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== 手术名称==
[[门静脉与腔静脉侧-侧分流术]]
== 门静脉与腔静脉侧-侧分流术的别名==
门腔静脉侧-侧分流术
== 分类==
普通[[外科]]/[[门静脉高压症]]手术/门体分流术
== ICD编码==
39.1 02
== 概述==
门静脉与腔静脉侧-侧分流术用于门静脉高压症的手术治疗。 门静脉与腔静脉侧-侧分流术是将门[[静脉]]和下腔静脉侧侧[[吻合]]，吻合口[[大小]]决定分流术的降压[[作用]]和门静脉向[[肝血]]流量。一般多为1～1.2cm。为防止术后吻合口扩大，有作者主张于吻合口附加吻合环。
手术[[相关]][[解剖]]见图1.14.2.2-1，1.14.2.2-2。
门静脉[[系统]]的解剖见图1.14.2.6-0-1。
门静脉系统的两端均为[[毛细血管]]网，是一种无瓣膜的低压力静脉系统，它包括腹腔[[消化]]道[[内脏]][[和肝]]脏两个系统。
门静脉主干由[[肠系膜]]上静脉和脾静脉于胰颈部后方汇合而成，其长度为6～8cm（图1.14.2.6-0-2）。门静脉主干形成后，经肝[[十二指肠]][[韧带]]上行入肝分成左右干，并不断分支变小，最终于肝小叶的窦状隙以毛细血管网的形式与肝[[动脉]]毛细血管相汇合，[[血液]]流入肝小叶中央静脉，[[再经]]肝静脉入下腔静脉。
门静脉系统中，门静脉主干的[[解剖学]][[变异]]甚少，然而，门静脉的主要属支，如肠系膜上静脉、脾静脉、胃冠状静脉的解剖学变异则不少见，并其有一定的临床意义。
== 关于门静脉高压==
生理
门静脉系统和腔静脉系统之间，在肝外存在多种有着重要病理生理作用的交通支（图1.14.2.7-0-3），当门静脉压升高至一定阈值时，它们将开放形成门腔间侧支[[循环]]，分流门静脉系统血流。在门腔中，临床以胃冠状静脉（胃左静脉）、胃后静脉及胃短静脉与[[上腔静脉]]的奇静脉和半奇静脉与胃底、[[食管]]下段交通侧支最为重要。因为，在[[门静脉高压]]（protal hypertension,PHT）时，它是门体静脉间主要的交通循环通道，而由此产生的[[食管胃底静脉曲张及其破裂出血]]也是PHT所引起的最严重并发症。
另外，在肝内窦前小叶间汇管区，肝动脉与门静脉之间亦存在许多交通支。这些动静脉交通支一般仅在[[肝硬变]]和肝内[[血流量]]增加时才开放。
门静脉主干及其属支脾静脉、肠系膜上静脉[[和胃]]冠状静脉是常用的门体分流术[[血管]]，而肠系膜上静脉作分流术的部位一般取其外科干。肠系膜上静脉外科干系指回[[结肠]]静脉与Henle干或其分支分出处间的肠系膜上静脉段。Henle干则为右结肠静脉与胃网膜右静脉汇流的静脉干。
病理
[[肝脏]]是[[人体]]内惟一有动脉和静脉双重供血的[[器官]]，其平均血流量为每分钟1500ml，几乎达[[心脏]]输出量的25%。其中，门静脉所供给的[[血量]]占肝总血流量的2/3。在门静脉血流中，约75%收集腹腔[[内消]]化器官，25%来自[[脾脏]]的血液。正常时门静脉的压力约为13～24cmH2O。若门静脉系统血液回流受阻或门静脉血流量增加，均会使门静脉压力升高。当门静脉压力超过25cmH2O，即定义为PHT；而当表现有脾脏肿大、门腔静脉间侧支循环形成以及[[腹水]]等征象时，临床上诊断为门静脉高压症。
PHT的[[病因]]很多，但在临床上约90%～95%的门静脉高压症由[[肝硬化]]所致，特别是[[肝炎后肝硬化]]为国内最常见的病因，其次是[[血吸虫病]]后肝硬化，该病在已往的流行区还不少见，而[[酒精]]性肝硬化在近年也有增多。关于PHT的[[分类]]，随着对本病研究的深入，其分类[[方法]]亦显繁杂，就手术学角度而言，分肝前、肝内及肝静脉流出道梗阻性三型即可。
肝前型PHT的常见原因为门静脉及其属支[[血栓形成]]、[[门静脉海绵样变]]，尤其是血栓形成，几乎占[[儿童]]PHT病因的50%；另外，在一些[[胰腺炎]]症或[[胰腺]][[肿瘤]]病[[人中]]，可见单纯的脾静脉受压或血栓引发所谓的“左侧门静脉高压”（left-sided portal hypertension），或称区域性门静脉高压（regional portal hypertension）。此种PHT只有脾胃静脉的高压，而门静脉和肠系膜上静脉的压力正常，胃网膜左静脉成为主要的侧支血管，治疗上仅作脾切除就能解除PHT问题。肝静脉流出道梗阻型PHT又称[[布-加综合征]]（Budd-Chiari syndrome），多由肝静脉和（或）下腔静脉阻塞引起。 手术目的
时至今日，除[[肝脏移植术]]外，其他各种手术并不能改善肝脏原有的病变，换言之，手术只能治标不能治本。因此，无论分流术、断流术加[[脾切除术]]抑或分流术加断流术，手术目的尚限于防治食管和（或）胃底曲张静脉破裂[[出血]]以及切除巨脾治疗[[脾功能亢进]]。就此而言，一种[[理想]]的手术应能达到以下目的：①[[止血]]效果好，再出血率低；②手术对肝脏[[功能]]影响小，以免手术加重肝功能损害，引发肝功能衰竭和肝性脑病；③手术并发症少，病死率低；④术后远期效果满意，病人生存质量高。
手术适应证
（1）食管和（或）胃底曲张静脉破裂出血，经非手术治疗无法[[控制]][[出血时]]，若病人肝脏及其他[[生命]]器官功能允许，宜不失时机地采取手术止血。
（2）食管和（或）胃底曲张静脉破裂出血，经非手术治疗控制出血后，为防再出血可行择期手术治疗。这是一种被[[医学]]界广为接受的手术[[适应]]证。因食管和（或）胃底曲张静脉一旦[[发生]]破裂出血，一年内再度出血的可能性在70%以上。
（3）食管和（或）胃底静脉重度曲张，内镜[[检查]]提示有出血倾向的病人，亦可行择期手术治疗，以防曲张静脉（首次）破裂出血的发生。有关该适应证，临床尚有一定的争议。主张手术的理由为尽管只有1/3左右的食管胃底曲张静脉并发破裂出血，但大出血的病死率很高；反对手术的观点是约2/3的食管胃底静脉曲张病[[人经]]非手术疗法可预防出血的发生，而毋需手术治疗。
（4）巨脾合并明显脾脏功能亢进和影响[[生活质量]]的PHT病人，可择期行脾切除术。若伴有中度以上食管和（或）胃底静脉曲张，也可同期加做预防出血的手术。
（5）对终[[末期]][[肝病]]的PHT病人，可行肝脏移植术。 术式选择
（1）急诊手术：一般选择断流术。若肝功能许可，技术条件[[成熟]]，方可施行急诊分流术。对断流术后再发出血者，可行限制性的门—腔或肠—腔静脉分流术；特殊情况下，可考虑食管下端和胃近侧切除术。手术应由[[经验]]丰富的外科[[医师]]主刀实施。
（2）择期手术：原则上讲，在决定治疗方案前，应[[综合]][[分析]]以下几方面情况：①病人条件，如全身情况、肝脏功能、[[凝血]]机制。有时，还应根据术中发现，如肝脏大小、[[色泽]]、[[硬度]]以及内脏静脉曲张情况改变术式；②所选手术对门静脉供肝血流量影响；③现时已将门静脉循环分为肠系膜和胃脾功能区，后者对[[食道]]胃底静脉曲张最有影响。因此，手术要重点针对胃[[脾区]]门静脉系统的问题；④就手术一般原则来说，在确保疗效相仿时，应选择[[创伤]]小、[[安全系数]]高，并发症少，生理功能破坏小，术后生存质量好和远期生存率高的手术；⑤还应考虑手术人员的技术问题及相关的手术设备条件等因素。
就手术原理来讲，断流术并没有影响门静脉的供肝血量，[[相反]]能维持一定的门静脉压力，增加门静脉向肝血流[[灌注]]，且手术操作较简单，易于掌握和推广应用，止血效果确切，并发症、死亡率和肝性脑病发生率均低于分流术。另外，断流术对病人条件较分流术要求要低，手术适应证较宽。因此断流术在现时国内已成为治疗PHT的主流术式。据统计，近年国内行断流术与分流术的比例为2.86∶1。断流术的主要缺点是部分文献报道的术后再出血率较高（16.3%～29.6%），究其原因是胃冠状静脉的高位食管支以及胃后静脉被遗漏，以致断流不长久所造成。此外，近年有文献报道断流术后PHG发生率高达30%。在断流术的诸多方法中，以[[Sugiura手术]]及其改良术式的断流为彻底，疗效较满意，有报道再出血率仅1.5%～3%。
门体静脉分流术对门静脉系统降压效果满意，止血率及食管静脉曲张和腹水消失率高，再出血率低，以上优点使分流术在欧美地区盛行，它也[[一度]]是国[[内治]]疗PHT出血的主要术式。但是，分流术可引发两个严重并发症：①肝功能损害加重；②分流性脑病，以致严重影响病人的生存质量，降低其远期生存率。原因是各种分流术均使肝脏的门静脉血流灌注量减少，一些门体完全分流术（如[[传统]]的门腔、脾肾、[[肠腔]]分流术等），甚至可使肝动脉的血流经门静脉逆流入下腔静脉，导致术后肝功能迅速恶化，抑或肝功能衰竭而死亡。为此，自20世纪60年代中[[后期]]及70年代初，有人开展了选择分流术和限制性分流术，其目的是在降低门静脉压力的同时，维持一定的向肝血流，取得了一定的效果；然而无论是选择性分流术还是限制性分流术，仍有14%和10%的[[肝性脑病]]发生率，以及7%和11.4%的术后再出血率，疗效不尽如人意。简而言之，门体分流术经历了近乎百年的发展，推广和改进过程几经周折起落，对其的评价尤如其他PHT手术术式，仍有许多争议，但应该说它依然是治疗PHT出血的一类重要术式。目前临床上常用的门体分流术有远端脾肾分流术、冠腔静脉分流术、[[限制性门腔静脉侧侧分流术]]、限制性门腔静脉架桥分流术，限制性[[肠腔静脉侧侧分流术]]、限制性肠腔静脉架桥分流术以及近端脾肾分流术。
分流＋断流联合手术：随着对PHT研究的深入，人们已认识到治疗PHT食管胃底曲张静脉破裂出血的理想术式是在有效降低门静脉压力的同时，又能最大限度地维持门静脉向肝血流量，以免手术给肝脏功能带来进一步损害。但实际情况是单纯的断流术或分流术，因术后再出血率或术后高脑病发生率而难以达到上述手术目的。鉴此，现已不断有学者提出并偿试行分流＋断流联合手术治疗PHT的临床报道，意图通过断流与分流的优势互补，以获得更好的治疗效果。目前常用的联合手术有肠腔H形架桥分流＋脾切除＋[[贲门]]周围血管离断术、脾肾静脉分流＋脾切除＋贲门周围血管离断术、[[TIPS]]＋改良Sugiura手术等。但是，有关联合手术的临床实践结果尚有限，效果并非理想，而争议很多，因联合手术对病人的条件要求更高，手术创伤亦较单纯分流或断流手术更大，多数学者持反对意见，其价值或合理性尚待探讨。
手术时机
PHT病人，特别是肝炎后肝硬化[[患者]]，病情多较复杂，术后并发症多，远期预后也较差。病人术前的全身情况和肝功能状态与预后密切相关，特别是肝功能代偿的好与差，往往为手术治疗成与败的决定因素。有报道Child A、B、C级病人的手术病死率分别为2%、10%和50%左右。所以，对Child-Pugh肝功能分级属C级者，原则上不行择期手术治疗。
== 适应症==
门静脉与腔静脉侧-侧分流术适用于：
1.肝内阻塞型[[门脉高压症]]并发食管胃底静脉曲张出血。
2.脾切除或脾肾分流术后再出血。
3.肝静脉远端阻塞型布-加综合征。
== 术前准备==
1.给予高糖、高蛋白、高[[维生素]]、低盐和低[[脂肪]]饮食。对胃纳差的病人，应给予适当的肠外和[[肠内营养]]支持，如静脉补充GIK液和[[支链氨基酸]]，以加强[[营养]]，改善全身情况。
2.大出血[[后病]]人，若有中度以上[[贫血]]和明显的低蛋[[白血]]症，术前1[[周应]]间断输注适量新鲜[[全血]]和人体[[白蛋白]]或[[血浆]]。
3.护肝治疗 除使用一般的护肝[[药物]]外，必要时可选用肝[[细胞]][[生长因子]]、肝细胞[[再生]]素、[[胰高糖素]]等。
4.改善凝血机制。术前1周常规肌注或静脉注射[[维生素K]]1。对[[凝血酶]]原时原时间明显延长和[[血小板]]值显著低下的病人，有条件的应于术前输注血小板悬液、[[冷沉淀]]液或新鲜冻[[干血]]浆（内含多种[[凝血因子]]的前体物质和[[纤维]]结合蛋白）。
5.预防性应用[[抗生素]]。术前30min应给予1个[[剂量]]，并备1～2个剂量术中用。抗生素应选择广谱药物，如[[氨基糖]]苷类、[[头孢菌素类药]]物；[[并合]]用抗[[厌氧菌]]药物，如[[甲硝唑]]或[[替硝唑]]。
6.消化道准备 拟作食管横断的病人，术前应予0.1%的[[新霉素]]漱口加内服，以[[清洗]][[口腔]]和食管；术前晚宜[[清洁灌肠]]，也可用[[硫酸镁]]粉25～50g加[[温开]]水1500ml混和服用，清理[[肠道]]，以免灌肠；术前30min放置细而质软的[[鼻胃管]]，置管前宜先[[口服液]]体[[石蜡]]30ml以润滑食管。
7.术前一般应留置导尿。
== 麻醉和体位==
[[全身麻醉]]，患者仰卧，右臂外展，右侧腰背垫高，使躯体斜向左侧约20°。
== 手术步骤==
1.按门体端侧分流术显示门静脉和下腔静脉参见门“腔静脉端-侧分流术”（图1.14.2.2-3）。
2.将门静脉外后壁和下腔静脉前内壁选为侧侧吻合口部位。采用无创伤三翼钳[[阻断]]门静脉和下腔静脉侧壁（图1.14.2.2-4）。
3.于吻合部位的血管壁上各剪一个椭圆形孔，最大长度为0.8～1.2cm，缝合方法同门腔端侧吻合（[[门腔静脉端-侧分流术]]）（图1.14.2.2-5，～1.14.2.2-9）。
4.若因肝尾状叶过大或其他原因致使门静脉与下腔静脉距离过大无法拉近吻合，可采用一段[[涤纶]]或膨体[[人造血管]]行两端与门静脉和下腔静脉端侧吻合，形成门腔静脉H形分流。
5.为防止分流口径[[自然]]扩大，可行限制性门腔侧侧分流，在吻合口外置—内径与吻合口相同的限制环。限制环可由[[血管造影]]导管构成。
== 术中注意要点==
1.下腔静脉和门静脉应充分游离以减少吻合口张力，必要时可切除肥大的尾状叶以改善下腔静脉的暴露，或采用H形门腔静脉分流。
2.游离门静脉时应仔细结扎、离断其内侧的冠状静脉，以防撕裂出血。
== 术后处理==
门静脉与腔静脉侧-侧分流术术后做如下处理：
1.肝炎后肝硬化门脉高门脉高压门脉高压症并发食管胃底静脉曲张出血，全身状况欠佳，肝功能有不同程度的损害，术后应加强全身支持疗法，纠正出血倾向，[[注意]][[水、电解质平衡]]。
2.补充足够白蛋白、血浆，纠正低蛋白血症，防止大量腹水。
3.应用全身性抗生素预防[[感染]]，严重感染常可加重肝损害和诱发肝性[[昏迷]]。
4.术后以低蛋白、低脂肪饮食为宜，避免诱发肝性脑病。
5.术后使用小剂量[[激素]]，减轻手术创伤[[反应]]及对肝脏的损害。
== 百科帮你涨知识 ==
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[[门静脉与腔静脉侧-侧分流术]]
== 门静脉与腔静脉侧-侧分流术的别名==
门腔静脉侧-侧分流术
== 分类==
普通[[外科]]/[[门静脉高压症]]手术/门体分流术
== ICD编码==
39.1 02
== 概述==
门静脉与腔静脉侧-侧分流术用于门静脉高压症的手术治疗。 门静脉与腔静脉侧-侧分流术是将门[[静脉]]和下腔静脉侧侧[[吻合]]，吻合口[[大小]]决定分流术的降压[[作用]]和门静脉向[[肝血]]流量。一般多为1～1.2cm。为防止术后吻合口扩大，有作者主张于吻合口附加吻合环。
手术[[相关]][[解剖]]见图1.14.2.2-1，1.14.2.2-2。
门静脉[[系统]]的解剖见图1.14.2.6-0-1。
门静脉系统的两端均为[[毛细血管]]网，是一种无瓣膜的低压力静脉系统，它包括腹腔[[消化]]道[[内脏]][[和肝]]脏两个系统。
门静脉主干由[[肠系膜]]上静脉和脾静脉于胰颈部后方汇合而成，其长度为6～8cm（图1.14.2.6-0-2）。门静脉主干形成后，经肝[[十二指肠]][[韧带]]上行入肝分成左右干，并不断分支变小，最终于肝小叶的窦状隙以毛细血管网的形式与肝[[动脉]]毛细血管相汇合，[[血液]]流入肝小叶中央静脉，[[再经]]肝静脉入下腔静脉。
门静脉系统中，门静脉主干的[[解剖学]][[变异]]甚少，然而，门静脉的主要属支，如肠系膜上静脉、脾静脉、胃冠状静脉的解剖学变异则不少见，并其有一定的临床意义。
== 关于门静脉高压==
生理
门静脉系统和腔静脉系统之间，在肝外存在多种有着重要病理生理作用的交通支（图1.14.2.7-0-3），当门静脉压升高至一定阈值时，它们将开放形成门腔间侧支[[循环]]，分流门静脉系统血流。在门腔中，临床以胃冠状静脉（胃左静脉）、胃后静脉及胃短静脉与[[上腔静脉]]的奇静脉和半奇静脉与胃底、[[食管]]下段交通侧支最为重要。因为，在[[门静脉高压]]（protal hypertension,PHT）时，它是门体静脉间主要的交通循环通道，而由此产生的[[食管胃底静脉曲张及其破裂出血]]也是PHT所引起的最严重并发症。
另外，在肝内窦前小叶间汇管区，肝动脉与门静脉之间亦存在许多交通支。这些动静脉交通支一般仅在[[肝硬变]]和肝内[[血流量]]增加时才开放。
门静脉主干及其属支脾静脉、肠系膜上静脉[[和胃]]冠状静脉是常用的门体分流术[[血管]]，而肠系膜上静脉作分流术的部位一般取其外科干。肠系膜上静脉外科干系指回[[结肠]]静脉与Henle干或其分支分出处间的肠系膜上静脉段。Henle干则为右结肠静脉与胃网膜右静脉汇流的静脉干。
病理
[[肝脏]]是[[人体]]内惟一有动脉和静脉双重供血的[[器官]]，其平均血流量为每分钟1500ml，几乎达[[心脏]]输出量的25%。其中，门静脉所供给的[[血量]]占肝总血流量的2/3。在门静脉血流中，约75%收集腹腔[[内消]]化器官，25%来自[[脾脏]]的血液。正常时门静脉的压力约为13～24cmH2O。若门静脉系统血液回流受阻或门静脉血流量增加，均会使门静脉压力升高。当门静脉压力超过25cmH2O，即定义为PHT；而当表现有脾脏肿大、门腔静脉间侧支循环形成以及[[腹水]]等征象时，临床上诊断为门静脉高压症。
PHT的[[病因]]很多，但在临床上约90%～95%的门静脉高压症由[[肝硬化]]所致，特别是[[肝炎后肝硬化]]为国内最常见的病因，其次是[[血吸虫病]]后肝硬化，该病在已往的流行区还不少见，而[[酒精]]性肝硬化在近年也有增多。关于PHT的[[分类]]，随着对本病研究的深入，其分类[[方法]]亦显繁杂，就手术学角度而言，分肝前、肝内及肝静脉流出道梗阻性三型即可。
肝前型PHT的常见原因为门静脉及其属支[[血栓形成]]、[[门静脉海绵样变]]，尤其是血栓形成，几乎占[[儿童]]PHT病因的50%；另外，在一些[[胰腺炎]]症或[[胰腺]][[肿瘤]]病[[人中]]，可见单纯的脾静脉受压或血栓引发所谓的“左侧门静脉高压”（left-sided portal hypertension），或称区域性门静脉高压（regional portal hypertension）。此种PHT只有脾胃静脉的高压，而门静脉和肠系膜上静脉的压力正常，胃网膜左静脉成为主要的侧支血管，治疗上仅作脾切除就能解除PHT问题。肝静脉流出道梗阻型PHT又称[[布-加综合征]]（Budd-Chiari syndrome），多由肝静脉和（或）下腔静脉阻塞引起。 手术目的
时至今日，除[[肝脏移植术]]外，其他各种手术并不能改善肝脏原有的病变，换言之，手术只能治标不能治本。因此，无论分流术、断流术加[[脾切除术]]抑或分流术加断流术，手术目的尚限于防治食管和（或）胃底曲张静脉破裂[[出血]]以及切除巨脾治疗[[脾功能亢进]]。就此而言，一种[[理想]]的手术应能达到以下目的：①[[止血]]效果好，再出血率低；②手术对肝脏[[功能]]影响小，以免手术加重肝功能损害，引发肝功能衰竭和肝性脑病；③手术并发症少，病死率低；④术后远期效果满意，病人生存质量高。
手术适应证
（1）食管和（或）胃底曲张静脉破裂出血，经非手术治疗无法[[控制]][[出血时]]，若病人肝脏及其他[[生命]]器官功能允许，宜不失时机地采取手术止血。
（2）食管和（或）胃底曲张静脉破裂出血，经非手术治疗控制出血后，为防再出血可行择期手术治疗。这是一种被[[医学]]界广为接受的手术[[适应]]证。因食管和（或）胃底曲张静脉一旦[[发生]]破裂出血，一年内再度出血的可能性在70%以上。
（3）食管和（或）胃底静脉重度曲张，内镜[[检查]]提示有出血倾向的病人，亦可行择期手术治疗，以防曲张静脉（首次）破裂出血的发生。有关该适应证，临床尚有一定的争议。主张手术的理由为尽管只有1/3左右的食管胃底曲张静脉并发破裂出血，但大出血的病死率很高；反对手术的观点是约2/3的食管胃底静脉曲张病[[人经]]非手术疗法可预防出血的发生，而毋需手术治疗。
（4）巨脾合并明显脾脏功能亢进和影响[[生活质量]]的PHT病人，可择期行脾切除术。若伴有中度以上食管和（或）胃底静脉曲张，也可同期加做预防出血的手术。
（5）对终[[末期]][[肝病]]的PHT病人，可行肝脏移植术。 术式选择
（1）急诊手术：一般选择断流术。若肝功能许可，技术条件[[成熟]]，方可施行急诊分流术。对断流术后再发出血者，可行限制性的门—腔或肠—腔静脉分流术；特殊情况下，可考虑食管下端和胃近侧切除术。手术应由[[经验]]丰富的外科[[医师]]主刀实施。
（2）择期手术：原则上讲，在决定治疗方案前，应[[综合]][[分析]]以下几方面情况：①病人条件，如全身情况、肝脏功能、[[凝血]]机制。有时，还应根据术中发现，如肝脏大小、[[色泽]]、[[硬度]]以及内脏静脉曲张情况改变术式；②所选手术对门静脉供肝血流量影响；③现时已将门静脉循环分为肠系膜和胃脾功能区，后者对[[食道]]胃底静脉曲张最有影响。因此，手术要重点针对胃[[脾区]]门静脉系统的问题；④就手术一般原则来说，在确保疗效相仿时，应选择[[创伤]]小、[[安全系数]]高，并发症少，生理功能破坏小，术后生存质量好和远期生存率高的手术；⑤还应考虑手术人员的技术问题及相关的手术设备条件等因素。
就手术原理来讲，断流术并没有影响门静脉的供肝血量，[[相反]]能维持一定的门静脉压力，增加门静脉向肝血流[[灌注]]，且手术操作较简单，易于掌握和推广应用，止血效果确切，并发症、死亡率和肝性脑病发生率均低于分流术。另外，断流术对病人条件较分流术要求要低，手术适应证较宽。因此断流术在现时国内已成为治疗PHT的主流术式。据统计，近年国内行断流术与分流术的比例为2.86∶1。断流术的主要缺点是部分文献报道的术后再出血率较高（16.3%～29.6%），究其原因是胃冠状静脉的高位食管支以及胃后静脉被遗漏，以致断流不长久所造成。此外，近年有文献报道断流术后PHG发生率高达30%。在断流术的诸多方法中，以[[Sugiura手术]]及其改良术式的断流为彻底，疗效较满意，有报道再出血率仅1.5%～3%。
门体静脉分流术对门静脉系统降压效果满意，止血率及食管静脉曲张和腹水消失率高，再出血率低，以上优点使分流术在欧美地区盛行，它也[[一度]]是国[[内治]]疗PHT出血的主要术式。但是，分流术可引发两个严重并发症：①肝功能损害加重；②分流性脑病，以致严重影响病人的生存质量，降低其远期生存率。原因是各种分流术均使肝脏的门静脉血流灌注量减少，一些门体完全分流术（如[[传统]]的门腔、脾肾、[[肠腔]]分流术等），甚至可使肝动脉的血流经门静脉逆流入下腔静脉，导致术后肝功能迅速恶化，抑或肝功能衰竭而死亡。为此，自20世纪60年代中[[后期]]及70年代初，有人开展了选择分流术和限制性分流术，其目的是在降低门静脉压力的同时，维持一定的向肝血流，取得了一定的效果；然而无论是选择性分流术还是限制性分流术，仍有14%和10%的[[肝性脑病]]发生率，以及7%和11.4%的术后再出血率，疗效不尽如人意。简而言之，门体分流术经历了近乎百年的发展，推广和改进过程几经周折起落，对其的评价尤如其他PHT手术术式，仍有许多争议，但应该说它依然是治疗PHT出血的一类重要术式。目前临床上常用的门体分流术有远端脾肾分流术、冠腔静脉分流术、[[限制性门腔静脉侧侧分流术]]、限制性门腔静脉架桥分流术，限制性[[肠腔静脉侧侧分流术]]、限制性肠腔静脉架桥分流术以及近端脾肾分流术。
分流＋断流联合手术：随着对PHT研究的深入，人们已认识到治疗PHT食管胃底曲张静脉破裂出血的理想术式是在有效降低门静脉压力的同时，又能最大限度地维持门静脉向肝血流量，以免手术给肝脏功能带来进一步损害。但实际情况是单纯的断流术或分流术，因术后再出血率或术后高脑病发生率而难以达到上述手术目的。鉴此，现已不断有学者提出并偿试行分流＋断流联合手术治疗PHT的临床报道，意图通过断流与分流的优势互补，以获得更好的治疗效果。目前常用的联合手术有肠腔H形架桥分流＋脾切除＋[[贲门]]周围血管离断术、脾肾静脉分流＋脾切除＋贲门周围血管离断术、[[TIPS]]＋改良Sugiura手术等。但是，有关联合手术的临床实践结果尚有限，效果并非理想，而争议很多，因联合手术对病人的条件要求更高，手术创伤亦较单纯分流或断流手术更大，多数学者持反对意见，其价值或合理性尚待探讨。
手术时机
PHT病人，特别是肝炎后肝硬化[[患者]]，病情多较复杂，术后并发症多，远期预后也较差。病人术前的全身情况和肝功能状态与预后密切相关，特别是肝功能代偿的好与差，往往为手术治疗成与败的决定因素。有报道Child A、B、C级病人的手术病死率分别为2%、10%和50%左右。所以，对Child-Pugh肝功能分级属C级者，原则上不行择期手术治疗。
== 适应症==
门静脉与腔静脉侧-侧分流术适用于：
1.肝内阻塞型[[门脉高压症]]并发食管胃底静脉曲张出血。
2.脾切除或脾肾分流术后再出血。
3.肝静脉远端阻塞型布-加综合征。
== 术前准备==
1.给予高糖、高蛋白、高[[维生素]]、低盐和低[[脂肪]]饮食。对胃纳差的病人，应给予适当的肠外和[[肠内营养]]支持，如静脉补充GIK液和[[支链氨基酸]]，以加强[[营养]]，改善全身情况。
2.大出血[[后病]]人，若有中度以上[[贫血]]和明显的低蛋[[白血]]症，术前1[[周应]]间断输注适量新鲜[[全血]]和人体[[白蛋白]]或[[血浆]]。
3.护肝治疗 除使用一般的护肝[[药物]]外，必要时可选用肝[[细胞]][[生长因子]]、肝细胞[[再生]]素、[[胰高糖素]]等。
4.改善凝血机制。术前1周常规肌注或静脉注射[[维生素K]]1。对[[凝血酶]]原时原时间明显延长和[[血小板]]值显著低下的病人，有条件的应于术前输注血小板悬液、[[冷沉淀]]液或新鲜冻[[干血]]浆（内含多种[[凝血因子]]的前体物质和[[纤维]]结合蛋白）。
5.预防性应用[[抗生素]]。术前30min应给予1个[[剂量]]，并备1～2个剂量术中用。抗生素应选择广谱药物，如[[氨基糖]]苷类、[[头孢菌素类药]]物；[[并合]]用抗[[厌氧菌]]药物，如[[甲硝唑]]或[[替硝唑]]。
6.消化道准备 拟作食管横断的病人，术前应予0.1%的[[新霉素]]漱口加内服，以[[清洗]][[口腔]]和食管；术前晚宜[[清洁灌肠]]，也可用[[硫酸镁]]粉25～50g加[[温开]]水1500ml混和服用，清理[[肠道]]，以免灌肠；术前30min放置细而质软的[[鼻胃管]]，置管前宜先[[口服液]]体[[石蜡]]30ml以润滑食管。
7.术前一般应留置导尿。
== 麻醉和体位==
[[全身麻醉]]，患者仰卧，右臂外展，右侧腰背垫高，使躯体斜向左侧约20°。
== 手术步骤==
1.按门体端侧分流术显示门静脉和下腔静脉参见门“腔静脉端-侧分流术”（图1.14.2.2-3）。
2.将门静脉外后壁和下腔静脉前内壁选为侧侧吻合口部位。采用无创伤三翼钳[[阻断]]门静脉和下腔静脉侧壁（图1.14.2.2-4）。
3.于吻合部位的血管壁上各剪一个椭圆形孔，最大长度为0.8～1.2cm，缝合方法同门腔端侧吻合（[[门腔静脉端-侧分流术]]）（图1.14.2.2-5，～1.14.2.2-9）。
4.若因肝尾状叶过大或其他原因致使门静脉与下腔静脉距离过大无法拉近吻合，可采用一段[[涤纶]]或膨体[[人造血管]]行两端与门静脉和下腔静脉端侧吻合，形成门腔静脉H形分流。
5.为防止分流口径[[自然]]扩大，可行限制性门腔侧侧分流，在吻合口外置—内径与吻合口相同的限制环。限制环可由[[血管造影]]导管构成。
== 术中注意要点==
1.下腔静脉和门静脉应充分游离以减少吻合口张力，必要时可切除肥大的尾状叶以改善下腔静脉的暴露，或采用H形门腔静脉分流。
2.游离门静脉时应仔细结扎、离断其内侧的冠状静脉，以防撕裂出血。
== 术后处理==
门静脉与腔静脉侧-侧分流术术后做如下处理：
1.肝炎后肝硬化门脉高门脉高压门脉高压症并发食管胃底静脉曲张出血，全身状况欠佳，肝功能有不同程度的损害，术后应加强全身支持疗法，纠正出血倾向，[[注意]][[水、电解质平衡]]。
2.补充足够白蛋白、血浆，纠正低蛋白血症，防止大量腹水。
3.应用全身性抗生素预防[[感染]]，严重感染常可加重肝损害和诱发肝性[[昏迷]]。
4.术后以低蛋白、低脂肪饮食为宜，避免诱发肝性脑病。
5.术后使用小剂量[[激素]]，减轻手术创伤[[反应]]及对肝脏的损害。
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