528,223
个编辑
更改
== 手术名称==
原发性输尿管肿瘤的手术治疗
== 原发性输尿管肿瘤的手术治疗的别名==
[[输尿管]]原发[[肿瘤]]的手术治疗
== 分类==
泌尿[[外科]]/[[输尿管手术]]
== ICD编码==
56.4001
== 概述==
输尿管原发肿瘤以移行[[细胞]]癌最多，其他来自[[结缔组织]]的肿瘤为数很少。由于输尿管和[[膀胱]]及肾盂粘膜上皮无论在[[胚胎]]来源上或[[组织]][[形态]][[上都]]完全[[相似]]，所以此类肿瘤的发病原因及病理[[组织学]][[分类]]方面亦认为相同。大致分为[[乳头]]状瘤、乳头状癌（二者约占60%）、非乳头状癌。由于输尿管壁较薄，癌瘤容易穿破壁层而侵及邻近组织或[[发生]][[淋巴结]][[转移]]，进而向远处转移，如[[脊柱]]、肝、肺等。手术的原则是早期广泛切除，将输尿管病变临近的稍有粘连的[[脂肪]]、结缔组织、附着[[筋膜]]一并切除。约2/3的肿瘤位于[[盆腔]]段，1/3的病例为多发性，但大多数为一[[侧性]]，双侧输尿管同时发病较为少见（图7.3.1-1～7.3.1-3）。
输尿管癌肿切除范围应包括[[肾脏]]、全部输尿管及输尿管开口周围一小部分膀胱，以减少在原发部位上、下再复发肿瘤。若对侧肾脏[[功能]]不良，不能作患侧肾及全部输尿管切除。此外，如输尿管病变为单[[发乳]]头状瘤而非恶性，亦无[[浸润]]现象，则考虑切除部分输尿管而保留肾脏，可视切除一段部位的高低对输尿管残段采取相应措施，如对端[[吻合]]、膀胱再吻合术等。应采取分段切除办法，肾及一部分腰段输尿管经侧腰部常规肾切除进路，在[[切口]]最下端切断输尿管，两断端分别丝线结扎后，摘除肾脏及其一段输尿管，手术创口依层缝合、关闭。[[然后]]调整[[体位]]，另作髂部斜切口。切口下端向中线横行延伸，以便游离盆腔输尿管及暴露膀胱侧前壁。切开膀胱后用自动拉钩拉开创口，输尿管开口用丝线作X形贯穿缝合，以做牵引，在开口周围，距中心约0.5～1cm处作环形切口，牵拉缝线并逐渐向上[[分离]]，以显示壁段输尿管及与膀胱[[交接]]处，切断[[膀胱三角]]区向输尿管延伸的[[肌肉]][[纤维]]。暴露中要确保[[止血]]，因此处具有丰富的[[血液]]供应，并有输尿管周围的[[静脉]]丛，输尿管末端逐渐向膀胱内牵拉，同时向上游离输尿管。以上操作的目的是切除全部输尿管，包括壁段输尿管及其周围部分膀胱组织，故在游离膀胱以后及下段输尿管时，宜尽量向下分离至膀胱壁连接处，经此[[前后]]进路分离，[[需要]]切除的输尿管下端及部分膀胱组织可以清晰地显露并切除（图7.3.1-4）。
输尿管末段肿瘤切除术：因大部分[[原发性]]输尿管[[癌发]]生在盆段，目前又可能获得早期诊断，仅切除肿瘤所累及的盆段输尿管段，保留患侧肾脏仍将是可能的。如肿瘤段输尿管需切除过长，则可采用输尿管膀胱吻合术所述各法与膀胱连接。如切除段过长，不能与膀胱连接时，可用游离肠管代替之。如切除段在5～6cm以内时，可在肿瘤段切除后输尿管膀胱再吻合。
== 适应症==
原发性输尿管肿瘤的手术治疗适用于：
1.肿瘤局限于输尿管本身，恶性程度低，预计切除段长度在6cm以内者。
2.患侧肾功良好，肾、输尿管[[积水]]不严重者。
== 禁忌症==
1.对侧肾正常，有可疑的局部癌浸润和转移，皆应行肾、输尿管全切术，而不宜作输尿管段切除。
2.虽对侧肾缺如或功能不良，但如癌肿属晚期，仍应施行根治性切除术，先争取挽救[[生命]]，再考虑处治肾功能不全。
== 输尿管局部解剖==
输尿管上端起于肾盂，下端终于膀胱三角，右侧上端高度相当于第2腰椎横突，左侧对应第1腰椎横突。输尿管全长在男性为27～30cm，女性为25～28cm。临床上输尿管可分为上、中、下3段。也可称为腰段，即自肾盂至髂[[血管]]高度；盆腔段或髂部输尿管；向下至膀胱壁，为膀胱壁段，在膀胱壁内斜行穿越壁层至输尿管开口。腰段输尿管在肾脏以下约5cm即附着于[[腹膜]]，手术中须于上翻的腹膜上寻找输尿管，在腰大肌的前面下降至盆段，此段位置较深，且为多层筋膜所包围，暴露不易，最好的标志为髂血管，输尿管跨越其上向下移行，然后沿此向下分离至病变区域。在此段输尿管之后与[[输精管]]交叉，然后进入膀胱壁。女性输尿管在髂血管之下沿[[卵巢]][[动脉]]内侧进入盆腔，再在髂内动脉前面，卵巢动脉下面，[[闭孔]]动脉内侧走向中线，沿[[子宫]][[韧带]]基底部，子宫动脉内侧及下面进入膀胱，在施行盆腔手术时应[[注意]]彼此关系，以免[[损伤]]（图7.3.4.2-0-2～7.3.4.2-0-6）。
输尿管的血液供应，上1/3段输尿管由肾动脉分支供应；中1/3段由腹主动脉、髂总动脉分支，[[精索]]内动脉或卵巢动脉、子宫动脉供应；下1/3段由膀胱下动脉供应。这些动脉的分支在进入输尿管[[浆膜]]层下有广泛的交通，形成动脉网，然后散布到各层，故切断任何一段输尿管对断端局部血液供应并无大影响。但在[[输尿管损伤]]后或二次手术时，由于已发生严重粘连，剥离困难，勉强游离将造成输尿管浆膜层，甚至肌层的损伤，这将严重影响局部输尿管的血液供应，故最好避免剥离，而切除此段并将上下两断端吻合，或将近心端另寻出路，如与膀胱吻合或外置。邻近的上下供应血管在进入输尿管之前已有彼此之间的交织吻合，故在较长一段输尿管游离之前，宜尽量保留输尿管附着的脂肪组织，特别是在异体肾[[移植]]时，供肾的输尿管不可剥离净光，而应尽量远离输尿管剪断附着脂肪，保留包膜的完整，摘取此段输尿管（图7.3.4.2-0-7，7.3.4.2-0-8）。
== 术前准备==
同其他肾、输尿管切除术。
== 麻醉和体位==
采用长效椎管内[[麻醉]]或硬脊膜外阻滞麻醉。[[仰卧位]]，腰臀部垫高倾斜。
== 手术步骤==
1.切口 髂腹斜切口，横行向中线延伸，直达[[耻骨]]联合[[上正]]中线。
2.暴露下段输尿管及膀胱。
3.末段输尿管经分离后，辨清肿瘤的[[大小]]、范围，判定适于作末段切除后，向下分离至膀胱壁。由膀胱前壁切开膀胱。
4.输尿管口以丝线作X形贯穿缝合牵引，在开口周围做等距离3针牵引缝线，便于以后的分离显露。围绕开口在距离中心1～2.5cm处作环形切口，牵拉牵引线并逐步向上分离长肿瘤的输尿管末段，使之与膀胱壁完全游离，并将此段输尿管拖入膀胱内（图7.3.1-5），将病变输尿管全部切除。
5.拖入膀胱切除输尿管的上端在原开口处与环形切口的边缘吻合（图7.3.1-6），留置导管，勿需施行抗返流措施。
6.以常规[[方法]]缝合膀胱，膀胱造口或[[尿道]]置导尿管，手术区置[[引流物]]，缝合腹部切口。
== 术后处理==
同膀胱、输尿管其他伤、病的手术。
== 述评==
输尿管与膀胱吻合后需固定稳妥。膀胱环形切除口缝合要严密，以防漏尿。但不宜过紧，以免引起环形狭窄。术后7～10d拔除输尿管支架管，适时拔除引流物及导尿管。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
原发性输尿管肿瘤的手术治疗
== 原发性输尿管肿瘤的手术治疗的别名==
[[输尿管]]原发[[肿瘤]]的手术治疗
== 分类==
泌尿[[外科]]/[[输尿管手术]]
== ICD编码==
56.4001
== 概述==
输尿管原发肿瘤以移行[[细胞]]癌最多，其他来自[[结缔组织]]的肿瘤为数很少。由于输尿管和[[膀胱]]及肾盂粘膜上皮无论在[[胚胎]]来源上或[[组织]][[形态]][[上都]]完全[[相似]]，所以此类肿瘤的发病原因及病理[[组织学]][[分类]]方面亦认为相同。大致分为[[乳头]]状瘤、乳头状癌（二者约占60%）、非乳头状癌。由于输尿管壁较薄，癌瘤容易穿破壁层而侵及邻近组织或[[发生]][[淋巴结]][[转移]]，进而向远处转移，如[[脊柱]]、肝、肺等。手术的原则是早期广泛切除，将输尿管病变临近的稍有粘连的[[脂肪]]、结缔组织、附着[[筋膜]]一并切除。约2/3的肿瘤位于[[盆腔]]段，1/3的病例为多发性，但大多数为一[[侧性]]，双侧输尿管同时发病较为少见（图7.3.1-1～7.3.1-3）。
输尿管癌肿切除范围应包括[[肾脏]]、全部输尿管及输尿管开口周围一小部分膀胱，以减少在原发部位上、下再复发肿瘤。若对侧肾脏[[功能]]不良，不能作患侧肾及全部输尿管切除。此外，如输尿管病变为单[[发乳]]头状瘤而非恶性，亦无[[浸润]]现象，则考虑切除部分输尿管而保留肾脏，可视切除一段部位的高低对输尿管残段采取相应措施，如对端[[吻合]]、膀胱再吻合术等。应采取分段切除办法，肾及一部分腰段输尿管经侧腰部常规肾切除进路，在[[切口]]最下端切断输尿管，两断端分别丝线结扎后，摘除肾脏及其一段输尿管，手术创口依层缝合、关闭。[[然后]]调整[[体位]]，另作髂部斜切口。切口下端向中线横行延伸，以便游离盆腔输尿管及暴露膀胱侧前壁。切开膀胱后用自动拉钩拉开创口，输尿管开口用丝线作X形贯穿缝合，以做牵引，在开口周围，距中心约0.5～1cm处作环形切口，牵拉缝线并逐渐向上[[分离]]，以显示壁段输尿管及与膀胱[[交接]]处，切断[[膀胱三角]]区向输尿管延伸的[[肌肉]][[纤维]]。暴露中要确保[[止血]]，因此处具有丰富的[[血液]]供应，并有输尿管周围的[[静脉]]丛，输尿管末端逐渐向膀胱内牵拉，同时向上游离输尿管。以上操作的目的是切除全部输尿管，包括壁段输尿管及其周围部分膀胱组织，故在游离膀胱以后及下段输尿管时，宜尽量向下分离至膀胱壁连接处，经此[[前后]]进路分离，[[需要]]切除的输尿管下端及部分膀胱组织可以清晰地显露并切除（图7.3.1-4）。
输尿管末段肿瘤切除术：因大部分[[原发性]]输尿管[[癌发]]生在盆段，目前又可能获得早期诊断，仅切除肿瘤所累及的盆段输尿管段，保留患侧肾脏仍将是可能的。如肿瘤段输尿管需切除过长，则可采用输尿管膀胱吻合术所述各法与膀胱连接。如切除段过长，不能与膀胱连接时，可用游离肠管代替之。如切除段在5～6cm以内时，可在肿瘤段切除后输尿管膀胱再吻合。
== 适应症==
原发性输尿管肿瘤的手术治疗适用于：
1.肿瘤局限于输尿管本身，恶性程度低，预计切除段长度在6cm以内者。
2.患侧肾功良好，肾、输尿管[[积水]]不严重者。
== 禁忌症==
1.对侧肾正常，有可疑的局部癌浸润和转移，皆应行肾、输尿管全切术，而不宜作输尿管段切除。
2.虽对侧肾缺如或功能不良，但如癌肿属晚期，仍应施行根治性切除术，先争取挽救[[生命]]，再考虑处治肾功能不全。
== 输尿管局部解剖==
输尿管上端起于肾盂，下端终于膀胱三角，右侧上端高度相当于第2腰椎横突，左侧对应第1腰椎横突。输尿管全长在男性为27～30cm，女性为25～28cm。临床上输尿管可分为上、中、下3段。也可称为腰段，即自肾盂至髂[[血管]]高度；盆腔段或髂部输尿管；向下至膀胱壁，为膀胱壁段，在膀胱壁内斜行穿越壁层至输尿管开口。腰段输尿管在肾脏以下约5cm即附着于[[腹膜]]，手术中须于上翻的腹膜上寻找输尿管，在腰大肌的前面下降至盆段，此段位置较深，且为多层筋膜所包围，暴露不易，最好的标志为髂血管，输尿管跨越其上向下移行，然后沿此向下分离至病变区域。在此段输尿管之后与[[输精管]]交叉，然后进入膀胱壁。女性输尿管在髂血管之下沿[[卵巢]][[动脉]]内侧进入盆腔，再在髂内动脉前面，卵巢动脉下面，[[闭孔]]动脉内侧走向中线，沿[[子宫]][[韧带]]基底部，子宫动脉内侧及下面进入膀胱，在施行盆腔手术时应[[注意]]彼此关系，以免[[损伤]]（图7.3.4.2-0-2～7.3.4.2-0-6）。
输尿管的血液供应，上1/3段输尿管由肾动脉分支供应；中1/3段由腹主动脉、髂总动脉分支，[[精索]]内动脉或卵巢动脉、子宫动脉供应；下1/3段由膀胱下动脉供应。这些动脉的分支在进入输尿管[[浆膜]]层下有广泛的交通，形成动脉网，然后散布到各层，故切断任何一段输尿管对断端局部血液供应并无大影响。但在[[输尿管损伤]]后或二次手术时，由于已发生严重粘连，剥离困难，勉强游离将造成输尿管浆膜层，甚至肌层的损伤，这将严重影响局部输尿管的血液供应，故最好避免剥离，而切除此段并将上下两断端吻合，或将近心端另寻出路，如与膀胱吻合或外置。邻近的上下供应血管在进入输尿管之前已有彼此之间的交织吻合，故在较长一段输尿管游离之前，宜尽量保留输尿管附着的脂肪组织，特别是在异体肾[[移植]]时，供肾的输尿管不可剥离净光，而应尽量远离输尿管剪断附着脂肪，保留包膜的完整，摘取此段输尿管（图7.3.4.2-0-7，7.3.4.2-0-8）。
== 术前准备==
同其他肾、输尿管切除术。
== 麻醉和体位==
采用长效椎管内[[麻醉]]或硬脊膜外阻滞麻醉。[[仰卧位]]，腰臀部垫高倾斜。
== 手术步骤==
1.切口 髂腹斜切口，横行向中线延伸，直达[[耻骨]]联合[[上正]]中线。
2.暴露下段输尿管及膀胱。
3.末段输尿管经分离后，辨清肿瘤的[[大小]]、范围，判定适于作末段切除后，向下分离至膀胱壁。由膀胱前壁切开膀胱。
4.输尿管口以丝线作X形贯穿缝合牵引，在开口周围做等距离3针牵引缝线，便于以后的分离显露。围绕开口在距离中心1～2.5cm处作环形切口，牵拉牵引线并逐步向上分离长肿瘤的输尿管末段，使之与膀胱壁完全游离，并将此段输尿管拖入膀胱内（图7.3.1-5），将病变输尿管全部切除。
5.拖入膀胱切除输尿管的上端在原开口处与环形切口的边缘吻合（图7.3.1-6），留置导管，勿需施行抗返流措施。
6.以常规[[方法]]缝合膀胱，膀胱造口或[[尿道]]置导尿管，手术区置[[引流物]]，缝合腹部切口。
== 术后处理==
同膀胱、输尿管其他伤、病的手术。
== 述评==
输尿管与膀胱吻合后需固定稳妥。膀胱环形切除口缝合要严密，以防漏尿。但不宜过紧，以免引起环形狭窄。术后7～10d拔除输尿管支架管，适时拔除引流物及导尿管。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
