更改

大多数前面提到的各种损伤均表现为损伤截面的梗阻，临床上，病人表现为极度的[[呼吸困难]]，[[喘鸣]]，即使[[气管腔内]]极少量的黏液亦可引起阻塞。在[[放射学]]检查中，大多检查中，大多数这类病人的[[肺野]]正常，因此常被误诊为“[[哮喘]]”，很多病人接受了药物治疗，包括大剂量[[激素]]。少数病人临床上表现为一侧或双侧[[肺炎]]。必须记住，任何有气道梗阻[[症状]]的病人，如最近有气管插管的历史，在证实其他[[疾病]]存在之前，均应想到[[气管]]损伤的可能。 气管损伤后梗阻会引起病人在原发病灶的基础上出现[[呼吸功能衰竭]]。虽然气管的病变不会进一步发展，但在出现呼吸困难之前，[[气管狭窄]]的程度可达极点。临床和实验均证实，在气管直径<10mm时，呼吸气体流量降低至正常的80%，当气管直径为5～6mm时，气体流量降至正常的30%，气管越狭窄，气体流量下降就越明显。 由[[气管插管]][[套囊]]压迫所致的[[气管食管瘘]]，病人表现为通气困难、[[胃扩张]]、大量的分泌物[[潴留]]于气管支气管中，病人出现肺炎、[[支气管肺炎]]和[[肺脓肿]]，进食或[[吞咽]][[甲苯胺蓝]]等染料后食物及染料会进入气管而[[呛咳]]出。 气管-无名[[动脉瘘]]表现为突然大量[[血液]]进入气管支气管，偶尔会有[[出血]]的前兆，可提示气管-无名动脉瘘即将发生。如果瘘是由于气管插管套囊压迫所致，可能有机会控制出血，即再插入有[[高压]]套囊的[[气管内插管]]堵住瘘口。如果损伤是由于气管插管本身压迫无名[[动脉]]所致，应立即进行[[外科手术]]。此类情况必须与严重的[[气管炎]]所致的出血鉴别。==医源性气管及主支气管损伤的预防和治疗方法==(一)治疗 由[[气管插管]]引起的[[气管梗阻]]性病变的治疗是一个复杂的问题。进行性气管狭窄同时有高度气管梗阻的病人，如果已经拔管或不再接受通气支持，一般均需[[外科]]治疗。另一方面，亦可接受保守治疗，如扩张狭窄的[[气管]]段，或重新[[气管切开]]，并通过狭窄部放入较细的气管插管，并在插管上开窗，使病人能够讲话，这样病人带着气管T管能维持生活。这个措施能使病人安全地有时间择期接受手术治疗。如[[气管狭窄]]恰在[[隆突]]稍上的病人，则不适合用此法维持，因为气管插管可能滑回到狭窄上方，这类病人虽然病情较重，也应积极进行外科探查。 一些病人的病变未侵蚀气管壁深部亦无严重狭窄，可采用反复扩张、[[局部注射]][[激素]]等待[[瘢痕组织]]消退的[[保守疗法]]，其具体做法是：用[[醋酸泼尼松龙]]每次mg分4点注入狭窄处，每处10mg(图4)。 与此同时每月扩张1次。有时亦可用[[激光]]、电灼、[[冷冻]]等方法。其即刻疗效尚佳。记忆合金镍铬支架也有一定效果，当记忆合金支架遇冷时，其形状可被拉成细丝状，放入气管狭窄段后，记忆合金支架因[[体温]]而升至30℃以上，其[[螺旋支]]架形状恢复，撑开气管狭窄段。另外亦可长时间放置较细的带[[硅胶]]T形的气管插管，等待狭窄进展稳定或者消退，最终拔除支架，气管至少能部分开放，而保证其通气功能。有的病人带金属气管插管已经数月甚至数年，如果取出气管插管，其气管腔在几分钟内就会闭合，这种病人要使其恢复正常，就必须要有计划周全的、认真实施的外科气管重建。 [[呼吸]]储备功能较差的病人，如果在气管重建的手术中完全经[[胸膜]]外，在手术结束时，[[麻醉]]状态下维持呼吸相对正常，术后可以不必进行通气支持。 1.手术适应证 与正常气管和早期[[气管肿瘤]]的病人不同，医源性气管损伤在气管狭窄段的周围有较重的[[炎症反应]]，有在[[炎症]]修复过程中出现的大量的[[纤维]]组织，血运比较差，组织弹性亦低下，故气管狭窄段长度<4cm者，临床上可行狭窄段气管的切除，气管对端[[吻合术]]，效果尚好，成功率亦高。如果狭窄段过长，估计进行气管对端吻合有困难，可用[[气管腔内]]置管，从气管切开造口引出体外，维持病人的正常通气。如系气管多处狭窄，外科处理上较为复杂，应周密安排，慎重考虑。 2.[[术前准备]] 手术治疗前应注意评价气管受累的长度，喉部的功能，还要除外气管壁软化、[[神经]]性[[声门]]失调和气道[[烧伤]]等情况。 术前要常规进行[[纤维支气管镜检查]]，在检查时，除注意气管狭窄段的位置和管腔狭窄程度外，还应当了解声门和声带的功能。术前应摄气管正、侧位体层像，[[CT]]扫描，有条件的应当行[[MRI]]检查，以便从不同方位了解气管狭窄的长度、部位以及气管狭窄与[[纵隔]]组织、器官、[[大血管]]的关系。通过以上检查，来充分地判断、估计病变局部的情况、外科治疗的难易程度以及手术治疗的预后。 3.手术治疗 对于气管切开造口长期不闭合的病人，其外科治疗方法是将造口边缘作为一期[[皮瓣]]的基底部(图5)。 做一环绕气管切开造瘘口的环形切口，抬起皮瓣的边缘，但不损伤破坏血运，然后翻转皮环用皮下缝线关闭造瘘口。这一环形瓣的[[皮肤]]面是光滑的并朝向气管内，再用一短小向侧方延伸的切口，游离[[肌束]]并将其拉到中央填补缺损，然后[[缝合]][[颈阔肌]]，用皮内缝线水平方向关闭皮肤。通过巧妙的成形术关闭气管切开造口，使气管的内面完整光滑，虽然在很多病例单纯用[[肌瓣]]也有同样的效果，但偶尔有间质面在气管内形成[[肉芽肿]]而须进一步整复者。 气管切开造口引起的气管狭窄，如果影响到病人的通气，就必须手术治疗。手术方法是切除气管的狭窄段，重建[[支气管]]。这类手术多数情况下采用[[颈部]]领状切口就可完成，偶尔颈部切口亦可略高一些，绕过气管切开造口，也可做水平切口，而皮下的切口也为水平方向，但不与皮肤切口在同一平面。如果气管在造口下方有狭窄，皮肤也可能不需从造口外分开，在这种情况下，气管造口可作为术后的吸引点，以后可能自行闭合。然而，气管不得不行广泛切除时，就要把皮肤从造口处分开，以争取平面，这种情况下，应重新[[行气]]管切开，并使其自行愈合。如果气管切开位于[[胸骨]]后，且皮肤回纳有困难，则可利用带蒂的肌瓣来封闭，使其固定在适当的位置上。 比较困难的问题是切除高位的、[[环状软骨]]下方的气管切开引起的气管狭窄，在这种情况下，首先要斜行切开环状软骨的下部，将气管缝在喉部，其基本技术与气管吻合技术相同，应尽量使[[黏膜]]对合，一些缝线不一定缝透环状软骨的全层，但上斜角要嵌在下切面的中点，通过喉下部的黏膜从腔内出针，然后再缝气管，使二者贴近，很多病人在喉部有不同程度的黏膜下[[纤维化]]，并可引起管腔的狭窄，在这种情况下，吻合就不能十分满意。 由气管切开引起的累及[[甲状软骨]]下的气管狭窄，一般范围较广，气管重建亦较难，复杂的分期进行的[[外科手术]]的结果不十分令人满意。Grillo 1982年报告了18例这类气管狭窄病例，应用一期外科矫正手术，即切除喉的前下部和狭窄的气管，并用气管远端与甲状软骨吻合，其中16例取得良好的结果。 气管狭窄段的节段性切除，气管重建对端吻合术的具体方法、麻醉的要求参见气管、支气管[[肿瘤]]有关章节。气管狭窄段的切除范围可不必过多，紧贴狭窄段边缘，无须多切正常组织，但吻合要求尽可能在正常组织上进行，如残留有瘢痕组织，容易发生[[吻合口]]的再狭窄。 狭窄段>4cm者，根据病人的具体情况，权衡手术方式的利弊决定治疗方案，有时勉强进行气管狭窄段切除，气管对端吻合术，势必造成吻合口张力过大，术后容易出现[[并发症]]，预后往往欠佳。 大多数长段气管狭窄的病人，可用开窗的特长气管切开管或T形硅胶管来维持通气，这样能提供较安全的[[气道]]，无[[死亡率]]，同时可使狭窄段长期扩张，经过6～8个月时间，估计[[上皮化]]已经完善后，再考虑拔管，随后定期进行经支气管镜的扩张，或安放记忆合金支撑架。 如有两处狭窄、而且两处狭窄又间隔一定距离，若将其间的正常气管一并切除似过于可惜，同时也增加了气管重建的困难。[[分期切除]]狭窄段并分期进行气管重建，在临床实施上困难较多。Grillo采用分段环形切除和分别进行气管重建的方法，既保全正常的气管段，而又将两处狭窄分别切除，曾多次在临床上获得成功。 急性气管-无名[[动脉瘘]]是一个致命的损伤，其发生机制多数是由于气管插管[[套囊]]的损伤通过气管壁而累及无名[[动脉]]。急诊处理的方法是暂时用气管内插管的[[高压]]气囊压迫(图6)。 一般来说行受累的无名动脉的节段切除是比较安全的，用细小的不吸收的动脉缝合材料紧密缝合近端和远端，[[胸腺]]、脂肪和[[肌肉]]可放在吻合口周围，以保护吻合口。在气囊引起的病变中，在压迫点上气管亦同时受到损伤，因此最好也同时行气管的节段性切除，然后做端-端吻合。虽然动脉的重建效果很好，但在这种有感染的情况下进行[[人工血管]]的置换或[[自体移植]]物的置换，术后并发症较多。 对于急性的[[气管-食管瘘]]，如果病人不再用[[呼吸机辅助呼吸]]，是完全可以修补的，其技术是，用肌瓣堵住气管上的孔洞，然后用缝线一次缝住[[食管]]上的开口。但由于气囊引起的气管-食管瘘的病人一般都有气管的环形损伤，这将有引起气管狭窄的趋势，故应考虑行气管的节段性切除。 如果在仍然用呼吸机辅助呼吸的病人身上进行气管-食管瘘修补的尝试，总是要失败的。这种病人的处理应当是拔除已置入的鼻[[胃管]]，放1个[[低压]]套囊管入气管内，置入胃[[引流]]管防止[[反流]]，并进行[[空肠]]内喂养来维持营养，在禁食后，一期完成气管和食管的修补，瘘管分层闭合，周围包以带蒂的肌瓣，切除气管的损伤段，重新吻合气管(图7)，其效果良好。 (二)预后 气管良性狭窄一般说来治疗结果是十分满意的。Grillo报告他治疗的208个由于气管置管后损伤的病人，进行了气管狭窄段的切除和气管重建，其中33例以前接受过气管重建手术，很多病人有喉部的损伤，9例有气管-[[食管瘘]]，1例有气管-无名动脉瘘，216例进行了[[气管重建术]]，8例在第1次切除后有气管的再狭窄，其中颈纵隔入路13例，经胸入路气管[[皮管]]重建1例，切除长度最长7cm。这组病人5人死亡(2%)，9例失败(5%)，93%(189例)病人术后获得良好(168例)或满意(21例)的结果。[[缝合线]]上的肉芽肿需经纤维支气管镜处理是最常见的现象，现在采用多聚合材料的缝线基本上排除了这一并发症。