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== 手术名称==
[[视神经管开放减压术]]
== 视神经管开放减压术的别名==
[[视神经创伤减压术]]；[[创伤性视神经病变减压术]]；[[第二颅神经损伤减压术]]；视神经损伤减压术；Decompression of Optic Nerve Injury；Decompression of Optic Nerve Trauma；Decompression of Traumatic Optic Neuropathy；Decompression of Second Cranial Nerve Trauma
== 分类==
[[神经]][[外科]]/颅脑[[损伤]]手术/颅脑闭合伤手术
== ICD编码==
04.4201
== 概述==
在[[闭合性颅脑损伤]]中造成[[视神经]]受损的原因有：①因视神经的震荡或牵拉损伤；②因视神经管、前床突或眶顶等处的[[骨折]]直接使视神经受损；③视神经管内[[血肿]]、积液的压迫也是常见的受损原因；④伤后视神经的供血受到影响，[[发生]]供血不足或梗塞等亦可使视神经[[功能]]出现障碍。
视神经从视神经盘至视交叉总长约50mm。可分为4段，即[[眼球]]内段、眶内段、视神经管内段和颅内段。由于[[解剖]]特点，视神经管内段的视神经被硬[[脑膜]]固定于管内，硬脑膜与骨紧密粘着，一旦遭受损伤，无[[活动]]余地。故视神经损伤多发生在视神经管内段，其他部位少见。
视神经管是由蝶骨小翼内侧两个顶部联合而成。管内走行由颅内向前、向下、稍向外，与矢状窦成36°角。其颅内的开口（内口）到眶部的开口（眶口）的上壁长度为10.4～15.9mm，平均为13.1mm（国内统计），国外报道约为10mm。在眶口处管壁增厚变硬，形[[成骨]]环。眶尖处的软膜、[[蛛网膜]]与硬脑膜和Zinn[[纤维]]环融合在一起。管内除视神经外，尚含有眼[[动脉]]、颈动脉[[交感神经]]丛的节后纤维以及由颅内向管内延伸的脑膜鞘。视神经在管中走行由扁圆变为正圆。视神经与鞘膜之间有少量[[脑脊液]]。此段视神经接受由颈内动脉和眼动脉的软膜支[[血管]]供血（图4.2.1.12-1）。
治疗上长期以来多采用保守疗法，如大[[剂量]]的[[肾上腺皮质激素]]、血管扩张剂（有的采用[[球后]]注射）等，取得了一定的效果。亦有经外科减压手术治疗成功的报道，但多为个案或少数病例。近年由于[[CT]]和[[MRI]]的临床应用，可以在术前准确的[[判断]]视神经的损伤情况，同时由于有关基础理论的研究，在视神经损伤的机制、病理生理等方面也有了深入的了解，加之神经[[显微外科技术]]的进步，使手术的危险性已大大降低，有关手术治疗的报道也日渐增多（图4.2.1.12-2）。
视神经损伤减压术在手术入路上可分为两种：①经颅开放视神经管的上壁减压；②经筛窦、蝶窦开放视神经管的内侧壁减压。此处仅介绍经颅神经管开放减压术。
== 适应症==
视神经管开放减压术适用于：
1.CT和（或）MRI提示颅前窝底骨折累及视神经管，致视神经因骨折片或[[出血]]而受压，或肿大[[变形]]者。
2.伤后患眼仍有光感，GCS计分＞12分，年龄较轻，非手术疗法效果不佳者。
3.伤后[[视力]]障碍，呈进行性发展者。
4.眶上壁大[[面积]]塌陷引起视力障碍者。
5.伤后虽然患眼完全[[失明]]，但经[[激素]]及血管扩张剂治疗后，有光感恢复者。
6.脑伤较重，并有视神经损伤，可在额部[[开颅术]]治疗脑伤或清除血肿的同时，在不影响脑伤治疗的前提下顺便行[[视神经管减压术]]。
手术时机的选择越早越好，最好在伤后1周之内，最迟不超过2～3周。
== 禁忌症==
1.伤后立即失明，通过[[瞳孔]][[反应]]、[[VEP]][[检查]]，[[确认]]已完全失明，且非手术疗法无效者。
2.除视神经损伤外，脑伤较重，GCS低于12分，应先行抢救[[生命]]，以后再考虑是否行视神经损伤减压术。
3.高龄[[患者]]，虽未完全失明，但估计术后视力已无法恢复希望，或有其他严重慢[[性病]]者。
== 术前准备==
1.[[皮肤]]准备，手术前1天先用肥皂及水洗净头部，手术当日晨剃光头发。
2.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠，但有[[颅内压增高]]时，应免去灌肠，以免引起病情突然恶化。
3.术前晚可给[[苯巴比妥]]0.1g口服，以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，[[阿托品]]0.4mg或[[东莨菪碱]]0.3mg肌注。
== 麻醉和体位==
[[气管内插管]]，[[全身麻醉]]。[[仰卧位]]，头略偏向健侧。
== 手术步骤==
1.头皮切口
多采用前额部[[发际]]内冠状[[切口]]，亦可采用额颞部单侧切口。皮瓣前翻达眶上缘。 2.骨瓣形成
做单侧（患侧）额部的骨瓣。骨瓣下缘靠近[[眉弓]]，便于上抬额叶，但要避免打开额窦；若额窦不慎被打开，则应常规处理，以免术后并[[发脑]]脊液漏。 3.切开硬脑膜
硬脑膜切口平行于眶上缘，切口的内侧端与外侧端再向上下方向剪开两个辅助切口，形成“H”形硬脑膜瓣，切口下方的硬脑膜瓣缝吊在[[骨膜]]上。 4.显露颅前窝底
用脑压板轻抬额叶底面，在外侧撕开外侧裂表面的蛛网膜，吸出脑脊液，逐渐深入，切不可操之过急，等待吸出足够的脑脊液使脑自动退缩，直到显露出手术侧的视神经和前床突。在此过程中要尽力保护好[[嗅神经]]，如嫌其妨碍操作或显露不够充分，亦可将患侧嗅神经切断。用棉片保护好额叶眶面，并用蛇形牵开器将其固定，使颅前窝底面充分暴露在术野之中。
5.切除视神经管上壁
将视神经管上壁的硬脑膜沿视神经走行的方向切开，并在视神经管内口的上面做一辅助横切口，将硬脑膜左右剥离，露出视神经管上壁的[[骨质]]，用高速磨钻磨除管的上壁，充分露出视神经鞘（图4.2.1.12-3）。
6.切开视神经鞘
根据视神经损伤情况，可仅将使神经管内口处呈镰状的硬脑膜[[反折]]处切开减压，如减压不够充分，亦可将视神经鞘全部切开减压。 7.关颅
经[[生理盐水]]冲洗术野，仔细观察，[[止血]]彻底后，严密缝合硬脑膜，复位骨瓣，缝合头皮。
== 术中注意要点==
1.上抬额叶时，必须缓慢进行，如操之过急，不等足够量的脑脊液流出即强行上抬，可致额叶损伤，术后易形成[[脑内血肿]]。
2.术中如额窦或筛窦已被开放，除按常规处理窦内粘膜外，必须严密缝[[合颅]]底硬脑膜，以防术后发生[[脑脊液鼻漏]]。
3.用高速颅钻磨除视神经管的上壁和侧壁时，应先将硬脑膜从[[颅骨]]上完全游离后再轻柔磨除骨质，保护好视神经，勿使其再遭医源性损伤。
4.切开视神经鞘时，应在手术[[显微镜]]下，根据视神经上血管[[分布]]的解剖关系，纵行或螺旋形切开部分或整个视神经鞘。
== 术后处理==
开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的[[意识]]、瞳孔、[[血压]]、[[脉搏]]、呼吸和[[体温]]变化，根据病情[[需要]]每15min～1h[[测量]]观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送[[手术室]]，清除血肿，彻底止血。有严重[[脑水肿]]者，则应加强[[脱水]]治疗。开颅术中出血较多者，术后应[[注意]]补[[充血]]容量，维持正常血压。但[[输血]]、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应[[保持]]通畅。术后应给予吸氧。
[[麻醉]]未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部[[血液]]回流，减轻[[水肿]]反应。为防止坠积性[[肺炎]]和[[褥疮]]，应定时翻身。
手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，[[无菌]]切口一般无需再[[换药]]，直至拆线。但有[[感染]]征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24～48h一般不予饮食，以免[[呕吐]]。频繁呕吐可增加颅压，为术后一[[大禁]]忌。[[吞咽]]障碍病人，食物易误[[吸入]][[气管]]，引起[[窒息]]或[[吸入性肺炎]]，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题[[时方]]可进食。
== 并发症==
1.上抬额叶显露颅前窝底时，如额叶挫裂伤较重，术后并发脑内血肿，需二次手术清除。
2.由于术中[[鼻旁窦]]的开放，未能很好处理，术后可并发脑脊液鼻漏。
其他与一般开颅术后常见的并发症相同。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[视神经管开放减压术]]
== 视神经管开放减压术的别名==
[[视神经创伤减压术]]；[[创伤性视神经病变减压术]]；[[第二颅神经损伤减压术]]；视神经损伤减压术；Decompression of Optic Nerve Injury；Decompression of Optic Nerve Trauma；Decompression of Traumatic Optic Neuropathy；Decompression of Second Cranial Nerve Trauma
== 分类==
[[神经]][[外科]]/颅脑[[损伤]]手术/颅脑闭合伤手术
== ICD编码==
04.4201
== 概述==
在[[闭合性颅脑损伤]]中造成[[视神经]]受损的原因有：①因视神经的震荡或牵拉损伤；②因视神经管、前床突或眶顶等处的[[骨折]]直接使视神经受损；③视神经管内[[血肿]]、积液的压迫也是常见的受损原因；④伤后视神经的供血受到影响，[[发生]]供血不足或梗塞等亦可使视神经[[功能]]出现障碍。
视神经从视神经盘至视交叉总长约50mm。可分为4段，即[[眼球]]内段、眶内段、视神经管内段和颅内段。由于[[解剖]]特点，视神经管内段的视神经被硬[[脑膜]]固定于管内，硬脑膜与骨紧密粘着，一旦遭受损伤，无[[活动]]余地。故视神经损伤多发生在视神经管内段，其他部位少见。
视神经管是由蝶骨小翼内侧两个顶部联合而成。管内走行由颅内向前、向下、稍向外，与矢状窦成36°角。其颅内的开口（内口）到眶部的开口（眶口）的上壁长度为10.4～15.9mm，平均为13.1mm（国内统计），国外报道约为10mm。在眶口处管壁增厚变硬，形[[成骨]]环。眶尖处的软膜、[[蛛网膜]]与硬脑膜和Zinn[[纤维]]环融合在一起。管内除视神经外，尚含有眼[[动脉]]、颈动脉[[交感神经]]丛的节后纤维以及由颅内向管内延伸的脑膜鞘。视神经在管中走行由扁圆变为正圆。视神经与鞘膜之间有少量[[脑脊液]]。此段视神经接受由颈内动脉和眼动脉的软膜支[[血管]]供血（图4.2.1.12-1）。
治疗上长期以来多采用保守疗法，如大[[剂量]]的[[肾上腺皮质激素]]、血管扩张剂（有的采用[[球后]]注射）等，取得了一定的效果。亦有经外科减压手术治疗成功的报道，但多为个案或少数病例。近年由于[[CT]]和[[MRI]]的临床应用，可以在术前准确的[[判断]]视神经的损伤情况，同时由于有关基础理论的研究，在视神经损伤的机制、病理生理等方面也有了深入的了解，加之神经[[显微外科技术]]的进步，使手术的危险性已大大降低，有关手术治疗的报道也日渐增多（图4.2.1.12-2）。
视神经损伤减压术在手术入路上可分为两种：①经颅开放视神经管的上壁减压；②经筛窦、蝶窦开放视神经管的内侧壁减压。此处仅介绍经颅神经管开放减压术。
== 适应症==
视神经管开放减压术适用于：
1.CT和（或）MRI提示颅前窝底骨折累及视神经管，致视神经因骨折片或[[出血]]而受压，或肿大[[变形]]者。
2.伤后患眼仍有光感，GCS计分＞12分，年龄较轻，非手术疗法效果不佳者。
3.伤后[[视力]]障碍，呈进行性发展者。
4.眶上壁大[[面积]]塌陷引起视力障碍者。
5.伤后虽然患眼完全[[失明]]，但经[[激素]]及血管扩张剂治疗后，有光感恢复者。
6.脑伤较重，并有视神经损伤，可在额部[[开颅术]]治疗脑伤或清除血肿的同时，在不影响脑伤治疗的前提下顺便行[[视神经管减压术]]。
手术时机的选择越早越好，最好在伤后1周之内，最迟不超过2～3周。
== 禁忌症==
1.伤后立即失明，通过[[瞳孔]][[反应]]、[[VEP]][[检查]]，[[确认]]已完全失明，且非手术疗法无效者。
2.除视神经损伤外，脑伤较重，GCS低于12分，应先行抢救[[生命]]，以后再考虑是否行视神经损伤减压术。
3.高龄[[患者]]，虽未完全失明，但估计术后视力已无法恢复希望，或有其他严重慢[[性病]]者。
== 术前准备==
1.[[皮肤]]准备，手术前1天先用肥皂及水洗净头部，手术当日晨剃光头发。
2.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠，但有[[颅内压增高]]时，应免去灌肠，以免引起病情突然恶化。
3.术前晚可给[[苯巴比妥]]0.1g口服，以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，[[阿托品]]0.4mg或[[东莨菪碱]]0.3mg肌注。
== 麻醉和体位==
[[气管内插管]]，[[全身麻醉]]。[[仰卧位]]，头略偏向健侧。
== 手术步骤==
1.头皮切口
多采用前额部[[发际]]内冠状[[切口]]，亦可采用额颞部单侧切口。皮瓣前翻达眶上缘。 2.骨瓣形成
做单侧（患侧）额部的骨瓣。骨瓣下缘靠近[[眉弓]]，便于上抬额叶，但要避免打开额窦；若额窦不慎被打开，则应常规处理，以免术后并[[发脑]]脊液漏。 3.切开硬脑膜
硬脑膜切口平行于眶上缘，切口的内侧端与外侧端再向上下方向剪开两个辅助切口，形成“H”形硬脑膜瓣，切口下方的硬脑膜瓣缝吊在[[骨膜]]上。 4.显露颅前窝底
用脑压板轻抬额叶底面，在外侧撕开外侧裂表面的蛛网膜，吸出脑脊液，逐渐深入，切不可操之过急，等待吸出足够的脑脊液使脑自动退缩，直到显露出手术侧的视神经和前床突。在此过程中要尽力保护好[[嗅神经]]，如嫌其妨碍操作或显露不够充分，亦可将患侧嗅神经切断。用棉片保护好额叶眶面，并用蛇形牵开器将其固定，使颅前窝底面充分暴露在术野之中。
5.切除视神经管上壁
将视神经管上壁的硬脑膜沿视神经走行的方向切开，并在视神经管内口的上面做一辅助横切口，将硬脑膜左右剥离，露出视神经管上壁的[[骨质]]，用高速磨钻磨除管的上壁，充分露出视神经鞘（图4.2.1.12-3）。
6.切开视神经鞘
根据视神经损伤情况，可仅将使神经管内口处呈镰状的硬脑膜[[反折]]处切开减压，如减压不够充分，亦可将视神经鞘全部切开减压。 7.关颅
经[[生理盐水]]冲洗术野，仔细观察，[[止血]]彻底后，严密缝合硬脑膜，复位骨瓣，缝合头皮。
== 术中注意要点==
1.上抬额叶时，必须缓慢进行，如操之过急，不等足够量的脑脊液流出即强行上抬，可致额叶损伤，术后易形成[[脑内血肿]]。
2.术中如额窦或筛窦已被开放，除按常规处理窦内粘膜外，必须严密缝[[合颅]]底硬脑膜，以防术后发生[[脑脊液鼻漏]]。
3.用高速颅钻磨除视神经管的上壁和侧壁时，应先将硬脑膜从[[颅骨]]上完全游离后再轻柔磨除骨质，保护好视神经，勿使其再遭医源性损伤。
4.切开视神经鞘时，应在手术[[显微镜]]下，根据视神经上血管[[分布]]的解剖关系，纵行或螺旋形切开部分或整个视神经鞘。
== 术后处理==
开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的[[意识]]、瞳孔、[[血压]]、[[脉搏]]、呼吸和[[体温]]变化，根据病情[[需要]]每15min～1h[[测量]]观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送[[手术室]]，清除血肿，彻底止血。有严重[[脑水肿]]者，则应加强[[脱水]]治疗。开颅术中出血较多者，术后应[[注意]]补[[充血]]容量，维持正常血压。但[[输血]]、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应[[保持]]通畅。术后应给予吸氧。
[[麻醉]]未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部[[血液]]回流，减轻[[水肿]]反应。为防止坠积性[[肺炎]]和[[褥疮]]，应定时翻身。
手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，[[无菌]]切口一般无需再[[换药]]，直至拆线。但有[[感染]]征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24～48h一般不予饮食，以免[[呕吐]]。频繁呕吐可增加颅压，为术后一[[大禁]]忌。[[吞咽]]障碍病人，食物易误[[吸入]][[气管]]，引起[[窒息]]或[[吸入性肺炎]]，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题[[时方]]可进食。
== 并发症==
1.上抬额叶显露颅前窝底时，如额叶挫裂伤较重，术后并发脑内血肿，需二次手术清除。
2.由于术中[[鼻旁窦]]的开放，未能很好处理，术后可并发脑脊液鼻漏。
其他与一般开颅术后常见的并发症相同。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
