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== 手术名称==
肝门部胆管成形术
== 肝门部胆管成形术的别名==
[[肝门胆管成形术]]
== 分类==
普通[[外科]]/胆道手术/[[肝胆管结石]]手术/肝胆管结石合并肝胆管狭窄手术
== ICD编码==
51.7904
== 概述==
肝门部胆管成形术用于肝胆管结石合并肝胆管狭窄的手术治疗。 肝胆管狭窄，常与肝胆管结石合并存在，并相互加重。这种狭窄常是环形的，并在胆管周围形成增厚的[[瘢痕]]，狭窄的长短不一。肝胆管狭窄可以是单发的，它以左肝管一、二级分支开口为最常见。也可以是多发的，以肝门部大胆管即左、右肝管、肝总管开口为最多见。由于狭窄导致相应肝[[组织]]的[[纤维]]化、[[萎缩]]和健侧肝组织的代偿性增生而呈不规则的[[肝肿大]]，称为萎缩增生复合征（图1.11.6.4.1-0-1）。主要的肝胆管狭窄与肝胆管结石一起常是导致严重胆道化脓性[[感染]]，造成病人死亡和病人再次或多次手术的最主要的原因。
对于肝门部胆管环状狭窄，理论上可行胆管成形术。但是对于肝胆管结石合并狭窄时，整形缝合可以施行的机会是不多的。因肝胆管狭窄是由于[[急性化脓性胆管炎]]导致肝管[[溃疡]]与纤维组织增生，此时[[炎症]]已不仅限于胆管本身，常已蔓及肝管周围，而溃疡灶所在的部位，炎症也最重，狭窄的肝管周围，纤维瘢痕的程度一般也较重。此时，不仅胆管内腔缩小，乃至闭锁，而肝管与周围组织间亦因瘢痕粘连、固定而难有松动，况且狭窄处以上肝内结石存留，往往沿肝管纵行切开后，难以有机会完成满意的横向缝合以恢复管腔内径。手术失败机会多，复发再手术的比例也高，亦容易再[[发生]]结石阻塞。故肝胆管结石手术时，很少有机会成功施行整形术。
== 适应症==
肝门部胆管成形术适用于主要为左侧肝管开口处的环形狭窄，病变局限，范围小，周围[[瘢痕组织]]少，无[[肝纤维化]]、萎缩，狭窄以上肝管内结石已经清除。
== 术前准备==
肝胆管结石、肝胆管狭窄尤其是有重症胆管炎反复发作、长期梗阻性[[黄疸]]和胆外瘘的病人，局部和全身情况往往都较差，在进行各种[[检查]]、诊断的同时，即应开始进行周到的手术前准备。
1.补[[充血]]容量，[[保持]]水盐[[代谢]]和[[酸碱平衡]]，尤其要[[注意]]对慢性失水和[[低钾血症]]的纠正。
2.加强和改善病人的全身[[营养]]状态。给予高蛋白、低[[脂肪]]的饮食，并补充足够的热量、[[多种维生素]]。梗阻性[[黄疸病]]人要注射[[维生素K]]1。有的病人还[[需要]]补液、[[输血]]。完全性胆外瘘[[和肝]][[功能]]不全的病人，常需应用[[静脉]][[营养支持]]治疗。
3.检查[[凝血]]机制并纠正可能出现的异常。与肝功能检查的结果一并进行[[综合]][[分析]]，对肝的储备与代谢功能进行评价。
4.注意保护肝功能。反复发作的胆道感染和长时间的梗阻性黄疸，常致不同程度的肝损害。若已有[[胆汁性肝硬化]]，更要注意积极的护肝治疗。长期带有外[[引流管]]的病人，若每日[[胆汁]]流量很多而颜色浅淡，常是肝功能不良的征象。白、[[球蛋白]]比例的倒置，更说明整个肝的代偿功能处于不利的状况。若有脾肿大、[[腹水]]，更应先做护肝治疗，待有一定好转后，再考虑分期处理。
5.胆汁[[细菌]]学和[[抗菌]][[药物]][[敏感]]性试验的调查，以便更合理地使用[[抗生素]]。一些复[[杂病]]例，常需在术前2～3d开始全身应用抗生素，有助于防止手术或造影的激惹，激发胆管炎。若手术在胆管炎发作期进行，还应投用[[青霉素]]、[[甲硝唑]]（[[灭滴灵]]）等以[[控制]][[厌氧菌]]的混合感染。
6.保护和支持机体的应急[[能力]]，有助于平稳渡过手术后[[创伤]][[反应]]。这些病人屡遭胆道感染和多次手术的打击，常有[[体质]]的耗损；而且多数有接受不同程度[[糖皮质激素]]类药物治疗的历史，全身反应能力低下，应注意给予支持与保护。手术中应用氢化可[[地松]]100～200mg于静脉内滴注，术后2d内可再每日静滴50～100mg，常可收到良好的效果。
7.对带有外引流管的病人，瘘口局部[[皮肤]]的准备要及早进行。对过长的[[肉芽组织]]，应予剪除。对局部的炎症和皮肤糜烂，要勤换敷料并于必要时湿敷。对有[[消化]]液溢出的瘘口，要应用氧化化锌糊膏涂布保护。待瘘口[[清洁]]，皮肤健康时再行手术。
入院后应常规[[驱虫]]。
术前宜放置[[胃管]]和导尿管。
== 麻醉和体位==
肝胆管探查的手术往往较为复杂，再次手术因瘢痕粘连重而需时较久，又由于要有良好的肝门显露而要求充分而持久的腹肌松弛，以[[气管内插管]]静脉复合[[全身麻醉]]最为适宜。
持续硬膜外阻滞[[麻醉]]为不全麻醉，难避免牵拉反应或腹肌松弛不良。现已不列为首选。而对于老年、体弱或病程长、病情重，以及伴有[[休克]]或全身[[内环境]]紊乱的急症手术病人，更以[[气管]]内全身复合麻醉最为安全。
一般肝胆管结石病人的手术[[体位]]，当无肝右叶萎缩、左叶增生，肿大等改变时，多取平[[卧位]]。
== 手术步骤==
1.[[切口]] 右上腹肋缘下斜切口为最佳首选切口。其次为右上腹直肌切口，但不如右上腹肋缘下斜切口显露满意，回旋余地小。
2.显露肝门胆管 此为这一手术的关键。应细心[[分离]]肝[[十二指肠]][[韧带]]与肝门的粘连。并向上牵引[[肝脏]]。
3.分离左肝胆管的外层鞘膜，将水平走行的左肝管上、下及前面充分游离。
4.自狭窄下方的肝总管做一切口，并沿左肝管的纵轴剪开狭窄环，并剪开一部分扩大的左肝管（图1.11.6.4.1-1），由此切口逐一探查右肝管、左肝管、尾叶肝管并尽量取出其中之结石。
5.用3-0可[[吸收]]性线间断横向缝合狭窄环上、下的左肝管壁，将所切开之左肝管纵行切口缝闭，使狭窄的左肝管腔得以扩大。
6.在胆总管另做一纵行切口，并探查胆总管，取尽远端之结石。而后由此切口将T形管之二短臂，分别置左右肝管，以作支撑引流（图1.11.6.4.1-2），缝合胆总管的切口。
== 术中注意要点==
1.狭窄肝管的游离应充分，同时应避免[[损伤]]因粘连变位的肝[[动脉]]、门静脉。
2.狭窄切开后，必须将其上端的结石取净，以防残留再诱发急性胆管炎。
3.横行成形缝合切口时应细心目测，将左肝管切口之上下端对合完好。
4.左肝成形缝合处一定要放置支撑引流管，一般半年或更长一段时间，术后早期还可短时（4～6周）服用[[泼尼松]]（10～15mg/d），以防止纤维增生过长，再发狭窄。
== 并发症==
1.胆汁漏。一般较少发生，多在术后早期，保持支撑引流T形管的通畅，可避免其发生。
2.再狭窄形成。往往由于残留结石的阻塞、胆管炎再发、纤维瘢痕增生造成。此种情况，在拔除支撑引流管后，近期即可发生。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
肝门部胆管成形术
== 肝门部胆管成形术的别名==
[[肝门胆管成形术]]
== 分类==
普通[[外科]]/胆道手术/[[肝胆管结石]]手术/肝胆管结石合并肝胆管狭窄手术
== ICD编码==
51.7904
== 概述==
肝门部胆管成形术用于肝胆管结石合并肝胆管狭窄的手术治疗。 肝胆管狭窄，常与肝胆管结石合并存在，并相互加重。这种狭窄常是环形的，并在胆管周围形成增厚的[[瘢痕]]，狭窄的长短不一。肝胆管狭窄可以是单发的，它以左肝管一、二级分支开口为最常见。也可以是多发的，以肝门部大胆管即左、右肝管、肝总管开口为最多见。由于狭窄导致相应肝[[组织]]的[[纤维]]化、[[萎缩]]和健侧肝组织的代偿性增生而呈不规则的[[肝肿大]]，称为萎缩增生复合征（图1.11.6.4.1-0-1）。主要的肝胆管狭窄与肝胆管结石一起常是导致严重胆道化脓性[[感染]]，造成病人死亡和病人再次或多次手术的最主要的原因。
对于肝门部胆管环状狭窄，理论上可行胆管成形术。但是对于肝胆管结石合并狭窄时，整形缝合可以施行的机会是不多的。因肝胆管狭窄是由于[[急性化脓性胆管炎]]导致肝管[[溃疡]]与纤维组织增生，此时[[炎症]]已不仅限于胆管本身，常已蔓及肝管周围，而溃疡灶所在的部位，炎症也最重，狭窄的肝管周围，纤维瘢痕的程度一般也较重。此时，不仅胆管内腔缩小，乃至闭锁，而肝管与周围组织间亦因瘢痕粘连、固定而难有松动，况且狭窄处以上肝内结石存留，往往沿肝管纵行切开后，难以有机会完成满意的横向缝合以恢复管腔内径。手术失败机会多，复发再手术的比例也高，亦容易再[[发生]]结石阻塞。故肝胆管结石手术时，很少有机会成功施行整形术。
== 适应症==
肝门部胆管成形术适用于主要为左侧肝管开口处的环形狭窄，病变局限，范围小，周围[[瘢痕组织]]少，无[[肝纤维化]]、萎缩，狭窄以上肝管内结石已经清除。
== 术前准备==
肝胆管结石、肝胆管狭窄尤其是有重症胆管炎反复发作、长期梗阻性[[黄疸]]和胆外瘘的病人，局部和全身情况往往都较差，在进行各种[[检查]]、诊断的同时，即应开始进行周到的手术前准备。
1.补[[充血]]容量，[[保持]]水盐[[代谢]]和[[酸碱平衡]]，尤其要[[注意]]对慢性失水和[[低钾血症]]的纠正。
2.加强和改善病人的全身[[营养]]状态。给予高蛋白、低[[脂肪]]的饮食，并补充足够的热量、[[多种维生素]]。梗阻性[[黄疸病]]人要注射[[维生素K]]1。有的病人还[[需要]]补液、[[输血]]。完全性胆外瘘[[和肝]][[功能]]不全的病人，常需应用[[静脉]][[营养支持]]治疗。
3.检查[[凝血]]机制并纠正可能出现的异常。与肝功能检查的结果一并进行[[综合]][[分析]]，对肝的储备与代谢功能进行评价。
4.注意保护肝功能。反复发作的胆道感染和长时间的梗阻性黄疸，常致不同程度的肝损害。若已有[[胆汁性肝硬化]]，更要注意积极的护肝治疗。长期带有外[[引流管]]的病人，若每日[[胆汁]]流量很多而颜色浅淡，常是肝功能不良的征象。白、[[球蛋白]]比例的倒置，更说明整个肝的代偿功能处于不利的状况。若有脾肿大、[[腹水]]，更应先做护肝治疗，待有一定好转后，再考虑分期处理。
5.胆汁[[细菌]]学和[[抗菌]][[药物]][[敏感]]性试验的调查，以便更合理地使用[[抗生素]]。一些复[[杂病]]例，常需在术前2～3d开始全身应用抗生素，有助于防止手术或造影的激惹，激发胆管炎。若手术在胆管炎发作期进行，还应投用[[青霉素]]、[[甲硝唑]]（[[灭滴灵]]）等以[[控制]][[厌氧菌]]的混合感染。
6.保护和支持机体的应急[[能力]]，有助于平稳渡过手术后[[创伤]][[反应]]。这些病人屡遭胆道感染和多次手术的打击，常有[[体质]]的耗损；而且多数有接受不同程度[[糖皮质激素]]类药物治疗的历史，全身反应能力低下，应注意给予支持与保护。手术中应用氢化可[[地松]]100～200mg于静脉内滴注，术后2d内可再每日静滴50～100mg，常可收到良好的效果。
7.对带有外引流管的病人，瘘口局部[[皮肤]]的准备要及早进行。对过长的[[肉芽组织]]，应予剪除。对局部的炎症和皮肤糜烂，要勤换敷料并于必要时湿敷。对有[[消化]]液溢出的瘘口，要应用氧化化锌糊膏涂布保护。待瘘口[[清洁]]，皮肤健康时再行手术。
入院后应常规[[驱虫]]。
术前宜放置[[胃管]]和导尿管。
== 麻醉和体位==
肝胆管探查的手术往往较为复杂，再次手术因瘢痕粘连重而需时较久，又由于要有良好的肝门显露而要求充分而持久的腹肌松弛，以[[气管内插管]]静脉复合[[全身麻醉]]最为适宜。
持续硬膜外阻滞[[麻醉]]为不全麻醉，难避免牵拉反应或腹肌松弛不良。现已不列为首选。而对于老年、体弱或病程长、病情重，以及伴有[[休克]]或全身[[内环境]]紊乱的急症手术病人，更以[[气管]]内全身复合麻醉最为安全。
一般肝胆管结石病人的手术[[体位]]，当无肝右叶萎缩、左叶增生，肿大等改变时，多取平[[卧位]]。
== 手术步骤==
1.[[切口]] 右上腹肋缘下斜切口为最佳首选切口。其次为右上腹直肌切口，但不如右上腹肋缘下斜切口显露满意，回旋余地小。
2.显露肝门胆管 此为这一手术的关键。应细心[[分离]]肝[[十二指肠]][[韧带]]与肝门的粘连。并向上牵引[[肝脏]]。
3.分离左肝胆管的外层鞘膜，将水平走行的左肝管上、下及前面充分游离。
4.自狭窄下方的肝总管做一切口，并沿左肝管的纵轴剪开狭窄环，并剪开一部分扩大的左肝管（图1.11.6.4.1-1），由此切口逐一探查右肝管、左肝管、尾叶肝管并尽量取出其中之结石。
5.用3-0可[[吸收]]性线间断横向缝合狭窄环上、下的左肝管壁，将所切开之左肝管纵行切口缝闭，使狭窄的左肝管腔得以扩大。
6.在胆总管另做一纵行切口，并探查胆总管，取尽远端之结石。而后由此切口将T形管之二短臂，分别置左右肝管，以作支撑引流（图1.11.6.4.1-2），缝合胆总管的切口。
== 术中注意要点==
1.狭窄肝管的游离应充分，同时应避免[[损伤]]因粘连变位的肝[[动脉]]、门静脉。
2.狭窄切开后，必须将其上端的结石取净，以防残留再诱发急性胆管炎。
3.横行成形缝合切口时应细心目测，将左肝管切口之上下端对合完好。
4.左肝成形缝合处一定要放置支撑引流管，一般半年或更长一段时间，术后早期还可短时（4～6周）服用[[泼尼松]]（10～15mg/d），以防止纤维增生过长，再发狭窄。
== 并发症==
1.胆汁漏。一般较少发生，多在术后早期，保持支撑引流T形管的通畅，可避免其发生。
2.再狭窄形成。往往由于残留结石的阻塞、胆管炎再发、纤维瘢痕增生造成。此种情况，在拔除支撑引流管后，近期即可发生。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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