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SOTH
,== 手术名称==
[[SOTH]]
== SOTH的别名==
标准原位[[心脏]][[移植]]手术；标准原位心脏移植术
== 分类==
[[心血]]管[[外科]]/心脏移植/原位心脏移植
== ICD编码==
37.5101
== 概述==
原位心脏移植是将[[受体]]病变心脏切除后在原位[[植入]]供体的心脏。按照右心连接[[方法]]不同又分为标准原位心脏移植法和改良原位心脏移植法。
== 适应症==
SOTH适用于：
心脏移植适用于内科治疗无效、[[顽固性心力衰竭]]，伴或不伴有恶性[[心律失常]]的终[[末期]]心脏病，而其他脏器无不可逆性损害的病人。心[[功能]]为Ⅳ级，[[预期]]生存时间＜12个月。早年做心脏移植要求病人年龄在55岁以下，现已扩大年龄范围，从1岁以内婴[[幼儿]]到70岁老人均可手术。
1.[[心肌病]] 各种心肌病包括[[扩张型心肌病]]、慢型[[克山病]]及[[限制型心肌病]]等，约占全部病例的50%，是心脏移植的主要[[适应]]证。
2.[[冠心病]] 由于严重的多支[[冠状动脉病]]变或广泛性[[心肌梗死]]引起顽固性心力衰竭及心律失常为主要特征的缺血性心肌病，约占心脏移植的40%。
3.心脏瓣膜病 伴有[[心肌]]广泛病变及心肌内膜[[纤维]]化的瓣膜病变，约占心脏移植的4%，对存在[[肺动脉高压]][[患者]]，可考虑施行[[心肺联合移植]]。
4.[[先天性心脏病]]：如[[先天]]性左心室[[发育]]不良[[综合征]]，复杂的单心室伴主[[动脉]]瓣下狭窄等。
5.其他 手术无法切除的[[心脏肿瘤]]患者及需心脏再次移植者。
== 禁忌症==
1.急性严重[[感染]]性疾病 如化脓性感染、[[败血症]]、[[感染性休克]]，[[活动]]性肝炎、[[结核]]及各种[[寄生虫感染]]等。
2.肺动脉高压 肺小动脉阻力＞8woodU，平均肺动脉压>60mmHg。
3.[[胰岛素]]依赖性[[糖尿病]]。
4.[[恶性肿瘤]] 因术后使用抗排斥药，而使[[肿瘤]]恶化。
5.严重的[[系统]]性[[结缔组织病]]：如[[系统性红斑狼疮]]、进行性系统性[[硬皮症]]、[[淀粉样变]]等。
6.肝、肾、脑等重要脏器[[发生]]不可逆性改变。
7.活动性[[消化]]道[[溃疡病]]。
8.滥用毒品者。
9.[[精神病]]及不[[服从]]治疗者。
== 供体的选择==
供体心脏一般取之于[[脑死亡]]者。脑死亡者的主要特征是深[[昏迷]]；[[脑干]][[反射]]完全消失；无自主呼吸，且需排除因深低温[[或中]]枢[[神经]][[抑制]][[药物]]等造成“脑死亡样”状态，经内科和神经科[[医师]][[鉴定]]认可。供体年龄一般认为男性应小于35岁，女性小于40岁为宜。但随着对供心需求量的不断增加，目前年龄范围在逐渐放宽。供心的[[大小]]要适合，临床主要以供/受体之[[体重]]比来[[评估]]。目前认为成人心脏移植体重之差应不超过±20%，但[[婴儿]]和[[儿童]]匹配参数可放宽。选择供心时对性别的要求一般记载较少，但在一些针对性别[[相关]]的回顾性研究中，某些现象和观点值得一提。Crandall等对连续140例心脏移植患者作回顾性[[分析]]发现，女性患者急性排斥[[反应]]发生较早，次数较多。他们认为女性患者心脏移植后排斥反应发生率高，是由于H-Y[[抗原]]不相匹配的结果。H-Y抗原[[分布]]于男性[[组织]][[细胞膜]]上，它决定[[生殖]]腺的[[性别分化]]，女性[[细胞]]无此种抗原，当男性的组织细胞植入女性体内后，使女性的[[免疫]]激活，发生[[免疫应答]]。因此选取女患者作手术对象，则供者亦宜为女性。
供体的全身条件应排除感染性疾病，无[[高血压]]、糖尿病和恶性肿瘤，同时供体应[[无心脏]]病史和可能累及心脏的胸部[[外伤]]史，亦无严重[[低血压]]或心脏停搏史。术前须进行[[X线]]胸部[[摄片]]及[[心电图检查]]。供体[[ABO血型]]必须与受体相配，[[淋巴细胞]][[毒性反应]]阳性率＜10%。重视组织[[相容性]]抗原（hietocompatilility antigens，[[HLA]]）相配。目前已知Ⅰ类抗原配合程度与移植[[器官]]远期存活有关；Ⅱ类抗原配合程度与近期存活关系密切，而Ⅰ类抗原影响最强的为A、B位点，Ⅱ类抗原为[[DR]]位点，在考虑HLA配型方面，力争寻找一处或多处A、B及DR位点抗原[[特异性]]相同的供、受体，可为降低移植术后排斥反应奠定基础。
== 术前准备==
（1）受体的准备：在术前全面了解病史资料、详细进行[[体格检查]]以及进行系列的辅助[[检查]]，包括血、尿、便常规；[[血生化]]，肝肾功能，肺功能，胃[[肠道]][[钡剂]][[透视]]，咽拭子、痰、尿的[[细菌培养]]。要进行[[结核菌素试验]]，[[血清]]E细胞[[包涵体]][[病毒]]，弓[[形体]]，HIV、[[EB病毒]][[和肝]]炎病毒检查。还要进行[[血型鉴定]]、淋巴细胞[[毒性]]交叉试验及HLA分型。对[[心衰]][[症状]]严重者，应积极进行内科治疗，尽量改善周身情况。对药物不能[[控制]]的重度[[心力衰竭]]患者，应当进行主动脉内球囊反搏，或者考虑应用机械辅助装置，使其脏器功能暂时获得改善，为心脏移植创造条件。
供心采取和受心者安装人工心肺机时间要衔接好，在远距离取心要用无绳电话相互联系，预计供心到达前2h将受心者推进[[手术室]]，准备并[[建立体外循环]]，等待供心。
（2）供心采取：通常是多科脏器医师合作进行，以和泌尿外科医师同台或先后操作多见。取[[仰卧位]]，常规[[碘酊]][[消毒]]胸腹部[[皮肤]]，并全身[[肝素]]化3mg/kg，防止供心小[[血管]]内[[血栓形成]]。取胸部正中[[切口]]，切开[[心包]]，立即检查供心有无[[创伤]]，[[畸形]]或心脏病变。迅速游离升主动脉至[[无名]]动脉起始部，[[上腔静脉]]游离到心包折返处，在上腔静脉与右房交界处上方约4cm处将上腔静脉结扎。[[分离]]主动脉和肺动脉，并于升主动脉根部插入冷灌针管。用一血管钳将下腔[[静脉]]夹住，约3～4个[[心搏]]后，近无名动脉处[[阻断]]升主动脉，[[灌注]]冷停搏液，停搏液内每升加入[[氯化钾]]10mmol。确保供心停搏于舒张状态，灌注量一般为1 000ml，灌注压[[保持]]40～80mmHg。在开始灌注心脏停搏液时应立即将右上肺静脉和下腔[[静脉切开]]，防止心脏膨胀，与此同时心包腔内放置冰[[生理盐水]]作局部降温。心脏冷却大约需2min，于结扎的远侧切断上、下腔静脉，自主动脉阻断钳下方切断升主动脉，自左、右肺动脉分叉部剪断肺动脉。在心包[[反折]]处分别剪断右和左上、下肺静脉，钝性剥离左房壁及上腔静脉入口的周围组织，即可将心脏完整取下。放入盛冰生理盐水双层[[塑料]]袋内，双重结扎，再放到[[无菌]]盐水容器内，用塑料桶密封后进行运送。如果运程远，可将升主动脉灌注针头连接[[输液]]管上，备随时灌注冷停跳液用，取心全过程必须保证绝对无菌。
供心采取中均有一个心肌缺血过程，从脑死亡到供体阻断升主动脉开始冷灌注为热缺血时间，应尽可能缩短（＜3～5min）。从冷灌开始到完成移植开放升主动脉阻闭这一段为冷缺血时间，一般认为供心耐受缺血最长时间为3～4h，在这里若预留进行心脏移植操作时间1h，则在路上运送时间应限制在2～2.5h以内。若路程太远，或运送不方便，一个变通的办法就是在供体区联系有条件[[医院]]，手术组带受体到取[[心区]]附近医院手术，以保安全。
== 麻醉和体位==
[[全身麻醉]]，[[气管]]插管维持呼吸，仰卧位，按一般心脏直视手术处理。
== 手术步骤==
1.供心的修剪
可在供心切取下来时立即进行，更多主张送到移植中心的手术室中进行。这样可以提早开始运送时间，也能提早开始受体的手术时间，并在对受体建立体外循环时间内分组进行。修剪步骤：
（1）自下腔静脉口向右心耳连线方向剪开右心房，直至右心[[耳根]]部。
（2）修剪整齐主动脉和肺动脉断端，尽量保留其长度。
（3）分别检查二尖瓣和三尖瓣，若发现有未闭卵圆孔应予缝合。
（4）沿四个肺静脉入口做X形交叉切口剪开左心房后壁，使成为一个单独的开口，至此，心脏已准备就绪。整个修剪过程均应在4℃生理盐水中进行，容器底铺以纱布垫，供心应在水平面下进行，不与容器碰撞（图6.57.1.1-1，6.57.1.1-2）。
2.切除受体病变心脏
胸部正中切口，切开心包，充分暴露心脏，肝素化后，在靠近无名动脉基底部插入升主动脉供血管，在上、下腔静脉入口处分别插直角静脉[[引流管]]。体外[[循环]]血流降温至近30℃时，收紧上、下腔静脉束带，阻断升主动脉。沿房室沟的右侧切开右心房，切口向上至房间隔顶部和主动脉根，向内至房间隔下部，沿房室沟左侧切开左心房。尽量靠近半月瓣横断主动脉和肺动脉，最后切断房间隔，受体心脏即被切除（图6.57.1.1-3）。
3.植入供体心脏
进一步修剪供心与受体心脏[[吻合]]部，使供心和受体心脏两个心房吻合口大小相称。植入供体心脏包括左房吻合、右房吻合、主动脉吻合及肺动脉吻合4个步骤：
（1）左房吻合：将供心放入受体心包腔内，可用冷盐水纱布垫衬托供心，以4-0聚[[丙烯]]缝线吻合左心房，将供心的左心耳部位的左房切缘与受心的左上肺静脉开口处的左房相对应，顺钟向连续缝合至房间[[隔中]]部，[[然后]]用缝线的另一端逆钟向沿心房顶部连续缝合至房间隔中部，与开始一端打结，完成左心房的吻合（图6.57.1.1-4，6.57.1.1-5）。
（2）右房吻合：左房吻合完成后，供体心脏稍向右前方旋转，使接近正常位置。从供[[心下]]腔静脉切缘与受体心脏右房下方，近下腔静脉对应处开始，用4-0聚丙烯线逆钟向连续缝合后壁（图6.57.1.1-6），到顶部后转至右心房外侧壁中部（图6.57.1.1-7），缝线的另一端自房间隔下部顺钟向连续缝合至右心房外侧壁中部后，两线相遇后打结，完成右心房吻合（图6.57.1.1-8）。
（3）主动脉和肺动脉吻合：吻合肺动脉前，先将供体肺动脉剪至适当长度。如果供体肺动脉口径小于受体肺动脉，吻合时对大口径肺动脉每针间距稍大于较小肺动脉，一般都能[[矫正]]这类差距。肺动脉的吻合，可采用外翻缝[[合法]]，先于供体肺动脉和受体肺动脉后壁中央部用4-0聚丙烯[[线对]]端吻合，缝线在肺动脉壁外侧打结。再用另一根4-0聚丙烯线在此根肺动脉的正前方中央部做对端缝合。先将前方缝线向左侧牵拉，完成肺动脉右侧壁吻合，然后完成左侧壁的吻合第一根缝线再分别与肺动脉壁前方的缝线相互打结。
（4）用同样方法吻合主脉动脉。行左心及升主动脉排气，开放主动脉阻断钳，彻底[[止血]]，心跳有力后逐渐停止体外循环（图6.57.1.1-9）。
== 术中注意要点==
1.[[注意]]保护供心[[窦房结]]功能。
2.根据受体左心房大小，尽量少保留受体心脏左房后壁，以保持吻合后左房容积接近正常。
3.受体右房要适当修剪，勿使吻合后的右心房过大或过小。
4.供受[[心主]]、肺动脉吻合前长短修剪要适当，尽量与受体术前一致，对位正确，不发生扭曲。采用外翻缝合，内表面光滑，避免术[[后血]]栓形成。
5.各吻合处针距均称，张力一致，防止吻合口漏血，特别是左房吻合口。
6.供心心肌保护是术后心功能恢复的关键，要注意加强围术期心肌保护。
== 术后处理==
1.常规处理
术后送入单人[[隔离]]监护室，加强[[无菌操作]]和监护，病人醒后循环功能[[稳定]]尽早拔除气管插管，术后2周内每日除进行全套血、尿、便常规、咽拭子、痰、尿[[细菌]]和[[真菌]]培养，以及[[血液]][[生化]]、肝肾功能检查外，还应作心肌酶谱、[[心肌肌钙蛋白]]Ⅰ、[[心电图]]、胸片和[[二维超声心动图]]检查，加强[[精神]]和思想护理和[[营养支持]]治疗。 2.血流动力学支持
[[心脏移植术]][[后病]]人循环功能有两个特点，其一是移植的供心完全去神经，切断的神经12h其末梢将不再有递质释放；其次供心在移植前经受了完全性缺血损害，因缺血而顿抑（stun）的心肌收缩力下降。因此心脏移植后病人的血流[[动力学]]系统[[需要]]予以支持，[[异丙肾]]上腺上腺上腺素为直接拟[[交感]]类药物，能直接[[作用]]于β受体而产生[[正性]]肌力及增加[[心率]]作用，同时还可增加[[心室舒张期]]充盈，提高[[每搏输出量]]。异丙肾上腺上腺上腺素用药[[剂量]]可维持在0.05～0.5μg/（kg·min）。此外[[多巴胺]]、[[多巴酚丁胺]]及[[米力农]]等[[强心药]]也可考虑使用。术后早期血流动力学[[比较]][[理想]]状态的指标为：中心静脉压8～12mmHg（1.1～1.6kPa）；[[血压]]100～110mmHg（13.4～14.6kPa）；心率100～120次/min；[[尿量]]100ml/h。
心脏移植术后早期容易出现右心衰竭。这是因为心脏移植为终末期心脏病患者，由于长期心衰，左房压增高，慢性[[肺郁]]血，肺血管痉挛，甚至发生器质改变，导致肺动脉高压，肺血管阻力增高。而[[习惯]]于正常肺血管阻力和压力的供心，移植后面对突然过高的右心室后负荷，常难以适应，引起右[[心功能不全]]，因此加强术后右心功能支持显得特别重要。防止右心衰竭时应注意：①供心保护，切取供心防止心室发生膨胀。②选用体重大于受者的供心。③认真纠正pH、PO2、PCO2在正常范围内，防止肺血管收缩。④给予[[前列腺素]]类药物减轻右心后负荷，[[前列腺素E]]1用量20～50μg/（kg·min）。
3.预防感染
心脏移植后由于早期使用了大剂量[[免疫抑制剂]]，病人极与发生感染，术后1年内有10%的严重感染是致命的，感染所致病死率和由排斥反应所致的病死率近似。现行预防感染的主要措施是：
（1）加强术前受者和供者全面[[体检]]。
（2）使病人处于保护[[性隔离]]状态，室内严格消毒，医务人员进入房间要戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，禁止无关人员进入监护室。
（3）护理工作中要严格无菌操作，控制感染途径。
（4）连续作血、尿、痰及各种引流管周围皮肤的拭子细菌培养，以[[监测]]可能的早期感染。
（5）药物预防感染除了术后应用广谱[[抗生素]]外，针对[[巨细胞病毒感染]]可给予[[更昔洛韦]]及[[免疫球蛋白]]。针对[[真菌感染]]可使用[[两性霉素B]]、[[酮康唑]]或[[大蒜素]]。针对弓形体感染可给予[[乙胺嘧啶]]。
（6）一旦出现感染，早期若[[病原体]]难以确定且病情发展迅速，主张联合用药，即广谱抗生系、[[抗病毒药]]物、[[抗真菌药物]]、抗原虫药物联合应用，同时调整免疫抑制剂用量，加强支持治疗。一旦病原体明确，应立即根据[[药物敏感试验]]进行调整。 4.免疫排斥反应的监测及治疗
（1）排斥反应类型：同种心脏移植后，机体发生排斥反应的过程是异体抗原[[刺激]]受者的[[免疫系统]]产生[[细胞免疫]]和[[体液]]免疫反应，导致移植器官组织[[损伤]]。依据排斥反应发生的时间快慢，把排斥反应分为三种：
①超急性排斥反应：这种反应是受体对移植物的一种迅速而激烈的排斥现象，可在受体与供体间建立起[[血液循环]]后数分钟至24小时内发生。主要多见于受体血中已存在对抗供体的[[抗体]]，移植后，形成抗原—抗体复合物，激活[[补体]]，释放出多种生物活性物质，引起广泛性的急性[[动脉炎]]和小动脉炎、微血栓形成及组织缺血性[[坏死]]。
②急性排斥反应：多发生在术后半年内，2～10周发生率最高。急性排斥是由细胞免疫反应引起。受体的[[T淋巴细胞]]在移植抗原的刺激下活化，导致细胞免疫反应。病理检查为心肌间质[[水肿]]，血管周围及心肌间质中有淋巴细胞[[浸润]]。[[心肌细胞]]可出现浊肿、空泡[[变性]]、[[细胞溶解]]及凝固性坏死。
③慢性排斥反应：多发生在移植1年之后。主要引起冠状动脉内膜发生广泛性，进行性增生和血管周围[[单核细胞]]与淋巴细胞浸润，最终可导致供心冠状动脉弥漫性狭窄和闭塞，心脏缺血和[[梗死]]。
（2）免疫排斥反应监测及分级：目前认为心内膜心肌[[活检]]是诊断排斥反应惟一可靠的方法。右心室心内膜心肌活检是心肌活检最常用的途径。其方法为病人仰卧，通过股静脉，右侧颈内静脉或[[锁骨]]下静脉在[[X线透视]]下，将活检导管钳沿鞘管和相应的静脉送入右心室尖部，钳取1mm左右心内膜组织。为了防止假阳性，在不同部位取4～6块组织，其中至少2块有足够诊断的心肌组织。1990年8月在Stanford大学[[医学]]中心召开国际心脏移植学会上确定了心脏移植后急性排斥反应的[[组织学]]诊断标准。0级：无排斥反应；ⅠA级：血管周围或间质内有灶性淋巴细胞浸润；ⅠB级：血管周围或心肌组织内出现弥漫性淋巴细胞浸润，无心肌细胞损害；Ⅱ级：心肌组织出现灶性淋巴细胞浸润，有心肌细胞损害。ⅢA级：心肌组织中有多个炎性浸润灶，有心肌细胞损害；ⅢB级：心肌组织中大量淋巴细胞及嗜酸性细胞浸润，伴有较多心肌细胞损害。Ⅳ级：弥漫性大量淋巴细胞、嗜酸细胞和中性[[白细胞]]等多种炎细胞浸润，心肌坏死、间质水肿、[[出血]]及[[血管炎]]。施行心内膜心肌活检的时间在术后1个月内可以每周1次；术后3个月内每2周1次；术后4～6个月每月1次；半年后再作1次，以后每年1次。
虽然心内膜心肌活检是早期诊断排斥反应最可靠的“金标准”，但是一种创伤性检查，有时可发生心律失常，感染等并发症。而且频繁施行会给病人造成过大精神压力。积极开展和探索排斥反应的无创性临床监测，对于早期诊断排斥反应，有较大实用价值。
排斥反应的症状出现一般较[[迟缓]]而隐蔽，常表现为[[乏力]]、食欲下降、[[嗜睡]]、心率增快、舒张期奔马律等。心电图主要表现为各导联电压[[总和]]降低在正常15%以上，T波倒置、电轴右偏、心律失常；[[超声心动图]]示心功能异常，室间隔及左室后壁厚度增加，左室等容舒张时间缩短。放射性[[核素扫描]]显示心脏功能下降。血液及[[免疫学]]监测中淋巴细胞亚群、[[白细胞介素]]2受体以及心肌酶谱改变均有诊断价值，并可作为连续监测的方法。
（3）免疫排斥反应的防治：当前抗免疫排斥的药物主要有[[环孢霉素A]]、[[激素]]、[[硫唑嘌呤]]、[[他克莫司]]（FK506）、霉酚酸脂（[[骁悉]]）、抗[[胸腺]]细胞免疫[[球蛋白]]（ATG）；[[抗淋巴细胞免疫球蛋白]]ALG，[[单克隆抗体]]OKT3等。
①环孢霉素A：是从真菌[[代谢]]产物中提取的一类环状[[多肽]]。环孢霉素A主要是抑制辅助[[细胞核]]内的[[基因]][[转录]]，使IL-2mRNA的形成受阻，以抑制IL-2的产生，从而抑制一系列免疫[[效应]]的表达。该药主要在[[小肠]]上段[[吸收]]，口服吸收率的差异很大，且受各种因素影响，主要经肝代谢，约有90%以代谢产物形式经[[胆汁]]及粪便[[排泄]]。常用口服剂量4～8mg/（kg·d），对于不能口服或短时间内需达到较高药物浓度的情况，应静脉用药，剂量1.3～4mg/（kg·d），使用期间应用放免法或高压液相监测其血药浓度，[[全血]]谷值为：200～800ng/ml。它对[[骨髓]]细胞[[无毒]]性，最严重的[[不良反应]]是肾毒性，主要表现为[[血清肌酐]]升高，[[血尿素氮]]增加，[[高钾血症]]及[[肾小管性酸中毒]]，同时伴有高血压。
②他克莫司（FK506）：是[[土壤]][[链霉菌]]属提取的抗霉素[[代谢物]]。FK506免疫抑制作用机制与环孢霉素A极为相近，即通过阻断早期[[T细胞]][[淋巴因子]]转录抑制T细胞活化和增殖。其免疫抑制作用比环孢霉素A强约100倍，而肾[[毒性作用]]较环孢霉素A为低，是一种很好的新药。FK506可静脉用药或口服，静脉用药剂量为0.05～0.15mg/（kg·d），口服剂量为0.15～0.3mg/（kg·d）。根据全血[[标本]][[检测]]FK506血药水平，调整剂量。全血谷值术后1个月内一般应保持在10～20ng/ml范围内。如无排斥反应，从术后30d开始，逐步减量，调整剂量至血药浓度（谷值）5～10ng/ml并维持。主要不良反应为肾毒性及神经毒性反应，值得注意。
③硫唑嘌呤：作用机制为可与[[核酸]]合成所需的酶竞争[[次黄嘌呤核苷酸]]，[[干扰]]嘌呤代谢，阻碍[[DNA]]合成，从而抑制淋巴细胞增殖，[[有效剂量]]是2～4mg/（kg·d）。主要不良反应为骨髓抑制作用。
④[[霉酚酸酯]]（骁悉）：是一种抗代谢免疫抑制剂，作用机制是通过抑制黄嘌呤[[单核苷酸]]脱氢酶而抑制T和[[B细胞]]增殖而发挥作用。常用剂量为1～3g/d。骨髓抑制较硫唑嘌呤小，可替代硫唑嘌呤，与[[环孢霉素]]和皮质激素联合应用。
⑤[[皮质类固醇]]：主要作用是通过阻断白细胞介素Ⅰ而抑制T细胞增殖，并改变淋巴细胞功能，抑制细胞和体液免疫。大剂量皮质激素常用于逆转急性中度或重度排斥反应。通过在术中（500mg）及术后24h大剂量（120mg静滴3次）[[甲基泼尼松]]静脉点滴，然后逐渐减到维持剂量。
⑥单[[克隆]]抗T细胞抗体（OKT3）：主要作用机制为阻断杀伤T细胞和通过调节CD3抗原识别复合物，使抗原识别[[结构]]被消除，而产生无功能T细胞。常用剂量为静脉滴注5mg/d，连续10～14d。主要用于常规治疗难以控制的急性排斥反应。主要不良反应为易发感染、[[过敏性休克]]、[[肺水肿]]等。
⑦其他：抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG或ALG）：用人的外周血、尸体脾或[[胸导管]]收集的淋巴细胞使马、兔或羊免疫后产生抗淋巴细胞血清分离出球蛋白，多用于治疗急性排斥反应。
赛尼哌为人源化单克隆抗体，它可特异性地作用于激活的T细胞上白介素2受体的α亚单位，通过竞争性地与IL-2受体结合，拮抗IL-2与IL-2受体结合所介导的T细胞增殖，而产生免疫抑制作用。是一种最新的免疫抑制剂，推荐剂量为1mg/kg，首剂术前24小时给药，术后每2周给药一次，共5次，与其他免疫抑制剂合用，可明显减少急性排斥反应。
（4）联合用药：选用免疫抑制剂的原则首先是有效，其次是低毒性。为了加强免疫抑制作用及减少单一抑制剂的毒[[副作用]]，现在多采用联合用药：常用的有：①环孢霉素A、硫唑嘌呤、[[泼尼松]]；②环孢霉素A、霉酚酸酯、泼尼松；③他克莫司，霉酚酸酯及泼尼松等三联治疗方案。环孢霉素A在心脏移植3个月后，根据血浓度谷值及有无药物不良反应来减量，剂量可减至5mg/（kg·d）维持至术后12个月，硫唑嘌呤在术后第4个月用量为1.0～1.5mg/（kg·d）可长期维持使用。皮质类固醇在心脏移植3个月之后，泼尼松用量减至最小维持量。0.1～0.2mg/（kg·d），术后6~12个月完全停用该药，药物减量期间应注意三种药物不同时减量，减量幅度要小，采用阶梯式。近年来出现多种有效的免疫抑制剂，其中他克莫斯（FK506）以高免疫抑制强度，低毒性而受到广泛重视。其中第3个联合用药方案就是以FK506取代了环孢霉素A。环孢霉素A除具有严重肾毒性外，还有毛鬓增多、[[牙龈]]增生、手震颤等。FK506和环孢霉素A均有导致糖尿病的不良反应。在这方面FK506的不良反应较环孢霉素A更强，值得注意。另外，任何一种免疫抑制剂在每例病人的用量上均存在明显的个体差别，临床上最好根据血药浓度来调整药物用量。以达到既能有效抗排斥反应，又减少药物的不良反应。
（5）急性免疫排斥反应的处理：无论采用哪一个联合用药方案，环孢霉素A及硫唑嘌呤（或FK506及霉酚酸酯）的用量可不变，静脉注射[[甲基泼尼松龙]]每日1g，连续3天。若单独使用皮质类固醇“冲击”治疗不能逆转排斥[[反应时]]，考虑应用ATG、ALG或OKT3。极少数情况下需再移植。
（5）高心排出量和高代谢的防治：这是心脏移植中的一个特殊问题，主要见于心脏受体为儿童，接受成年供体的心脏，国内有2例报道，供体和受体间体重之差超过20%，这种大心脏移植到儿童体内术后必然引起高心排出量、高血压和加重心脏负担，若不及时予以控制很可能造成心力衰竭，值得注意。对这类病人术后除严格控制[[输血]]补液和加强[[利尿]]外，在[[血色素]]和排尿量正常、循环功能稳定情况下，中心静脉压最好维持低于正常水平，以降低右心室充盈量，达到控制高心排出量的目的（因为儿童勿需成人心脏排[[血量]]），中心静脉压比正常降低多少比较合适，除了能维持循环稳定和尿量正常外，尚应每日观察血气变化，特别是中心静脉[[氧饱和度]]，中心静脉血氧饱和饱和度＞70%～75%，[[血气分析]]无[[酸中毒]]，提示心排出量足以保证受体全身器官和组织代谢的需要。这项措施既保证了术后供心在低负荷[[下工]]作，有利保护心功能，控制术后高心排和高血压，并有利于克服这类大体重供心不利影响。
另外，即使在成人之间进行心脏移植，供体和受体间体重不超过20%，术后若不注意控制液体进入量，亦可引起高排状态，中心静脉血氧饱和饱和度有的高达85%，出现水钠潴留，甚至导致心功能不全，应予注意。
（6）心脏移植后冠状[[动脉粥样硬化]]：心脏移植后中远期的主要死亡原因为冠状动脉病变。这种冠心病的发生和进展与排斥反应、淋巴细胞毒抗体及巨细胞病毒感染相关。由于免疫抑制剂的使用，造成糖与[[脂肪]]代谢紊乱，胰岛素升高、[[血小板]]功能紊乱，也是引起移植后冠状动脉病变的重要因素。由于移植心脏去神经或不完全的神经再分布，使得本病不像普通的人[[心绞痛]]那样容易被觉察。对这类并发症重在预防，降低心脏排斥反应，控制血脂、[[血糖]]水平及高血压，使用小剂量[[阿司匹林]]80～100mg/d减低血液黏滞度。一旦发生较严重的移植后冠心病，有节段性冠状动脉狭窄时可采用介入性治疗或再次心脏移植。
（7）心脏移植术后恶性肿瘤：心脏移植术后由于[[免疫功能]]受到抑制,使机体识别和清除[[突变]]细胞的免疫监测功能受到干扰,容易引起恶性肿瘤。发病率约为10%。常见的有卡波济[[肉瘤]]、[[淋巴瘤]]、[[皮肤癌]]等。防治方法是调整免疫抑制用药,必要时采取化学疗法及放射疗法。
== 百科帮你涨知识 ==
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[[SOTH]]
== SOTH的别名==
标准原位[[心脏]][[移植]]手术；标准原位心脏移植术
== 分类==
[[心血]]管[[外科]]/心脏移植/原位心脏移植
== ICD编码==
37.5101
== 概述==
原位心脏移植是将[[受体]]病变心脏切除后在原位[[植入]]供体的心脏。按照右心连接[[方法]]不同又分为标准原位心脏移植法和改良原位心脏移植法。
== 适应症==
SOTH适用于：
心脏移植适用于内科治疗无效、[[顽固性心力衰竭]]，伴或不伴有恶性[[心律失常]]的终[[末期]]心脏病，而其他脏器无不可逆性损害的病人。心[[功能]]为Ⅳ级，[[预期]]生存时间＜12个月。早年做心脏移植要求病人年龄在55岁以下，现已扩大年龄范围，从1岁以内婴[[幼儿]]到70岁老人均可手术。
1.[[心肌病]] 各种心肌病包括[[扩张型心肌病]]、慢型[[克山病]]及[[限制型心肌病]]等，约占全部病例的50%，是心脏移植的主要[[适应]]证。
2.[[冠心病]] 由于严重的多支[[冠状动脉病]]变或广泛性[[心肌梗死]]引起顽固性心力衰竭及心律失常为主要特征的缺血性心肌病，约占心脏移植的40%。
3.心脏瓣膜病 伴有[[心肌]]广泛病变及心肌内膜[[纤维]]化的瓣膜病变，约占心脏移植的4%，对存在[[肺动脉高压]][[患者]]，可考虑施行[[心肺联合移植]]。
4.[[先天性心脏病]]：如[[先天]]性左心室[[发育]]不良[[综合征]]，复杂的单心室伴主[[动脉]]瓣下狭窄等。
5.其他 手术无法切除的[[心脏肿瘤]]患者及需心脏再次移植者。
== 禁忌症==
1.急性严重[[感染]]性疾病 如化脓性感染、[[败血症]]、[[感染性休克]]，[[活动]]性肝炎、[[结核]]及各种[[寄生虫感染]]等。
2.肺动脉高压 肺小动脉阻力＞8woodU，平均肺动脉压>60mmHg。
3.[[胰岛素]]依赖性[[糖尿病]]。
4.[[恶性肿瘤]] 因术后使用抗排斥药，而使[[肿瘤]]恶化。
5.严重的[[系统]]性[[结缔组织病]]：如[[系统性红斑狼疮]]、进行性系统性[[硬皮症]]、[[淀粉样变]]等。
6.肝、肾、脑等重要脏器[[发生]]不可逆性改变。
7.活动性[[消化]]道[[溃疡病]]。
8.滥用毒品者。
9.[[精神病]]及不[[服从]]治疗者。
== 供体的选择==
供体心脏一般取之于[[脑死亡]]者。脑死亡者的主要特征是深[[昏迷]]；[[脑干]][[反射]]完全消失；无自主呼吸，且需排除因深低温[[或中]]枢[[神经]][[抑制]][[药物]]等造成“脑死亡样”状态，经内科和神经科[[医师]][[鉴定]]认可。供体年龄一般认为男性应小于35岁，女性小于40岁为宜。但随着对供心需求量的不断增加，目前年龄范围在逐渐放宽。供心的[[大小]]要适合，临床主要以供/受体之[[体重]]比来[[评估]]。目前认为成人心脏移植体重之差应不超过±20%，但[[婴儿]]和[[儿童]]匹配参数可放宽。选择供心时对性别的要求一般记载较少，但在一些针对性别[[相关]]的回顾性研究中，某些现象和观点值得一提。Crandall等对连续140例心脏移植患者作回顾性[[分析]]发现，女性患者急性排斥[[反应]]发生较早，次数较多。他们认为女性患者心脏移植后排斥反应发生率高，是由于H-Y[[抗原]]不相匹配的结果。H-Y抗原[[分布]]于男性[[组织]][[细胞膜]]上，它决定[[生殖]]腺的[[性别分化]]，女性[[细胞]]无此种抗原，当男性的组织细胞植入女性体内后，使女性的[[免疫]]激活，发生[[免疫应答]]。因此选取女患者作手术对象，则供者亦宜为女性。
供体的全身条件应排除感染性疾病，无[[高血压]]、糖尿病和恶性肿瘤，同时供体应[[无心脏]]病史和可能累及心脏的胸部[[外伤]]史，亦无严重[[低血压]]或心脏停搏史。术前须进行[[X线]]胸部[[摄片]]及[[心电图检查]]。供体[[ABO血型]]必须与受体相配，[[淋巴细胞]][[毒性反应]]阳性率＜10%。重视组织[[相容性]]抗原（hietocompatilility antigens，[[HLA]]）相配。目前已知Ⅰ类抗原配合程度与移植[[器官]]远期存活有关；Ⅱ类抗原配合程度与近期存活关系密切，而Ⅰ类抗原影响最强的为A、B位点，Ⅱ类抗原为[[DR]]位点，在考虑HLA配型方面，力争寻找一处或多处A、B及DR位点抗原[[特异性]]相同的供、受体，可为降低移植术后排斥反应奠定基础。
== 术前准备==
（1）受体的准备：在术前全面了解病史资料、详细进行[[体格检查]]以及进行系列的辅助[[检查]]，包括血、尿、便常规；[[血生化]]，肝肾功能，肺功能，胃[[肠道]][[钡剂]][[透视]]，咽拭子、痰、尿的[[细菌培养]]。要进行[[结核菌素试验]]，[[血清]]E细胞[[包涵体]][[病毒]]，弓[[形体]]，HIV、[[EB病毒]][[和肝]]炎病毒检查。还要进行[[血型鉴定]]、淋巴细胞[[毒性]]交叉试验及HLA分型。对[[心衰]][[症状]]严重者，应积极进行内科治疗，尽量改善周身情况。对药物不能[[控制]]的重度[[心力衰竭]]患者，应当进行主动脉内球囊反搏，或者考虑应用机械辅助装置，使其脏器功能暂时获得改善，为心脏移植创造条件。
供心采取和受心者安装人工心肺机时间要衔接好，在远距离取心要用无绳电话相互联系，预计供心到达前2h将受心者推进[[手术室]]，准备并[[建立体外循环]]，等待供心。
（2）供心采取：通常是多科脏器医师合作进行，以和泌尿外科医师同台或先后操作多见。取[[仰卧位]]，常规[[碘酊]][[消毒]]胸腹部[[皮肤]]，并全身[[肝素]]化3mg/kg，防止供心小[[血管]]内[[血栓形成]]。取胸部正中[[切口]]，切开[[心包]]，立即检查供心有无[[创伤]]，[[畸形]]或心脏病变。迅速游离升主动脉至[[无名]]动脉起始部，[[上腔静脉]]游离到心包折返处，在上腔静脉与右房交界处上方约4cm处将上腔静脉结扎。[[分离]]主动脉和肺动脉，并于升主动脉根部插入冷灌针管。用一血管钳将下腔[[静脉]]夹住，约3～4个[[心搏]]后，近无名动脉处[[阻断]]升主动脉，[[灌注]]冷停搏液，停搏液内每升加入[[氯化钾]]10mmol。确保供心停搏于舒张状态，灌注量一般为1 000ml，灌注压[[保持]]40～80mmHg。在开始灌注心脏停搏液时应立即将右上肺静脉和下腔[[静脉切开]]，防止心脏膨胀，与此同时心包腔内放置冰[[生理盐水]]作局部降温。心脏冷却大约需2min，于结扎的远侧切断上、下腔静脉，自主动脉阻断钳下方切断升主动脉，自左、右肺动脉分叉部剪断肺动脉。在心包[[反折]]处分别剪断右和左上、下肺静脉，钝性剥离左房壁及上腔静脉入口的周围组织，即可将心脏完整取下。放入盛冰生理盐水双层[[塑料]]袋内，双重结扎，再放到[[无菌]]盐水容器内，用塑料桶密封后进行运送。如果运程远，可将升主动脉灌注针头连接[[输液]]管上，备随时灌注冷停跳液用，取心全过程必须保证绝对无菌。
供心采取中均有一个心肌缺血过程，从脑死亡到供体阻断升主动脉开始冷灌注为热缺血时间，应尽可能缩短（＜3～5min）。从冷灌开始到完成移植开放升主动脉阻闭这一段为冷缺血时间，一般认为供心耐受缺血最长时间为3～4h，在这里若预留进行心脏移植操作时间1h，则在路上运送时间应限制在2～2.5h以内。若路程太远，或运送不方便，一个变通的办法就是在供体区联系有条件[[医院]]，手术组带受体到取[[心区]]附近医院手术，以保安全。
== 麻醉和体位==
[[全身麻醉]]，[[气管]]插管维持呼吸，仰卧位，按一般心脏直视手术处理。
== 手术步骤==
1.供心的修剪
可在供心切取下来时立即进行，更多主张送到移植中心的手术室中进行。这样可以提早开始运送时间，也能提早开始受体的手术时间，并在对受体建立体外循环时间内分组进行。修剪步骤：
（1）自下腔静脉口向右心耳连线方向剪开右心房，直至右心[[耳根]]部。
（2）修剪整齐主动脉和肺动脉断端，尽量保留其长度。
（3）分别检查二尖瓣和三尖瓣，若发现有未闭卵圆孔应予缝合。
（4）沿四个肺静脉入口做X形交叉切口剪开左心房后壁，使成为一个单独的开口，至此，心脏已准备就绪。整个修剪过程均应在4℃生理盐水中进行，容器底铺以纱布垫，供心应在水平面下进行，不与容器碰撞（图6.57.1.1-1，6.57.1.1-2）。
2.切除受体病变心脏
胸部正中切口，切开心包，充分暴露心脏，肝素化后，在靠近无名动脉基底部插入升主动脉供血管，在上、下腔静脉入口处分别插直角静脉[[引流管]]。体外[[循环]]血流降温至近30℃时，收紧上、下腔静脉束带，阻断升主动脉。沿房室沟的右侧切开右心房，切口向上至房间隔顶部和主动脉根，向内至房间隔下部，沿房室沟左侧切开左心房。尽量靠近半月瓣横断主动脉和肺动脉，最后切断房间隔，受体心脏即被切除（图6.57.1.1-3）。
3.植入供体心脏
进一步修剪供心与受体心脏[[吻合]]部，使供心和受体心脏两个心房吻合口大小相称。植入供体心脏包括左房吻合、右房吻合、主动脉吻合及肺动脉吻合4个步骤：
（1）左房吻合：将供心放入受体心包腔内，可用冷盐水纱布垫衬托供心，以4-0聚[[丙烯]]缝线吻合左心房，将供心的左心耳部位的左房切缘与受心的左上肺静脉开口处的左房相对应，顺钟向连续缝合至房间[[隔中]]部，[[然后]]用缝线的另一端逆钟向沿心房顶部连续缝合至房间隔中部，与开始一端打结，完成左心房的吻合（图6.57.1.1-4，6.57.1.1-5）。
（2）右房吻合：左房吻合完成后，供体心脏稍向右前方旋转，使接近正常位置。从供[[心下]]腔静脉切缘与受体心脏右房下方，近下腔静脉对应处开始，用4-0聚丙烯线逆钟向连续缝合后壁（图6.57.1.1-6），到顶部后转至右心房外侧壁中部（图6.57.1.1-7），缝线的另一端自房间隔下部顺钟向连续缝合至右心房外侧壁中部后，两线相遇后打结，完成右心房吻合（图6.57.1.1-8）。
（3）主动脉和肺动脉吻合：吻合肺动脉前，先将供体肺动脉剪至适当长度。如果供体肺动脉口径小于受体肺动脉，吻合时对大口径肺动脉每针间距稍大于较小肺动脉，一般都能[[矫正]]这类差距。肺动脉的吻合，可采用外翻缝[[合法]]，先于供体肺动脉和受体肺动脉后壁中央部用4-0聚丙烯[[线对]]端吻合，缝线在肺动脉壁外侧打结。再用另一根4-0聚丙烯线在此根肺动脉的正前方中央部做对端缝合。先将前方缝线向左侧牵拉，完成肺动脉右侧壁吻合，然后完成左侧壁的吻合第一根缝线再分别与肺动脉壁前方的缝线相互打结。
（4）用同样方法吻合主脉动脉。行左心及升主动脉排气，开放主动脉阻断钳，彻底[[止血]]，心跳有力后逐渐停止体外循环（图6.57.1.1-9）。
== 术中注意要点==
1.[[注意]]保护供心[[窦房结]]功能。
2.根据受体左心房大小，尽量少保留受体心脏左房后壁，以保持吻合后左房容积接近正常。
3.受体右房要适当修剪，勿使吻合后的右心房过大或过小。
4.供受[[心主]]、肺动脉吻合前长短修剪要适当，尽量与受体术前一致，对位正确，不发生扭曲。采用外翻缝合，内表面光滑，避免术[[后血]]栓形成。
5.各吻合处针距均称，张力一致，防止吻合口漏血，特别是左房吻合口。
6.供心心肌保护是术后心功能恢复的关键，要注意加强围术期心肌保护。
== 术后处理==
1.常规处理
术后送入单人[[隔离]]监护室，加强[[无菌操作]]和监护，病人醒后循环功能[[稳定]]尽早拔除气管插管，术后2周内每日除进行全套血、尿、便常规、咽拭子、痰、尿[[细菌]]和[[真菌]]培养，以及[[血液]][[生化]]、肝肾功能检查外，还应作心肌酶谱、[[心肌肌钙蛋白]]Ⅰ、[[心电图]]、胸片和[[二维超声心动图]]检查，加强[[精神]]和思想护理和[[营养支持]]治疗。 2.血流动力学支持
[[心脏移植术]][[后病]]人循环功能有两个特点，其一是移植的供心完全去神经，切断的神经12h其末梢将不再有递质释放；其次供心在移植前经受了完全性缺血损害，因缺血而顿抑（stun）的心肌收缩力下降。因此心脏移植后病人的血流[[动力学]]系统[[需要]]予以支持，[[异丙肾]]上腺上腺上腺素为直接拟[[交感]]类药物，能直接[[作用]]于β受体而产生[[正性]]肌力及增加[[心率]]作用，同时还可增加[[心室舒张期]]充盈，提高[[每搏输出量]]。异丙肾上腺上腺上腺素用药[[剂量]]可维持在0.05～0.5μg/（kg·min）。此外[[多巴胺]]、[[多巴酚丁胺]]及[[米力农]]等[[强心药]]也可考虑使用。术后早期血流动力学[[比较]][[理想]]状态的指标为：中心静脉压8～12mmHg（1.1～1.6kPa）；[[血压]]100～110mmHg（13.4～14.6kPa）；心率100～120次/min；[[尿量]]100ml/h。
心脏移植术后早期容易出现右心衰竭。这是因为心脏移植为终末期心脏病患者，由于长期心衰，左房压增高，慢性[[肺郁]]血，肺血管痉挛，甚至发生器质改变，导致肺动脉高压，肺血管阻力增高。而[[习惯]]于正常肺血管阻力和压力的供心，移植后面对突然过高的右心室后负荷，常难以适应，引起右[[心功能不全]]，因此加强术后右心功能支持显得特别重要。防止右心衰竭时应注意：①供心保护，切取供心防止心室发生膨胀。②选用体重大于受者的供心。③认真纠正pH、PO2、PCO2在正常范围内，防止肺血管收缩。④给予[[前列腺素]]类药物减轻右心后负荷，[[前列腺素E]]1用量20～50μg/（kg·min）。
3.预防感染
心脏移植后由于早期使用了大剂量[[免疫抑制剂]]，病人极与发生感染，术后1年内有10%的严重感染是致命的，感染所致病死率和由排斥反应所致的病死率近似。现行预防感染的主要措施是：
（1）加强术前受者和供者全面[[体检]]。
（2）使病人处于保护[[性隔离]]状态，室内严格消毒，医务人员进入房间要戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，禁止无关人员进入监护室。
（3）护理工作中要严格无菌操作，控制感染途径。
（4）连续作血、尿、痰及各种引流管周围皮肤的拭子细菌培养，以[[监测]]可能的早期感染。
（5）药物预防感染除了术后应用广谱[[抗生素]]外，针对[[巨细胞病毒感染]]可给予[[更昔洛韦]]及[[免疫球蛋白]]。针对[[真菌感染]]可使用[[两性霉素B]]、[[酮康唑]]或[[大蒜素]]。针对弓形体感染可给予[[乙胺嘧啶]]。
（6）一旦出现感染，早期若[[病原体]]难以确定且病情发展迅速，主张联合用药，即广谱抗生系、[[抗病毒药]]物、[[抗真菌药物]]、抗原虫药物联合应用，同时调整免疫抑制剂用量，加强支持治疗。一旦病原体明确，应立即根据[[药物敏感试验]]进行调整。 4.免疫排斥反应的监测及治疗
（1）排斥反应类型：同种心脏移植后，机体发生排斥反应的过程是异体抗原[[刺激]]受者的[[免疫系统]]产生[[细胞免疫]]和[[体液]]免疫反应，导致移植器官组织[[损伤]]。依据排斥反应发生的时间快慢，把排斥反应分为三种：
①超急性排斥反应：这种反应是受体对移植物的一种迅速而激烈的排斥现象，可在受体与供体间建立起[[血液循环]]后数分钟至24小时内发生。主要多见于受体血中已存在对抗供体的[[抗体]]，移植后，形成抗原—抗体复合物，激活[[补体]]，释放出多种生物活性物质，引起广泛性的急性[[动脉炎]]和小动脉炎、微血栓形成及组织缺血性[[坏死]]。
②急性排斥反应：多发生在术后半年内，2～10周发生率最高。急性排斥是由细胞免疫反应引起。受体的[[T淋巴细胞]]在移植抗原的刺激下活化，导致细胞免疫反应。病理检查为心肌间质[[水肿]]，血管周围及心肌间质中有淋巴细胞[[浸润]]。[[心肌细胞]]可出现浊肿、空泡[[变性]]、[[细胞溶解]]及凝固性坏死。
③慢性排斥反应：多发生在移植1年之后。主要引起冠状动脉内膜发生广泛性，进行性增生和血管周围[[单核细胞]]与淋巴细胞浸润，最终可导致供心冠状动脉弥漫性狭窄和闭塞，心脏缺血和[[梗死]]。
（2）免疫排斥反应监测及分级：目前认为心内膜心肌[[活检]]是诊断排斥反应惟一可靠的方法。右心室心内膜心肌活检是心肌活检最常用的途径。其方法为病人仰卧，通过股静脉，右侧颈内静脉或[[锁骨]]下静脉在[[X线透视]]下，将活检导管钳沿鞘管和相应的静脉送入右心室尖部，钳取1mm左右心内膜组织。为了防止假阳性，在不同部位取4～6块组织，其中至少2块有足够诊断的心肌组织。1990年8月在Stanford大学[[医学]]中心召开国际心脏移植学会上确定了心脏移植后急性排斥反应的[[组织学]]诊断标准。0级：无排斥反应；ⅠA级：血管周围或间质内有灶性淋巴细胞浸润；ⅠB级：血管周围或心肌组织内出现弥漫性淋巴细胞浸润，无心肌细胞损害；Ⅱ级：心肌组织出现灶性淋巴细胞浸润，有心肌细胞损害。ⅢA级：心肌组织中有多个炎性浸润灶，有心肌细胞损害；ⅢB级：心肌组织中大量淋巴细胞及嗜酸性细胞浸润，伴有较多心肌细胞损害。Ⅳ级：弥漫性大量淋巴细胞、嗜酸细胞和中性[[白细胞]]等多种炎细胞浸润，心肌坏死、间质水肿、[[出血]]及[[血管炎]]。施行心内膜心肌活检的时间在术后1个月内可以每周1次；术后3个月内每2周1次；术后4～6个月每月1次；半年后再作1次，以后每年1次。
虽然心内膜心肌活检是早期诊断排斥反应最可靠的“金标准”，但是一种创伤性检查，有时可发生心律失常，感染等并发症。而且频繁施行会给病人造成过大精神压力。积极开展和探索排斥反应的无创性临床监测，对于早期诊断排斥反应，有较大实用价值。
排斥反应的症状出现一般较[[迟缓]]而隐蔽，常表现为[[乏力]]、食欲下降、[[嗜睡]]、心率增快、舒张期奔马律等。心电图主要表现为各导联电压[[总和]]降低在正常15%以上，T波倒置、电轴右偏、心律失常；[[超声心动图]]示心功能异常，室间隔及左室后壁厚度增加，左室等容舒张时间缩短。放射性[[核素扫描]]显示心脏功能下降。血液及[[免疫学]]监测中淋巴细胞亚群、[[白细胞介素]]2受体以及心肌酶谱改变均有诊断价值，并可作为连续监测的方法。
（3）免疫排斥反应的防治：当前抗免疫排斥的药物主要有[[环孢霉素A]]、[[激素]]、[[硫唑嘌呤]]、[[他克莫司]]（FK506）、霉酚酸脂（[[骁悉]]）、抗[[胸腺]]细胞免疫[[球蛋白]]（ATG）；[[抗淋巴细胞免疫球蛋白]]ALG，[[单克隆抗体]]OKT3等。
①环孢霉素A：是从真菌[[代谢]]产物中提取的一类环状[[多肽]]。环孢霉素A主要是抑制辅助[[细胞核]]内的[[基因]][[转录]]，使IL-2mRNA的形成受阻，以抑制IL-2的产生，从而抑制一系列免疫[[效应]]的表达。该药主要在[[小肠]]上段[[吸收]]，口服吸收率的差异很大，且受各种因素影响，主要经肝代谢，约有90%以代谢产物形式经[[胆汁]]及粪便[[排泄]]。常用口服剂量4～8mg/（kg·d），对于不能口服或短时间内需达到较高药物浓度的情况，应静脉用药，剂量1.3～4mg/（kg·d），使用期间应用放免法或高压液相监测其血药浓度，[[全血]]谷值为：200～800ng/ml。它对[[骨髓]]细胞[[无毒]]性，最严重的[[不良反应]]是肾毒性，主要表现为[[血清肌酐]]升高，[[血尿素氮]]增加，[[高钾血症]]及[[肾小管性酸中毒]]，同时伴有高血压。
②他克莫司（FK506）：是[[土壤]][[链霉菌]]属提取的抗霉素[[代谢物]]。FK506免疫抑制作用机制与环孢霉素A极为相近，即通过阻断早期[[T细胞]][[淋巴因子]]转录抑制T细胞活化和增殖。其免疫抑制作用比环孢霉素A强约100倍，而肾[[毒性作用]]较环孢霉素A为低，是一种很好的新药。FK506可静脉用药或口服，静脉用药剂量为0.05～0.15mg/（kg·d），口服剂量为0.15～0.3mg/（kg·d）。根据全血[[标本]][[检测]]FK506血药水平，调整剂量。全血谷值术后1个月内一般应保持在10～20ng/ml范围内。如无排斥反应，从术后30d开始，逐步减量，调整剂量至血药浓度（谷值）5～10ng/ml并维持。主要不良反应为肾毒性及神经毒性反应，值得注意。
③硫唑嘌呤：作用机制为可与[[核酸]]合成所需的酶竞争[[次黄嘌呤核苷酸]]，[[干扰]]嘌呤代谢，阻碍[[DNA]]合成，从而抑制淋巴细胞增殖，[[有效剂量]]是2～4mg/（kg·d）。主要不良反应为骨髓抑制作用。
④[[霉酚酸酯]]（骁悉）：是一种抗代谢免疫抑制剂，作用机制是通过抑制黄嘌呤[[单核苷酸]]脱氢酶而抑制T和[[B细胞]]增殖而发挥作用。常用剂量为1～3g/d。骨髓抑制较硫唑嘌呤小，可替代硫唑嘌呤，与[[环孢霉素]]和皮质激素联合应用。
⑤[[皮质类固醇]]：主要作用是通过阻断白细胞介素Ⅰ而抑制T细胞增殖，并改变淋巴细胞功能，抑制细胞和体液免疫。大剂量皮质激素常用于逆转急性中度或重度排斥反应。通过在术中（500mg）及术后24h大剂量（120mg静滴3次）[[甲基泼尼松]]静脉点滴，然后逐渐减到维持剂量。
⑥单[[克隆]]抗T细胞抗体（OKT3）：主要作用机制为阻断杀伤T细胞和通过调节CD3抗原识别复合物，使抗原识别[[结构]]被消除，而产生无功能T细胞。常用剂量为静脉滴注5mg/d，连续10～14d。主要用于常规治疗难以控制的急性排斥反应。主要不良反应为易发感染、[[过敏性休克]]、[[肺水肿]]等。
⑦其他：抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG或ALG）：用人的外周血、尸体脾或[[胸导管]]收集的淋巴细胞使马、兔或羊免疫后产生抗淋巴细胞血清分离出球蛋白，多用于治疗急性排斥反应。
赛尼哌为人源化单克隆抗体，它可特异性地作用于激活的T细胞上白介素2受体的α亚单位，通过竞争性地与IL-2受体结合，拮抗IL-2与IL-2受体结合所介导的T细胞增殖，而产生免疫抑制作用。是一种最新的免疫抑制剂，推荐剂量为1mg/kg，首剂术前24小时给药，术后每2周给药一次，共5次，与其他免疫抑制剂合用，可明显减少急性排斥反应。
（4）联合用药：选用免疫抑制剂的原则首先是有效，其次是低毒性。为了加强免疫抑制作用及减少单一抑制剂的毒[[副作用]]，现在多采用联合用药：常用的有：①环孢霉素A、硫唑嘌呤、[[泼尼松]]；②环孢霉素A、霉酚酸酯、泼尼松；③他克莫司，霉酚酸酯及泼尼松等三联治疗方案。环孢霉素A在心脏移植3个月后，根据血浓度谷值及有无药物不良反应来减量，剂量可减至5mg/（kg·d）维持至术后12个月，硫唑嘌呤在术后第4个月用量为1.0～1.5mg/（kg·d）可长期维持使用。皮质类固醇在心脏移植3个月之后，泼尼松用量减至最小维持量。0.1～0.2mg/（kg·d），术后6~12个月完全停用该药，药物减量期间应注意三种药物不同时减量，减量幅度要小，采用阶梯式。近年来出现多种有效的免疫抑制剂，其中他克莫斯（FK506）以高免疫抑制强度，低毒性而受到广泛重视。其中第3个联合用药方案就是以FK506取代了环孢霉素A。环孢霉素A除具有严重肾毒性外，还有毛鬓增多、[[牙龈]]增生、手震颤等。FK506和环孢霉素A均有导致糖尿病的不良反应。在这方面FK506的不良反应较环孢霉素A更强，值得注意。另外，任何一种免疫抑制剂在每例病人的用量上均存在明显的个体差别，临床上最好根据血药浓度来调整药物用量。以达到既能有效抗排斥反应，又减少药物的不良反应。
（5）急性免疫排斥反应的处理：无论采用哪一个联合用药方案，环孢霉素A及硫唑嘌呤（或FK506及霉酚酸酯）的用量可不变，静脉注射[[甲基泼尼松龙]]每日1g，连续3天。若单独使用皮质类固醇“冲击”治疗不能逆转排斥[[反应时]]，考虑应用ATG、ALG或OKT3。极少数情况下需再移植。
（5）高心排出量和高代谢的防治：这是心脏移植中的一个特殊问题，主要见于心脏受体为儿童，接受成年供体的心脏，国内有2例报道，供体和受体间体重之差超过20%，这种大心脏移植到儿童体内术后必然引起高心排出量、高血压和加重心脏负担，若不及时予以控制很可能造成心力衰竭，值得注意。对这类病人术后除严格控制[[输血]]补液和加强[[利尿]]外，在[[血色素]]和排尿量正常、循环功能稳定情况下，中心静脉压最好维持低于正常水平，以降低右心室充盈量，达到控制高心排出量的目的（因为儿童勿需成人心脏排[[血量]]），中心静脉压比正常降低多少比较合适，除了能维持循环稳定和尿量正常外，尚应每日观察血气变化，特别是中心静脉[[氧饱和度]]，中心静脉血氧饱和饱和度＞70%～75%，[[血气分析]]无[[酸中毒]]，提示心排出量足以保证受体全身器官和组织代谢的需要。这项措施既保证了术后供心在低负荷[[下工]]作，有利保护心功能，控制术后高心排和高血压，并有利于克服这类大体重供心不利影响。
另外，即使在成人之间进行心脏移植，供体和受体间体重不超过20%，术后若不注意控制液体进入量，亦可引起高排状态，中心静脉血氧饱和饱和度有的高达85%，出现水钠潴留，甚至导致心功能不全，应予注意。
（6）心脏移植后冠状[[动脉粥样硬化]]：心脏移植后中远期的主要死亡原因为冠状动脉病变。这种冠心病的发生和进展与排斥反应、淋巴细胞毒抗体及巨细胞病毒感染相关。由于免疫抑制剂的使用，造成糖与[[脂肪]]代谢紊乱，胰岛素升高、[[血小板]]功能紊乱，也是引起移植后冠状动脉病变的重要因素。由于移植心脏去神经或不完全的神经再分布，使得本病不像普通的人[[心绞痛]]那样容易被觉察。对这类并发症重在预防，降低心脏排斥反应，控制血脂、[[血糖]]水平及高血压，使用小剂量[[阿司匹林]]80～100mg/d减低血液黏滞度。一旦发生较严重的移植后冠心病，有节段性冠状动脉狭窄时可采用介入性治疗或再次心脏移植。
（7）心脏移植术后恶性肿瘤：心脏移植术后由于[[免疫功能]]受到抑制,使机体识别和清除[[突变]]细胞的免疫监测功能受到干扰,容易引起恶性肿瘤。发病率约为10%。常见的有卡波济[[肉瘤]]、[[淋巴瘤]]、[[皮肤癌]]等。防治方法是调整免疫抑制用药,必要时采取化学疗法及放射疗法。
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