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1.发病机制 发生[[贲门]]黏膜撕裂的机制尚不完全清楚，一般认为是因呕吐时，胃内容物进入[[痉挛]]的[[食管]]，加之膈肌收缩，使末端食管内压力急剧增高而引起贲门部的[[黏膜]]撕裂。有人用尸体进行研究，当胃内压持续至150mmHg，同时阻塞食管时，可以引起食管胃连接部的撕裂，并发现正常健康成年人[[恶心]]时胃内压可达200mmHg。不少人认为发生贲门黏膜撕裂综合征的机制与[[自发性食管破裂]]相似，可以是食管全层破裂并引起[[食管穿孔]]，也可仅为食管壁内[[血肿]]或仅有黏膜撕裂。
2.[[病理]]及分期 撕裂部位大多数在食管末端或跨越食管胃连接部，多为线形单处撕裂，但亦有2处甚至多处撕裂者，撕裂多在黏膜皱襞[[间沟]]内。据一组224例Mallory-Weiss综合征报告中，83%撕裂位于食管胃连接部的小弯侧(图1)。早期可见有活动性[[出血]]，或有[[血凝]]块或纤维素块覆盖。<br /> (1)出血期：正在出血，病后24h内。 (2)开放期：创口裂开，边缘隆起，48h～7天。 (3)线状期：裂口呈线状，接近闭合，上有[[白苔]]附着，历时1～2周。 (4)[[瘢痕]]期：白苔消失，瘢痕形成，为时2～3周。==贲门黏膜撕裂综合征的症状==1.[[呕吐]]或[[恶心]] 据大量文献报道，几乎所有的Mallory-Weiss[[综合征]]病人发病时都有呕吐或恶心，有的病人呕吐并不剧烈，但同样可以发生Mallory-Weiss综合征，可见呕吐的剧烈程度与该综合征的发生并非呈因果关系或者平行关系。但约9%的病人则是恶心、呕吐以外的病因所致。比如因其他[[疾病]]进行手术治疗的病人在[[麻醉]]过程中出现[[呃逆]]时，亦能发生Mallory-Weiss综合征。 2.[[呕血]]或[[黑便]] 呕血或黑便是Mallory-Weiss综合征病人的第2个重要临床[[症状]]，病人自呕吐至发生呕血的间隔时间长短不一。有的病人在呕吐后随即便有呕血，而有的病人却在发生剧烈呕吐症状的几天后才出现呕血或者黑便。 诊断Mallory-Weiss综合征的1条重要线索是病人往往有呕吐1次或者几次正常胃内容物之后才有呕血或大量黑便的病史。然而有些病人一发病便表现为大量呕血，而且为无痛性呕血，呈大量鲜红色[[血液]]，若得不到及时治疗，病人多因[[失血性休克]]而死亡。 3.[[上腹部疼痛]] Mallory-Weiss综合征病人有时伴有上腹部疼痛，但大多数病例则无[[腹痛]]症状。上腹部疼痛可在呕血后很快出现，亦可在呕血之前出现。有的病人在恶心、呕吐前自觉[[上腹]]部有撕裂样[[疼痛]]，呈持续性;有的病人自觉腹痛的位置较深。据Freeark等(1964)报道，这种病人在剖腹探查时发现[[贲门]]部[[黏膜]]下有广泛[[出血]]。个别[[食管]]贲门黏膜完全撕裂的病例，上腹部疼痛是突出的临床症状，因其腹痛剧烈，[[上消化道]]的出血症状容易被忽略，是造成误诊的原因之一。 4.[[休克]] 病人大量呕血可导致失血性休克，威胁其生命安全。大部分Mallory-Weiss综合征病人的出血为轻～中度，只有少部分病人为大出血。缓慢而持续性的呕血或间断的呕血同样可使病人发生失血性休克。绝大部分Mallory-Weiss综合征病人的[[上消化道出血]]症状可以自行停止，不需要[[外科手术]]治疗。10%以下的上消化道活动性[[动脉出血]]或大量[[静脉出血]]则是长期[[门静脉高压]]与[[食管静脉曲张]]破裂所致，在诊断Mallory-Weiss综合征时要注意这种情况，仔细进行鉴别诊断。 在Miller和Hirschowitz(1970)报道的23例病人中，有1例呕血病人[[内科]]保守治疗无效，病人因[[心跳骤停]]而死亡，而经外科手术治疗的6例全部治愈。因此，需要外科手术洽疗的Mallory-Weiss综合征病人，不能延误手术时机。 酗酒、[[妊娠]]、[[消化性溃疡]]、[[肝硬化]]、[[肠梗阻]]、停服[[抗酸药]]或[[食物中毒]]病人在呕吐后出现上消化道出血症状时应考虑本病的可能，应在发病后24h内行[[胃镜检查]]。镜下见胃食管结合部黏膜有纵行[[撕裂伤]]，或虽无明显食管及胃黏膜损伤，但有出血来自食管-胃结合部即可确诊。==贲门黏膜撕裂综合征的诊断== ===贲门黏膜撕裂综合征的检查化验===1.[[胃镜检查]] Mallory-Weiss病变多位于[[食管]]-胃结合部，因此胃镜检查诊断价值优于[[食管镜检查]]。 Millet和Hirschowitz(1970)报道的23例Mallory-Weiss[[综合征]]中，19例经胃镜检查而确诊。其中12例在内镜下可见胃食管结合部[[黏膜]]有纵行[[撕裂伤]]，占55%;7例(30%)在内镜下看不到食管及胃黏膜有明显损伤，但仍然可见[[出血]]来自食管-胃结合部;3例在做胃镜检查时因胃内充满[[血液]]，检查不满意，无法作出诊断;1例未做胃镜检查，手术探查时发现食管下段黏膜撕裂并发出血。由此可见Miller和Hirschowitz报道的23例：Mallory-Weiss综合征中，85%(19/23)都是经胃镜检查后才作出诊断的。胃镜检查对这一综合征的诊断具有其他检查不能代替的诊断价值，只要无禁忌证，都应首先做胃镜检查。 2.[[上消化道]][[钡餐造影]] 上消化道钡餐造影检查对Mallory-Weiss综合征并不能显示食管贲门部黏膜的撕裂性病变，其主要作用乃是为了排除其他原因引起的[[上消化道出血]]。但是也有一些作者报道食管贲门部的黏膜撕裂严重时，上消化道气钡对比造影检查可以显示病变，表现为黏膜撕裂处有钡剂充盈征象。 3.选择性[[腹腔动脉造影]] 据文献报道，有的作者采用选择性腹腔动脉造影检查可以显示上消化道出血的具体部位，作出Mallory-Weiss综合征的诊断。 大量临床实践表明，许多不明原因的[[上消化道大出血]]病人因[[内科]]保守治疗无效而进行[[外科手术]]探查时，才证实为Mallory-Weiss综合征。根据一些作者所做的回顾性分析，认为有的病人在术前有典型的Mallory-Weiss综合征的临床特征，可以诊断为Mallory-Weiss[[综合症]]，而且这些病人中的绝大多数作了手术探查，术中切[[开胃]]前壁后便明确出血的具体部位。===贲门黏膜撕裂综合征的鉴别诊断===由于引起[[上消化道出血]]的原因甚多，而且这类病人亦常伴有[[浅表性胃炎]]、[[裂孔疝]]、[[十二指肠炎]]或其他胃、十二指肠[[疾病]]，因而须鉴别清楚。==贲门黏膜撕裂综合征的并发症==最常见[[并发症]]是[[出血]]([[失血]])，如果[[呕血]]或[[便血]]应立即就诊。==贲门黏膜撕裂综合征的预防和治疗方法==预防：避免过量饮酒。尽早设法缓解[[呕吐]]和[[咳嗽]]。===贲门黏膜撕裂综合征的西医治疗===治疗： 一般情况下Mallory-Weiss[[综合征]]首先选择[[内科]]治疗，积极纠正[[凝血因子]]的缺乏或[[凝血障碍]]。 1.非手术治疗 Mallory-Weiss综合征的内科治疗手段主要有用含有[[去甲肾上腺素]](norepinephrine)的冰盐水灌洗胃、[[输血]]、[[静脉滴注]][[止血]]剂与[[组胺]]H2-[[受体]]阻滞药(如[[泰胃美]]cimetidine或[[雷尼替丁]]ranitidine)、[[静脉输液]]及[[胃肠减压]]等措施。 (1)去甲肾上腺素(norepinephrine)的冰盐水灌洗胃：去甲肾上腺素对[[平滑肌]]，特别是对[[血管]]平滑肌有较强的收缩作用。通常在250ml冰盐水内加去甲肾上腺素8mg经[[胃管注入]]到胃内，保留20～30min吸出，重复灌洗，有较好的止血作用。 个别病例用[[神经垂体]][[血管升压素]](vasopressin)治疗有效，[[上消化道]]的[[出血]]能得到控制。 (2)输血：补充[[血容量]]是治疗Mallory-Weiss[[综合症]]的重要措施，可以预防[[失血性休克]]。据Freeark等的经验，输血量自2000ml～9500ml不等，平均输血量为5770ml。需要[[外科]]治疗的病例，术前要做好大量输血的准备。 (3)[[腹腔动脉]][[栓塞]]术：有作者报道用选择性的腹腔动脉栓塞术(栓塞[[胃左动脉]]及其分支)治疗Mallory-Weiss综合征，认为止血效果满意。但[[食管]]贲门黏膜撕裂严重、病变多发的病例，这种[[疗法]]难以奏效。 (4)内镜下止血：有作者报道在内镜下用去甲肾上腺素溶液浸泡的棉拭子涂抹Mallory-Weiss病变的局部，或通过内镜对撕裂处的活动[[出血点]]进行[[电凝止血]]，部分病例可以达到治愈的目的。 (5)三[[腔管]]进行压迫止血：近年来，多数作者不主张对Mallory-Weiss综合征病人用三腔管进行压迫止血，因为三腔管内的压力不足以压迫、制止上消化道[[动脉出血]]。手术探查或[[尸检]]证实三腔管内的[[套囊]]不但未能起到压迫止血的目的，反而使食管贲门黏膜的[[撕裂伤]]加重，出血量增加。 2.手术治疗 (1)手术指征：①[[上消化道出血]]经正规内科治疗而不能停止者或者转化为大出血者;②[[上消化道大出血]]经内科保守治疗后出血停止但又复发，而且出血量大，继续内科治疗估计难以控制者;③病人大量[[呕血]]、病情危重者。 Mallory-Weiss综合征在临床上往往诊断为“不明原因的上消化道大出血”而进行手术探查的。实际上Mallory-Weiss综合征只不过是引起上消化道出血的原因之一。 (2)[[术前准备]]：评估出血量;行[[胃镜检查]]，明确出血的具体部位;排除[[食管静脉曲张]]破裂引起的出血。手术探查全麻下进行。 (3)手术步骤： ①病人取仰卧位，行上[[腹部]][[正中切口]]或[[旁正中切口]]，逐层剖腹。开腹后，首先对胃与[[十二指肠]]进行[[触诊]]，排除其他原因引起的上消化道出血。绝大多数Mallory-Weiss综合征病人的胃与十二指肠在望诊及触诊时属于正常，很难发现出血的部位和病变。 ②待[[望诊]]和触诊结束后，暂不游离胃与食管下段，在[[胃大弯]]与[[胃小弯]]之间的中1/3胃前壁做一斜形切口切开胃，显露[[胃腔]]，用[[吸引器]]吸除胃内的[[血液]]及[[血凝]]块，再用一块小[[纱布]]暂时堵住胃[[幽门]]，仔细观察上消化道的出血来源。 ③若看到出血来自幽门以上而看不到出血性病变，须将胃前壁切口两端各延长4cm，使切口上、下两端距幽门与食管-胃结合部各约4cm。将胃壁切口向左、右两侧及向外翻开，便可清楚的显示整个胃腔[[黏膜]]并进行检查，但仍然看不到食管-胃结合部的黏膜。在这种情况下术者可用一把中弯血管钳夹住胃腔内[[胃管]]的前端，并请麻醉师在病人的[[外鼻]]孔处固定住胃管，术者用适当的拉力向下、向前牵引，用血管钳夹住的胃管的前端，便能将[[贲门]]黏膜连同食管下段的灰白色黏膜带到手术野，并能显露食管-胃结合部黏膜皱襞的深处或凹陷处，进而可以发现食管贲门黏膜的撕裂与出血。若再用Deaver[[拉钩]]或S形拉钩伸入胃腔略加牵拉，更有助于手术野的显露。 ④将凡能肉眼可见的食管贲门黏膜撕裂处黏膜及黏膜下活动性[[小动脉]]([[静脉]])出血点逐一[[结扎]](缝扎)止血或电凝止血，之后将每一条黏膜撕裂口连同黏膜下层及[[肌层]]在胃腔内进行[[连续缝合]]。缝线最好选用5-0[[可吸收缝线]]，先从黏膜裂口的下端向上[[缝合]]，缝合到黏膜裂口的上端后打结;还可从黏膜裂口上端返转缝针再向下同法缝合1次，使两次缝线相互交叉，缝合到裂口下端后打结。这种双重交叉连续缝合法修补食管贲门黏膜撕裂的止血效果更为可靠。但要注意在缝合黏膜裂口时多带一些裂口深部的肌层组织，以预防缝合后在黏膜下形成[[血肿]]或肌层撕裂处继续出血。缝合结束后要反复仔细检查缝合处有无出血，凡出血点都要止血。 ⑤遇到食管贲门穿透性全层撕裂病例时，先用可吸收缝线从胃腔内连续全层内翻缝合法关闭裂口，再用小[[圆针]]细丝线[[间断缝合]]裂口的[[浆膜层]]或浆肌层([[外膜]])，其后再用带蒂膈[[肌瓣]]或[[心包]]片缝合覆盖裂口处，使裂口的修补更为安全可靠，预防术后撕裂[[口瘘]]。 ⑥用间断或连续[[内翻缝合]]法缝合关闭胃前壁切口。术前有[[食管裂孔疝]]或[[胃食管反流症状]]的病人，应同时施行抗[[反流]]手术，如[[胃底折叠术]](fundoplcation)。有些作者提倡在缝合关闭胃前壁切口后，在胃前壁另行切口安装1根胃造瘘管用以术后胃肠减压。其优点是手术结束后便可拔除鼻胃管，避免胃管继续压迫食管贲门黏膜撕裂处而引起[[继发性]]出血。另一些作者则主张术后仍用鼻胃管进行胃肠减压。这两种意见均有可取之处。现在临床上对Mallory-Weiss综合征施行[[外科手术]]治疗后，一般都用鼻胃管进行胃肠减压。 ⑦逐层缝合腹部切口，关腹。<br />
预后：<br /> 最近报道8.5%～30%的[[贲门黏膜撕裂综合征]]病人需行手术治疗，手术[[死亡率]]为0～10%，非手术治疗的死亡率为0～14%。复发出血者少见，预后多较好，特别是未饮酒者。复发出血的高危因素是伴有[[门脉高压]]者。
(六)普通饮食:用于消化性出血的[[康复]]期病人,进食内容为质软、易消化、无刺激、富有营养的饮食,每日餐,进食不宜过饱。
==参看==
*[[肠胃外科疾病]]
[[分类:肠胃外科疾病]]
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