更改

'''（一）[[临床表现]]'''　宫口开全后，宫缩紧而强[[胎膜]]往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，进行[[人工破膜]]。前[[羊水]]流出，先露下降，宫缩较前增强，可持续一分钟以上，间歇1～2分钟，先露部降至[[骨盆]]出口时压迫盆底组织及[[直肠]]，产妇产生便意，[[肛门]]渐放松张开，尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气，腹压增加，协同宫缩迫使[[胎儿]]进一步下降（图58）。随着产程进展，[[会阴]]膨隆并变薄，胎头宫缩露出阴道口，在间歇期，胎头又缩回[[阴道]]内，称拨露（图64），当胎头双[[顶骨]]园凸露于阴道口间歇期不在回缩，称着冠（图64）。此后会阴极度扩张，再经1～2次宫缩胎头复位和外旋转，前肩后肩胎体相继娩出，随后羊水流尽，[[子宫]]迅速缩小，宫底降至平脐。

图64 儿头娩出

4.接产　保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。接产要领是：保护会阴同时，协助胎头俯曲，让胎头以最小径线（枕下前囱径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。

图65 外阴部 冲洗顺序

接生时助产者站在产妇右侧。当胎[[头部]]分露于阴道口时，若胎膜未破可用[[血管]]钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时，应开始保护会阴。保护会阴方法是：在会阴部盖上一块消毒巾，接产者的右肘支撑在产床上，[[拇指]]与其余四指分开，利用[[虎口]]顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴[[水肿]]。当胎头[[枕骨]]在[[耻骨弓]]下露出时，左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气解释腹压作用，让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩。先以左手自[[鼻根]]向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿[[颈部]]向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再向上托胎颈，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及[[下肢]]相继以侧位娩出（图66-69）。

图66 保护会阴

图67 协助儿头仰伸娩出

图68 左手助儿头旋转及娩出前肩，右手保护会阴

图69 娩出后肩，注意保护会阴

多行侧切，有时行正中切开（图71）。

图70脐带绕颈自头部滑下

图71会阴切开部位示意图

②切开　切开时间应在儿头露出会阴部约5～6cm直径时进行。切开过早可造成不必要的[[失血]]，过迟则失去切开的意义。术者以左手食、中二指插入胎儿先露部与阴道壁之间，二指略展开，使会阴稍隆起，然后用[[绷带]]剪（或普通剪）剪开（图74）。剪开后用[[纱布]]压迫[[止血]]，必要时[[结扎]]止血。

图72在坐骨棘内侧下方注入麻醉药

图73会阴浸润及阴部神经阻滞麻醉 以阻滞阴部神经示意图

③缝合　用左手两指分开阴道，找到切口创缘的顶端上约0.5cm处开始缝合。先将阴道粘膜及[[粘膜下组织]]以0号铬制[[肠线]]作连续“锁边”缝合或[[间断缝合]]至阴道口（以[[处女膜]]为标志）然后将深部组织作2～3层间断缝合，最后用丝线缝皮或用肠线作皮内[[连续缝合]]（图75～77）。缝合注意将组织对齐，不要过紧但不能留有死腔，以免[[出血]]或形成[[血肿]]。

图74 会阴侧切开

（1）[[呼吸道]]处理　胎儿娩出后，将胎儿置于平台上，及时用新生儿[[吸痰管]]清除新生儿[[口腔]]及[[鼻腔]]的粘液和羊水，以免发生吸入导致[[新生儿窒息]]和[[新生儿肺炎]]。当呼吸道粘液和羊水确已吸净而仍无啼哭时，可用手轻拍新生儿足底促其啼器。新生儿大声啼器，表示呼吸道已畅通。

图75 开始缝阴道粘膜

图76 缝会阴部深层组织

图77 缝皮

（2）脐带处理　在清理呼吸道之后，用两把[[止血钳]]夹住脐带，在两钳之间剪断。用75%[[酒精]]在脐根部消毒，用粗丝线在脐轮上0.5cm先扎一道，然后再扎一道（图78）。注意要扎紧，以防滑脱出血，但也不宜用力过大，以免将脐带勒断。最后在距结扎0.5cm处将脐带切断，断面涂以2.5%[[碘酊]]及酒精，或涂20%[[高锰酸钾]]溶液，注意勿涂到周围皮肤上，以免[[烧伤]]。干后用纱布覆盖，用脐带布包扎。

图78 结扎脐带

图79 “汽门芯皮圈勒脐带法”示意图

| 100次及以上<br /> 佳<br /> 四肢活动<br /> [[咳嗽]]、[[恶心]]<br /> 全身红润

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