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== 操作名称==
精神科入院医护记录
== 体格检查==
一般[[体检]]如无阳性体征，记录从简。[[神经系统]][[检查]]基本上按[[神经]]科病案记录要求进行，无阳性体征时，记录亦可从简。检查异性[[患者]]时，应有护士在旁协助进行。
== 精神检查==
[[精神]]检查内容及书写[[方法]]如下：
1．一般表现 包括[[意识]]状态(清醒、朦胧、混浊、[[谵妄]]、昏睡、[[昏迷]])，仪态服饰(平常、整洁、不洁、奇异)，接触(主动、多礼、谦逊、纠缠、警惕、愤怒、粗暴、骄横、[[恐惧]]、退缩、孤僻、拘谨)，[[注意]]力(集中、散漫、增强、[[随境转移]]、迟钝)。
2．[[知觉]] 检查有无[[错觉]]、[[幻觉]]及对时间、空间和形象方面的[[感知综合障碍]]等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的[[表情]]和[[行为]]表现间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，[[症状]]持续或间断出现，以及患者对症状的[[反应]]等。
3．言语及[[思维]]
(1)言语的表达：注意患者说话时的音调高低、语量、语速等。检查有无言语增多、减少[[或中]]断；回答是否切题，[[前后]]连贯如何，中心内容是否明确。
(2)思维联想及思维逻辑：有无[[思维迟缓]]、[[思维中断]]、[[思维贫乏]]、[[思维奔逸]]、[[意念飘忽]]、音联意联、[[病理性赘述]]及[[强迫观念]]等；有无思维松弛、破裂、[[象征]]性思维、逻辑倒错、语词新作，应按患者原话如实记录。
(3)思维内容：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、[[疑病]]、[[嫉妒]]、释义及被[[控制]](影响)等[[妄想]]，其性质、出现时间、原发或继发、涉及范围是否固定或[[系统]]，检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施[[同情]]，使患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。
4．[[智力]] 应根据患者的[[文化]]程度、生活经历、工作性质及当地[[风俗]][[习惯]]等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才[[比较]]真实可靠。
(1)[[记忆]]力：包括即刻记忆、近记忆及远记忆，有无记忆增强，有无[[遗忘]]，逆行性抑[[顺行性遗忘]]；有无错构、[[虚构]]。
(2)计算力：采用心算或笔算方式测验之。
(3)[[分析]]与[[综合]][[能力]]：包括[[判断]]事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的[[理解]]等。
(4)一般常识：包括对时事、史地、[[自然科学]]、社会[[科学]]及专业有关方面基本[[知识掌握]]情况等。
5．[[情感]] 注意观察[[面部表情]]及其对外界事物的反应，如[[情感高涨]]、喜悦、欣快、低落、迟钝、淡漠、抑郁、惊恐、[[焦虑]]、急躁、易怒及病理性[[激情]]等。注意上述情感反应与当时的客观[[环境]]及内心体验是否[[协调]]。注意观察了解有无悲观消极、沮丧绝望[[情绪]]的流露。
6．精神运动 观察及检查有无下述异常表现。
(1)运动[[抑制]]：卧床不动、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。
(2)运动[[兴奋]]：独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋[[激动]]、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。
(3)奇异动作和[[紧张综合征]]：[[蜡样屈曲]]、违拗、[[模仿动作]]、[[刻板动作]]、[[被动服从]]、乔装等。
7．[[定向力]]及[[自知力]]
(1)定向力：包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。注意有无[[双重定向]]。
(2)自知力：患者对自身[[精神疾病]]的认识和态度。完整的自知力除了自知有病之外，还应包括确切了解疾病的性质和症状，能对发病的诱因和症状进行分析和批判，迫切求治，并能对病愈后的工作和生活有合乎情理的打算和安排。反之为缺失或部分存在。
8．[[中医]][[辨证]] 采用[[中医治疗]]或中西医结合治疗的病例，可根据[[四诊]][[八纲]]所见，进行辨证分型。
9．不合作患者的精神检查
(1)一般表现 ①[[姿势]]：久卧或呆立，[[自然]]或拘泥，固定或常变，被置于不舒适姿势时有何反应。有无蜡样屈曲、[[空气枕头]]或违拗表现。 ②表情：机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固定或多变，外界动因能否使其改变。③行为：有无主动动作，指[[向性]]如何；有无伤人毁物，戏谑或[[攻击行为]]，有无刻板动作或模仿动作。 ④言语：有无自发言语或说话意图。如动唇、喃语或摇头摆手示意动作。对不愿作口头回答的患者，可给纸笔，看能否作书面回答，以便了解其思维内容。
(2)情感反应：对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话，有何表情，此时注意患者有无呼吸[[脉搏]]节律的改变，有无脸红、[[出汗]]、[[瞳孔]]改变或流泪等情感流露，在旁谈论与患者密切[[相关]]的事情时，观察有无情感反应。
(3)注意和定向：睁眼还是闭眼，被动睁开其[[眼睑]]时有无违拗，注意[[眼球]]运动情况；对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避；对周围环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起其注意；令其张口、[[伸舌]]、握拳、举手时能否配合，对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。
10．[[儿童]]的精神检查 可根据儿童的生理、[[心理]]特点，基本上参照成人的精神检查内容进行，与患儿接触时，态度要和蔼亲切，善于启发诱导，争取合作，甚为重要。注意观察患儿游戏、绘画、做模型等各项[[活动]]中所表现的手势、动作和表情，以及患儿对亲人、同学和老师的态度等。儿童谈话直率，言出由衷，往往表达了他们的内心活动，故检查时要注意患儿的言语内容。
== 病史==
应注意下述几点：
1．一般项目中应记录住院次数，供史者姓名、与患者的关系，对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。记录联系人姓名、住址及电话。
2．[[主诉]]可根据转院病历，结合护送人介绍的病情，扼要写出主要症状及病期。
3．[[现病史]]应注意记述起病原因或诱因，起病时间、急缓及早期表现，疾病发展及演变过程，病程特点，病时的一般情况及有无[[自杀]]、自伤、伤人、出走、拒食等特别防护情况，按照症状先后依次描述。入院前接受过哪些治疗及疗效如何，若为复发病例，对既往的诊断、住院次数、治疗[[药物]]及疗效、末次出院日期、出院后工作、[[学习]]和服药维持治疗情况，以及与复发有关的因素等，都应详细记载。如果过去的精神失常[[发生]]在数十年以前，且与此次病情无大关系者，此段病史可放在过去史项内记述。
4．过去史注意回顾有无严重[[器质性疾病]]及[[传染病]]，并了解诊断、治疗、预后情况。着重了解脑[[外伤]]、[[感染]]、[[高热]]、[[惊厥]]、[[抽搐]]、昏迷、[[中毒]]及肝、肾、[[心血管疾病]]和[[骨折]]、[[癫痫]]史及[[药物过敏]]史。
5．个人史注意尽可能包括从[[胎儿]]时期至这次发病时为止的整个阶段中患者的出生、[[生长]]、[[发育]]、生活、学习、工作、恋爱、婚姻，有无特殊生活遭遇，[[月经史]]、生育史，以及病前[[性格]]特征、[[兴趣]]爱好、不良嗜好等。
6．家庭史着重了解家庭成员与患者关系，年龄、职业、健康状况等，父母系三代中有无神经、[[精神病]]患者，症状特点如何，有无[[个性]]偏离、自杀、酗酒、近亲婚配以及家庭环境对患者的影响程度。
病案书写完成时间
由于病史采集及检查较为困难，一般要求在入院48h内完成。如遇[[疑难病]]例，可酌情延长至72h内完成。
护理记录
1．[[体温]]、脉搏、[[血压]]、[[体重]]及每日[[大小]]便次数等，按精神科一般护理常规[[规定]]进行检查，并记录在体温单上。女患者的[[月经]]起止日期，亦应记入护理记录内。护理记录安排在病程记录之后。按分级护理要求，按时书写护理记录。
2．住院期间，患者的症状表现可不断出现变化，要随时记录。书写要求简明扼要，真实准确，如实客观地反映病人症状表现和病情变化。记录时要尽量引用病人原话，避免单纯使用[[医学]]术语，如患者有“妄想”、“幻觉”等，描述要具体：
(1)突出的病情变化，如木僵突现兴奋、抑[[郁中]]忽见躁动或[[相反]]，由兴奋躁动转为抑郁木僵等。应写明发生时间、可能有关的环境因素及病情特点等。
(2)发现逃跑、自伤、伤人或自杀企图时，应详记其言行表现。例如患者说：“我不想活啦，我要死！”或观察到患者暗中准备逃跑工具-仿制开门钥匙；或见人下跪，叩头求饶，为[[自责]]自罪表现。应及时向[[医师]]汇报，及时采取治疗措施，加强观察，严加防范。
(3)发生意外事件时，应立即向医师汇报，及时[[组织]]抢救，并做好善后处理工作。应详记其发生时间、地点、范围及具体经过情况等。
(4)突然出现的幻觉或妄想，应详记其开始时间、环境因素，以及幻觉妄想具体内容。注意患者当时的意识状态是否清晰。
(5)饮食及[[睡眠]]情况：对拒食患者，应根据具体表现，分析原因，加以诱导。如见患者将饭菜闻而不吃，可能为[[嗅幻觉]]或[[被害妄想]]所致；闭目不语或闭口不进食，可能为木僵违拗表现。如发现饮食量减少，应查明原因，注意有无[[恶心]][[呕吐]]或张口、下咽困难等情况。此外，还要注意有无饮食过量、狼吞虎咽、拣地上剩菜污物吃及异嗜癖等。睡眠情况与病情有关，要注意观察并记录。
3．并发高热、昏迷的患者，或发生意外事件[[后病]]情严重者，可根据医嘱进行[[特别护理]]，并按规定记好特护记录。
4．工娱疗等集体活动中患者的表现及突然的病情变化，探视后如有病情波动，均应记入。
5．以上内容还应择要记入护士交班本内，作书面交班。
相关文献
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
精神科入院医护记录
== 体格检查==
一般[[体检]]如无阳性体征，记录从简。[[神经系统]][[检查]]基本上按[[神经]]科病案记录要求进行，无阳性体征时，记录亦可从简。检查异性[[患者]]时，应有护士在旁协助进行。
== 精神检查==
[[精神]]检查内容及书写[[方法]]如下：
1．一般表现 包括[[意识]]状态(清醒、朦胧、混浊、[[谵妄]]、昏睡、[[昏迷]])，仪态服饰(平常、整洁、不洁、奇异)，接触(主动、多礼、谦逊、纠缠、警惕、愤怒、粗暴、骄横、[[恐惧]]、退缩、孤僻、拘谨)，[[注意]]力(集中、散漫、增强、[[随境转移]]、迟钝)。
2．[[知觉]] 检查有无[[错觉]]、[[幻觉]]及对时间、空间和形象方面的[[感知综合障碍]]等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的[[表情]]和[[行为]]表现间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，[[症状]]持续或间断出现，以及患者对症状的[[反应]]等。
3．言语及[[思维]]
(1)言语的表达：注意患者说话时的音调高低、语量、语速等。检查有无言语增多、减少[[或中]]断；回答是否切题，[[前后]]连贯如何，中心内容是否明确。
(2)思维联想及思维逻辑：有无[[思维迟缓]]、[[思维中断]]、[[思维贫乏]]、[[思维奔逸]]、[[意念飘忽]]、音联意联、[[病理性赘述]]及[[强迫观念]]等；有无思维松弛、破裂、[[象征]]性思维、逻辑倒错、语词新作，应按患者原话如实记录。
(3)思维内容：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、[[疑病]]、[[嫉妒]]、释义及被[[控制]](影响)等[[妄想]]，其性质、出现时间、原发或继发、涉及范围是否固定或[[系统]]，检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施[[同情]]，使患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。
4．[[智力]] 应根据患者的[[文化]]程度、生活经历、工作性质及当地[[风俗]][[习惯]]等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才[[比较]]真实可靠。
(1)[[记忆]]力：包括即刻记忆、近记忆及远记忆，有无记忆增强，有无[[遗忘]]，逆行性抑[[顺行性遗忘]]；有无错构、[[虚构]]。
(2)计算力：采用心算或笔算方式测验之。
(3)[[分析]]与[[综合]][[能力]]：包括[[判断]]事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的[[理解]]等。
(4)一般常识：包括对时事、史地、[[自然科学]]、社会[[科学]]及专业有关方面基本[[知识掌握]]情况等。
5．[[情感]] 注意观察[[面部表情]]及其对外界事物的反应，如[[情感高涨]]、喜悦、欣快、低落、迟钝、淡漠、抑郁、惊恐、[[焦虑]]、急躁、易怒及病理性[[激情]]等。注意上述情感反应与当时的客观[[环境]]及内心体验是否[[协调]]。注意观察了解有无悲观消极、沮丧绝望[[情绪]]的流露。
6．精神运动 观察及检查有无下述异常表现。
(1)运动[[抑制]]：卧床不动、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。
(2)运动[[兴奋]]：独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋[[激动]]、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。
(3)奇异动作和[[紧张综合征]]：[[蜡样屈曲]]、违拗、[[模仿动作]]、[[刻板动作]]、[[被动服从]]、乔装等。
7．[[定向力]]及[[自知力]]
(1)定向力：包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。注意有无[[双重定向]]。
(2)自知力：患者对自身[[精神疾病]]的认识和态度。完整的自知力除了自知有病之外，还应包括确切了解疾病的性质和症状，能对发病的诱因和症状进行分析和批判，迫切求治，并能对病愈后的工作和生活有合乎情理的打算和安排。反之为缺失或部分存在。
8．[[中医]][[辨证]] 采用[[中医治疗]]或中西医结合治疗的病例，可根据[[四诊]][[八纲]]所见，进行辨证分型。
9．不合作患者的精神检查
(1)一般表现 ①[[姿势]]：久卧或呆立，[[自然]]或拘泥，固定或常变，被置于不舒适姿势时有何反应。有无蜡样屈曲、[[空气枕头]]或违拗表现。 ②表情：机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固定或多变，外界动因能否使其改变。③行为：有无主动动作，指[[向性]]如何；有无伤人毁物，戏谑或[[攻击行为]]，有无刻板动作或模仿动作。 ④言语：有无自发言语或说话意图。如动唇、喃语或摇头摆手示意动作。对不愿作口头回答的患者，可给纸笔，看能否作书面回答，以便了解其思维内容。
(2)情感反应：对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话，有何表情，此时注意患者有无呼吸[[脉搏]]节律的改变，有无脸红、[[出汗]]、[[瞳孔]]改变或流泪等情感流露，在旁谈论与患者密切[[相关]]的事情时，观察有无情感反应。
(3)注意和定向：睁眼还是闭眼，被动睁开其[[眼睑]]时有无违拗，注意[[眼球]]运动情况；对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避；对周围环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起其注意；令其张口、[[伸舌]]、握拳、举手时能否配合，对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。
10．[[儿童]]的精神检查 可根据儿童的生理、[[心理]]特点，基本上参照成人的精神检查内容进行，与患儿接触时，态度要和蔼亲切，善于启发诱导，争取合作，甚为重要。注意观察患儿游戏、绘画、做模型等各项[[活动]]中所表现的手势、动作和表情，以及患儿对亲人、同学和老师的态度等。儿童谈话直率，言出由衷，往往表达了他们的内心活动，故检查时要注意患儿的言语内容。
== 病史==
应注意下述几点：
1．一般项目中应记录住院次数，供史者姓名、与患者的关系，对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。记录联系人姓名、住址及电话。
2．[[主诉]]可根据转院病历，结合护送人介绍的病情，扼要写出主要症状及病期。
3．[[现病史]]应注意记述起病原因或诱因，起病时间、急缓及早期表现，疾病发展及演变过程，病程特点，病时的一般情况及有无[[自杀]]、自伤、伤人、出走、拒食等特别防护情况，按照症状先后依次描述。入院前接受过哪些治疗及疗效如何，若为复发病例，对既往的诊断、住院次数、治疗[[药物]]及疗效、末次出院日期、出院后工作、[[学习]]和服药维持治疗情况，以及与复发有关的因素等，都应详细记载。如果过去的精神失常[[发生]]在数十年以前，且与此次病情无大关系者，此段病史可放在过去史项内记述。
4．过去史注意回顾有无严重[[器质性疾病]]及[[传染病]]，并了解诊断、治疗、预后情况。着重了解脑[[外伤]]、[[感染]]、[[高热]]、[[惊厥]]、[[抽搐]]、昏迷、[[中毒]]及肝、肾、[[心血管疾病]]和[[骨折]]、[[癫痫]]史及[[药物过敏]]史。
5．个人史注意尽可能包括从[[胎儿]]时期至这次发病时为止的整个阶段中患者的出生、[[生长]]、[[发育]]、生活、学习、工作、恋爱、婚姻，有无特殊生活遭遇，[[月经史]]、生育史，以及病前[[性格]]特征、[[兴趣]]爱好、不良嗜好等。
6．家庭史着重了解家庭成员与患者关系，年龄、职业、健康状况等，父母系三代中有无神经、[[精神病]]患者，症状特点如何，有无[[个性]]偏离、自杀、酗酒、近亲婚配以及家庭环境对患者的影响程度。
病案书写完成时间
由于病史采集及检查较为困难，一般要求在入院48h内完成。如遇[[疑难病]]例，可酌情延长至72h内完成。
护理记录
1．[[体温]]、脉搏、[[血压]]、[[体重]]及每日[[大小]]便次数等，按精神科一般护理常规[[规定]]进行检查，并记录在体温单上。女患者的[[月经]]起止日期，亦应记入护理记录内。护理记录安排在病程记录之后。按分级护理要求，按时书写护理记录。
2．住院期间，患者的症状表现可不断出现变化，要随时记录。书写要求简明扼要，真实准确，如实客观地反映病人症状表现和病情变化。记录时要尽量引用病人原话，避免单纯使用[[医学]]术语，如患者有“妄想”、“幻觉”等，描述要具体：
(1)突出的病情变化，如木僵突现兴奋、抑[[郁中]]忽见躁动或[[相反]]，由兴奋躁动转为抑郁木僵等。应写明发生时间、可能有关的环境因素及病情特点等。
(2)发现逃跑、自伤、伤人或自杀企图时，应详记其言行表现。例如患者说：“我不想活啦，我要死！”或观察到患者暗中准备逃跑工具-仿制开门钥匙；或见人下跪，叩头求饶，为[[自责]]自罪表现。应及时向[[医师]]汇报，及时采取治疗措施，加强观察，严加防范。
(3)发生意外事件时，应立即向医师汇报，及时[[组织]]抢救，并做好善后处理工作。应详记其发生时间、地点、范围及具体经过情况等。
(4)突然出现的幻觉或妄想，应详记其开始时间、环境因素，以及幻觉妄想具体内容。注意患者当时的意识状态是否清晰。
(5)饮食及[[睡眠]]情况：对拒食患者，应根据具体表现，分析原因，加以诱导。如见患者将饭菜闻而不吃，可能为[[嗅幻觉]]或[[被害妄想]]所致；闭目不语或闭口不进食，可能为木僵违拗表现。如发现饮食量减少，应查明原因，注意有无[[恶心]][[呕吐]]或张口、下咽困难等情况。此外，还要注意有无饮食过量、狼吞虎咽、拣地上剩菜污物吃及异嗜癖等。睡眠情况与病情有关，要注意观察并记录。
3．并发高热、昏迷的患者，或发生意外事件[[后病]]情严重者，可根据医嘱进行[[特别护理]]，并按规定记好特护记录。
4．工娱疗等集体活动中患者的表现及突然的病情变化，探视后如有病情波动，均应记入。
5．以上内容还应择要记入护士交班本内，作书面交班。
相关文献
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
