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== 手术名称==
[[胸壁肿瘤切除术后胸壁缺损的重建]]
== 胸壁肿瘤切除术后胸壁缺损的重建的别名==
[[胸壁肿瘤切除后重建]]；胸壁肿瘤切除，胸壁重建；[[胸壁肿瘤切除后胸壁缺损修复重建]]；[[胸壁肿瘤切除和重建]]；resection of tumors of chest wall and reconstruction
== 分类==
胸[[外科]]/胸壁手术/胸壁[[肿瘤]]的手术治疗
== ICD编码==
34.4 01
== 关于胸壁肿瘤==
胸壁肿瘤指[[发生]]在[[胸廓]][[骨骼]]和软[[组织]]的肿瘤。乳腺肿瘤不在此范围。
胸壁肿瘤分为良性和[[恶性肿瘤]]两大类。恶性肿瘤又分为[[原发性]]、[[转移]]性两类。[[转移瘤]]包括远隔[[器官]]恶性肿瘤转移和邻近器官组织如肺、[[胸膜]]、纵隔、乳腺等恶性肿瘤直接侵犯胸壁。
胸壁肿瘤约占全身原发肿瘤的2.0%，其[[中恶]]性肿瘤占50%～80%。恶性肿瘤最常见的为[[恶性纤维组织细胞瘤]]，[[软骨肉瘤]]，[[横纹肌肉瘤]]，[[骨髓瘤]]。胸壁原发[[骨肿瘤]]85%在[[肋骨]]，15%在[[胸骨]]。临床[[症状]]取决于肿瘤[[大小]]、部位、性质及与周围组织的关系。常见的症状和体征为[[疼痛]]和局部[[肿块]]。
除病史及[[体格检查]]外，还要摄胸部[[X线]]片，[[断层摄影]]等必要的[[检查]]。[[胸壁软组织肿瘤]]X线片的特点为阴影密度不高。切线位片瘤体中心位于侧胸壁，瘤体与胸壁成钝角。骨[[良性肿瘤]]一般为圆形、椭圆形，骨皮质无断裂。[[骨软骨瘤]]常见在肋骨[[骨髓]]区内，顶部呈圆形或[[菜花]]状，境界锐利，有不规则钙化软骨帽，瘤内有点状钙化。[[软骨瘤]]常发生在肋骨与肋软骨交界处，肿瘤有分叶，受累骨膨胀，骨皮质变薄，内有点状钙化，难与软骨肉瘤鉴别。[[骨纤维结构不良]]，常发生在后侧肋骨，始自婴[[幼儿期]]，常到青壮年才发现，病灶呈局限性膨大，骨皮质变薄，病变区呈磨[[玻璃]]样变。肋骨[[骨巨细胞瘤]]有皂泡状透亮区，骨皮质薄如蛋壳。恶性肿瘤X线所见，主要为侵蚀性骨破坏，呈筛孔样、虫蚀样，可见溶骨或[[成骨]]性改变，边缘较毛糙，骨皮质缺损、中断或[[病理性骨折]]。软骨肉瘤起自骨髓部分，呈分叶状肿块，边缘不清，内有点状或斑状钙化灶。[[骨肉瘤]]X线表现分为溶骨型、成骨型及混合型3种。成骨型有放射状排列的新生针状骨[[小梁]]，边界不清。Ewing[[肉瘤]]占原发性[[胸壁骨肿瘤]]的12%，X线片见骨呈斑片状破坏，含有溶骨和增生区，[[骨膜]]增生呈层状，称“葱皮”样改变。[[MRI]]可将肿瘤与[[血管]]区别，应采用不同平面了解肿瘤情况。[[活检]]是诊断的可靠[[方法]]，应[[注意]]恶性肿瘤常有良性部分，多部位、足够组织取材是正确诊断的关键。胸壁肿瘤的诊断十分重要，它决定治疗方法的选择（图5.2.2.1-0-1～5.2.2.1-0-5）。
手术切除是原发性胸壁肿瘤的重要治疗方法。原发恶性肿瘤应广泛切除。切缘距肿瘤4cm者，5年生存率为56%；距肿瘤2cm者，5年生存率仅为29%。胸骨肿瘤可部分或全部切除胸骨，必要时切除两侧[[锁骨]]头。胸壁转移瘤切除的价值尚有争议，肿瘤发生[[坏死]]或[[溃疡]]为手术指征，此种手术在一定程度上是为改善[[生活质量]]。
胸壁肿瘤切除后重建取决于很多因素，其中缺损部位和大小最重要。缺损面最大径线小于10cm，特别是位于后胸壁者，有较厚的肌层保护，可不作胸壁[[重建]]。胸壁缺损范围较大者，特别位于前胸壁或外侧胸壁者，则必须进行胸壁重建。重建的要点：①选择适当的材料重建硬性胸壁，恢复胸壁的坚固性和[[稳定]]性；②用软组织和[[皮肤]]覆盖在重建的硬性胸壁上，[[保持]][[胸腔]]的密闭性。
胸壁重建材料较多，有[[生物材料]]及人工材料两大类。见表5.2.2.1-1。
[[理想]]的代替骨性胸壁的人工材料应具备：①有很好的支撑力，能防止胸壁浮动、反常呼吸的发生；②不发生松脱，能长期埋藏在体内；③能透过X线。
生物材料特别是自体组织无异物[[反应]]。其缺点为支撑力弱，取材受限，手术操作较复杂，不适宜大范围胸壁缺损。
随[[着生]]物工程和组织工程的进展，组织工程骨已应用于临床。现在国内已有报道利用异体肋骨经去[[细胞]]、去[[抗原]]、部分[[脱钙]]和冻干处理，制成异体肋骨生物衍生骨支架；再采集、[[分离]]自[[体骨]]髓[[干细胞]]，经定向诱导分化为成骨样细胞后，与上述骨支架材料联合培养，待细胞在骨支架内[[生长]]后（约需1周时间）应用于[[人体]]，术中将组织工程肋骨[[移植]]于胸壁缺损处，效果良好。
人工材料可自由设计取材，不受大小的限制，但有异物反应，易[[感染]]，不能随[[呼吸运动]]伸展，可有松脱、破裂及发生疼痛的缺点。故目前对[[金属]]、有机玻璃、[[硅橡胶]]等人工材料已渐弃用。[[聚四氟乙烯]]（Gore-Tex）片是较好的胸壁重建材料，抗张[[能力]]强，切割缝合均较方便，具有一定的组织[[相容性]]及抗感染能力，发生感染后亦不必取出。
单纯深部胸壁组织缺损，骨性胸壁重建后，可利用浅层的[[肌肉]]及皮肤覆盖、缝合。当胸壁为全层缺损且范围较大时，则须在硬性支持材料上，用各种带蒂肌瓣（[[胸大肌]]、[[背阔肌]]、腹直肌等）或带蒂[[大网膜]]覆盖及游离植皮等方法[[修复]]。大网膜有丰富的血管网，易生成新生血管，并有丰富的[[淋巴管]]，有[[吸收]]渗液的[[作用]]，抗感染能力较强，是较理想的修复材料。
== 适应症==
胸壁肿瘤切除术后胸壁缺损的重建适用于：
1.胸壁原发良、恶性肿瘤均应手术切除。
2.某些胸壁恶性肿瘤，如Ewing肉瘤、[[恶性淋巴瘤]]等对放、化疗较[[敏感]]，可术前给予放疗或化疗，再手术治疗。
3.胸壁转移瘤出现坏死，溃疡，或为缓解疼痛症状，改善生活质量可考虑手术治疗。
== 禁忌症==
胸壁转移瘤范围广，且原发肿瘤未能[[控制]]。
== 术前准备==
1.常规[[呼吸功能]]、[[心血]]管[[功能]]检查。
2.大块胸壁切除后，易造成[[呼吸困难]]及[[肺部感染]]。对呼吸道有感染者，术前应积极控制。
3.肿瘤局部有[[炎症]]或感染时，术前应给予[[抗生素]]治疗。
4.胸壁恶性肿瘤术前根据病理类型给予放疗或化疗。
5.预计[[需要]]做胸壁大块切除者，术前必须做好重建胸壁的物质准备。
== 麻醉和体位==
较小的胸壁软组织良性肿瘤可用局麻。较大肿瘤用[[气管]]插管[[静脉]]复合[[全身麻醉]]。手术[[体位]]根据肿瘤的部位采用[[仰卧位]]或[[侧卧位]]。
== 手术步骤==
1.胸壁肿瘤切除
（1）[[切口]]：根据肿瘤的范围，在肿瘤未侵及浅层肌肉和皮肤时，可沿瘤体的长径作切口（图5.2.2.1-1）。若肿瘤已累及皮肤，应沿瘤体的长径作梭形切口，切缘距肿瘤3cm以外，连同受累的皮肤、肌层与肿瘤一并切除（图5.2.2.1-2）。
（2）显露肿瘤：良性肿瘤处的肌层未受侵犯时，将正常的肌层向两侧游离开，显露出肿瘤（图5.2.2.1-3）。
恶性肿瘤除将受累的肌层一并切除外，显露肿瘤的范围要大，包括瘤体上下的正常肋骨（图5.2.2.1-4）。
（3）切除肿瘤：多数良性肿瘤仅切除肿瘤组织或肿瘤侵犯的肋骨即可（图5.2.2.1-5）。
恶性肿瘤则需在肿瘤旁正常的[[肋间]]切开，伸入手指，从胸腔内探查肿瘤的范围，连同病变上下各一根肋骨、壁层胸膜、肋间组织及该区域引流[[淋巴结]]整块切除，两端切断处应距肿瘤4cm以上（图5.2.2.1-6，5.2.2.1-7）。如病变已侵及肺表面，可做适当的肺部分切除。
胸骨肿瘤应完全或部分切除胸骨，应游离未受累的[[胸肌]]至肋软骨与肋骨交界处。胸骨完全切除时，须显露上至胸锁[[关节]]，下达肋弓（图5.2.2.1-8）。避免[[损伤]]胸膜（图5.2.2.1-9A、B）。
胸壁缺损小，依层缝合切口。胸壁缺损较大时，须做胸壁重建。
2.胸壁重建术
（1）原则：用良好[[血运]]的组织闭合所有残腔和空腔；根据需要重建胸壁骨骼的连续性和稳定性；立即或预先确定用何种良好血运的组织覆盖缺损部位。
（2）胸壁软组织重建：常使用带蒂肌瓣或[[肌皮]]瓣。具有使用方便、血运好，不易发生感染的优点。包括：
胸大肌瓣（pectoralis major muscle flaps）：血运供应来自胸肩峰[[动脉]]和内乳动脉的肋间穿支，留其中之一即可保证血运。适于腋中线以前至胸骨处胸壁缺损，亦可用于胸腔内转移肌瓣（图5.2.2.1-10，5.2.2.1-11）。
背阔肌瓣（latissimus dorsi muscle flaps）：血运主要由胸背动脉或肋间动脉和腰动脉穿[[支节]]段性供应。该肌瓣用于前侧胸壁缺损重建。该肌瓣自根部切断向[[后下]]反转，保留动脉穿支，修补胸廓下部[[脊柱]]旁的胸壁缺损（图5.2.2.1-10，5.2.2.1-11）。
腹直肌瓣（rectus abdominis muscle flaps）：供应血管主要为腹壁上血管。该肌瓣用于修复前胸壁和侧胸壁缺损（图5.2.2.1-10）。
胸骨切除后，将两侧胸大肌游离，保留胸肩峰血管蒂。右侧胸大肌肱骨[[结节]]附着处部分切断。用右侧胸大肌向缺损处内翻，消灭残腔，[[然后]]缝合两侧胸大肌（图5.2.2.1-12）。
（3）大网膜游离转移至胸壁：于腹部取正中或旁正中切口，切断胃网膜左动脉，以胃网膜右动脉为供血血管制成带蒂网膜瓣（图5.2.2.1-13）。经皮下隧道上提至胸部创口内。为上提网膜所制作的隧道要宽阔，以免压迫阻碍网膜动、静脉的血流。缝合[[腹膜]]及腹壁切口。然后用3-0[[涤纶]]线将网膜瓣覆盖缝合在Marlex网上。
胸壁软组织缺损重建还可利用[[前锯肌]]，[[斜方肌]]。女性[[患者]]有时可用同侧或对侧[[乳房]]转移修补缺损。亦可用肺与缺损周边缝合固定，封闭胸腔。低位胸壁缺损，可将膈肌拉至缺损处修补。
（4）胸壁骨性重建：大范围胸壁缺损的重建，缺损部要有支持材料，涤纶布、自体肋骨、Marlex网、2mm厚聚四氟乙烯Gore-tex片，均为较理想材料，如用涤纶布与缺损肋骨断端及肋间肌缝合固定（图5.2.2.1-14）。
也可将自体肋骨纵行劈成两半，架桥固定在缺损肋骨的两端。加强胸壁的稳定性，减轻反常呼吸（图5.2.2.1-15）。
有人用Marlex网缝合在胸壁缺损的肋间肌及肋骨残端上（图5.2.2.1-16）。
还可将创口两侧的皮肤予以适当游离后，尽量拉近予以缝合。如皮肤不能对合残留缺损，自[[大腿]]切取中厚皮片于缺损处行游离植皮（图5.2.2.1-17）。
各种胸壁重建术均应安放橡皮[[引流管]]或引流条，已进入胸腔者均安放胸腔闭式引流管。
手术完毕要作适当加压包扎，松紧应适度。
== 术中注意要点==
1.胸壁恶性肿瘤切除范围要充分，以提高外科治疗效果。
2.用Gore-tex聚四氟乙烯或Marlex网等作为胸壁缺损支持材料，应保持在最大张力下与缺损边缘组织缝合。
3.胸壁缺损需用带蒂肌瓣或肌皮瓣修复时，应充分考虑胸壁有无放射性损伤或其他损伤，以保证所转移肌瓣有足够的血运。
== 术后处理==
1.大块胸壁缺损重建后，如有反常呼吸，影响呼吸功能，可用呼吸机支持呼吸1～5d，待胸壁稳定后，可拔除气管插管。
2.术后有效引流胸腔。胸壁组织间引流也要充分，防止渗液多，影响胸壁重建处的愈合。
3.术后应用抗生素；充分止痛；积极辅助排痰，减少呼吸道并发症。
== 并发症==
1.胸壁缺损修复处反常呼吸
常发生于大范围胸壁缺损修复后。遇此情况，应尽早用呼吸机支持呼吸。 2.呼吸道感染
是排痰困难的结果，术后必须加强呼吸道管理。 3.胸壁重建部位感染
手术区渗液多，若引流不畅，[[积聚]]形成感染。另外，人工材料的置入增加了感染的因素。为了防治感染，除术中严格[[无菌操作]]外，对有感染的胸壁手术，避免用人工材料进行胸壁重建。一旦发生感染，应作充分引流，必要时取出人工支持材料。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[胸壁肿瘤切除术后胸壁缺损的重建]]
== 胸壁肿瘤切除术后胸壁缺损的重建的别名==
[[胸壁肿瘤切除后重建]]；胸壁肿瘤切除，胸壁重建；[[胸壁肿瘤切除后胸壁缺损修复重建]]；[[胸壁肿瘤切除和重建]]；resection of tumors of chest wall and reconstruction
== 分类==
胸[[外科]]/胸壁手术/胸壁[[肿瘤]]的手术治疗
== ICD编码==
34.4 01
== 关于胸壁肿瘤==
胸壁肿瘤指[[发生]]在[[胸廓]][[骨骼]]和软[[组织]]的肿瘤。乳腺肿瘤不在此范围。
胸壁肿瘤分为良性和[[恶性肿瘤]]两大类。恶性肿瘤又分为[[原发性]]、[[转移]]性两类。[[转移瘤]]包括远隔[[器官]]恶性肿瘤转移和邻近器官组织如肺、[[胸膜]]、纵隔、乳腺等恶性肿瘤直接侵犯胸壁。
胸壁肿瘤约占全身原发肿瘤的2.0%，其[[中恶]]性肿瘤占50%～80%。恶性肿瘤最常见的为[[恶性纤维组织细胞瘤]]，[[软骨肉瘤]]，[[横纹肌肉瘤]]，[[骨髓瘤]]。胸壁原发[[骨肿瘤]]85%在[[肋骨]]，15%在[[胸骨]]。临床[[症状]]取决于肿瘤[[大小]]、部位、性质及与周围组织的关系。常见的症状和体征为[[疼痛]]和局部[[肿块]]。
除病史及[[体格检查]]外，还要摄胸部[[X线]]片，[[断层摄影]]等必要的[[检查]]。[[胸壁软组织肿瘤]]X线片的特点为阴影密度不高。切线位片瘤体中心位于侧胸壁，瘤体与胸壁成钝角。骨[[良性肿瘤]]一般为圆形、椭圆形，骨皮质无断裂。[[骨软骨瘤]]常见在肋骨[[骨髓]]区内，顶部呈圆形或[[菜花]]状，境界锐利，有不规则钙化软骨帽，瘤内有点状钙化。[[软骨瘤]]常发生在肋骨与肋软骨交界处，肿瘤有分叶，受累骨膨胀，骨皮质变薄，内有点状钙化，难与软骨肉瘤鉴别。[[骨纤维结构不良]]，常发生在后侧肋骨，始自婴[[幼儿期]]，常到青壮年才发现，病灶呈局限性膨大，骨皮质变薄，病变区呈磨[[玻璃]]样变。肋骨[[骨巨细胞瘤]]有皂泡状透亮区，骨皮质薄如蛋壳。恶性肿瘤X线所见，主要为侵蚀性骨破坏，呈筛孔样、虫蚀样，可见溶骨或[[成骨]]性改变，边缘较毛糙，骨皮质缺损、中断或[[病理性骨折]]。软骨肉瘤起自骨髓部分，呈分叶状肿块，边缘不清，内有点状或斑状钙化灶。[[骨肉瘤]]X线表现分为溶骨型、成骨型及混合型3种。成骨型有放射状排列的新生针状骨[[小梁]]，边界不清。Ewing[[肉瘤]]占原发性[[胸壁骨肿瘤]]的12%，X线片见骨呈斑片状破坏，含有溶骨和增生区，[[骨膜]]增生呈层状，称“葱皮”样改变。[[MRI]]可将肿瘤与[[血管]]区别，应采用不同平面了解肿瘤情况。[[活检]]是诊断的可靠[[方法]]，应[[注意]]恶性肿瘤常有良性部分，多部位、足够组织取材是正确诊断的关键。胸壁肿瘤的诊断十分重要，它决定治疗方法的选择（图5.2.2.1-0-1～5.2.2.1-0-5）。
手术切除是原发性胸壁肿瘤的重要治疗方法。原发恶性肿瘤应广泛切除。切缘距肿瘤4cm者，5年生存率为56%；距肿瘤2cm者，5年生存率仅为29%。胸骨肿瘤可部分或全部切除胸骨，必要时切除两侧[[锁骨]]头。胸壁转移瘤切除的价值尚有争议，肿瘤发生[[坏死]]或[[溃疡]]为手术指征，此种手术在一定程度上是为改善[[生活质量]]。
胸壁肿瘤切除后重建取决于很多因素，其中缺损部位和大小最重要。缺损面最大径线小于10cm，特别是位于后胸壁者，有较厚的肌层保护，可不作胸壁[[重建]]。胸壁缺损范围较大者，特别位于前胸壁或外侧胸壁者，则必须进行胸壁重建。重建的要点：①选择适当的材料重建硬性胸壁，恢复胸壁的坚固性和[[稳定]]性；②用软组织和[[皮肤]]覆盖在重建的硬性胸壁上，[[保持]][[胸腔]]的密闭性。
胸壁重建材料较多，有[[生物材料]]及人工材料两大类。见表5.2.2.1-1。
[[理想]]的代替骨性胸壁的人工材料应具备：①有很好的支撑力，能防止胸壁浮动、反常呼吸的发生；②不发生松脱，能长期埋藏在体内；③能透过X线。
生物材料特别是自体组织无异物[[反应]]。其缺点为支撑力弱，取材受限，手术操作较复杂，不适宜大范围胸壁缺损。
随[[着生]]物工程和组织工程的进展，组织工程骨已应用于临床。现在国内已有报道利用异体肋骨经去[[细胞]]、去[[抗原]]、部分[[脱钙]]和冻干处理，制成异体肋骨生物衍生骨支架；再采集、[[分离]]自[[体骨]]髓[[干细胞]]，经定向诱导分化为成骨样细胞后，与上述骨支架材料联合培养，待细胞在骨支架内[[生长]]后（约需1周时间）应用于[[人体]]，术中将组织工程肋骨[[移植]]于胸壁缺损处，效果良好。
人工材料可自由设计取材，不受大小的限制，但有异物反应，易[[感染]]，不能随[[呼吸运动]]伸展，可有松脱、破裂及发生疼痛的缺点。故目前对[[金属]]、有机玻璃、[[硅橡胶]]等人工材料已渐弃用。[[聚四氟乙烯]]（Gore-Tex）片是较好的胸壁重建材料，抗张[[能力]]强，切割缝合均较方便，具有一定的组织[[相容性]]及抗感染能力，发生感染后亦不必取出。
单纯深部胸壁组织缺损，骨性胸壁重建后，可利用浅层的[[肌肉]]及皮肤覆盖、缝合。当胸壁为全层缺损且范围较大时，则须在硬性支持材料上，用各种带蒂肌瓣（[[胸大肌]]、[[背阔肌]]、腹直肌等）或带蒂[[大网膜]]覆盖及游离植皮等方法[[修复]]。大网膜有丰富的血管网，易生成新生血管，并有丰富的[[淋巴管]]，有[[吸收]]渗液的[[作用]]，抗感染能力较强，是较理想的修复材料。
== 适应症==
胸壁肿瘤切除术后胸壁缺损的重建适用于：
1.胸壁原发良、恶性肿瘤均应手术切除。
2.某些胸壁恶性肿瘤，如Ewing肉瘤、[[恶性淋巴瘤]]等对放、化疗较[[敏感]]，可术前给予放疗或化疗，再手术治疗。
3.胸壁转移瘤出现坏死，溃疡，或为缓解疼痛症状，改善生活质量可考虑手术治疗。
== 禁忌症==
胸壁转移瘤范围广，且原发肿瘤未能[[控制]]。
== 术前准备==
1.常规[[呼吸功能]]、[[心血]]管[[功能]]检查。
2.大块胸壁切除后，易造成[[呼吸困难]]及[[肺部感染]]。对呼吸道有感染者，术前应积极控制。
3.肿瘤局部有[[炎症]]或感染时，术前应给予[[抗生素]]治疗。
4.胸壁恶性肿瘤术前根据病理类型给予放疗或化疗。
5.预计[[需要]]做胸壁大块切除者，术前必须做好重建胸壁的物质准备。
== 麻醉和体位==
较小的胸壁软组织良性肿瘤可用局麻。较大肿瘤用[[气管]]插管[[静脉]]复合[[全身麻醉]]。手术[[体位]]根据肿瘤的部位采用[[仰卧位]]或[[侧卧位]]。
== 手术步骤==
1.胸壁肿瘤切除
（1）[[切口]]：根据肿瘤的范围，在肿瘤未侵及浅层肌肉和皮肤时，可沿瘤体的长径作切口（图5.2.2.1-1）。若肿瘤已累及皮肤，应沿瘤体的长径作梭形切口，切缘距肿瘤3cm以外，连同受累的皮肤、肌层与肿瘤一并切除（图5.2.2.1-2）。
（2）显露肿瘤：良性肿瘤处的肌层未受侵犯时，将正常的肌层向两侧游离开，显露出肿瘤（图5.2.2.1-3）。
恶性肿瘤除将受累的肌层一并切除外，显露肿瘤的范围要大，包括瘤体上下的正常肋骨（图5.2.2.1-4）。
（3）切除肿瘤：多数良性肿瘤仅切除肿瘤组织或肿瘤侵犯的肋骨即可（图5.2.2.1-5）。
恶性肿瘤则需在肿瘤旁正常的[[肋间]]切开，伸入手指，从胸腔内探查肿瘤的范围，连同病变上下各一根肋骨、壁层胸膜、肋间组织及该区域引流[[淋巴结]]整块切除，两端切断处应距肿瘤4cm以上（图5.2.2.1-6，5.2.2.1-7）。如病变已侵及肺表面，可做适当的肺部分切除。
胸骨肿瘤应完全或部分切除胸骨，应游离未受累的[[胸肌]]至肋软骨与肋骨交界处。胸骨完全切除时，须显露上至胸锁[[关节]]，下达肋弓（图5.2.2.1-8）。避免[[损伤]]胸膜（图5.2.2.1-9A、B）。
胸壁缺损小，依层缝合切口。胸壁缺损较大时，须做胸壁重建。
2.胸壁重建术
（1）原则：用良好[[血运]]的组织闭合所有残腔和空腔；根据需要重建胸壁骨骼的连续性和稳定性；立即或预先确定用何种良好血运的组织覆盖缺损部位。
（2）胸壁软组织重建：常使用带蒂肌瓣或[[肌皮]]瓣。具有使用方便、血运好，不易发生感染的优点。包括：
胸大肌瓣（pectoralis major muscle flaps）：血运供应来自胸肩峰[[动脉]]和内乳动脉的肋间穿支，留其中之一即可保证血运。适于腋中线以前至胸骨处胸壁缺损，亦可用于胸腔内转移肌瓣（图5.2.2.1-10，5.2.2.1-11）。
背阔肌瓣（latissimus dorsi muscle flaps）：血运主要由胸背动脉或肋间动脉和腰动脉穿[[支节]]段性供应。该肌瓣用于前侧胸壁缺损重建。该肌瓣自根部切断向[[后下]]反转，保留动脉穿支，修补胸廓下部[[脊柱]]旁的胸壁缺损（图5.2.2.1-10，5.2.2.1-11）。
腹直肌瓣（rectus abdominis muscle flaps）：供应血管主要为腹壁上血管。该肌瓣用于修复前胸壁和侧胸壁缺损（图5.2.2.1-10）。
胸骨切除后，将两侧胸大肌游离，保留胸肩峰血管蒂。右侧胸大肌肱骨[[结节]]附着处部分切断。用右侧胸大肌向缺损处内翻，消灭残腔，[[然后]]缝合两侧胸大肌（图5.2.2.1-12）。
（3）大网膜游离转移至胸壁：于腹部取正中或旁正中切口，切断胃网膜左动脉，以胃网膜右动脉为供血血管制成带蒂网膜瓣（图5.2.2.1-13）。经皮下隧道上提至胸部创口内。为上提网膜所制作的隧道要宽阔，以免压迫阻碍网膜动、静脉的血流。缝合[[腹膜]]及腹壁切口。然后用3-0[[涤纶]]线将网膜瓣覆盖缝合在Marlex网上。
胸壁软组织缺损重建还可利用[[前锯肌]]，[[斜方肌]]。女性[[患者]]有时可用同侧或对侧[[乳房]]转移修补缺损。亦可用肺与缺损周边缝合固定，封闭胸腔。低位胸壁缺损，可将膈肌拉至缺损处修补。
（4）胸壁骨性重建：大范围胸壁缺损的重建，缺损部要有支持材料，涤纶布、自体肋骨、Marlex网、2mm厚聚四氟乙烯Gore-tex片，均为较理想材料，如用涤纶布与缺损肋骨断端及肋间肌缝合固定（图5.2.2.1-14）。
也可将自体肋骨纵行劈成两半，架桥固定在缺损肋骨的两端。加强胸壁的稳定性，减轻反常呼吸（图5.2.2.1-15）。
有人用Marlex网缝合在胸壁缺损的肋间肌及肋骨残端上（图5.2.2.1-16）。
还可将创口两侧的皮肤予以适当游离后，尽量拉近予以缝合。如皮肤不能对合残留缺损，自[[大腿]]切取中厚皮片于缺损处行游离植皮（图5.2.2.1-17）。
各种胸壁重建术均应安放橡皮[[引流管]]或引流条，已进入胸腔者均安放胸腔闭式引流管。
手术完毕要作适当加压包扎，松紧应适度。
== 术中注意要点==
1.胸壁恶性肿瘤切除范围要充分，以提高外科治疗效果。
2.用Gore-tex聚四氟乙烯或Marlex网等作为胸壁缺损支持材料，应保持在最大张力下与缺损边缘组织缝合。
3.胸壁缺损需用带蒂肌瓣或肌皮瓣修复时，应充分考虑胸壁有无放射性损伤或其他损伤，以保证所转移肌瓣有足够的血运。
== 术后处理==
1.大块胸壁缺损重建后，如有反常呼吸，影响呼吸功能，可用呼吸机支持呼吸1～5d，待胸壁稳定后，可拔除气管插管。
2.术后有效引流胸腔。胸壁组织间引流也要充分，防止渗液多，影响胸壁重建处的愈合。
3.术后应用抗生素；充分止痛；积极辅助排痰，减少呼吸道并发症。
== 并发症==
1.胸壁缺损修复处反常呼吸
常发生于大范围胸壁缺损修复后。遇此情况，应尽早用呼吸机支持呼吸。 2.呼吸道感染
是排痰困难的结果，术后必须加强呼吸道管理。 3.胸壁重建部位感染
手术区渗液多，若引流不畅，[[积聚]]形成感染。另外，人工材料的置入增加了感染的因素。为了防治感染，除术中严格[[无菌操作]]外，对有感染的胸壁手术，避免用人工材料进行胸壁重建。一旦发生感染，应作充分引流，必要时取出人工支持材料。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
