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== 手术名称==
显微腰椎间盘摘除术
== 显微腰椎间盘摘除术的别名==
[[腰椎间盘显微摘除术]]
== 分类==
小儿[[外科]]/[[脊柱]]的手术/[[儿童]][[椎间盘突出症]]的手术
== ICD编码==
80.51
== 概述==
显微腰椎间盘摘除术用于儿童椎间盘突出症的手术治疗。脊柱任何部位的[[椎间盘]]均可由于[[外伤]]或本身[[变性]]而造成髓核或[[纤维]]环或两者向椎管内或椎间孔内突出。[[发生]]于腰椎间盘者约占90%。其发生原因尚未完全明了。认为与下列因素有关：①椎间盘[[营养不足]]；②退行性变；③各种外伤。尽管临床上多见于30～50岁的体力劳动者或平时缺少锻炼者，但儿童也可发病。儿童期间的[[椎体]][[骺软骨]]板尚未与椎体完全融合，其椎间盘的纤维环富有弹性而不易撕裂，但椎间[[关节]]松弛，[[活动]]度较成人范围大。腰肌和[[韧带]][[结构]]相对薄弱，当突然的旋转应力[[作用]]于[[下腰]]部时，可使椎体后缘的软骨板撕裂而发病。故儿童椎间盘突出症的病人有明显腰部急性[[损伤]]的病史。临床表现主要为急性[[腰痛]]并伴[[坐骨神经痛]]，直腿抬高试验及加强试验阳性，膝或跟腱[[反射]]异常。[[X线]]正位片可显示腰椎侧弯，[[侧位]]片上腰椎生理前凸消失，病变的椎间隙可变窄，椎体之间可有前窄后宽现象。[[脊髓]]造影、[[CT]]或[[MRI]][[检查]]对确立诊断及定位很有帮助。治疗上首先考虑非手术治疗，因在损伤的早期，椎间盘突出处及受压的[[神经]]根存在[[创伤]]性[[炎症]][[反应]]性[[水肿]]与[[充血]]。故治疗目的在于缓解或[[控制]]局部炎症过程，可选用局部[[压痛点]]封闭，轻柔[[手法]][[推拿]][[按摩]]、理疗、[[骨盆]]牵引与绝对卧床休息等。经非手术治疗无效者，才考虑手术治疗（图12.29.6.2-0-1，12.29.6.2-0-2）。
== 适应症==
显微腰椎间盘摘除术适用于因显微腰椎间盘摘除术与常规手术相比，术中的[[照明]]、放大及观察角度均有改善，而术中显露大为减少，[[组织]][[分离]]少，术后[[疼痛]]轻，住院时间短，显微腰椎间盘摘除术有可能代替标准的[[椎板切除术]]成为治疗[[腰椎间盘突出]]的首选手术。具体[[适应]]证参见切除椎板的腰椎间盘突出物摘除术。
== 禁忌症==
参见前述的切除椎板的腰椎间盘突出物摘除术。
== 术前准备==
[[需要]]400mm镜头的手术[[显微镜]]、特殊拉钩、1mm的45°角椎板咬骨钳、显微髓核钳和具有吸引[[功能]]的神经根拉钩。余参见前述的切除椎板的腰椎间盘突出物摘除术。
== 麻醉和体位==
[[气管内插管]]的[[全身麻醉]]。病人[[俯卧位]]于真空[[体位]]垫上，腹部放置充气枕，体位垫抽气后将枕去除。
== 手术步骤==
1.切口
在病变椎间隙的上下棘突间做[[切口]]，通常为2.5cm长（图12.29.6.2-1）。
2.显露
切开皮下组织，仔细电凝[[止血]]，用电刀沿中线切开[[筋膜]]，插入[[骨膜]]剥离器，沿棘突和椎板在骨膜下轻柔地向外剥离[[肌肉]]、筋膜，再次电凝止血。用手指触摸定位椎板间隙，放置微型腰部拉钩，调节显微镜，[[确认]]黄韧带和椎板，在显微镜放大25倍的条件下，用15号刀片[[小心]]切除浅层黄韧带，其后用4号Penfield分离器，穿破黄韧带，动作轻柔防止穿破硬膜，[[然后]]用45°角1mm齿凹的椎板咬骨钳朝向术者方向咬除黄韧带，完整保留椎板、[[小关]]节及其[[关节囊]]。用90°钝钩探查硬膜外，借助神经拉钩确[[定神]]经根。将神经根拉钩插入神经根下，其吸引孔转向内侧，用[[拇指]]和示指把持带吸引管的神经根拉钩尾部（图12.29.6.2-2，12.29.6.2-3）。
3.摘除椎间盘
在牵开神经根后，可见白色、纤维样、无[[血管]]的椎间盘。在显微镜下可以见到小的纤维环撕裂，用4号Penfield分离器扩大纤维环裂口，用微型髓核钳摘除髓核。检查神经根及硬膜附近有无髓核碎片（图12.29.6.2-4，12.29.6.2-5）。
4.缝合
按常规缝合筋膜和[[皮肤]]。
== 术中注意要点==
1.为避免严重的神经根损伤，在如此狭小的间隙中不应采用压迫法和电凝止血。
2.术中不去除硬膜外[[脂肪]]。
3.在大的椎间盘突出时，神经根表现为大的白色反光样结构，很容易被误认为椎间盘。
4.如硬膜外[[静脉]]撕裂，应继续[[解剖]]并摘除椎间盘。
5.器械插入椎间隙时其深度不能超过其齿的折弯处，手术仅去除显露的椎间盘组织，不刮椎间隙。
== 术后处理==
显微腰椎间盘摘除术术后做如下处理：
1.平卧硬板床，术后6～8h[[可定]]时侧身。
2.术后1d后，开始行直腿抬高训练。
3.术后3～7d开始[[练习]]腰[[背肌]]。
4.应用足量有效[[抗生素]]1周。
5.术后2周拆线，4周后可带[[腰围]]下床活动，如显露2个椎间盘以上者，必须卧床2个月后才能下床活动。
== 并发症==
1.误伤神经根
没有按常规操作[[方法]]进行，神经根未牵开时急于切除椎间盘或[[出血时]][[视野]]不清楚而强行操作所致。 2.损伤硬脊膜
黄韧带多与硬脊膜有粘连，操作不仔细时容易损伤而导致[[脑脊液漏]]出。遇到这种情况时应把手术床头侧摇低马上进行修补。 3.腹腔内血管损伤
这是非常危险的手术并发症，其主要原因为咬除髓核时术者错误地将髓核钳伸向前方过多，穿破前纵韧带进入[[腹膜]]，损伤[[肠系膜]]血管和髂总动静脉。如术中病人[[血压]]突然下降出现[[休克]]时就应考虑到这一并发症的可能，应马上行[[腹腔穿刺]]，如抽[[出血]]液，应立即剖腹探查，修补损伤血管。 4.硬脊膜外血肿
由于术中止血不彻底所致。一般在术后3d内出现，多表现肛周[[感觉]]丧失或原来的[[痛觉]]障碍区域扩大，严重者有大、[[小便失禁]]。遇此情况应及时手术探查，清除[[血肿]]。 5.椎间隙感染
病人表现为术后3～5d后[[体温]]升高，[[白细胞]]增高，病人出现腰及下肢烧灼状痉挛性疼痛，严重时甚至受到轻微震动即可诱发剧烈疼痛，即使使用[[哌替啶]]等[[止痛药]]物也难以达到止痛作用。此时应使用足量有效的抗生素直到体温和血象恢复正常为止，同时应用双下肢牵引限制活动，暂停腰背肌锻炼，一般要3个月后才能下地活动。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
显微腰椎间盘摘除术
== 显微腰椎间盘摘除术的别名==
[[腰椎间盘显微摘除术]]
== 分类==
小儿[[外科]]/[[脊柱]]的手术/[[儿童]][[椎间盘突出症]]的手术
== ICD编码==
80.51
== 概述==
显微腰椎间盘摘除术用于儿童椎间盘突出症的手术治疗。脊柱任何部位的[[椎间盘]]均可由于[[外伤]]或本身[[变性]]而造成髓核或[[纤维]]环或两者向椎管内或椎间孔内突出。[[发生]]于腰椎间盘者约占90%。其发生原因尚未完全明了。认为与下列因素有关：①椎间盘[[营养不足]]；②退行性变；③各种外伤。尽管临床上多见于30～50岁的体力劳动者或平时缺少锻炼者，但儿童也可发病。儿童期间的[[椎体]][[骺软骨]]板尚未与椎体完全融合，其椎间盘的纤维环富有弹性而不易撕裂，但椎间[[关节]]松弛，[[活动]]度较成人范围大。腰肌和[[韧带]][[结构]]相对薄弱，当突然的旋转应力[[作用]]于[[下腰]]部时，可使椎体后缘的软骨板撕裂而发病。故儿童椎间盘突出症的病人有明显腰部急性[[损伤]]的病史。临床表现主要为急性[[腰痛]]并伴[[坐骨神经痛]]，直腿抬高试验及加强试验阳性，膝或跟腱[[反射]]异常。[[X线]]正位片可显示腰椎侧弯，[[侧位]]片上腰椎生理前凸消失，病变的椎间隙可变窄，椎体之间可有前窄后宽现象。[[脊髓]]造影、[[CT]]或[[MRI]][[检查]]对确立诊断及定位很有帮助。治疗上首先考虑非手术治疗，因在损伤的早期，椎间盘突出处及受压的[[神经]]根存在[[创伤]]性[[炎症]][[反应]]性[[水肿]]与[[充血]]。故治疗目的在于缓解或[[控制]]局部炎症过程，可选用局部[[压痛点]]封闭，轻柔[[手法]][[推拿]][[按摩]]、理疗、[[骨盆]]牵引与绝对卧床休息等。经非手术治疗无效者，才考虑手术治疗（图12.29.6.2-0-1，12.29.6.2-0-2）。
== 适应症==
显微腰椎间盘摘除术适用于因显微腰椎间盘摘除术与常规手术相比，术中的[[照明]]、放大及观察角度均有改善，而术中显露大为减少，[[组织]][[分离]]少，术后[[疼痛]]轻，住院时间短，显微腰椎间盘摘除术有可能代替标准的[[椎板切除术]]成为治疗[[腰椎间盘突出]]的首选手术。具体[[适应]]证参见切除椎板的腰椎间盘突出物摘除术。
== 禁忌症==
参见前述的切除椎板的腰椎间盘突出物摘除术。
== 术前准备==
[[需要]]400mm镜头的手术[[显微镜]]、特殊拉钩、1mm的45°角椎板咬骨钳、显微髓核钳和具有吸引[[功能]]的神经根拉钩。余参见前述的切除椎板的腰椎间盘突出物摘除术。
== 麻醉和体位==
[[气管内插管]]的[[全身麻醉]]。病人[[俯卧位]]于真空[[体位]]垫上，腹部放置充气枕，体位垫抽气后将枕去除。
== 手术步骤==
1.切口
在病变椎间隙的上下棘突间做[[切口]]，通常为2.5cm长（图12.29.6.2-1）。
2.显露
切开皮下组织，仔细电凝[[止血]]，用电刀沿中线切开[[筋膜]]，插入[[骨膜]]剥离器，沿棘突和椎板在骨膜下轻柔地向外剥离[[肌肉]]、筋膜，再次电凝止血。用手指触摸定位椎板间隙，放置微型腰部拉钩，调节显微镜，[[确认]]黄韧带和椎板，在显微镜放大25倍的条件下，用15号刀片[[小心]]切除浅层黄韧带，其后用4号Penfield分离器，穿破黄韧带，动作轻柔防止穿破硬膜，[[然后]]用45°角1mm齿凹的椎板咬骨钳朝向术者方向咬除黄韧带，完整保留椎板、[[小关]]节及其[[关节囊]]。用90°钝钩探查硬膜外，借助神经拉钩确[[定神]]经根。将神经根拉钩插入神经根下，其吸引孔转向内侧，用[[拇指]]和示指把持带吸引管的神经根拉钩尾部（图12.29.6.2-2，12.29.6.2-3）。
3.摘除椎间盘
在牵开神经根后，可见白色、纤维样、无[[血管]]的椎间盘。在显微镜下可以见到小的纤维环撕裂，用4号Penfield分离器扩大纤维环裂口，用微型髓核钳摘除髓核。检查神经根及硬膜附近有无髓核碎片（图12.29.6.2-4，12.29.6.2-5）。
4.缝合
按常规缝合筋膜和[[皮肤]]。
== 术中注意要点==
1.为避免严重的神经根损伤，在如此狭小的间隙中不应采用压迫法和电凝止血。
2.术中不去除硬膜外[[脂肪]]。
3.在大的椎间盘突出时，神经根表现为大的白色反光样结构，很容易被误认为椎间盘。
4.如硬膜外[[静脉]]撕裂，应继续[[解剖]]并摘除椎间盘。
5.器械插入椎间隙时其深度不能超过其齿的折弯处，手术仅去除显露的椎间盘组织，不刮椎间隙。
== 术后处理==
显微腰椎间盘摘除术术后做如下处理：
1.平卧硬板床，术后6～8h[[可定]]时侧身。
2.术后1d后，开始行直腿抬高训练。
3.术后3～7d开始[[练习]]腰[[背肌]]。
4.应用足量有效[[抗生素]]1周。
5.术后2周拆线，4周后可带[[腰围]]下床活动，如显露2个椎间盘以上者，必须卧床2个月后才能下床活动。
== 并发症==
1.误伤神经根
没有按常规操作[[方法]]进行，神经根未牵开时急于切除椎间盘或[[出血时]][[视野]]不清楚而强行操作所致。 2.损伤硬脊膜
黄韧带多与硬脊膜有粘连，操作不仔细时容易损伤而导致[[脑脊液漏]]出。遇到这种情况时应把手术床头侧摇低马上进行修补。 3.腹腔内血管损伤
这是非常危险的手术并发症，其主要原因为咬除髓核时术者错误地将髓核钳伸向前方过多，穿破前纵韧带进入[[腹膜]]，损伤[[肠系膜]]血管和髂总动静脉。如术中病人[[血压]]突然下降出现[[休克]]时就应考虑到这一并发症的可能，应马上行[[腹腔穿刺]]，如抽[[出血]]液，应立即剖腹探查，修补损伤血管。 4.硬脊膜外血肿
由于术中止血不彻底所致。一般在术后3d内出现，多表现肛周[[感觉]]丧失或原来的[[痛觉]]障碍区域扩大，严重者有大、[[小便失禁]]。遇此情况应及时手术探查，清除[[血肿]]。 5.椎间隙感染
病人表现为术后3～5d后[[体温]]升高，[[白细胞]]增高，病人出现腰及下肢烧灼状痉挛性疼痛，严重时甚至受到轻微震动即可诱发剧烈疼痛，即使使用[[哌替啶]]等[[止痛药]]物也难以达到止痛作用。此时应使用足量有效的抗生素直到体温和血象恢复正常为止，同时应用双下肢牵引限制活动，暂停腰背肌锻炼，一般要3个月后才能下地活动。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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