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== 手术名称==
[[颅下入路手术]]
== 颅下入路手术的别名==
颅下进路手术
== 分类==
耳鼻喉科/头颈手术/颅底手术/前颅底手术
== ICD编码==
01.2401
== 概述==
此手术首先由Ravch等于1993年介绍，他们最初采用此手术处理颅底[[外伤]]和颅面[[畸形]]。以下介绍的与原[[方法]]略有差别。
== 分类及适应症==
根据病变范围和部位不同颅下入路手术分为三种手术类型。
1.额外侧-眶骨切开术（lateral fronto-orbital osteotomy） 适用于局限于前颅底外侧和眶上颅底病变的处理，包括额窦、筛窦、[[眼眶]]上部良、[[恶性肿瘤]]，外伤和畸形，[[脑膜]][[脑膨出]]等，但不包括有眶尖、脑膜内受累的病变。
2.颅下广泛的额-鼻-眶暴露手术（subcranial extended fronto-nasao-orbital exposure） 其可进一步分为单侧额-鼻-眶上和内侧眶壁骨切开术（unilateral fronto-naso-suprarorbital and medial orbital wall osteotomy）和双侧额-鼻-眶骨切开术（bilateral fronto-naso-orbital osteotomy），其适用于一侧或双侧眶窝病变，其范围包括内、外侧眶壁、眶尖部以及额窦[[前后]]壁、筛窦的病变和颅底中央部位或旁正中的病变手术，向后达蝶骨平台（planum sphenoidale），蝶筛窦、蝶窦、斜坡等，向下包括[[鼻腔]]，向上达嗅沟、鸡冠和颅内硬脑膜等，使颅底的前部、中部和后部都能显露。
3.颅下-经额联合手术（conbined subcranial transfrontal procedure） 此手术适用于广泛颅内侵犯的病变，实际上是一种颅鼻联合进路手术，所不同的是手术[[切口]]和术野在同一区域，下方[[分离]]至眼眶，显露眶顶。
== 禁忌症==
由于此手术进路主要适用于颅底骨板中央部分上、下及由前后向周围的病变，故病变向外下延伸至上颌窦、翼腭窝以外者难以处理，所以此手术对向外扩展的病变处理受限，在病例选择时应予[[注意]]。
== 术前准备==
1.同[[经鼻“H”形切口手术]]，包括术前应用[[抗生素]]和[[全身麻醉]]的术前准备等。
2.应备前额头皮，剃光头发、眉毛。
3.[[影像]][[检查]]应有颅脑[[MRI]]，以了解脑内病变情况。
4.[[相关]]科室会诊，[[评估]]病变和手术对[[视神经]]及颅内重要[[血管]]的影响。
== 麻醉和体位==
1.经[[口腔]][[气管]]插管、全身麻醉。
2.病人[[仰卧位]]。
3.术者在病人右侧或[[头顶]]侧。
4.切口皮下可先用1%[[利多卡因]]或0.5%[[普鲁卡因]]加[[肾上腺素]]做局部[[浸润]]，以减少切口[[出血]]。
== 手术步骤==
1.切口
行前额[[发际]]内双颞侧冠状切口，深达帽状腱膜浅面，保留其深面软[[组织]]，可作为带蒂帽状腱膜[[骨膜]]瓣[[修复]]脑膜缺损用。 2.分离
分离帽状腱膜浅[[面皮]]肤、皮下组织及浅[[筋膜]]至[[眉弓]]平面，[[然后]]再切开帽状腱膜、骨膜，用骨膜剥离器沿骨面分离直到眶上缘并分离眶顶壁骨膜；如果是单侧可只分离一侧眶顶壁（图9.8.1.1.3-1），如果是两侧应分离双侧眶顶壁（图9.8.1.1.3-2）。
3.切开颅骨
第一型手术只须切开额外侧眶[[上骨]]壁，在眉间（glabella）外侧（图9.8.1.1.3-3）；第二型骨切开更向外，包括额骨眶突（图9.8.1.1.3-4）或两侧眶上壁及额骨下部和中间的额骨鼻突（图9.8.1.1.3-5）；第三型除根据情况选用以上不同的骨切开方法外，还[[需要]]在额骨中间开骨窗，以处理侵入额部脑膜和脑组织的病变（图9.8.1.1.3-6）。
4.鼻窦处理
切除额窦底内侧黏膜、扩大其开口；行筛窦切除，必要时包括中鼻甲，开放蝶窦前壁。需要时可将窦腔黏膜清除。 5.脑膜修复
如有脑膜或脑组织受累，在病变切除后应予修补，可用前额帽状腱膜（带蒂或游离），一般将[[植入]]筋膜放置在硬脑膜下，有部分重叠（2.0mm），然后做连续毯边缝合，这样在脑组织复原时可压迫植入筋膜，使之同硬脑膜贴附闭合，有利于愈合。 6.颅骨复位
在病变切除脑膜修复后将切下[[颅骨]]复位，可用钢丝或微形钛钢板固定。
7.鼻腔填塞
术腔用[[生理盐水]]及抗生素[[溶液]]冲洗后鼻腔用[[碘仿]]纱条填塞。 8.缝合包扎伤口
前额切口全层缝合，颅骨表面放置橡皮引流条，每侧一根，用两条绷带行帽式加压包扎。
== 术中注意要点==
1.保护带蒂帽状腱膜瓣[[血液]]供应 距中线2.0cm和2.5cm分别有额[[动脉]]（滑车动脉）和眶上动脉，应用带蒂软组织瓣时不要[[损伤]]这些血管，沿骨面分离有助于保护，如眶上动脉自眶上孔（而不是眶上切迹）走行则难以保留。
2.修补硬脑膜时筋膜应足够大，以使与硬脑膜有适当重叠，有利于愈合，防止[[脑脊液漏]]。
3.在行颅骨切开和切除硬脑膜病变前，应快速[[静脉]]输入[[脱水]]剂（20%[[甘露醇]]）等；术中要注意液体入量，以减低颅压，便于手术操作。
4.额窦开口和蝶窦前壁应予开放，以扩大窦腔引流，防止术后局部组织[[水肿]]或[[瘢痕]]粘连，引起窦腔开口狭窄或封闭形成窦腔潴留囊肿（[[黏液囊肿]]）。
== 术后处理==
1.大[[剂量]]抗生素 可用[[青霉素]]类、头孢菌素类等，静脉滴注5d左右。
2.应用脱水剂 术后可酌用脱水剂，有硬脑膜缺损修补者可用20%甘露醇250ml，每8h 1次，3d后改为12h 1次。
3.酌用[[肾上腺皮质激素]]，有利于减轻[[脑水肿]]和[[麻醉]]插管对喉黏膜[[刺激]]。
4.术后第2天病人取半[[卧位]]，以有利[[头面]]部血液回流，减轻组织水肿。
5.其他处理 包括[[雾化吸入]]，酌用[[止血剂]]，注意[[电解质]]，特别在应用脱水剂时要注意补钾。
6.术后5～7d分次抽出鼻腔填塞碘仿纱条。
== 述评==
1.脑脊液漏 在硬脑膜缺损修补后，术后可出现[[短期]][[脑脊液]]，如修补不当可出现持续性漏。
2.局部或颅内[[感染]] 因为手术与鼻腔或[[鼻窦]]相通，术后易[[发生]]感染，包括[[眶蜂窝织炎]]，额骨[[脊髓炎]]和[[脑膜炎]]等，因此术后要注意预防感染。
3.[[嗅觉]]损失 此手术进路容易损伤一侧或双侧嗅区组织或[[嗅窝]][[结构]]引起术后嗅觉受损或丧失。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[颅下入路手术]]
== 颅下入路手术的别名==
颅下进路手术
== 分类==
耳鼻喉科/头颈手术/颅底手术/前颅底手术
== ICD编码==
01.2401
== 概述==
此手术首先由Ravch等于1993年介绍，他们最初采用此手术处理颅底[[外伤]]和颅面[[畸形]]。以下介绍的与原[[方法]]略有差别。
== 分类及适应症==
根据病变范围和部位不同颅下入路手术分为三种手术类型。
1.额外侧-眶骨切开术（lateral fronto-orbital osteotomy） 适用于局限于前颅底外侧和眶上颅底病变的处理，包括额窦、筛窦、[[眼眶]]上部良、[[恶性肿瘤]]，外伤和畸形，[[脑膜]][[脑膨出]]等，但不包括有眶尖、脑膜内受累的病变。
2.颅下广泛的额-鼻-眶暴露手术（subcranial extended fronto-nasao-orbital exposure） 其可进一步分为单侧额-鼻-眶上和内侧眶壁骨切开术（unilateral fronto-naso-suprarorbital and medial orbital wall osteotomy）和双侧额-鼻-眶骨切开术（bilateral fronto-naso-orbital osteotomy），其适用于一侧或双侧眶窝病变，其范围包括内、外侧眶壁、眶尖部以及额窦[[前后]]壁、筛窦的病变和颅底中央部位或旁正中的病变手术，向后达蝶骨平台（planum sphenoidale），蝶筛窦、蝶窦、斜坡等，向下包括[[鼻腔]]，向上达嗅沟、鸡冠和颅内硬脑膜等，使颅底的前部、中部和后部都能显露。
3.颅下-经额联合手术（conbined subcranial transfrontal procedure） 此手术适用于广泛颅内侵犯的病变，实际上是一种颅鼻联合进路手术，所不同的是手术[[切口]]和术野在同一区域，下方[[分离]]至眼眶，显露眶顶。
== 禁忌症==
由于此手术进路主要适用于颅底骨板中央部分上、下及由前后向周围的病变，故病变向外下延伸至上颌窦、翼腭窝以外者难以处理，所以此手术对向外扩展的病变处理受限，在病例选择时应予[[注意]]。
== 术前准备==
1.同[[经鼻“H”形切口手术]]，包括术前应用[[抗生素]]和[[全身麻醉]]的术前准备等。
2.应备前额头皮，剃光头发、眉毛。
3.[[影像]][[检查]]应有颅脑[[MRI]]，以了解脑内病变情况。
4.[[相关]]科室会诊，[[评估]]病变和手术对[[视神经]]及颅内重要[[血管]]的影响。
== 麻醉和体位==
1.经[[口腔]][[气管]]插管、全身麻醉。
2.病人[[仰卧位]]。
3.术者在病人右侧或[[头顶]]侧。
4.切口皮下可先用1%[[利多卡因]]或0.5%[[普鲁卡因]]加[[肾上腺素]]做局部[[浸润]]，以减少切口[[出血]]。
== 手术步骤==
1.切口
行前额[[发际]]内双颞侧冠状切口，深达帽状腱膜浅面，保留其深面软[[组织]]，可作为带蒂帽状腱膜[[骨膜]]瓣[[修复]]脑膜缺损用。 2.分离
分离帽状腱膜浅[[面皮]]肤、皮下组织及浅[[筋膜]]至[[眉弓]]平面，[[然后]]再切开帽状腱膜、骨膜，用骨膜剥离器沿骨面分离直到眶上缘并分离眶顶壁骨膜；如果是单侧可只分离一侧眶顶壁（图9.8.1.1.3-1），如果是两侧应分离双侧眶顶壁（图9.8.1.1.3-2）。
3.切开颅骨
第一型手术只须切开额外侧眶[[上骨]]壁，在眉间（glabella）外侧（图9.8.1.1.3-3）；第二型骨切开更向外，包括额骨眶突（图9.8.1.1.3-4）或两侧眶上壁及额骨下部和中间的额骨鼻突（图9.8.1.1.3-5）；第三型除根据情况选用以上不同的骨切开方法外，还[[需要]]在额骨中间开骨窗，以处理侵入额部脑膜和脑组织的病变（图9.8.1.1.3-6）。
4.鼻窦处理
切除额窦底内侧黏膜、扩大其开口；行筛窦切除，必要时包括中鼻甲，开放蝶窦前壁。需要时可将窦腔黏膜清除。 5.脑膜修复
如有脑膜或脑组织受累，在病变切除后应予修补，可用前额帽状腱膜（带蒂或游离），一般将[[植入]]筋膜放置在硬脑膜下，有部分重叠（2.0mm），然后做连续毯边缝合，这样在脑组织复原时可压迫植入筋膜，使之同硬脑膜贴附闭合，有利于愈合。 6.颅骨复位
在病变切除脑膜修复后将切下[[颅骨]]复位，可用钢丝或微形钛钢板固定。
7.鼻腔填塞
术腔用[[生理盐水]]及抗生素[[溶液]]冲洗后鼻腔用[[碘仿]]纱条填塞。 8.缝合包扎伤口
前额切口全层缝合，颅骨表面放置橡皮引流条，每侧一根，用两条绷带行帽式加压包扎。
== 术中注意要点==
1.保护带蒂帽状腱膜瓣[[血液]]供应 距中线2.0cm和2.5cm分别有额[[动脉]]（滑车动脉）和眶上动脉，应用带蒂软组织瓣时不要[[损伤]]这些血管，沿骨面分离有助于保护，如眶上动脉自眶上孔（而不是眶上切迹）走行则难以保留。
2.修补硬脑膜时筋膜应足够大，以使与硬脑膜有适当重叠，有利于愈合，防止[[脑脊液漏]]。
3.在行颅骨切开和切除硬脑膜病变前，应快速[[静脉]]输入[[脱水]]剂（20%[[甘露醇]]）等；术中要注意液体入量，以减低颅压，便于手术操作。
4.额窦开口和蝶窦前壁应予开放，以扩大窦腔引流，防止术后局部组织[[水肿]]或[[瘢痕]]粘连，引起窦腔开口狭窄或封闭形成窦腔潴留囊肿（[[黏液囊肿]]）。
== 术后处理==
1.大[[剂量]]抗生素 可用[[青霉素]]类、头孢菌素类等，静脉滴注5d左右。
2.应用脱水剂 术后可酌用脱水剂，有硬脑膜缺损修补者可用20%甘露醇250ml，每8h 1次，3d后改为12h 1次。
3.酌用[[肾上腺皮质激素]]，有利于减轻[[脑水肿]]和[[麻醉]]插管对喉黏膜[[刺激]]。
4.术后第2天病人取半[[卧位]]，以有利[[头面]]部血液回流，减轻组织水肿。
5.其他处理 包括[[雾化吸入]]，酌用[[止血剂]]，注意[[电解质]]，特别在应用脱水剂时要注意补钾。
6.术后5～7d分次抽出鼻腔填塞碘仿纱条。
== 述评==
1.脑脊液漏 在硬脑膜缺损修补后，术后可出现[[短期]][[脑脊液]]，如修补不当可出现持续性漏。
2.局部或颅内[[感染]] 因为手术与鼻腔或[[鼻窦]]相通，术后易[[发生]]感染，包括[[眶蜂窝织炎]]，额骨[[脊髓炎]]和[[脑膜炎]]等，因此术后要注意预防感染。
3.[[嗅觉]]损失 此手术进路容易损伤一侧或双侧嗅区组织或[[嗅窝]][[结构]]引起术后嗅觉受损或丧失。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
