更改

(二)受累肢体的变化　由组织缺血缺氧所致。[[周围神经]]对[[缺氧]]最敏感，其次是肌肉组织。因而疼痛和麻木为肢体动脉栓塞后的最早表现，至感觉消失时，组织很可能已发生坏死。肌肉坏死时释出[[磷酸肌酸]][[激酶]]（[[CPK]]）、[[乳酸脱氢酶]]（[[LDH]]）和[[溶菌酶]]（lysozyme）等物质，可加剧组织坏死。厌氧[[代谢]]引起组织[[酸中毒]]和[[细胞]][[钠泵]]障碍，使细胞外钾浓度升高（图74－1）。一般在组织缺血后4-8h就可以出现坏死，但可因栓塞部位受累[[动脉痉挛]]程度、形成继发血栓的范围、侧支循环多寡和原有肢体缺血程度而异。

图74－1 动脉栓塞远端电解质变化

(1)取栓导管的制作和原理：以小儿心导管或其他较硬[[高分子化合物]]导管取40～80cm长，在前端开侧孔后，以乳胶薄膜包绕或套以1～1.5cm长汽门芯管，以5-0丝线将其缠扎在导管上，通过调节缠扎平面，可制在不同大小的[[球囊]]。缠扎必须结实可靠，以免使用时脱落。导管尾端通过[[注射针头]]接[[注射器]]。待导管头端插入动脉穿过血栓后，注入适量肝素盐水，充起球囊。在维持一定压力情况下，缓缓拉出导管时，栓子和血栓便可同时被摘除（图74－2）。

图74－2 导管取栓法原理

取栓前需先试球囊充起的大小和所需注入的肝素盐水量，插入导管前应在球囊上涂以少量[[无菌]]润滑剂，并略抽吸连接着的注射器，以使球囊紧贴导管。此导管即或在术前也可临时制作。但有条件时可用现成的Fogarty取栓导管，此管有F₂－F₇大小六种型号，球囊溶液量0.05～2.5ml，充起后球囊直径4～14mm。导管配有合适的内芯，以便插入取栓管时有助于克服阻力（74－3）。取栓方法同前，但使用较前者方便且损伤小。

图74－3 配有内芯的导管

（2）上肢动脉取栓法：无论栓塞发生在锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉或[[尺动脉]]均取[[肘窝]]部纵S形切口（图74－4）。在[[肱二头肌]]内侧作切口，分离肱动脉时要避免损伤[[贵要静脉]]、[[肘正中静脉]]和正中[[神经]]，显露桡、尺动脉起始部时需先切断[[肱二头肌腱膜]]。待肱、桡、尺动脉均游离毕和以塑料带绕过后，经静脉给肝素（0.8～1mg／kg）。阻断血运，在肱动脉前壁作纵（或横）切口。如栓塞在其近侧，则以F₄取栓导管向近侧动脉插入至遇到并通过阻力时，注入肝素盐水0.75ml以充起球囊，逐渐牵出导管，栓子、血栓多可较易被摘出。反覆操作数次至近侧动脉有活跃的搏动性喷血为度。拉出导管时，如遇阻力不应强拉,而应吸出部分肝素盐水，使球囊略缩小后再缓缓拉出，以免球囊破裂、脱落或导管折断。然后以F₃取栓导管分别插入桡和尺动脉约20cm，以同法取出继发性血栓，并以冲洗导管向远位动脉内注入肝素盐水20～40ml。取出的栓子或血栓远端钝圆或鼠尾状或明显的逆行血流为取栓成功的标志。以6-0无创血管线缝合动脉切口，如病变在桡或尺动脉，只需经肱动脉向远侧动脉取栓即可。偶尔经肱动脉取栓子不能完全将栓子、血栓清除，则可在腕部取桡或尺动脉切口进行取栓。

图74－4 上肢动脉取栓于肘窝部作纵S形切口

(3)下肢动脉取栓法：无论是髂、股、膕或胫、腓动脉栓塞，或下肢高位动脉栓塞伴远位动脉血栓形成，均采用上股部纵切口（图74－5）。避免损伤[[大隐静脉]]。切开[[筋膜]]，在[[缝匠肌]]内侧显露股总、股浅和[[股深动脉]]，分别以胶皮带绕过，此时应特别注意勿伤及内侧的[[股静脉]]和外侧的[[股神经]]。肝素化后，阻断上述三动脉，在股总动脉前壁作纵（或横）切口。以F₅导管向近侧插入30cm，使其前端进入腹主动脉，然后向导管内注入肝素盐水1.5ml以充起球囊，逐渐牵出导管，栓子、血栓常易被摘出。经一次或反覆操作，可完全取出栓子、血栓，获近侧动脉搏动性喷血。然后以F₃导管插入股深动脉，如上法取栓，至获逆行血流时，经用于冲洗的导管注入约20ml肝素盐水。最后以F₄导管向股浅动脉远侧进行取栓，病变范围广时，常需分次逐渐向远侧动脉取栓，最后使导管插至踝部附近动脉。后者常为[[胫后动脉]]。若需插入其他分支时，常需同时再插入另一导管进行取栓，至获较佳逆行回血为度。当时远侧动脉的通畅性有疑问时可行术中动脉造影，经冲洗导管快速向远侧动脉推入76％[[泛影葡胺]]20ml，注射将毕时摄片一张。如见膝下分支仍有阻塞，或取栓导管只能抵达膕窝时，可在膝下内侧作纵切口，显露膕动脉及其分支（图74－6），以便分别自阻塞动脉取栓。仅在少数情况下，需显露足背动脉或胫后动脉进行取栓（图74－7）。后两者均用F₃以至F₂取栓导管。但一般说来，当动脉本身无明显病变时，仅做股部切口多可成功。当需做远侧辅助切口时常需考虑患肢动脉有动脉硬化或其他病变，或栓塞时间已较长，单纯取栓术常不易成功，而应做[[血管移植]]或血栓内膜切除的准备，或提示预后不良。

图74－5 下肢动脉取栓于股部作纵形切口

图74－6 膝下内侧切口显露膕动脉及其分支

图74－7 由足背动脉取栓

(4)腹主动脉骑跨栓塞取栓术：同时作双股部切口。显露双股动脉系统。周身肝素化后首先经右股动脉切口取栓。此时，为防止取栓时引起栓子脱落进入左下肢动脉而应同时阻断左股动脉（图74－8）。自右股总动脉前壁切开，以F₅或F₆导管向近侧插入约30cm，使其头端在克服一定阻力后进入腹主动脉，向球囊内注入1.5～2ml肝素盐水后后徐徐向外撤管，栓子、血栓常随之被摘出。必要时可反覆操作数次，直至获近侧动脉搏动性喷血时将其阻断。按同法在左侧取栓（图74－9），成功后阻断左侧动脉，并检查右侧以明确仍有搏动性喷血，如此时发现右侧股动脉近侧仍有搏动性喷血后，再按下肢动脉取栓法行股、膕动脉及其分支取栓术。最后缝合双股动脉切口。

图74－8 腹主动脉骑跨栓塞自右股总动脉取栓

图74－9 腹主动脉骑跨栓塞自左股总动脉取栓

作者以自制的球囊导管或Fogarty取栓导管在局麻下经双股动脉切口取栓20余例，均获成功（图74－10），提示此法的可行性。但不除外此法取栓不成功，而需采取腹部切口显露腹主动脉、双髂动脉进行直接取栓的可能性。

图74－10 经双股动脉切口取出的栓子

(6)球囊导管取栓术的缺点：①球囊导管取栓法可引起下列并发症：可损伤动脉内膜甚至穿破动脉，但动作轻巧，不施过分牵引，随时调整囊内压力，不至于引起[[动脉破裂]]。②可引起动脉继发血栓形成，尤其是在动脉硬化病例，当部分动脉内膜被摘出时，内膜远侧断面常被血流翻转而引起血管狭窄、阻塞或血栓形成。因而取栓时球囊不宜过大。用力不应过猛。③由于取栓时，均由导管穿过栓子、血栓后才被牵引而摘出（图74－11）。因而不能用粗或相对粗的导管（与动脉管径比较）。否则不仅取不出栓子，反而其推向远侧动脉。一旦发生此种情况，必须用小号取栓管或加远侧切口取栓。④操作时注意导管折断或球囊脱落问题。

图74－11 导管穿过栓子，取出的血栓

当病人发生急性动脉栓塞后，心房内常残存附壁血栓，因而取栓术后仍易发生再栓塞。协和医院77例急性动脉栓塞中，术后2年内发生再栓塞者26例（33.8％）。在经尸检的3例中均发现有心房附壁血栓。因而术后必须注意病因治疗。有心房纤颤者，术后应及早争取做心律转复，以防心房附壁血栓再形成或扩展。有[[瓣膜]]病者，应争取行换瓣术同时完全摘除心房附壁血栓（图74－12）。

图74－12 心房附壁血栓图

(4)[[截肢术]]和取栓加截肢术：当病人来院时肢体已经坏疽，需预防继发感染。待坏疽与健康组织间的界限明确后行截肢或截趾术。但当病人已有[[湿性坏疽]]，或虽尚无坏疽平面形成但肢体缺血已导致周身情况恶化而威胁生命时也应立即截肢。有时即使已为病人做了较高位截肢，但因残端仍然缺血而不能愈合。根据作者的经验，手术时若先行动脉取栓术，使血流恢复，紧接着行截肢术有两个优点：①常可有效地降低截肢平面；②有助于增加残端血供，因而促进残端的愈合，如股深动脉取栓成功，常可为患侧大腿提供充分或赖以生存的血供。

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