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1．病变特点结核杆菌被吸入肺后，最先引起的病变称为原发灶。原发灶通常只有一个，偶尔也有二个甚至二个以上者。常位于[[通气]]较好的上叶下部或下叶上部靠近肺膜处。以[[右肺]]多见。病变开始时是[[渗出]]性变化，继而发生[[干酪样坏死]]，[[坏死]]灶周围有结核性[[肉芽组织]]形成。肉眼上，原发灶常呈圆形，直径多在1cm左右，色灰黄。结核杆菌很快侵入[[淋巴管]]，循[[淋巴]]流到所属[[肺门]]淋巴结，引起结核性[[淋巴管炎]]和[[淋巴结炎]]。表现为[[淋巴结肿大]]和干酪样坏死。肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称为[[原发综合征]]（primary complex）（图18-2），是原发性肺结核病的病变特点。

图18-2 肺结核病原发综合征

2．发展和结局 绝大多数（98％）原发性肺结核病患者由于机体免疫力逐渐增强而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或[[纤维化]]，较大的干酪样坏死灶则发生[[纤维]]包裹和[[钙化]]（图18-3）。

图18-3 肺内钙化的肺结核原发灶

少数患儿在此时因[[营养不良]]或患其他[[传染病]]（如[[流感]]、[[麻疹]]、[[百日咳]]、[[白喉]]等），使机体[[抵抗力]]下降，病变因而恶化，肺内及肺门淋巴结病变继续扩大，并通过以下的途径播散（图18-4）。

图18-4 肺原发性结核病播散途径示意图

（1）淋巴道播散：肺门淋巴结病变恶化进展时结核杆菌可经淋巴管到达[[气管分叉]]处、[[气管]]旁、[[纵隔]]及[[锁骨]]上、下淋巴结引起病变（图18-5）。如果淋巴管因结核病变而被阻塞，结核菌则可逆流到达[[腹膜]]后及[[肠系膜淋巴结]]。预淋巴结亦可受累而肿大，此时喉头或[[扁桃体]]多有结核病灶存在。病变淋巴结肿大，出现干酪样坏死，并可互相粘连形成肿块。

图18-5 肺结核原发综合征和肺门淋巴结结核

（3）[[支气管]]播散：肺原发灶的干酪样坏死范围扩大，侵及相连的支气管，[[液化]]之坏死物质可通过支气管排出，形成空洞。同时，含有大量结核杆菌的液化坏死物还可沿支气管播散，引起邻近或远隔的肿组织发生多数[[小叶]]性[[干酪样肺炎]]灶。肺门淋巴结干酪样坏死亦可侵破支气管而造成支气管播散（图18-6）。但原发性肺结核病形成空洞和发生支气管播散者较少见。

图18-6 肺结核支气管播散

2）肺粟粒性结核病：又称[[血行播散型肺结核]]病。[[急性粟粒性肺结核病]]常是全身粟粒性结核病的一部分。偶尔，病变也可仅局限于两侧肺内。这是由于支气管周围肺门或纵隔淋巴结干酪样坏死破入附近的[[静脉]]（如无名静脉、[[颈内静脉]]、[[上腔静脉]]），含大量结核菌的液化物经右心和[[肺动脉]]播散至双肺所引起。肉眼观，双[[肺充血]]，重量增加，切面暗红，密布灰白或灰黄色粟粒大小的[[结节]]，微隆起于切面（图18-7），并显露于肺膜表面。

图18-7 肺粟粒性结核病

3．慢性纤维空洞型肺结核为成人慢性肺结核的常见类型，多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。病变特点是在肺内有一个或多个厚壁空洞形成。同时在同侧肺组织，有时也可在对侧肺组织，特别是[[肺下叶]]可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶，部位愈下病变愈新鲜。空洞多位于[[肺上叶]]，大小不一，呈不规则形，洞壁厚，有时可达1cm以上。洞内常见残存的梁柱状组织，多为有[[血栓形成]]并已[[机化]]闭塞的[[血管]]。空洞附近肺组织有显著纤维组织增生和肺膜增厚（图18-8）。镜下，洞壁分层：内层为干酪样坏死物质，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为增生的纤维组织。由于病情迁延，病变广泛，新旧不等，肺组织遭到严重破坏，可导致肺组织的广泛纤维化，最终演变为硬化型肺结核，使肺体积缩小、变形、变硬、肺膜广泛增厚并与胸壁粘连，可严重影响肺功能。

图18-8 慢性纤维空洞型肺结核病（冠状切面）

4．干酪样肺炎此种[[肺炎]]发生在机体免疫力极低，对结核菌的变态反应过高之病人，可由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。按病变范围大小的不同而分为小叶性和大叶性干酪样肺炎。后者可累及一个[[肺叶]]或几个肺叶。肉眼观，肺叶肿大变实，切面呈黄色干酪样，坏死物质液化排出后可见有急性空洞形成（图18-9）。镜下，肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物，内含主为巨噬细胞的炎性细胞，且见广泛的干酪样坏死。[[抗酸染色]]可查见大量结核菌。此型结核病情危重，目前已很少见。

图18-9 干酪样肺炎

5．[[结核球]] 又称结核瘤（tuberculoma），是孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约2～5cm（图18-10）。多为一个，有时多个，常位于肺上叶。由于抗结核药物的广泛应用，结核球有明显增多的趋势。结核球可由浸润型肺结核转向痊愈时，干酪样坏死灶发生纤维包裹形成；亦可因结核空洞的[[引流]]支气管阻塞后，空洞由干酪样坏死物质填满而成；或由多个结核病灶融合而成。结核球为相对静止的病变，可保持多年而无进展，或发生部分机化和钙化而转向愈合，临床上多无症状。但亦可恶化进展，表现为干酪样坏死灶扩大、液化、溃破[[包膜]]、形成空洞和经支气管播散。因结核球干酪样坏死灶较大，周围又有纤维包裹，药物不易发挥作用，所以临床上多采取手术切除。

图18-10 肺结核球

（2）增生性结核性胸膜炎：是由肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜所致。常发生于肺尖，多为局限性。病变以增生性变化为主，很少有胸腔积液。一般可通过纤维化而痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘连。

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