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== 手术名称==
[[内痔外剥内扎术]]
== 内痔外剥内扎术的别名==
内痔外剥内扎切除术
== 分类==
普通[[外科]]/肛管、[[直肠]]手术/[[肛门]]、肛管的手术/痔手术
== ICD编码==
49.4601
== 概述==
痔是直肠黏膜下和肛管[[皮肤]]下痔[[静脉]]丛[[瘀血]]、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团。痔的[[病因]]并不完全了解，有静脉曲张学说、肛管狭窄学说及肛管衬垫下移学说，但以后者较盛行。多数学者认为痔是位于肛管和直肠的一种[[组织]]垫，称为肛管[[血管]]垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的[[解剖]]现象，当肛垫松弛、肥大、[[出血]]或脱垂时，即产生痔的[[症状]]。肛垫由[[三部]]分组成：①静脉，或称静脉窦；②[[结缔组织]]；③附着肛管黏膜于[[肌肉]]壁上的[[平滑肌]]（又称Treitz肌）。结缔组织和平滑肌构成静脉窦的支持组织。正常情况下，肛垫疏松地附着在肌肉壁上，[[排便]]后借其自身的[[纤维]]收缩[[作用]]，缩回肛管。当肛垫[[充血]]或肥大时，即易受伤而出血，并可脱出于肛管外，肛垫充血的程度除受肛管压力影响（如[[便秘]]、[[妊娠]]等）外，还与[[激素]]、[[生化]]因素及[[情绪]]有关。
[[痔根]]据其所在部位不同分为三类：①[[内痔]]：表面有黏膜覆盖，位于齿线上方，由痔内静脉丛形成。常见于左侧正中、右前及右后三处，称[[原发性]]内痔（母痔）。[[继发性]]内痔有1～4个，常与右后及左正中母痔相连。右前母痔处静脉多不再分支，故常为单个[[发生]]，而[[无子]]痔并发（图1.8.2.4.3-0-1）。②[[外痔]]：表面由皮肤覆盖，位于齿线下方，由痔外静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、[[结缔组织外痔]]（皮赘）、静脉曲张外痔及炎性外痔。③[[混合痔]]：在齿线附近，为皮肤黏膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此[[吻合]]相通的静脉所形成。有内痔和外痔两种特性。
内痔分4期。第1期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。痔块不脱出肛门外。肛门镜[[检查]]，在齿线上是直肠柱扩大，呈[[结节]]状突起。第2期：排便时间歇性带血，滴血或喷血，出血中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳。第3期：排便时内痔脱出，或在劳累后、步行过久、[[咳嗽]]时脱出。内痔脱出后不能自行还纳，必须用手托入或卧床休息后方可还纳。出血少。第4期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔，因脱出痔块较大，已涉及痔内、外静脉丛并表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。因此，混合痔是痔不断加重的后果。
== 适应症==
内痔外剥内扎术适用于：
1.脱垂内痔须[[手法]]复位者或经常脱出于肛门外的内痔（即三、四期内痔）。
2.经注射疗法或其他非手术疗法，疗效不满意的内痔。
3.内痔兼有[[息肉]]、肥大[[乳头]]或[[肛瘘]]时。
4.混合痔。
== 禁忌症==
1.内痔伴有急性[[感染]]、[[溃疡]]、[[坏死]]或[[栓塞]]等并发症，手术暂缓进行。
2.继发性内痔，如[[门脉高压症]]、[[心力衰竭]]所致者，须治疗原发病因，不宜做此手术。
3.妊娠不宜做此手术。
== 术前准备==
1.少渣饮食1～2d。
2.手术区剃毛。
3.术前排尽大、[[小便]]。
4.必要时术前晚灌肠。
== 麻醉和体位==
局麻，骶管[[麻醉]]、鞍麻等可选一种。[[俯卧位]]、[[侧卧位]]或截石位。
== 手术步骤==
1.麻醉后用组织钳夹住痔块部位皮肤，向外牵拉，显露内痔。在痔块基底部两侧皮肤用小[[剪刀]]做V形[[切口]]，[[注意]]只剪开皮肤，不要剪破痔静脉丛（图1.8.2.4.3-1A）。
2.夹取皮肤，用包有纱布的手指钝性[[分离]]外痔静脉丛，沿外痔静脉丛和内[[括约肌]]之间向上分离，并将痔块两侧黏膜切开少许，充分显露痔块蒂部和内括约肌下缘（图1.8.2.4.3-1B）。
3.用弯血管钳夹住痔块蒂部，在蒂上用7号粗丝线结扎一道，再贯穿缝合结扎一道，防止结扎不牢出血，最后剪除痔块。若痔块较大，也可用2-0号铬制肠线连续缝合痔块蒂部。皮肤切口不必缝合，以利引流（图1.8.2.4.3-1C）。
4.用同法切除其他两个母痔。一般在切除的两个痔块之间，必须保留一条宽约1cm的正常黏膜和皮肤，以免发生[[肛门狭窄]]。创面敷以[[凡士林]]纱布（图1.8.2.4.3-1D）。
== 术中注意要点==
1.痔块基底部两侧皮肤不宜切除过多，以防肛门狭窄。
2.将混合痔外痔部分钝性剥离至内痔处，一般不会有出血。
3.痔块蒂部应做双重结扎，因痔蒂部较宽，加上7号线较粗，一道结扎常不牢靠。
4.两个创面之间应留有皮桥，以防肛门狭窄。
== 术后处理==
内痔外剥内扎术术后做如下处理：
1.术后流质饮食1d，以后可更换[[软食]]或正常饮食。
2.术后3d起每晚服[[液体石蜡]]20～30ml，使粪便软化，以减轻排便对创面的[[损伤]]。
3.出院前做直肠指诊，以明确有无肛门狭窄或失禁。
== 并发症==
1.创面出血
常在术后24h内发生，多由于[[止血]]不彻底或打结不牢滑脱所致。[[后期]]继发性出血常见于术后7～10d，多由组织坏死或缝线脱落所引起。
痔术后早期出血常不易早期发现，因肛管括约肌的作用，[[血液]]多向上反流入[[肠腔]]，而不流向肛门外，故临床上不能发现“染红敷料”的现象。因此，这种“隐性出血”常不易早期发现。下列现象可能是“隐性出血”的早期征象：①有急迫便意，阵发性[[肠鸣]]及下[[腹痛]]；②病人有[[头昏]]、[[恶心]]、出[[冷汗]]及脉快等[[虚脱]]症状。出现上列情况时，应及时进行直肠指诊或镜检，以便及时诊断和处理。止血措施：①用气囊压迫止血（图1.8.2.4.3-2）；②若无气囊，可用30号肛管，外裹凡士林纱布，两端用丝线扎紧，外面再涂麻醉[[软膏]]（图1.8.2.4.3-3），塞入肛门内做压迫止血。最后用宽胶布拉紧两侧臀大肌协助止血。一般用此法都可止血。如不能奏效，则需在麻醉[[下手]]术止血。
2.肛门狭窄
不常见。一次切除3处痔核以上，或多次手术后则可发生。常见的原因有：肛缘皮肤切除过多，或皮肤创面过大而致[[瘢痕]]挛缩。如已发生，需定期用手指扩张肛门。 3.肛门失禁
切断或损伤肛管括约肌可以导致[[肛门失禁]]。肛管放置过久，甚或超过48h者，也可引起暂时性的肛门失禁。观察6个月而失禁情况仍未改善者，均需手术修补。 4.有关创口并发症
①创口感染不少见，严重者可[[扩散]]至肛管周围蜂窝组织而导致[[脓肿]]。[[高锰酸钾]]温水[[坐浴]]，有防止感染的作用。如已有感染，可用[[抗生素]][[控制]]。②创[[口水]]肿：可做热敷或50%[[硫酸镁]]湿敷。③皮赘：因肛缘皮肤[[水肿]]、感染或纤维增生所致。伴有症状者需手术切除。 5.尿潴留
这是痔或其他肛管手术后最常见的并发症。原因：①[[腰麻]]后[[膀胱]][[神经]]失调；②肛管括约肌痉挛的[[反射]]；③肛管局部的直接[[刺激]]。预防尿潴留可采用下列措施：①指导病人在术前及术后当天的12h内要限制饮水，以造成轻度失水状态。Marti建议术中静脉[[输液]]限制在100ml。有人认为这是预防尿潴留一条很重要的措施，因在麻醉消失前，膀胱过早膨胀，常致尿潴留；②术后镇静剂不能用得过多；③早期起床[[活动]]；④最好采用[[局部麻醉]]；⑤肛缘皮肤伤口尽量不缝合，术后直肠内尽可能不要放肛管或大块纱布做压迫止血用，可减少术后[[疼痛]]及反射性尿潴留；⑥首次排尿应争取去厕所小便，引起[[条件反射]]。如术后6～8h仍未能自行排尿，可给胺甲酰胆素0.25mg皮下注射。术后12h仍未能排尿者须导尿。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[内痔外剥内扎术]]
== 内痔外剥内扎术的别名==
内痔外剥内扎切除术
== 分类==
普通[[外科]]/肛管、[[直肠]]手术/[[肛门]]、肛管的手术/痔手术
== ICD编码==
49.4601
== 概述==
痔是直肠黏膜下和肛管[[皮肤]]下痔[[静脉]]丛[[瘀血]]、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团。痔的[[病因]]并不完全了解，有静脉曲张学说、肛管狭窄学说及肛管衬垫下移学说，但以后者较盛行。多数学者认为痔是位于肛管和直肠的一种[[组织]]垫，称为肛管[[血管]]垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的[[解剖]]现象，当肛垫松弛、肥大、[[出血]]或脱垂时，即产生痔的[[症状]]。肛垫由[[三部]]分组成：①静脉，或称静脉窦；②[[结缔组织]]；③附着肛管黏膜于[[肌肉]]壁上的[[平滑肌]]（又称Treitz肌）。结缔组织和平滑肌构成静脉窦的支持组织。正常情况下，肛垫疏松地附着在肌肉壁上，[[排便]]后借其自身的[[纤维]]收缩[[作用]]，缩回肛管。当肛垫[[充血]]或肥大时，即易受伤而出血，并可脱出于肛管外，肛垫充血的程度除受肛管压力影响（如[[便秘]]、[[妊娠]]等）外，还与[[激素]]、[[生化]]因素及[[情绪]]有关。
[[痔根]]据其所在部位不同分为三类：①[[内痔]]：表面有黏膜覆盖，位于齿线上方，由痔内静脉丛形成。常见于左侧正中、右前及右后三处，称[[原发性]]内痔（母痔）。[[继发性]]内痔有1～4个，常与右后及左正中母痔相连。右前母痔处静脉多不再分支，故常为单个[[发生]]，而[[无子]]痔并发（图1.8.2.4.3-0-1）。②[[外痔]]：表面由皮肤覆盖，位于齿线下方，由痔外静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、[[结缔组织外痔]]（皮赘）、静脉曲张外痔及炎性外痔。③[[混合痔]]：在齿线附近，为皮肤黏膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此[[吻合]]相通的静脉所形成。有内痔和外痔两种特性。
内痔分4期。第1期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。痔块不脱出肛门外。肛门镜[[检查]]，在齿线上是直肠柱扩大，呈[[结节]]状突起。第2期：排便时间歇性带血，滴血或喷血，出血中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳。第3期：排便时内痔脱出，或在劳累后、步行过久、[[咳嗽]]时脱出。内痔脱出后不能自行还纳，必须用手托入或卧床休息后方可还纳。出血少。第4期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔，因脱出痔块较大，已涉及痔内、外静脉丛并表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。因此，混合痔是痔不断加重的后果。
== 适应症==
内痔外剥内扎术适用于：
1.脱垂内痔须[[手法]]复位者或经常脱出于肛门外的内痔（即三、四期内痔）。
2.经注射疗法或其他非手术疗法，疗效不满意的内痔。
3.内痔兼有[[息肉]]、肥大[[乳头]]或[[肛瘘]]时。
4.混合痔。
== 禁忌症==
1.内痔伴有急性[[感染]]、[[溃疡]]、[[坏死]]或[[栓塞]]等并发症，手术暂缓进行。
2.继发性内痔，如[[门脉高压症]]、[[心力衰竭]]所致者，须治疗原发病因，不宜做此手术。
3.妊娠不宜做此手术。
== 术前准备==
1.少渣饮食1～2d。
2.手术区剃毛。
3.术前排尽大、[[小便]]。
4.必要时术前晚灌肠。
== 麻醉和体位==
局麻，骶管[[麻醉]]、鞍麻等可选一种。[[俯卧位]]、[[侧卧位]]或截石位。
== 手术步骤==
1.麻醉后用组织钳夹住痔块部位皮肤，向外牵拉，显露内痔。在痔块基底部两侧皮肤用小[[剪刀]]做V形[[切口]]，[[注意]]只剪开皮肤，不要剪破痔静脉丛（图1.8.2.4.3-1A）。
2.夹取皮肤，用包有纱布的手指钝性[[分离]]外痔静脉丛，沿外痔静脉丛和内[[括约肌]]之间向上分离，并将痔块两侧黏膜切开少许，充分显露痔块蒂部和内括约肌下缘（图1.8.2.4.3-1B）。
3.用弯血管钳夹住痔块蒂部，在蒂上用7号粗丝线结扎一道，再贯穿缝合结扎一道，防止结扎不牢出血，最后剪除痔块。若痔块较大，也可用2-0号铬制肠线连续缝合痔块蒂部。皮肤切口不必缝合，以利引流（图1.8.2.4.3-1C）。
4.用同法切除其他两个母痔。一般在切除的两个痔块之间，必须保留一条宽约1cm的正常黏膜和皮肤，以免发生[[肛门狭窄]]。创面敷以[[凡士林]]纱布（图1.8.2.4.3-1D）。
== 术中注意要点==
1.痔块基底部两侧皮肤不宜切除过多，以防肛门狭窄。
2.将混合痔外痔部分钝性剥离至内痔处，一般不会有出血。
3.痔块蒂部应做双重结扎，因痔蒂部较宽，加上7号线较粗，一道结扎常不牢靠。
4.两个创面之间应留有皮桥，以防肛门狭窄。
== 术后处理==
内痔外剥内扎术术后做如下处理：
1.术后流质饮食1d，以后可更换[[软食]]或正常饮食。
2.术后3d起每晚服[[液体石蜡]]20～30ml，使粪便软化，以减轻排便对创面的[[损伤]]。
3.出院前做直肠指诊，以明确有无肛门狭窄或失禁。
== 并发症==
1.创面出血
常在术后24h内发生，多由于[[止血]]不彻底或打结不牢滑脱所致。[[后期]]继发性出血常见于术后7～10d，多由组织坏死或缝线脱落所引起。
痔术后早期出血常不易早期发现，因肛管括约肌的作用，[[血液]]多向上反流入[[肠腔]]，而不流向肛门外，故临床上不能发现“染红敷料”的现象。因此，这种“隐性出血”常不易早期发现。下列现象可能是“隐性出血”的早期征象：①有急迫便意，阵发性[[肠鸣]]及下[[腹痛]]；②病人有[[头昏]]、[[恶心]]、出[[冷汗]]及脉快等[[虚脱]]症状。出现上列情况时，应及时进行直肠指诊或镜检，以便及时诊断和处理。止血措施：①用气囊压迫止血（图1.8.2.4.3-2）；②若无气囊，可用30号肛管，外裹凡士林纱布，两端用丝线扎紧，外面再涂麻醉[[软膏]]（图1.8.2.4.3-3），塞入肛门内做压迫止血。最后用宽胶布拉紧两侧臀大肌协助止血。一般用此法都可止血。如不能奏效，则需在麻醉[[下手]]术止血。
2.肛门狭窄
不常见。一次切除3处痔核以上，或多次手术后则可发生。常见的原因有：肛缘皮肤切除过多，或皮肤创面过大而致[[瘢痕]]挛缩。如已发生，需定期用手指扩张肛门。 3.肛门失禁
切断或损伤肛管括约肌可以导致[[肛门失禁]]。肛管放置过久，甚或超过48h者，也可引起暂时性的肛门失禁。观察6个月而失禁情况仍未改善者，均需手术修补。 4.有关创口并发症
①创口感染不少见，严重者可[[扩散]]至肛管周围蜂窝组织而导致[[脓肿]]。[[高锰酸钾]]温水[[坐浴]]，有防止感染的作用。如已有感染，可用[[抗生素]][[控制]]。②创[[口水]]肿：可做热敷或50%[[硫酸镁]]湿敷。③皮赘：因肛缘皮肤[[水肿]]、感染或纤维增生所致。伴有症状者需手术切除。 5.尿潴留
这是痔或其他肛管手术后最常见的并发症。原因：①[[腰麻]]后[[膀胱]][[神经]]失调；②肛管括约肌痉挛的[[反射]]；③肛管局部的直接[[刺激]]。预防尿潴留可采用下列措施：①指导病人在术前及术后当天的12h内要限制饮水，以造成轻度失水状态。Marti建议术中静脉[[输液]]限制在100ml。有人认为这是预防尿潴留一条很重要的措施，因在麻醉消失前，膀胱过早膨胀，常致尿潴留；②术后镇静剂不能用得过多；③早期起床[[活动]]；④最好采用[[局部麻醉]]；⑤肛缘皮肤伤口尽量不缝合，术后直肠内尽可能不要放肛管或大块纱布做压迫止血用，可减少术后[[疼痛]]及反射性尿潴留；⑥首次排尿应争取去厕所小便，引起[[条件反射]]。如术后6～8h仍未能自行排尿，可给胺甲酰胆素0.25mg皮下注射。术后12h仍未能排尿者须导尿。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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