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== 手术名称==
[[斯温逊手术]]
== 斯温逊手术的别名==
Swenson's operation；Swenson operation；[[斯温森手术]]；Swenson's operation；Swenson手术；[[斯温林直肠切除术]]；Swenson proctectomy；[[翻出型肛门外吻合巨结肠根治术]]；[[结肠直肠切除肛门外吻合术]]
== 分类==
小儿[[外科]]/[[结肠]]疾病的手术/[[先天性巨结肠]]的手术/拖出性[[直肠]]乙状[[结肠切除术]]
== ICD编码==
48.49
== 概述==
斯温逊手术用于先天性巨结肠的手术治疗。 先天性巨结肠是一种常见的[[消化]]道[[发育]][[畸形]]（图12.13.1.1.1-0-1），系由于结肠远端某一肠段缺乏[[神经节]][[细胞]]，导致肠管痉挛，痉挛肠段正常[[蠕动]]消失，形成[[功能]]性[[肠梗阻]]，梗阻近端肠管扩张、肥厚。痉挛肠管长短不等，有时仅数厘米，有时波及整个结肠，甚至部分[[小肠]]。后者临床[[症状]]严重，治疗也较复杂。最常见的类型为乙状结肠以下为痉挛段，靠近痉挛肠段的近端肠管渐渐扩张，直至扩张段称为移行段。该段肠管内也缺乏神经节细胞。扩张段肠管肌层肥厚，黏膜层[[发生]]慢性[[炎症]]，甚至可以形成[[溃疡]]，肌间丛及黏膜下丛神经节细胞[[变性]]、稀少。随就诊年龄不同，扩张段的长度也不一致，[[然后]]渐渐过渡至正常肠段。
先天性巨结肠手术的要点就是要根据以上病理变化的特点，切除痉挛肠段、移行段及部分不能恢复正常功能的扩张肠段
此手术的特点是经腹[[会阴]]联合操作，在腹部切除扩张的结肠后，将直肠自肛管内翻出，近端结肠从翻转的直肠内拖出，在会阴部行肛管结肠[[吻合]]术。这种手术的特点是彻底切除了无神经节细胞的肠管，根治效果好。但有的作者认为术中广泛游离[[盆腔]][[组织]]，术后并发症多，目前国内应用较少，但在国外仍较广泛应用。
== 适应症==
斯温逊手术适用于先天性巨结肠[[病儿]]3个月以上（也有的作者主张在[[新生儿期]]手术），经过结肠造口或严格洗肠及[[肠道]]准备后，一般情况较好，无[[肠炎]]。
== 禁忌症==
严重[[营养不良]]或合并小肠结肠炎不能耐受手术者。上述病儿应先行结肠造口术，待一般情况改善后，再施行根治性手术。
[[先天性巨结肠症]]合并其他[[系统]]严重畸形如严重[[先天性心脏病]]、[[食管闭锁]]等应先行肠造口，待严重威胁[[生命]]的畸形纠正后，再行巨结肠根治性手术。
== 术前准备==
先天性巨结肠病儿临床出现功能性结肠梗阻、[[腹胀]]，结肠内大量粪便贮留，[[毒素]][[吸收]]，造成营养不良，心肝肾功能受损，抵抗力差，所以术前应进行系统的准备，为手术创造良好的条件。
1.术前做钡灌肠、直肠测压、直肠黏膜[[活检]]、[[胆碱酯酶]]测定，明确诊断及了解病变的范围。
2.术前做[[血尿]]便常规[[检查]]、肝肾功能及[[心电图检查]]。
3.术前做肠道准备 于术前3周每日用[[生理盐水]]做结肠灌洗，以便清除结肠内粪便，解除腹胀，恢复肠道通畅，减轻[[中毒]]症状，改善[[营养]]状况，治疗肠炎。使病儿情况逐渐好转，同时灌肠有效地解除了功能性结肠梗阻，使部分扩张的肠管逐渐恢复至正常，便于术中决定切除的范围。在结肠灌洗中应[[注意]]：①必须用等渗盐水，因低渗液易致[[水中毒]]，高渗液则易引起盐中毒。最重要的是要准确[[测量]]灌肠的出入量，防止灌入的盐水在肠管内大量滞留。每次灌肠总量不得超过100ml/kg[[体重]]。②灌肠应选择柔软，但稍粗一些的肛管，便于粪便从肛管内排出。灌肠者应了解病变肠管的范围及走向，放管应轻柔。每次灌肠时应将肛管通过痉挛段而达到扩张段。每次灌入液体量不可过多，灌入一定量的盐水后轻轻[[按摩]]腹部，并向下挤压扩张段，使肠道内[[气体]]、粪便及灌入液体从肛管内排出。每日灌肠后应达到将扩张段[[清洗]]干净的目的。③冬季灌肠时应注意保暖，防止受凉并发[[上呼吸道感染]]。④对于痉挛段短的病儿，可在生理盐水[[清洁]]洗肠前先灌入“123液”（即33%[[硫酸镁]]30ml，[[甘油]]60ml，生理盐水90ml）。[[婴儿]]可半量注入，[[刺激]][[排便]]，便后再以生理盐水清洁洗肠。
4.如有水[[电解质]]紊乱，应及时给予纠正。[[贫血]]者可少量多次[[输血]]。
5.灌肠期间给予低渣、易消化、高蛋白、高[[维生素]]食物，必要时给予肠道内高营养，积极改善营养不良，提高病儿机体抵抗力。
6.术前3d给予肠道[[灭菌剂]]，减少肠道内[[细菌]]，降低手术后[[感染]]率。
7.术前配血。
8.术前放置[[胃管]]，手术区[[消毒]]后安放导尿管。
== 麻醉和体位==
连续硬脊膜外[[麻醉]]或[[全身麻醉]]。病儿[[仰卧位]]，臀部垫高，双下肢消毒后用[[无菌]]巾包裹。
== 手术步骤==
1.[[切口]] 多采用左下腹腹直肌切口或左下腹斜切口（图12.13.1.1.1-1）。
2.开腹后沿直肠[[膀胱]]（或[[子宫]]）陷凹切开盆腔[[腹膜]]，[[妥善]]保护[[输尿管]]。用钝性及锐性[[分离]]直肠周围组织。分离时紧靠直肠以免[[损伤]]骶前[[神经]]。做直肠及乙状结肠全层活检，确定有无肌间神经节细胞。结扎切断乙状结肠[[动脉]]及直肠上动脉，后者结扎后可以减少盆腔[[解剖]]时的[[出血]]量（图12.13.1.1.1-2A～C），并有助于近端肠管无张力下拖至会阴部。
3.沿直肠壁继续向下分离，可用手指沿[[尾骨]]钝性分离，直达尾骨尖以下直肠的下端，肛提肌以下，以便于会阴部操作（图12.13.1.1.1-3A、B）。
4.当完成直肠的分离后，向上游离乙状结肠、降结肠系膜至左曲，使近端结肠能在没有张力的情况下拉出[[肛门]]。切除肥厚的扩张肠段后暂时以丝线缝合直肠及近端结肠断端（图12.13.1.1.1-4）。
5.用长[[血管]]钳将直肠翻出，直肠翻出后黏膜用[[碘伏]]或[[新洁尔灭]]消毒。在靠近肛管的直肠前壁做一个横切口，插入长血管钳，夹住近端结肠残端的缝线，拖出于肛门外（图12.13.1.1.1-5A）。
于直肠前壁切口的部位切开拖出结肠的前壁，将直肠与结肠切缘对合后间断2-0丝线缝合两层，吻合口尽量靠近肛门，一般不超过2cm（图12.13.1.1.1-5B）。
吻合时，应边切开边缝合。待肠管吻合完毕后，此时多余的直肠及拖出的结肠肠管已全部切除，将直肠及肛管送还原位。近年有的作者主[[张前]]壁应适当保留长一点（2～2.5cm），后壁1cm，做成斜吻合，以避免直肠前壁的广泛游离，减少术后排尿困难等并发症。
== 术中注意要点==
1.本术式操作[[创伤]]较大易引起出血及[[休克]]等并发症，故术中操作应轻柔，根据出血的多少及时补充[[全血]]。
2.盆腔解剖时应紧贴直肠，以减少盆腔神经损伤，以免引起术后尿潴留。
3.结肠拖出过程中，要防止[[污染]]盆腔，减少盆腔的感染。
4.拖出的近端结肠应[[保持]]良好的[[血运]]，且张力不可过大，否则可造成回缩。
== 术后处理==
斯温逊手术术后做如下处理：
1.本手术创伤较大，术后应密切观察，预防休克发生，必要时应补[[充血]]浆及全血。
2.术后禁食，胃肠减压，[[静脉]][[输液]]。
3.应用[[抗生素]]预防感染，一般应持续3～7d。
4.保持肛门部位的清洁，及时清洗粪便及分泌物。
== 并发症==
1.休克
由于手术操作的范围大，创伤严重，可发生创伤性及[[失血性休克]]，甚至死亡。 2.吻合口破裂
为术后严重并发症，其发生的原因多由于拖出肠管游离长度不足、张力过大或结肠末端血运不良、[[局部感染]]所造成。吻合[[口破]]裂后感染[[扩散]]，可造成严重盆腔感染及[[腹膜炎]]，甚至可发生[[败血症]]及死亡。故一旦发生吻合口破裂，应立即结肠造口，待吻合口愈合后再关闭造口。 3.肛门狭窄
常继发于吻合口破裂及部分肠管回缩。除应及[[时行]]结肠造口外，尚应坚持扩肛。如狭窄严重，应再次手术切除[[瘢痕]]行肛门成形术。 4.大小便失禁
由于手术时广泛分离盆腔组织，可能过度牵拉或损伤盆腔神经丛，致使术后排尿困难。如发生排尿障碍时，应及时留置导尿管，2～3周后大部分可恢复。
术中如损伤肛门外[[括约肌]]。术后可能发生[[肛门失禁]]。部分病儿乃因术中对外括约肌[[强力]]牵引，加之直肠切除术后短时内排便[[感觉减退]]，也可发生失禁。有的作者提出术后给予肛门外括约肌训练或进行[[生物学]][[反馈]]治疗，经过训练，大部分病儿可恢复正常排便。少数长期不能恢复者，可再次手术行肛门外括约肌[[重建]]术。详见肛门失禁的手术。 5.便秘症状复发
术中游离和切除直肠不够充分时，保留无神经节细胞的直肠过多，术后[[便秘]]症状复发，可采用强力扩肛治疗，效果不佳时，可行肛门内括约肌切开。近来有的作者报道，术中拖出的结肠血运障碍时，术后可继发该部肠管肠壁神经节细胞变性，致使便秘症状复发，严重时应再次手术治疗。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[斯温逊手术]]
== 斯温逊手术的别名==
Swenson's operation；Swenson operation；[[斯温森手术]]；Swenson's operation；Swenson手术；[[斯温林直肠切除术]]；Swenson proctectomy；[[翻出型肛门外吻合巨结肠根治术]]；[[结肠直肠切除肛门外吻合术]]
== 分类==
小儿[[外科]]/[[结肠]]疾病的手术/[[先天性巨结肠]]的手术/拖出性[[直肠]]乙状[[结肠切除术]]
== ICD编码==
48.49
== 概述==
斯温逊手术用于先天性巨结肠的手术治疗。 先天性巨结肠是一种常见的[[消化]]道[[发育]][[畸形]]（图12.13.1.1.1-0-1），系由于结肠远端某一肠段缺乏[[神经节]][[细胞]]，导致肠管痉挛，痉挛肠段正常[[蠕动]]消失，形成[[功能]]性[[肠梗阻]]，梗阻近端肠管扩张、肥厚。痉挛肠管长短不等，有时仅数厘米，有时波及整个结肠，甚至部分[[小肠]]。后者临床[[症状]]严重，治疗也较复杂。最常见的类型为乙状结肠以下为痉挛段，靠近痉挛肠段的近端肠管渐渐扩张，直至扩张段称为移行段。该段肠管内也缺乏神经节细胞。扩张段肠管肌层肥厚，黏膜层[[发生]]慢性[[炎症]]，甚至可以形成[[溃疡]]，肌间丛及黏膜下丛神经节细胞[[变性]]、稀少。随就诊年龄不同，扩张段的长度也不一致，[[然后]]渐渐过渡至正常肠段。
先天性巨结肠手术的要点就是要根据以上病理变化的特点，切除痉挛肠段、移行段及部分不能恢复正常功能的扩张肠段
此手术的特点是经腹[[会阴]]联合操作，在腹部切除扩张的结肠后，将直肠自肛管内翻出，近端结肠从翻转的直肠内拖出，在会阴部行肛管结肠[[吻合]]术。这种手术的特点是彻底切除了无神经节细胞的肠管，根治效果好。但有的作者认为术中广泛游离[[盆腔]][[组织]]，术后并发症多，目前国内应用较少，但在国外仍较广泛应用。
== 适应症==
斯温逊手术适用于先天性巨结肠[[病儿]]3个月以上（也有的作者主张在[[新生儿期]]手术），经过结肠造口或严格洗肠及[[肠道]]准备后，一般情况较好，无[[肠炎]]。
== 禁忌症==
严重[[营养不良]]或合并小肠结肠炎不能耐受手术者。上述病儿应先行结肠造口术，待一般情况改善后，再施行根治性手术。
[[先天性巨结肠症]]合并其他[[系统]]严重畸形如严重[[先天性心脏病]]、[[食管闭锁]]等应先行肠造口，待严重威胁[[生命]]的畸形纠正后，再行巨结肠根治性手术。
== 术前准备==
先天性巨结肠病儿临床出现功能性结肠梗阻、[[腹胀]]，结肠内大量粪便贮留，[[毒素]][[吸收]]，造成营养不良，心肝肾功能受损，抵抗力差，所以术前应进行系统的准备，为手术创造良好的条件。
1.术前做钡灌肠、直肠测压、直肠黏膜[[活检]]、[[胆碱酯酶]]测定，明确诊断及了解病变的范围。
2.术前做[[血尿]]便常规[[检查]]、肝肾功能及[[心电图检查]]。
3.术前做肠道准备 于术前3周每日用[[生理盐水]]做结肠灌洗，以便清除结肠内粪便，解除腹胀，恢复肠道通畅，减轻[[中毒]]症状，改善[[营养]]状况，治疗肠炎。使病儿情况逐渐好转，同时灌肠有效地解除了功能性结肠梗阻，使部分扩张的肠管逐渐恢复至正常，便于术中决定切除的范围。在结肠灌洗中应[[注意]]：①必须用等渗盐水，因低渗液易致[[水中毒]]，高渗液则易引起盐中毒。最重要的是要准确[[测量]]灌肠的出入量，防止灌入的盐水在肠管内大量滞留。每次灌肠总量不得超过100ml/kg[[体重]]。②灌肠应选择柔软，但稍粗一些的肛管，便于粪便从肛管内排出。灌肠者应了解病变肠管的范围及走向，放管应轻柔。每次灌肠时应将肛管通过痉挛段而达到扩张段。每次灌入液体量不可过多，灌入一定量的盐水后轻轻[[按摩]]腹部，并向下挤压扩张段，使肠道内[[气体]]、粪便及灌入液体从肛管内排出。每日灌肠后应达到将扩张段[[清洗]]干净的目的。③冬季灌肠时应注意保暖，防止受凉并发[[上呼吸道感染]]。④对于痉挛段短的病儿，可在生理盐水[[清洁]]洗肠前先灌入“123液”（即33%[[硫酸镁]]30ml，[[甘油]]60ml，生理盐水90ml）。[[婴儿]]可半量注入，[[刺激]][[排便]]，便后再以生理盐水清洁洗肠。
4.如有水[[电解质]]紊乱，应及时给予纠正。[[贫血]]者可少量多次[[输血]]。
5.灌肠期间给予低渣、易消化、高蛋白、高[[维生素]]食物，必要时给予肠道内高营养，积极改善营养不良，提高病儿机体抵抗力。
6.术前3d给予肠道[[灭菌剂]]，减少肠道内[[细菌]]，降低手术后[[感染]]率。
7.术前配血。
8.术前放置[[胃管]]，手术区[[消毒]]后安放导尿管。
== 麻醉和体位==
连续硬脊膜外[[麻醉]]或[[全身麻醉]]。病儿[[仰卧位]]，臀部垫高，双下肢消毒后用[[无菌]]巾包裹。
== 手术步骤==
1.[[切口]] 多采用左下腹腹直肌切口或左下腹斜切口（图12.13.1.1.1-1）。
2.开腹后沿直肠[[膀胱]]（或[[子宫]]）陷凹切开盆腔[[腹膜]]，[[妥善]]保护[[输尿管]]。用钝性及锐性[[分离]]直肠周围组织。分离时紧靠直肠以免[[损伤]]骶前[[神经]]。做直肠及乙状结肠全层活检，确定有无肌间神经节细胞。结扎切断乙状结肠[[动脉]]及直肠上动脉，后者结扎后可以减少盆腔[[解剖]]时的[[出血]]量（图12.13.1.1.1-2A～C），并有助于近端肠管无张力下拖至会阴部。
3.沿直肠壁继续向下分离，可用手指沿[[尾骨]]钝性分离，直达尾骨尖以下直肠的下端，肛提肌以下，以便于会阴部操作（图12.13.1.1.1-3A、B）。
4.当完成直肠的分离后，向上游离乙状结肠、降结肠系膜至左曲，使近端结肠能在没有张力的情况下拉出[[肛门]]。切除肥厚的扩张肠段后暂时以丝线缝合直肠及近端结肠断端（图12.13.1.1.1-4）。
5.用长[[血管]]钳将直肠翻出，直肠翻出后黏膜用[[碘伏]]或[[新洁尔灭]]消毒。在靠近肛管的直肠前壁做一个横切口，插入长血管钳，夹住近端结肠残端的缝线，拖出于肛门外（图12.13.1.1.1-5A）。
于直肠前壁切口的部位切开拖出结肠的前壁，将直肠与结肠切缘对合后间断2-0丝线缝合两层，吻合口尽量靠近肛门，一般不超过2cm（图12.13.1.1.1-5B）。
吻合时，应边切开边缝合。待肠管吻合完毕后，此时多余的直肠及拖出的结肠肠管已全部切除，将直肠及肛管送还原位。近年有的作者主[[张前]]壁应适当保留长一点（2～2.5cm），后壁1cm，做成斜吻合，以避免直肠前壁的广泛游离，减少术后排尿困难等并发症。
== 术中注意要点==
1.本术式操作[[创伤]]较大易引起出血及[[休克]]等并发症，故术中操作应轻柔，根据出血的多少及时补充[[全血]]。
2.盆腔解剖时应紧贴直肠，以减少盆腔神经损伤，以免引起术后尿潴留。
3.结肠拖出过程中，要防止[[污染]]盆腔，减少盆腔的感染。
4.拖出的近端结肠应[[保持]]良好的[[血运]]，且张力不可过大，否则可造成回缩。
== 术后处理==
斯温逊手术术后做如下处理：
1.本手术创伤较大，术后应密切观察，预防休克发生，必要时应补[[充血]]浆及全血。
2.术后禁食，胃肠减压，[[静脉]][[输液]]。
3.应用[[抗生素]]预防感染，一般应持续3～7d。
4.保持肛门部位的清洁，及时清洗粪便及分泌物。
== 并发症==
1.休克
由于手术操作的范围大，创伤严重，可发生创伤性及[[失血性休克]]，甚至死亡。 2.吻合口破裂
为术后严重并发症，其发生的原因多由于拖出肠管游离长度不足、张力过大或结肠末端血运不良、[[局部感染]]所造成。吻合[[口破]]裂后感染[[扩散]]，可造成严重盆腔感染及[[腹膜炎]]，甚至可发生[[败血症]]及死亡。故一旦发生吻合口破裂，应立即结肠造口，待吻合口愈合后再关闭造口。 3.肛门狭窄
常继发于吻合口破裂及部分肠管回缩。除应及[[时行]]结肠造口外，尚应坚持扩肛。如狭窄严重，应再次手术切除[[瘢痕]]行肛门成形术。 4.大小便失禁
由于手术时广泛分离盆腔组织，可能过度牵拉或损伤盆腔神经丛，致使术后排尿困难。如发生排尿障碍时，应及时留置导尿管，2～3周后大部分可恢复。
术中如损伤肛门外[[括约肌]]。术后可能发生[[肛门失禁]]。部分病儿乃因术中对外括约肌[[强力]]牵引，加之直肠切除术后短时内排便[[感觉减退]]，也可发生失禁。有的作者提出术后给予肛门外括约肌训练或进行[[生物学]][[反馈]]治疗，经过训练，大部分病儿可恢复正常排便。少数长期不能恢复者，可再次手术行肛门外括约肌[[重建]]术。详见肛门失禁的手术。 5.便秘症状复发
术中游离和切除直肠不够充分时，保留无神经节细胞的直肠过多，术后[[便秘]]症状复发，可采用强力扩肛治疗，效果不佳时，可行肛门内括约肌切开。近来有的作者报道，术中拖出的结肠血运障碍时，术后可继发该部肠管肠壁神经节细胞变性，致使便秘症状复发，严重时应再次手术治疗。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
