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== 手术名称==
[[经腹近端胃癌根2式胃大部切除术]]
== 经腹近端胃癌根2式胃大部切除术的别名==
经腹近端胃癌根2式胃次全切除术；[[经腹近端胃癌R2式胃大部切除术]]；[[经腹近端胃癌D2式胃大部切除术]]
== 分类==
普通[[外科]]/胃、[[十二指肠]]手术/[[胃癌根治术]]
== ICD编码==
43.5 02
== 概述==
经腹近端胃癌根2式胃大部切除术用于[[胃癌]]的治疗。 胃癌分为早期、进展期。早期胃癌是指癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下层，尚未侵及浅肌层者。病变范围的[[大小]]，有无[[淋巴结]][[转移]]，均不能作为[[判断]]早晚的标准，惟一的标准是侵犯的深度。进展期胃癌是与早期胃癌相对而言的。凡癌灶侵及肌层以上，不论大小或有无淋巴结转移，均属进展期胃癌。
按照淋巴结清除范围的不同，可将胃癌手术方式分为根1、根2和根3三类。根是指对[[胃本]]身癌灶的彻底切除。1、2、3是指对淋巴结清除的范围，即清除第1站、第2站或第3站淋巴结。根据原发癌灶所处部位的不同（胃窦部、胃体部[[和胃]]底部），应清除相应的第1站、第2站或第3站淋巴结所包括的范围亦有不同（表1.5.8.2-1）。
== 适应症==
经腹近端胃癌根2式胃大部切除术适用于：
1.经胃镜和[[钡餐]][[检查]]后确诊为癌者。
2.临床检查[[锁骨]]上无肿大之淋巴结，无[[腹水]]征，[[直肠]]指诊直肠[[膀胱]]（[[子宫]]）窝未触及肿物者。
3.无严重心、肺、肝、肾[[功能]]不全，[[血清白蛋白]]在3.5g/L以上者。
4.术前[[B超]]及[[CT]]检查无[[肝脏]]或肺部等远处转移者。
5.剖腹手术探查未发现肝转移，无[[腹膜]]弥漫性种植转移，[[肿瘤]]未侵犯[[胰腺]]、[[肠系膜]]上[[动脉]]，无腹主动脉旁淋巴结转移者。
== 禁忌症==
1.临床已证实有远处转移，如锁骨上淋巴结转移，直肠指诊触及直肠膀胱（子宫）窝有肿物，B超、CT或胸片证实有肝或肺转移者。
2.剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移，肝脏有转移灶，肿瘤已侵犯胰腺实质或已累及肠系膜上动脉，[[盆腔]]已有肿[[物种]]植，腹主动脉旁已有淋巴结转移者。
出现上述现象的肿瘤已属不可能行根治性切除的范围，可酌情行姑息性手术，包括姑息性胃部分切除或[[胃空肠吻合术]]。
== 术前准备==
1.纠正[[贫血]]、腹水和低蛋[[白血]]症。可酌情给[[输血]]、[[血浆]]或[[人血白蛋白]]，以及[[短期]]的[[静脉]][[营养]]，改善营养状况。
2.对伴有不全[[幽门梗阻]]者应禁食或仅进流质饮食，同时给予3～5d的洗胃。
3.术前常规进行[[肠道]][[清洁]]准备。
4.术前1d常规进行上腹及周围[[皮肤]]清洁准备。
5.手术日晨放置[[鼻胃管]]。
6.手术日晨静脉给予[[甲硝唑]]0.5g和[[抗生素]]。
== 麻醉和体位==
一般采用连续硬膜外阻滞[[麻醉]]。对老年、[[心血]]管有疾病的病人，宜采用[[气管]]插管[[全身麻醉]]。
[[体位]]无特殊要求，均采用平[[卧位]]。
== 手术步骤==
1.手术切口
以上腹正中由剑突向下绕脐左侧到脐下4cm为最常用的[[切口]]，可自由延伸，达到充分显露的要求。 2.剖腹探查
除上文中提及的以外，重点探查[[贲门]][[食管]]处肿瘤的范围。若膈下食管受累不足2cm者，即可经腹切除；若膈下食管受累超过4cm者，经腹手术难以切尽，需考虑开胸手术。若脾门处淋巴结转移，脾胃[[韧带]]处有肿瘤受累者，需考虑同时切除脾及胰尾。 3.游离胃大弯侧
由横[[结肠]]中部上缘切[[开胃]]结肠韧带，向左离断[[大网膜]]，直至结肠脾曲，继续离断胃脾韧带（图1.5.8.2-1），直至贲门左侧。此处可用[[剪刀]]将食管及左侧之腹膜剪开，一般无[[血管]]，可不必用钳夹离断（图1.5.8.2-2）。
4.离断小网膜
由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜，勿切断胃左动脉，将小网膜尽量切除，上端至贲门右侧，用剪刀剪开食管前右侧之腹膜，使之与左侧相通（图1.5.8.2-3）。
5.离断胃体
在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管。在相对应之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤下缘6cm以上处切断胃左动脉向远之分支。用XF型缝合器在大弯侧钳夹并切断胃体（图1.5.8.2-4）。小弯侧用有齿血管钳钳夹后切断胃体（图1.5.8.2-5）。
6.处理胃左动脉
将离断之近端胃翻起牵向上方，助手用手将胰腺轻轻拉向另侧，显露胃左血管起始部（图1.5.8.2-6）。用剪刀剪开[[前后]]两叶腹膜，在胃左静脉及动脉根部分别游离此两血管，先结扎切断胃左静脉，用粗线结扎胃左动脉根部及远侧1cm处，再切断胃左动脉，其残留端加贯穿缝合一针（图1.5.8.2-7）。
7.离断食管
将近端胃翻起向头端牵拉，在膈肌角剪开附着之后腹膜，此处无重要血管，可锐性[[分离]]至食管后方，将食管左前及右后之[[迷走神经]]干切断，可将膈下之食管游离出6～8cm（图1.5.8.2-8）。让麻醉师将[[胃管]]退出到食管上部，用无创钳在贲门上5cm处钳夹食管（或用荷包缝合钳在贲门上3处钳夹食管），用气管钳或大直角钳夹食管远端后，将其离断（图1.5.8.2-9）。将切除之近端胃整个[[标本]]去除。在食管切端处做一荷包缝合（图1.5.8.2-10）。将合适之管状[[吻合]]器的抵针座插入食管腔，插入时应用两把[[组织]]钳钳夹食管切缘，另用一[[长平]]镊夹住食管正前侧，先将抵针座之一半圆斜行放入，后边转动边全部插入（图1.5.8.2-11），收紧并结扎荷包缝线（图1.5.8.2-12）。
8.远端胃与食管做吻合
将远端胃小弯侧之有齿血管钳去除，胃壁[[出血]]之血管均加以缝扎。在胃大弯侧形成之管状胃距末端4cm处前壁（或后壁）做一荷包缝合（图1.5.8.2-13）。在其正中将胃壁切开一小口，将吻合器抵针座之中心杆插入此小口，收紧并结扎荷包缝线（图1.5.8.2-14）。将管状吻合器的主体由胃小弯之切口插入，将抵针座之中心杆插入吻合器主体之中心。待中心杆与吻合器对位衔接后，转动吻合器尾部之螺旋，使胃与食管紧接。此时应用手检查胃与食管[[交接]]处一圈是否均光滑，无不规则的组织突出。打开保险，握紧切割吻合刀具，切割吻合一次完成转松螺旋，将吻合器主体连同中心杆抵针座一并（或分别）取出，检查证实有2个完整的组织环被切下（图1.5.8.2-15）。一般可不必再加固缝合，将胃管放下，末端5cm留在[[胃腔]]内，用3-0不[[吸收]]线分两层间断内翻缝合胃小弯处切口，吻合结束（图1.5.8.2-16）。
9.放置引流
在吻合口左侧膈下放置香烟及乳胶[[引流管]]各1根，由左肋缘下另做戳口引出（图1.5.8.2-17）。
10.关闭腹部切口与远端胃次全切除术同。
== 术后处理==
经腹近端胃癌根2式胃大部切除术术后做如下处理：
1.[[保持]]胃管通畅，持续引流，一般在术后48～72h排气后可拔除。
2.适量给予抗生素，防止切口[[感染]]，术后3～5d无感染迹象者即可停用。
3.根据引流液的多少，定时更换敷料，保持局部清洁。香烟引流可在术后48h拔除，乳胶引流管则视引流量而定，一般在术后1周内拔除。
4.术后早期需用静脉维持营养，在拔除胃管后可开始口服清淡的流质饮食。后改为流质至半流质饮食。一般在术后5～7d即可进半流质饮食。
5.抗肿瘤治疗 在术后第1、2、3d可经静脉输入[[氟尿嘧啶]]或其他化疗[[药物]]，开始饮食后可改为口服抗癌药物。
== 并发症==
1.术后吻合口漏
若[[患者]]术前已有幽门梗阻，长期进食不足，营养状况低下，手术操作时吻合口有较大张力，缝合不够确切，术后可能出现吻合口漏。一般在术后5～7d出现。如腹腔引流管尚未拔除，可由引流管处流出胃肠内容物，有局限的[[腹膜炎]]现象，吞服[[亚甲蓝]]可进一步证实。一旦出现吻合口漏，应禁食，将腹腔引流管改为双套管冲洗吸引，用[[全肠外营养]]支持治疗。绝大多数病例的漏经上述治疗后可在3～4周内愈合。
2.切口感染
本手术为[[污染]]手术，若术中对切口防护不够完善，在实施胃肠吻合过程中有胃[[肠液]]外溢，就可能[[发生]]切口感染。一般在术后1周左右出现。多数是在皮下层的感染，应将有感染部位的切口敞开，充分引流。 3.腹腔内残留感染
若手术[[后放]]置的引流管引流不畅，或引流管拔除过早，使部分渗液积存于局部，有可能导致腹腔[[局部感染]]。表现为[[体温]]升高，[[白细胞]]总数及[[中性粒细胞]]比例升高，可有或无局限的[[腹痛]]或腹部压痛，一般较难确诊。多次用B超扫描腹部，可能发现局部有积液的[[暗区]]。一旦确诊，可通过B超引导穿刺证实后加以引流。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[经腹近端胃癌根2式胃大部切除术]]
== 经腹近端胃癌根2式胃大部切除术的别名==
经腹近端胃癌根2式胃次全切除术；[[经腹近端胃癌R2式胃大部切除术]]；[[经腹近端胃癌D2式胃大部切除术]]
== 分类==
普通[[外科]]/胃、[[十二指肠]]手术/[[胃癌根治术]]
== ICD编码==
43.5 02
== 概述==
经腹近端胃癌根2式胃大部切除术用于[[胃癌]]的治疗。 胃癌分为早期、进展期。早期胃癌是指癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下层，尚未侵及浅肌层者。病变范围的[[大小]]，有无[[淋巴结]][[转移]]，均不能作为[[判断]]早晚的标准，惟一的标准是侵犯的深度。进展期胃癌是与早期胃癌相对而言的。凡癌灶侵及肌层以上，不论大小或有无淋巴结转移，均属进展期胃癌。
按照淋巴结清除范围的不同，可将胃癌手术方式分为根1、根2和根3三类。根是指对[[胃本]]身癌灶的彻底切除。1、2、3是指对淋巴结清除的范围，即清除第1站、第2站或第3站淋巴结。根据原发癌灶所处部位的不同（胃窦部、胃体部[[和胃]]底部），应清除相应的第1站、第2站或第3站淋巴结所包括的范围亦有不同（表1.5.8.2-1）。
== 适应症==
经腹近端胃癌根2式胃大部切除术适用于：
1.经胃镜和[[钡餐]][[检查]]后确诊为癌者。
2.临床检查[[锁骨]]上无肿大之淋巴结，无[[腹水]]征，[[直肠]]指诊直肠[[膀胱]]（[[子宫]]）窝未触及肿物者。
3.无严重心、肺、肝、肾[[功能]]不全，[[血清白蛋白]]在3.5g/L以上者。
4.术前[[B超]]及[[CT]]检查无[[肝脏]]或肺部等远处转移者。
5.剖腹手术探查未发现肝转移，无[[腹膜]]弥漫性种植转移，[[肿瘤]]未侵犯[[胰腺]]、[[肠系膜]]上[[动脉]]，无腹主动脉旁淋巴结转移者。
== 禁忌症==
1.临床已证实有远处转移，如锁骨上淋巴结转移，直肠指诊触及直肠膀胱（子宫）窝有肿物，B超、CT或胸片证实有肝或肺转移者。
2.剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移，肝脏有转移灶，肿瘤已侵犯胰腺实质或已累及肠系膜上动脉，[[盆腔]]已有肿[[物种]]植，腹主动脉旁已有淋巴结转移者。
出现上述现象的肿瘤已属不可能行根治性切除的范围，可酌情行姑息性手术，包括姑息性胃部分切除或[[胃空肠吻合术]]。
== 术前准备==
1.纠正[[贫血]]、腹水和低蛋[[白血]]症。可酌情给[[输血]]、[[血浆]]或[[人血白蛋白]]，以及[[短期]]的[[静脉]][[营养]]，改善营养状况。
2.对伴有不全[[幽门梗阻]]者应禁食或仅进流质饮食，同时给予3～5d的洗胃。
3.术前常规进行[[肠道]][[清洁]]准备。
4.术前1d常规进行上腹及周围[[皮肤]]清洁准备。
5.手术日晨放置[[鼻胃管]]。
6.手术日晨静脉给予[[甲硝唑]]0.5g和[[抗生素]]。
== 麻醉和体位==
一般采用连续硬膜外阻滞[[麻醉]]。对老年、[[心血]]管有疾病的病人，宜采用[[气管]]插管[[全身麻醉]]。
[[体位]]无特殊要求，均采用平[[卧位]]。
== 手术步骤==
1.手术切口
以上腹正中由剑突向下绕脐左侧到脐下4cm为最常用的[[切口]]，可自由延伸，达到充分显露的要求。 2.剖腹探查
除上文中提及的以外，重点探查[[贲门]][[食管]]处肿瘤的范围。若膈下食管受累不足2cm者，即可经腹切除；若膈下食管受累超过4cm者，经腹手术难以切尽，需考虑开胸手术。若脾门处淋巴结转移，脾胃[[韧带]]处有肿瘤受累者，需考虑同时切除脾及胰尾。 3.游离胃大弯侧
由横[[结肠]]中部上缘切[[开胃]]结肠韧带，向左离断[[大网膜]]，直至结肠脾曲，继续离断胃脾韧带（图1.5.8.2-1），直至贲门左侧。此处可用[[剪刀]]将食管及左侧之腹膜剪开，一般无[[血管]]，可不必用钳夹离断（图1.5.8.2-2）。
4.离断小网膜
由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜，勿切断胃左动脉，将小网膜尽量切除，上端至贲门右侧，用剪刀剪开食管前右侧之腹膜，使之与左侧相通（图1.5.8.2-3）。
5.离断胃体
在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管。在相对应之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤下缘6cm以上处切断胃左动脉向远之分支。用XF型缝合器在大弯侧钳夹并切断胃体（图1.5.8.2-4）。小弯侧用有齿血管钳钳夹后切断胃体（图1.5.8.2-5）。
6.处理胃左动脉
将离断之近端胃翻起牵向上方，助手用手将胰腺轻轻拉向另侧，显露胃左血管起始部（图1.5.8.2-6）。用剪刀剪开[[前后]]两叶腹膜，在胃左静脉及动脉根部分别游离此两血管，先结扎切断胃左静脉，用粗线结扎胃左动脉根部及远侧1cm处，再切断胃左动脉，其残留端加贯穿缝合一针（图1.5.8.2-7）。
7.离断食管
将近端胃翻起向头端牵拉，在膈肌角剪开附着之后腹膜，此处无重要血管，可锐性[[分离]]至食管后方，将食管左前及右后之[[迷走神经]]干切断，可将膈下之食管游离出6～8cm（图1.5.8.2-8）。让麻醉师将[[胃管]]退出到食管上部，用无创钳在贲门上5cm处钳夹食管（或用荷包缝合钳在贲门上3处钳夹食管），用气管钳或大直角钳夹食管远端后，将其离断（图1.5.8.2-9）。将切除之近端胃整个[[标本]]去除。在食管切端处做一荷包缝合（图1.5.8.2-10）。将合适之管状[[吻合]]器的抵针座插入食管腔，插入时应用两把[[组织]]钳钳夹食管切缘，另用一[[长平]]镊夹住食管正前侧，先将抵针座之一半圆斜行放入，后边转动边全部插入（图1.5.8.2-11），收紧并结扎荷包缝线（图1.5.8.2-12）。
8.远端胃与食管做吻合
将远端胃小弯侧之有齿血管钳去除，胃壁[[出血]]之血管均加以缝扎。在胃大弯侧形成之管状胃距末端4cm处前壁（或后壁）做一荷包缝合（图1.5.8.2-13）。在其正中将胃壁切开一小口，将吻合器抵针座之中心杆插入此小口，收紧并结扎荷包缝线（图1.5.8.2-14）。将管状吻合器的主体由胃小弯之切口插入，将抵针座之中心杆插入吻合器主体之中心。待中心杆与吻合器对位衔接后，转动吻合器尾部之螺旋，使胃与食管紧接。此时应用手检查胃与食管[[交接]]处一圈是否均光滑，无不规则的组织突出。打开保险，握紧切割吻合刀具，切割吻合一次完成转松螺旋，将吻合器主体连同中心杆抵针座一并（或分别）取出，检查证实有2个完整的组织环被切下（图1.5.8.2-15）。一般可不必再加固缝合，将胃管放下，末端5cm留在[[胃腔]]内，用3-0不[[吸收]]线分两层间断内翻缝合胃小弯处切口，吻合结束（图1.5.8.2-16）。
9.放置引流
在吻合口左侧膈下放置香烟及乳胶[[引流管]]各1根，由左肋缘下另做戳口引出（图1.5.8.2-17）。
10.关闭腹部切口与远端胃次全切除术同。
== 术后处理==
经腹近端胃癌根2式胃大部切除术术后做如下处理：
1.[[保持]]胃管通畅，持续引流，一般在术后48～72h排气后可拔除。
2.适量给予抗生素，防止切口[[感染]]，术后3～5d无感染迹象者即可停用。
3.根据引流液的多少，定时更换敷料，保持局部清洁。香烟引流可在术后48h拔除，乳胶引流管则视引流量而定，一般在术后1周内拔除。
4.术后早期需用静脉维持营养，在拔除胃管后可开始口服清淡的流质饮食。后改为流质至半流质饮食。一般在术后5～7d即可进半流质饮食。
5.抗肿瘤治疗 在术后第1、2、3d可经静脉输入[[氟尿嘧啶]]或其他化疗[[药物]]，开始饮食后可改为口服抗癌药物。
== 并发症==
1.术后吻合口漏
若[[患者]]术前已有幽门梗阻，长期进食不足，营养状况低下，手术操作时吻合口有较大张力，缝合不够确切，术后可能出现吻合口漏。一般在术后5～7d出现。如腹腔引流管尚未拔除，可由引流管处流出胃肠内容物，有局限的[[腹膜炎]]现象，吞服[[亚甲蓝]]可进一步证实。一旦出现吻合口漏，应禁食，将腹腔引流管改为双套管冲洗吸引，用[[全肠外营养]]支持治疗。绝大多数病例的漏经上述治疗后可在3～4周内愈合。
2.切口感染
本手术为[[污染]]手术，若术中对切口防护不够完善，在实施胃肠吻合过程中有胃[[肠液]]外溢，就可能[[发生]]切口感染。一般在术后1周左右出现。多数是在皮下层的感染，应将有感染部位的切口敞开，充分引流。 3.腹腔内残留感染
若手术[[后放]]置的引流管引流不畅，或引流管拔除过早，使部分渗液积存于局部，有可能导致腹腔[[局部感染]]。表现为[[体温]]升高，[[白细胞]]总数及[[中性粒细胞]]比例升高，可有或无局限的[[腹痛]]或腹部压痛，一般较难确诊。多次用B超扫描腹部，可能发现局部有积液的[[暗区]]。一旦确诊，可通过B超引导穿刺证实后加以引流。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
