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== 手术名称==
眶后外部肿瘤切除术
== 分类==
[[口腔]]科/颅面[[外科]]手术/眶部[[肿瘤]]切除术
== ICD编码==
01.6 02
== 颅眶部解剖==
== 适应症==
眶后外部肿瘤切除术适用于：
1.位于[[眼眶]]上半部的肿瘤，尤其是较后部位者适于作[[眶上部肿瘤切除术]]。
2.位于眼眶外侧和后面的肿瘤适于作眶后外部肿瘤切除术。
3.位于眶的内侧深部肿瘤适于作[[眶内侧肿瘤切除术]]。
4.广泛侵犯眼眶的肿瘤则适于作全眶切除或范围更大的手术。
== 禁忌症==
1.已广泛侵犯颅内的眶部未分化癌、[[腺样囊性癌]]及[[恶性黑色素瘤]]等病人。
2.已有远处[[转移]]或全身情况不能耐受手术者。
== 术前准备==
1.完成如下所列各种术前[[检查]]，充分了解病人的局部[[畸形]]状况及程度。
（1）临床检查：对上述的畸形进行各种[[测量]]，以及对面部的其他异常进行检查和描述。
（2）[[眼科]]检查：包括[[视力]]、对光[[反射]]、[[眼球]]运动和眼底。同时[[注意]]有无[[斜视]]。应检查[[视野]]及[[眼球突出]]度。
（3）鼻科检查：注意[[鼻腔]]内的情况，有无鼻中隔偏位，有[[无脑]]膨出，[[嗅觉]]是否正常等。
（4）[[神经]]外科检查：根据临床的[[需要]]，可进行运[[动功]]能检查、[[脑电图]]或作[[动脉]]造影检查。
（5）放射线检查：[[前后]]位常规[[颅骨]]放射线检查可显示眶距过宽，也可显示出垂直性眶不对称。
在基底断层[[X线]]片上可显示眶内侧壁和眶外侧壁的情况，如长度、厚度、移位的程度和角度等。如两侧眶内侧壁之间的距离前后一样，甚至前窄后宽，则手术困难。一般是前宽后窄。断层X线片上也可显示两侧[[视神经]]孔间的距离。前后位断层X线片可显示眶上壁和眶下壁的情况。
从X线片上应注意观察筛板的位置。眶距增宽的病人常有筛板脱垂。同时观察额窦和筛窦的[[发育]]及其范围。
[[CT]]片提供脑、[[脑室]]及眶内容的清晰[[影像]]，并有助于设计手术[[方法]]和处理术后并发症。
2.完成肝、肾、心、肺[[功能]]检查及[[血生化]]、血气等有关[[检测]]，了解病人的周身状况。
3.术前2d开始用[[抗生素]]液滴眼、鼻，漱口，喷口腔，并剪[[鼻毛]]。
4.术前1d开始用抗生素及[[止血药]]物。
5.提前配血2000～3000ml备用。
6.洗头、洗澡。用1∶1000[[洁尔灭]]液洗头，剃光头。
== 麻醉和体位==
经口腔[[气管内插管]]全麻。
病人取[[仰卧位]]，头下垫小枕。
== 手术步骤==
1.显露
用冠状头皮瓣全部或部分显露眼眶，使颞肌移位，以暴露颞窝。如疑有颅内侵犯，可在颅中窝及颅前窝的表面钻孔。通过这些孔，可将额叶及颞叶后退，并能检查眶顶和眶后外侧壁的颅面部分（图10.14.5.2-3）。
2.去除肿瘤
暂时移去眶外侧壁，以获得进眶的通路。切开眶[[骨膜]]，显露肿瘤并切除（图10.14.5.2-4）。
3.眶外侧壁复位，钢丝结扎，外眦韧带复位（图10.14.5.2-5）。
== 术中注意要点==
1.完善术中[[监测]] 通过前臂[[静脉]]测中心静脉压；经[[皮肤]]插入股动脉，并连接到监测动脉压的装置上；[[脑脊液]][[引流管]]插入腰椎[[蛛网膜]]下间隙并连于密闭的测量[[系统]]；[[膀胱]]置管，记录术中[[尿量]]；[[直肠]][[温度计]]，连续监测温度；[[心电图]]记录电极，连于[[示波器]]，以及外周静脉线供[[输液]]体和[[胶体]]。
2.开颅时要采取相应措施，使[[大脑]]松弛。去除额部骨板时要细心[[分离]]硬[[脑膜]]和可能穿入颅骨内的矢状窦。在[[先天]]性畸形病例，二者常与颅骨内板紧密粘连。凡遇硬脑膜撕裂均需用细线缝合或[[修复]]。
3.由于技术的进步，[[内眦]][[韧带]]已不必分离。这样做固然会增加骨切开等操作的难度，但仍可完成。术毕时无需作内眦重附着术，术后内眦部更[[自然]]。
4.如为[[恶性肿瘤]]，明显侵犯眶内[[组织者]]，常需将眶内容，包括眼球一并切除。
== 术后处理==
眶后外部肿瘤切除术术后做如下处理：
1.所有进行过颅面外科手术的病人都必须作术后监护，严密观察病人的呼吸、[[心率]]、[[血压]]、[[瞳孔]]、神志、肢体[[活动]]和神经反射的变化。
2.为了预防[[反应]]性[[脑水肿]]，可留置腰椎穿刺的脑脊液引流管，并加强其护理。
3.广谱抗生素应用是在术前开始的，并在术后持续应用至[[体温]]正常。
4.病人[[麻醉]]清醒后改半[[卧位]]，头抬高15°～30°，有利于颅内[[静脉回流]]。
5.减少头部活动，头两侧用砂袋固定。
6.20%[[甘露醇]]250ml静注，2～3/d，连续3d。
7.术[[后血]]压应维持在90mmHg以上。如负压引流管引流出较多[[血液]]，血压及血球压积偏低者，需进一步[[输血]]。
8.术后面部和头皮的肿胀明显，不能靠压力包扎来预防。[[眼睑]]和眶周可置小冰袋。可适当应用[[激素]]。
9.观察鼻腔分泌物的颜色和性质，注意有无脑脊液漏。
10.注意口腔[[清洁]]和护理。
11.冠状[[切口]]的缝线可于7d后拆除，负压引流管2～3d后拔去。
== 并发症==
1.死亡
手术死亡率有高达3%～7.1%的报道。手术死亡的常见原因为脑水肿、[[失血]]过多和术后颅内[[感染]]。预防措施在于术前制定周密的手术计划，术中细心操作，减少手术[[出血]]，注意[[止血]]并及时输血，维持有效血容量和维持血压在正常水平；及时防治脑水肿；选用高效、广谱抗生素防治感染。 2.脑水肿
主要原因有术中呼吸、心跳骤停及[[通气]]障碍（引起缺氧和二氧化化碳[[积聚]]）、开颅时间过长及术中对脑[[组织]]压迫或牵拉过重。为预防脑水肿应减少手术[[创伤]]，缩短手术时间，[[保持]]术中呼吸道通畅，防止出现或及时解除通气障碍，给氧，避免脑缺氧；开颅前给予20%甘露醇250～500ml，静脉快速输入；侧脑室穿刺，或直接切开硬脑膜，适当放出脑脊液，术毕再缝合硬脑膜切口；放回额骨骨瓣时不作坚实的固定，只作数针骨膜缝合，并可在骨板颞侧缘咬除一些[[骨质]]，使术后脑水肿有缓冲的余地；术毕头部伤口包扎不宜过紧，防止引起额骨骨板凹陷，必要时解除头部包扎；术后应[[控制]]液体输入量，静脉输注20%甘露醇250ml，2～3/d，连续3d。 3.呼吸道通气不畅
主要原因是术中将鼻两侧向内靠拢，致鼻腔通气不畅，或因术后鼻腔黏膜肿胀所致。术中应咬除肥大的鼻甲或除去变厚、弯曲的鼻中隔软骨，甚至鼻中隔全层。也可咬去两侧内移的犁状孔骨缘。术毕两[[鼻孔]]内置入适当[[大小]]的通气管，维持5～7d。必要时作[[气管]]造口，待手术后肿胀[[消退]]后拔管。 4.眦倾斜
骨切开后两眶的移动是根据眶内侧移位的程度。如各眶壁以相同的距离移动，眼眶围绕纵轴作单纯的旋转运动，则会导致眶外侧壁向前突出。眦倾斜的主要原因就是眼眶向内移位时眶外侧壁前突和外侧拉力（后者来自不同[[结构]]内的剩余张力）、术后[[瘢痕]]收缩以及[[眼轮匝肌]]的[[作用]]。预防：分离眶壁时，要避免分离内眦韧带；要切除部分眶内壁，即从眶顶至眶内侧壁截除一小块楔形骨壁，这样则眶[[外壁]]前突最小，从而减少了对两眦的拉力。 5.内眦移位
原因是术中剥离了内眦韧带的附丽，未作内眦固定术。预防：术中尽量保留内眦韧带的正常附丽，避免剥离内眦韧带。如已作剥离，应作内眦固定术。
6.上睑下垂
原因是手术时[[损伤]]了[[上睑]]提肌或眶架的前突使上睑失去了眼球的支持，或[[外眦]]向下移位，使上睑的外侧壁部分下移，形成睑下垂。手术时慎勿损伤上睑提肌。眶壁剥离时沿眶膜外进行，即可防止损伤上睑提肌。内移眶架时注意勿使前突。 7.眼球内陷
原因是眶外侧壁向前突出，导致[[眼球内陷]]。也可因眶内[[脂肪]]脱出到眶外的[[无效腔]]内所引起。在眶内侧壁除去一小块眶壁，可改善眶外侧壁前突的程度。关闭眼眶的骨缺损，防止脂肪脱出。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
眶后外部肿瘤切除术
== 分类==
[[口腔]]科/颅面[[外科]]手术/眶部[[肿瘤]]切除术
== ICD编码==
01.6 02
== 颅眶部解剖==
== 适应症==
眶后外部肿瘤切除术适用于：
1.位于[[眼眶]]上半部的肿瘤，尤其是较后部位者适于作[[眶上部肿瘤切除术]]。
2.位于眼眶外侧和后面的肿瘤适于作眶后外部肿瘤切除术。
3.位于眶的内侧深部肿瘤适于作[[眶内侧肿瘤切除术]]。
4.广泛侵犯眼眶的肿瘤则适于作全眶切除或范围更大的手术。
== 禁忌症==
1.已广泛侵犯颅内的眶部未分化癌、[[腺样囊性癌]]及[[恶性黑色素瘤]]等病人。
2.已有远处[[转移]]或全身情况不能耐受手术者。
== 术前准备==
1.完成如下所列各种术前[[检查]]，充分了解病人的局部[[畸形]]状况及程度。
（1）临床检查：对上述的畸形进行各种[[测量]]，以及对面部的其他异常进行检查和描述。
（2）[[眼科]]检查：包括[[视力]]、对光[[反射]]、[[眼球]]运动和眼底。同时[[注意]]有无[[斜视]]。应检查[[视野]]及[[眼球突出]]度。
（3）鼻科检查：注意[[鼻腔]]内的情况，有无鼻中隔偏位，有[[无脑]]膨出，[[嗅觉]]是否正常等。
（4）[[神经]]外科检查：根据临床的[[需要]]，可进行运[[动功]]能检查、[[脑电图]]或作[[动脉]]造影检查。
（5）放射线检查：[[前后]]位常规[[颅骨]]放射线检查可显示眶距过宽，也可显示出垂直性眶不对称。
在基底断层[[X线]]片上可显示眶内侧壁和眶外侧壁的情况，如长度、厚度、移位的程度和角度等。如两侧眶内侧壁之间的距离前后一样，甚至前窄后宽，则手术困难。一般是前宽后窄。断层X线片上也可显示两侧[[视神经]]孔间的距离。前后位断层X线片可显示眶上壁和眶下壁的情况。
从X线片上应注意观察筛板的位置。眶距增宽的病人常有筛板脱垂。同时观察额窦和筛窦的[[发育]]及其范围。
[[CT]]片提供脑、[[脑室]]及眶内容的清晰[[影像]]，并有助于设计手术[[方法]]和处理术后并发症。
2.完成肝、肾、心、肺[[功能]]检查及[[血生化]]、血气等有关[[检测]]，了解病人的周身状况。
3.术前2d开始用[[抗生素]]液滴眼、鼻，漱口，喷口腔，并剪[[鼻毛]]。
4.术前1d开始用抗生素及[[止血药]]物。
5.提前配血2000～3000ml备用。
6.洗头、洗澡。用1∶1000[[洁尔灭]]液洗头，剃光头。
== 麻醉和体位==
经口腔[[气管内插管]]全麻。
病人取[[仰卧位]]，头下垫小枕。
== 手术步骤==
1.显露
用冠状头皮瓣全部或部分显露眼眶，使颞肌移位，以暴露颞窝。如疑有颅内侵犯，可在颅中窝及颅前窝的表面钻孔。通过这些孔，可将额叶及颞叶后退，并能检查眶顶和眶后外侧壁的颅面部分（图10.14.5.2-3）。
2.去除肿瘤
暂时移去眶外侧壁，以获得进眶的通路。切开眶[[骨膜]]，显露肿瘤并切除（图10.14.5.2-4）。
3.眶外侧壁复位，钢丝结扎，外眦韧带复位（图10.14.5.2-5）。
== 术中注意要点==
1.完善术中[[监测]] 通过前臂[[静脉]]测中心静脉压；经[[皮肤]]插入股动脉，并连接到监测动脉压的装置上；[[脑脊液]][[引流管]]插入腰椎[[蛛网膜]]下间隙并连于密闭的测量[[系统]]；[[膀胱]]置管，记录术中[[尿量]]；[[直肠]][[温度计]]，连续监测温度；[[心电图]]记录电极，连于[[示波器]]，以及外周静脉线供[[输液]]体和[[胶体]]。
2.开颅时要采取相应措施，使[[大脑]]松弛。去除额部骨板时要细心[[分离]]硬[[脑膜]]和可能穿入颅骨内的矢状窦。在[[先天]]性畸形病例，二者常与颅骨内板紧密粘连。凡遇硬脑膜撕裂均需用细线缝合或[[修复]]。
3.由于技术的进步，[[内眦]][[韧带]]已不必分离。这样做固然会增加骨切开等操作的难度，但仍可完成。术毕时无需作内眦重附着术，术后内眦部更[[自然]]。
4.如为[[恶性肿瘤]]，明显侵犯眶内[[组织者]]，常需将眶内容，包括眼球一并切除。
== 术后处理==
眶后外部肿瘤切除术术后做如下处理：
1.所有进行过颅面外科手术的病人都必须作术后监护，严密观察病人的呼吸、[[心率]]、[[血压]]、[[瞳孔]]、神志、肢体[[活动]]和神经反射的变化。
2.为了预防[[反应]]性[[脑水肿]]，可留置腰椎穿刺的脑脊液引流管，并加强其护理。
3.广谱抗生素应用是在术前开始的，并在术后持续应用至[[体温]]正常。
4.病人[[麻醉]]清醒后改半[[卧位]]，头抬高15°～30°，有利于颅内[[静脉回流]]。
5.减少头部活动，头两侧用砂袋固定。
6.20%[[甘露醇]]250ml静注，2～3/d，连续3d。
7.术[[后血]]压应维持在90mmHg以上。如负压引流管引流出较多[[血液]]，血压及血球压积偏低者，需进一步[[输血]]。
8.术后面部和头皮的肿胀明显，不能靠压力包扎来预防。[[眼睑]]和眶周可置小冰袋。可适当应用[[激素]]。
9.观察鼻腔分泌物的颜色和性质，注意有无脑脊液漏。
10.注意口腔[[清洁]]和护理。
11.冠状[[切口]]的缝线可于7d后拆除，负压引流管2～3d后拔去。
== 并发症==
1.死亡
手术死亡率有高达3%～7.1%的报道。手术死亡的常见原因为脑水肿、[[失血]]过多和术后颅内[[感染]]。预防措施在于术前制定周密的手术计划，术中细心操作，减少手术[[出血]]，注意[[止血]]并及时输血，维持有效血容量和维持血压在正常水平；及时防治脑水肿；选用高效、广谱抗生素防治感染。 2.脑水肿
主要原因有术中呼吸、心跳骤停及[[通气]]障碍（引起缺氧和二氧化化碳[[积聚]]）、开颅时间过长及术中对脑[[组织]]压迫或牵拉过重。为预防脑水肿应减少手术[[创伤]]，缩短手术时间，[[保持]]术中呼吸道通畅，防止出现或及时解除通气障碍，给氧，避免脑缺氧；开颅前给予20%甘露醇250～500ml，静脉快速输入；侧脑室穿刺，或直接切开硬脑膜，适当放出脑脊液，术毕再缝合硬脑膜切口；放回额骨骨瓣时不作坚实的固定，只作数针骨膜缝合，并可在骨板颞侧缘咬除一些[[骨质]]，使术后脑水肿有缓冲的余地；术毕头部伤口包扎不宜过紧，防止引起额骨骨板凹陷，必要时解除头部包扎；术后应[[控制]]液体输入量，静脉输注20%甘露醇250ml，2～3/d，连续3d。 3.呼吸道通气不畅
主要原因是术中将鼻两侧向内靠拢，致鼻腔通气不畅，或因术后鼻腔黏膜肿胀所致。术中应咬除肥大的鼻甲或除去变厚、弯曲的鼻中隔软骨，甚至鼻中隔全层。也可咬去两侧内移的犁状孔骨缘。术毕两[[鼻孔]]内置入适当[[大小]]的通气管，维持5～7d。必要时作[[气管]]造口，待手术后肿胀[[消退]]后拔管。 4.眦倾斜
骨切开后两眶的移动是根据眶内侧移位的程度。如各眶壁以相同的距离移动，眼眶围绕纵轴作单纯的旋转运动，则会导致眶外侧壁向前突出。眦倾斜的主要原因就是眼眶向内移位时眶外侧壁前突和外侧拉力（后者来自不同[[结构]]内的剩余张力）、术后[[瘢痕]]收缩以及[[眼轮匝肌]]的[[作用]]。预防：分离眶壁时，要避免分离内眦韧带；要切除部分眶内壁，即从眶顶至眶内侧壁截除一小块楔形骨壁，这样则眶[[外壁]]前突最小，从而减少了对两眦的拉力。 5.内眦移位
原因是术中剥离了内眦韧带的附丽，未作内眦固定术。预防：术中尽量保留内眦韧带的正常附丽，避免剥离内眦韧带。如已作剥离，应作内眦固定术。
6.上睑下垂
原因是手术时[[损伤]]了[[上睑]]提肌或眶架的前突使上睑失去了眼球的支持，或[[外眦]]向下移位，使上睑的外侧壁部分下移，形成睑下垂。手术时慎勿损伤上睑提肌。眶壁剥离时沿眶膜外进行，即可防止损伤上睑提肌。内移眶架时注意勿使前突。 7.眼球内陷
原因是眶外侧壁向前突出，导致[[眼球内陷]]。也可因眶内[[脂肪]]脱出到眶外的[[无效腔]]内所引起。在眶内侧壁除去一小块眶壁，可改善眶外侧壁前突的程度。关闭眼眶的骨缺损，防止脂肪脱出。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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