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== 手术名称==
腹主动脉瘤切除术
== 腹主动脉瘤切除术的别名==
[[腹主动脉瘤切开人造血管置换术]]
== 分类==
普通[[外科]]/[[血管]]手术/腹部大血管手术
== ICD编码==
38.6401
== 概述==
腹主动脉瘤切除术用于[[腹主动脉瘤]]的治疗。 腹主动脉瘤几乎全由[[动脉粥样硬化]]引起，[[梅毒]]或[[真菌感染]]所致的[[动脉瘤]]很少见。内膜增厚、变粗、溃破以及中膜的退行性变，使[[动脉]]壁不能耐受血流的不断冲击而逐渐膨胀、凸出，形成动脉瘤。瘤腔内多有[[血栓形成]]。一般累及肾动脉平面以下到分叉部的腹主动脉，有时也波及到髂总动脉。病人可全无[[症状]]，也可有腹部胀满、[[隐痛]]等[[主诉]]，有的自己发现搏动性包块。病变呈进展性，有自发破裂趋势，一旦破裂，只有少数病人能够获救。病人多为50岁以上的中老年人，常伴有[[高血压]]及[[冠心病]]。[[X线]]平片和B型[[超声]]有助于诊断，但更有价值的是[[CT]]和[[血管造影]]。CT能准确测出动脉瘤的[[大小]]；数字减影血管造影则能明确[[血管瘤]]与肾动脉的关系、髂动脉与其他[[内脏]]血管有无受累以及[[肠系膜]]下动脉的供血情况。手术是惟一有效的治疗。动脉瘤切除及腹主动脉-髂动脉或腹主动脉-股动脉架桥是公认的标准术式。
== 适应症==
原则上所有情况良好的腹主动脉瘤病人都应手术。瘤体越大，破裂的危险性越大，对有症状者或[[高血压病]]人尤其如此。据报道动脉瘤直径＜6cm者，50%能活过5年；≥6cm者则只有6%。6cm直径的腹主动脉瘤，每年有10%[[发生]]破裂。瘤体＜5cm发生破裂也并不少见，因此尽早手术是明智之举。但另一方面，腹主动脉瘤切除是颇具[[风险]]的手术，术中对腹主动脉的[[阻断]]和开放，会引起血流[[动力学]]的明显改变，而病人[[大都]]有某种或几种基础疾病，有的还相当严重。在已知的高危因素中，[[心脏]]疾病名列首位，包括[[不稳定心绞痛]]、[[充血性心力衰竭]]和近期[[心肌梗死]]史；其次是[[呼吸系统]]疾病（[[呼吸困难]]、需间断吸氧）和肾功不全（肌酐＞265μmol/L即3mg/dl、依赖[[透析]]治疗）。年龄则是[[比较]]次要的因素。决定是否施行手术，必须先对病人进行深入[[检查]]，掌握血管瘤和脏器[[功能]]两个方面的详尽资料，在此基础上认真[[权衡]]动脉瘤破裂和手术究竟哪个危险更大，慎重作出决断。按目前的水平，手术病死率约为5%，并发心肌梗死是主要死因。
== 禁忌症==
心肌梗死后不到3个月、难以纠正的[[心力衰竭]]和[[心律]]紊乱、严重[[心肌]]供血不足、进展期[[恶性肿瘤]]属[[禁忌]]证。
== 术前准备==
1.积极治疗基础疾病，尤其是心、肺、肾的疾病，使病人以尽可能好的状态迎接手术。
2.术前禁烟1个月以上。指导病人进行[[深呼吸]]锻炼，术后间断深呼吸对减少[[肺不张]]和其他呼吸系统并发症有很大帮助。
3.备足[[血液]]（1500～2000ml）。
4.手术前12h内[[静脉]]输注[[晶体]][[平衡液]]1000～1500ml。
5.手术前30min静脉给予广谱[[抗生素]]预防[[感染]]。
6.安放[[胃管]]、尿管。
== 麻醉和体位==
采用[[气管]]插管[[全身麻醉]]。至少建立两个静脉通道，其中一个是腔静脉插管以便[[监测]]中心静脉压。对高危病人最好插入Swan-Ganz漂浮导管，随时监测右房压、肺动脉[[嵌入]]压和心排出量；同时插入桡动脉导管以监视[[动脉血压]]与[[血气分析]]。病人采平[[卧位]]。
== 手术步骤==
1.切口
腹部正中[[切口]]，从剑突到[[耻骨]]联合（图1.17.10.3-1）。
2.显露动脉瘤
全面探查后，将全部[[小肠]]用湿纱垫裹好，挡向右上方（部分置于腹腔外），横[[结肠]]牵向上方，从屈氏[[韧带]]开始向下到骶岬下方剪开后[[腹膜]]，并将其向两侧游离，显露动脉瘤及两侧髂动脉（图1.17.10.3-2）。
3.解剖动脉瘤近段腹主动脉
游离[[十二指肠]]第3、4段并将其与肠系膜上静脉适当[[分离]]，以便向右上方进一步牵开。紧贴腹主动脉[[外膜]]锐性加钝性向上[[解剖]]，直到左肾静脉，将其与腹主动脉分开并向上方推开，为此可以将左侧[[精索]]内静脉切断。游离该段主动脉两边的侧后方，使主动脉能从[[脊柱]]向前方捏起，但不必做环形游离以免引起腰动静脉撕裂[[出血]]（图1.17.10.3-3）。
从动脉瘤发出的肠系膜下动脉多数已严重狭窄或闭塞，可以从根部切断结扎。但少数情况例外，切断后需重新植回，肠系膜下动脉的处理：为显露[[和解]]剖腹主动脉，一般需切断肠系膜下动脉（[[IMA]]），通常并不会引起左半结肠缺血。但如术前动脉造影发现IMA[[粗大]]纡曲，而肠系膜上动脉有供血不足表现，则有可能[[需要]]将切断的IMA重新植回。手术探查时可试行阻断IMA，观察左结肠[[血运]]有无障碍，术中多普勒[[检测]]对此很有帮助。初步[[判断]]需重新[[植入]]者，应将IMA根部一圈主动脉壁剜出使与IMA连成一体呈喇叭口状。主动脉上缺口予以缝闭。此时可试行开放IMA阻断钳，若有足量回血，则IMA无需再植，将其结扎即可。否则，在架桥完成后将其植入于[[人造血管]]上（图1.17.10.3-4）。所幸这种情况很少见。
4.显露髂总动静脉
找到[[输尿管]]并予以保护，适当分离髂总动脉使能被术者手指捏起（以保证阻断钳能到位不至滑脱），但不做全周径分离。
静注[[肝素]]100U/kg使病人肝素化。用无[[损伤]]钳先后阻断双侧髂总动脉及腹主动脉（图1.17.10.3-5）。先阻断远侧是为了防止近端钳夹时内膜硬[[化斑]]块或血栓脱落造成下肢[[动脉栓塞]]。
5.部分切开动脉瘤壁
最好用电刀，顺正中线纵行切开外膜和中膜，尽量先不切进瘤腔。上端到达瘤体与正常动脉交界处停止，改做一横行切口使其成T形。该横切口约占周径的40%～50%。如两髂总动脉并未受累，可在分叉上做同样的T形切口，准备与[[移植]]的[[单管]]人造血管远端[[吻合]]。但约半数病例髂总动脉有不同程度受累，需延长切口将其打开。
用刀柄剥离瘤体。剥离平面可在中、内膜之间，也可在内膜和与之粘着的机化血栓之间进行（图1.17.10.3-6）。
6.进入到瘤腔
剥离到一定范围，便可进入到瘤腔，此时鲜血涌出。立即顺原切口将动脉瘤壁全长剪透，迅速清除瘤内血栓和增厚硬脆的内膜。腰动脉大多已闭塞，未闭塞者可用4-0不[[吸收]]线做“8”字缝合[[止血]]。若在显露动脉瘤过程中未曾找到肠系膜下动脉，此时可以从腔内壁认出并予以缝闭（图1.17.10.3-7）。
7.涤纶血管预凝处理
参见“[[腹主动脉-髂动脉架桥术及腹主动脉-股动脉架桥术]]”。 8.做近端吻合
先将人字形[[涤纶]]血管的粗臂按需要剪短（通血后人造血管会显著展长，修剪时要在拉长的状态下剪断）。由于主动脉后壁并未切断，须认准正常动脉壁与动脉瘤之间的边界（一般不难）。用3-0双针线将此边[[缘中]]点与涤纶血管后壁正中做1针外翻缝合，打结。[[然后]]用这两根针线分别向两侧做连续外翻缝合（图1.17.10.3-8）。连续缝线转向前壁，继续进行直到与对侧线会合，最后两线互相打结（图1.17.10.3-9）。
9.检查吻合口密封性
血管钳夹闭人造血管远端，慢慢松开腹主动脉的阻断钳，人造血管即时充盈。如吻合口有明显漏血，做单纯缝合或褥式缝合修补（图1.17.10.3-10）。小的漏血可通过短暂压迫解决。[[确认]]不漏血后，将靠近吻合口的人造血管阻断，同时开放远端阻断钳，将人造血管腔内血液排空吸净。
10.做远端吻合
若条件许可在主动脉分叉上方做吻合，操作比较容易。但需事先仔细检查拟吻合处血管后壁状况，如有内膜硬化斑块需将其剔除，然后判断该处是否能牢靠缝合。吻合[[方法]]与近端吻合相同（图1.17.10.3-11）。
若髂总动脉近段受累而远段完好，则用人字形涤纶血管的细臂与其做端-端或端-侧吻合（图1.17.10.3-12）。若整个髂总动脉受累而髂外动脉完好，也可与髂外动脉吻合。血管吻合时，[[注意]]从内膜[[进针]]，从外膜[[出针]]而不是[[相反]]，以防将容易剥离的病变内膜挑起（图1.17.10.3-13）。
远端吻合口最后1针打结之前，要分别开放近远端阻断钳以便排出人造血管中的空气和血凝块。打结后，还要检查是否漏血，参见“腹主动脉-髂动脉架桥术及腹主动脉-股动脉架桥术”。确认不漏血后，在人造血管分叉下夹闭对侧细臂，除去同侧诸阻断钳，恢复该下肢血供。
当髂动脉因病变广泛不能用于吻合时，只能向股动脉架桥。为此：①缝闭髂总动脉断端；②于股三角做切口，显露股动脉；③沿髂外动脉前方做腹膜外隧道，将人造血管引向股三角部（图1.17.10.3-14）；④与股动脉行端-侧吻合（图1.17.10.3-15），细节参见“腹主动脉-髂动脉架桥术及腹主动脉-股动脉架桥术”。
吻合全部完成后，静注[[鱼精蛋白]]25～50mg以利止血。
11.关闭后腹膜与动脉瘤囊壁
为防止发生动脉[[肠道]]瘘，人造血管尤其是吻合口必须妥为覆盖，与十二指肠及小肠隔开。动脉瘤囊壁彻底止血后，包绕缝合于涤纶血管之外。如囊壁有富余，可做重叠缝合，不必再修剪以免需重新止血。也可把后腹膜及囊壁一道缝合，为此先从上端开始，用肠线连续缝合后腹膜裂口。到达吻合[[口水]]平时，带上囊壁一起缝合（图1.17.10.3-16）。注意在缝囊壁上缘时，需带上吻合口近端血管的外膜一针，使吻合口的覆盖更加可靠（图1.17.10.3-17）。
12.动脉瘤上界甚高，接近肾动脉开口水平，无法在通常位置安放阻断钳和完成吻合的解决办法
偶可遇到动脉瘤上界甚高，接近肾动脉开口水平，无法在通常位置安放阻断钳和完成吻合。较简单的解决方法有：①在膈肌裂孔处阻断腹主动脉（见[[肾静脉平面以下的下腔静脉损伤修补术]]），钳夹两侧肾动脉并分别将带囊导管插入腹腔动脉及肠系膜上动脉，向囊内注水以阻断逆行血流，便可完成动瘤切除和吻合。②将大号带囊导管穿过人造血管插入腹主动脉到肾动脉开口水平，使充盈后的水囊同时阻断腹主动脉和两侧肾动脉，为完成后续操作提供条件（图1.17.10.3-18）。常[[温下]]阻断内脏动脉30min不至带来明显不良后果。更高位的腹主动脉瘤则需通过大胸腹联合切口，从左侧腹膜后途径进入，并[[重建]]腹腔动脉、肠系膜上动脉及肾动脉开口。
== 术中注意要点==
1.手术的成功有赖于[[麻醉]]师与手术者的密切配合。持续监护必不可少。在阻断腹主动脉时要采取措施不使[[血压]]骤然上升太多，必要时可给予[[硝普钠]]加以[[控制]]。开放阻断钳恢复血流时要防止血压急剧下降，必要时采取间断开放的办法，在10min内逐步达到完全开放。在整个手术过程中要全力维持肺动脉嵌入压基本[[稳定]]，充分给氧，防止心肌缺血。
2.显露必须充分，才能应付各种困难情况。但又不要进行多余的解剖游离以减少[[创伤]]和[[失血]]。
3.做近端吻合时，后壁必须缝得够深，缝住全层，否则容易撕脱内膜造成漏血。从后壁向前壁缝合时，要注意严缝转角处。
4.吻合时遇到的内膜硬化斑片应予清除，吻合口才能密合。
5.术中最好进行自家[[输血]]，减少输库存血。
== 术后处理==
腹主动脉瘤切除术术后做如下处理：
1.严密监护至少24～48h，特别注意维持有效血容量，保证心肌[[灌注]]。
2.充分给氧，必要时维持机械呼吸。监测血气至少48h。撤除机械呼吸后，要敦促病人做深呼吸运动，定期给予翻身、叩背，鼓励并协助病人[[咳嗽]]、[[咯痰]]。适当给止痛剂使病人不至因[[疼痛]]不敢咳嗽。
3.注意观察有无内出血发生。
4.输注7～10d[[右旋糖]]酐-40以减[[少血]]栓形成的机会。有高凝状态者可再给肝素1～2d。
5.注意发现和处理[[酸中毒]]。
6.继续使用广谱抗生素48～72h。
== 并发症==
1.心肌梗死。
2.肺不张和[[肺部感染]]。
3.内出血。
4.血凝块或硬化斑脱落所引起的远端动脉栓塞。
5.[[勃起功能障碍]]。腹主动脉分叉处（尤其偏左）不要广泛游离以减少损伤[[神经]]丛的机会。有人主张在腹主动脉-股动脉架桥时中途加做一个到髂总动脉的侧-侧吻合口以改善腹壁下动脉血供，对预防和治疗血管源性[[阳痿]]（vasculogenic impotence）有帮助。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
腹主动脉瘤切除术
== 腹主动脉瘤切除术的别名==
[[腹主动脉瘤切开人造血管置换术]]
== 分类==
普通[[外科]]/[[血管]]手术/腹部大血管手术
== ICD编码==
38.6401
== 概述==
腹主动脉瘤切除术用于[[腹主动脉瘤]]的治疗。 腹主动脉瘤几乎全由[[动脉粥样硬化]]引起，[[梅毒]]或[[真菌感染]]所致的[[动脉瘤]]很少见。内膜增厚、变粗、溃破以及中膜的退行性变，使[[动脉]]壁不能耐受血流的不断冲击而逐渐膨胀、凸出，形成动脉瘤。瘤腔内多有[[血栓形成]]。一般累及肾动脉平面以下到分叉部的腹主动脉，有时也波及到髂总动脉。病人可全无[[症状]]，也可有腹部胀满、[[隐痛]]等[[主诉]]，有的自己发现搏动性包块。病变呈进展性，有自发破裂趋势，一旦破裂，只有少数病人能够获救。病人多为50岁以上的中老年人，常伴有[[高血压]]及[[冠心病]]。[[X线]]平片和B型[[超声]]有助于诊断，但更有价值的是[[CT]]和[[血管造影]]。CT能准确测出动脉瘤的[[大小]]；数字减影血管造影则能明确[[血管瘤]]与肾动脉的关系、髂动脉与其他[[内脏]]血管有无受累以及[[肠系膜]]下动脉的供血情况。手术是惟一有效的治疗。动脉瘤切除及腹主动脉-髂动脉或腹主动脉-股动脉架桥是公认的标准术式。
== 适应症==
原则上所有情况良好的腹主动脉瘤病人都应手术。瘤体越大，破裂的危险性越大，对有症状者或[[高血压病]]人尤其如此。据报道动脉瘤直径＜6cm者，50%能活过5年；≥6cm者则只有6%。6cm直径的腹主动脉瘤，每年有10%[[发生]]破裂。瘤体＜5cm发生破裂也并不少见，因此尽早手术是明智之举。但另一方面，腹主动脉瘤切除是颇具[[风险]]的手术，术中对腹主动脉的[[阻断]]和开放，会引起血流[[动力学]]的明显改变，而病人[[大都]]有某种或几种基础疾病，有的还相当严重。在已知的高危因素中，[[心脏]]疾病名列首位，包括[[不稳定心绞痛]]、[[充血性心力衰竭]]和近期[[心肌梗死]]史；其次是[[呼吸系统]]疾病（[[呼吸困难]]、需间断吸氧）和肾功不全（肌酐＞265μmol/L即3mg/dl、依赖[[透析]]治疗）。年龄则是[[比较]]次要的因素。决定是否施行手术，必须先对病人进行深入[[检查]]，掌握血管瘤和脏器[[功能]]两个方面的详尽资料，在此基础上认真[[权衡]]动脉瘤破裂和手术究竟哪个危险更大，慎重作出决断。按目前的水平，手术病死率约为5%，并发心肌梗死是主要死因。
== 禁忌症==
心肌梗死后不到3个月、难以纠正的[[心力衰竭]]和[[心律]]紊乱、严重[[心肌]]供血不足、进展期[[恶性肿瘤]]属[[禁忌]]证。
== 术前准备==
1.积极治疗基础疾病，尤其是心、肺、肾的疾病，使病人以尽可能好的状态迎接手术。
2.术前禁烟1个月以上。指导病人进行[[深呼吸]]锻炼，术后间断深呼吸对减少[[肺不张]]和其他呼吸系统并发症有很大帮助。
3.备足[[血液]]（1500～2000ml）。
4.手术前12h内[[静脉]]输注[[晶体]][[平衡液]]1000～1500ml。
5.手术前30min静脉给予广谱[[抗生素]]预防[[感染]]。
6.安放[[胃管]]、尿管。
== 麻醉和体位==
采用[[气管]]插管[[全身麻醉]]。至少建立两个静脉通道，其中一个是腔静脉插管以便[[监测]]中心静脉压。对高危病人最好插入Swan-Ganz漂浮导管，随时监测右房压、肺动脉[[嵌入]]压和心排出量；同时插入桡动脉导管以监视[[动脉血压]]与[[血气分析]]。病人采平[[卧位]]。
== 手术步骤==
1.切口
腹部正中[[切口]]，从剑突到[[耻骨]]联合（图1.17.10.3-1）。
2.显露动脉瘤
全面探查后，将全部[[小肠]]用湿纱垫裹好，挡向右上方（部分置于腹腔外），横[[结肠]]牵向上方，从屈氏[[韧带]]开始向下到骶岬下方剪开后[[腹膜]]，并将其向两侧游离，显露动脉瘤及两侧髂动脉（图1.17.10.3-2）。
3.解剖动脉瘤近段腹主动脉
游离[[十二指肠]]第3、4段并将其与肠系膜上静脉适当[[分离]]，以便向右上方进一步牵开。紧贴腹主动脉[[外膜]]锐性加钝性向上[[解剖]]，直到左肾静脉，将其与腹主动脉分开并向上方推开，为此可以将左侧[[精索]]内静脉切断。游离该段主动脉两边的侧后方，使主动脉能从[[脊柱]]向前方捏起，但不必做环形游离以免引起腰动静脉撕裂[[出血]]（图1.17.10.3-3）。
从动脉瘤发出的肠系膜下动脉多数已严重狭窄或闭塞，可以从根部切断结扎。但少数情况例外，切断后需重新植回，肠系膜下动脉的处理：为显露[[和解]]剖腹主动脉，一般需切断肠系膜下动脉（[[IMA]]），通常并不会引起左半结肠缺血。但如术前动脉造影发现IMA[[粗大]]纡曲，而肠系膜上动脉有供血不足表现，则有可能[[需要]]将切断的IMA重新植回。手术探查时可试行阻断IMA，观察左结肠[[血运]]有无障碍，术中多普勒[[检测]]对此很有帮助。初步[[判断]]需重新[[植入]]者，应将IMA根部一圈主动脉壁剜出使与IMA连成一体呈喇叭口状。主动脉上缺口予以缝闭。此时可试行开放IMA阻断钳，若有足量回血，则IMA无需再植，将其结扎即可。否则，在架桥完成后将其植入于[[人造血管]]上（图1.17.10.3-4）。所幸这种情况很少见。
4.显露髂总动静脉
找到[[输尿管]]并予以保护，适当分离髂总动脉使能被术者手指捏起（以保证阻断钳能到位不至滑脱），但不做全周径分离。
静注[[肝素]]100U/kg使病人肝素化。用无[[损伤]]钳先后阻断双侧髂总动脉及腹主动脉（图1.17.10.3-5）。先阻断远侧是为了防止近端钳夹时内膜硬[[化斑]]块或血栓脱落造成下肢[[动脉栓塞]]。
5.部分切开动脉瘤壁
最好用电刀，顺正中线纵行切开外膜和中膜，尽量先不切进瘤腔。上端到达瘤体与正常动脉交界处停止，改做一横行切口使其成T形。该横切口约占周径的40%～50%。如两髂总动脉并未受累，可在分叉上做同样的T形切口，准备与[[移植]]的[[单管]]人造血管远端[[吻合]]。但约半数病例髂总动脉有不同程度受累，需延长切口将其打开。
用刀柄剥离瘤体。剥离平面可在中、内膜之间，也可在内膜和与之粘着的机化血栓之间进行（图1.17.10.3-6）。
6.进入到瘤腔
剥离到一定范围，便可进入到瘤腔，此时鲜血涌出。立即顺原切口将动脉瘤壁全长剪透，迅速清除瘤内血栓和增厚硬脆的内膜。腰动脉大多已闭塞，未闭塞者可用4-0不[[吸收]]线做“8”字缝合[[止血]]。若在显露动脉瘤过程中未曾找到肠系膜下动脉，此时可以从腔内壁认出并予以缝闭（图1.17.10.3-7）。
7.涤纶血管预凝处理
参见“[[腹主动脉-髂动脉架桥术及腹主动脉-股动脉架桥术]]”。 8.做近端吻合
先将人字形[[涤纶]]血管的粗臂按需要剪短（通血后人造血管会显著展长，修剪时要在拉长的状态下剪断）。由于主动脉后壁并未切断，须认准正常动脉壁与动脉瘤之间的边界（一般不难）。用3-0双针线将此边[[缘中]]点与涤纶血管后壁正中做1针外翻缝合，打结。[[然后]]用这两根针线分别向两侧做连续外翻缝合（图1.17.10.3-8）。连续缝线转向前壁，继续进行直到与对侧线会合，最后两线互相打结（图1.17.10.3-9）。
9.检查吻合口密封性
血管钳夹闭人造血管远端，慢慢松开腹主动脉的阻断钳，人造血管即时充盈。如吻合口有明显漏血，做单纯缝合或褥式缝合修补（图1.17.10.3-10）。小的漏血可通过短暂压迫解决。[[确认]]不漏血后，将靠近吻合口的人造血管阻断，同时开放远端阻断钳，将人造血管腔内血液排空吸净。
10.做远端吻合
若条件许可在主动脉分叉上方做吻合，操作比较容易。但需事先仔细检查拟吻合处血管后壁状况，如有内膜硬化斑块需将其剔除，然后判断该处是否能牢靠缝合。吻合[[方法]]与近端吻合相同（图1.17.10.3-11）。
若髂总动脉近段受累而远段完好，则用人字形涤纶血管的细臂与其做端-端或端-侧吻合（图1.17.10.3-12）。若整个髂总动脉受累而髂外动脉完好，也可与髂外动脉吻合。血管吻合时，[[注意]]从内膜[[进针]]，从外膜[[出针]]而不是[[相反]]，以防将容易剥离的病变内膜挑起（图1.17.10.3-13）。
远端吻合口最后1针打结之前，要分别开放近远端阻断钳以便排出人造血管中的空气和血凝块。打结后，还要检查是否漏血，参见“腹主动脉-髂动脉架桥术及腹主动脉-股动脉架桥术”。确认不漏血后，在人造血管分叉下夹闭对侧细臂，除去同侧诸阻断钳，恢复该下肢血供。
当髂动脉因病变广泛不能用于吻合时，只能向股动脉架桥。为此：①缝闭髂总动脉断端；②于股三角做切口，显露股动脉；③沿髂外动脉前方做腹膜外隧道，将人造血管引向股三角部（图1.17.10.3-14）；④与股动脉行端-侧吻合（图1.17.10.3-15），细节参见“腹主动脉-髂动脉架桥术及腹主动脉-股动脉架桥术”。
吻合全部完成后，静注[[鱼精蛋白]]25～50mg以利止血。
11.关闭后腹膜与动脉瘤囊壁
为防止发生动脉[[肠道]]瘘，人造血管尤其是吻合口必须妥为覆盖，与十二指肠及小肠隔开。动脉瘤囊壁彻底止血后，包绕缝合于涤纶血管之外。如囊壁有富余，可做重叠缝合，不必再修剪以免需重新止血。也可把后腹膜及囊壁一道缝合，为此先从上端开始，用肠线连续缝合后腹膜裂口。到达吻合[[口水]]平时，带上囊壁一起缝合（图1.17.10.3-16）。注意在缝囊壁上缘时，需带上吻合口近端血管的外膜一针，使吻合口的覆盖更加可靠（图1.17.10.3-17）。
12.动脉瘤上界甚高，接近肾动脉开口水平，无法在通常位置安放阻断钳和完成吻合的解决办法
偶可遇到动脉瘤上界甚高，接近肾动脉开口水平，无法在通常位置安放阻断钳和完成吻合。较简单的解决方法有：①在膈肌裂孔处阻断腹主动脉（见[[肾静脉平面以下的下腔静脉损伤修补术]]），钳夹两侧肾动脉并分别将带囊导管插入腹腔动脉及肠系膜上动脉，向囊内注水以阻断逆行血流，便可完成动瘤切除和吻合。②将大号带囊导管穿过人造血管插入腹主动脉到肾动脉开口水平，使充盈后的水囊同时阻断腹主动脉和两侧肾动脉，为完成后续操作提供条件（图1.17.10.3-18）。常[[温下]]阻断内脏动脉30min不至带来明显不良后果。更高位的腹主动脉瘤则需通过大胸腹联合切口，从左侧腹膜后途径进入，并[[重建]]腹腔动脉、肠系膜上动脉及肾动脉开口。
== 术中注意要点==
1.手术的成功有赖于[[麻醉]]师与手术者的密切配合。持续监护必不可少。在阻断腹主动脉时要采取措施不使[[血压]]骤然上升太多，必要时可给予[[硝普钠]]加以[[控制]]。开放阻断钳恢复血流时要防止血压急剧下降，必要时采取间断开放的办法，在10min内逐步达到完全开放。在整个手术过程中要全力维持肺动脉嵌入压基本[[稳定]]，充分给氧，防止心肌缺血。
2.显露必须充分，才能应付各种困难情况。但又不要进行多余的解剖游离以减少[[创伤]]和[[失血]]。
3.做近端吻合时，后壁必须缝得够深，缝住全层，否则容易撕脱内膜造成漏血。从后壁向前壁缝合时，要注意严缝转角处。
4.吻合时遇到的内膜硬化斑片应予清除，吻合口才能密合。
5.术中最好进行自家[[输血]]，减少输库存血。
== 术后处理==
腹主动脉瘤切除术术后做如下处理：
1.严密监护至少24～48h，特别注意维持有效血容量，保证心肌[[灌注]]。
2.充分给氧，必要时维持机械呼吸。监测血气至少48h。撤除机械呼吸后，要敦促病人做深呼吸运动，定期给予翻身、叩背，鼓励并协助病人[[咳嗽]]、[[咯痰]]。适当给止痛剂使病人不至因[[疼痛]]不敢咳嗽。
3.注意观察有无内出血发生。
4.输注7～10d[[右旋糖]]酐-40以减[[少血]]栓形成的机会。有高凝状态者可再给肝素1～2d。
5.注意发现和处理[[酸中毒]]。
6.继续使用广谱抗生素48～72h。
== 并发症==
1.心肌梗死。
2.肺不张和[[肺部感染]]。
3.内出血。
4.血凝块或硬化斑脱落所引起的远端动脉栓塞。
5.[[勃起功能障碍]]。腹主动脉分叉处（尤其偏左）不要广泛游离以减少损伤[[神经]]丛的机会。有人主张在腹主动脉-股动脉架桥时中途加做一个到髂总动脉的侧-侧吻合口以改善腹壁下动脉血供，对预防和治疗血管源性[[阳痿]]（vasculogenic impotence）有帮助。
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