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臀助娩术
,臀助娩术（asssisted breech delivery）
== 术前准备==
1.[[产妇]][[膀胱]]截石位，外[[阴消]]毒，导尿。
2.双侧阴部[[神经]]阻滞[[麻醉]]。
3.初产[[臀位]]或[[会阴]]较紧的经产妇，须作较大的会阴切开。
4.作好[[新生儿]]复苏抢救准备。
5.准备好后出头产钳。
== 助产方法==
1.堵臀法 主要用于完全或不完全[[臀先露]]。其要点是适度用力阻止胎足娩出[[阴道]]，使宫缩[[反射]]性增强，迫使胎臀下降，胎臀与下肢共挤于盆底，有助于宫口和软产道充分扩张。
⑴堵臀：见[[胎儿]]下肢露于阴道口时，即用一[[消毒]]巾盖住阴道口，并用手堵住。每次宫缩时以手掌抵住，防止胎足早期脱出。这样反复宫缩可使胎臀下降，充分扩充阴道，直至产妇向[[下屏]]气强烈，手掌感到相当冲力时，即准备助产（图1）。
图1 堵臀
图2 娩出臀部
⑵娩出臀部：待宫口开全，会阴膨起，胎儿粗隆间径已达[[坐骨]]棘以下，宫缩时逼近会阴时，作会阴切开。[[然后]]趁一次强宫缩时嘱产妇尽量用力，术者放开手，胎臀及下肢即可可顺利娩出（图2）。
图3 牵引胎体
图4 轻拉[[脐带]]
⑶娩出肩部：术者用治疗巾包住胎臀，双手[[拇指]]放在骶部，其余各指握持胎髋部，随着宫缩轻轻牵引并旋转，使骶部边下降边转至正前方，以利双肩进入[[骨盆]]入口。此时术者应[[注意]]双手勿握胎儿胸腹部，以免[[损伤]][[内脏]]（图3）。并当脐部娩出时，将脐带轻轻向外拉出数厘米，以免继续牵引时过度牵拉（图4）。继续向外、向下牵引胎儿躯干的同时，[[徐徐]]将胎背转回原[[侧位]]，以使双盲径与骨盆出口[[前后]]径一致。于[[耻骨]]联合下可见[[腋窝]]时即可用下述[[方法]]之一娩出胎肩。①如欲先娩前肩，术者将胎臀向下牵引，前肩及上肢多可[[自然]]娩出，然后举胎体向上，后肩及上肢即可滑出阴道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出，术者可以二指进入产道，压迫儿肘部使其弯曲，胎手即可自然娩出（图5、图6）。②一旦见到胎儿腋部，即将胎儿[[肩胛]]外侧缘向胎儿[[脊柱]]方向推，胎儿一侧上肢便可经过胎儿前胸自然滑出（图7）。③按上述任一方法娩出一侧胎肩及上肢后，再将胎体旋转180°，在旋转过程中另一肩及上肢即可自然娩出。
图5 娩出前肩
图6 压胎儿肘部
⑷娩出胎头：将胎背转至前方，使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致，然后用下述两法之一娩出胎头。①胎头[[枕骨]]达耻骨联合下时，将胎体向母亲腹部方向上举，甚可翻至耻骨联合上，胎头即可娩出（图8）。②Mauriceau法，将胎体骑跨在术者左前臂上，同时术者左手[[中指]]伸入胎儿口中，上[[顶上]]腭，示指及[[无名指]]附于两侧上颌骨；术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈，示指及无名指置于胎儿颈部两侧，先向下牵拉，同时助手在产妇下腹正中向下施以适当压力，使胎儿[[保持]]俯屈。当胎儿枕部低于耻骨弓下时，逐渐将胎体上举，以枕部为支点，使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出（图9）。
图7 推胎儿肩胛部
图8 娩出胎头之一法
2.扶着法 即Bracht法。主要用于单臀先露，即腿直臀位。由于胎儿伸直的下肢与躯干能较好地扩张宫颈及阴道，并保持两壁在胸前交叉，防止上举，故单臀先露在无指征时，勿过早干预，尽量任胎臀自然娩出，至娩出达脐部时使胎背向上，术者两拇指放于胎儿[[大腿]]后面，其余四指放于骶部握住胎臀，将胎体上举并轻轻牵引，至双足脱出阴道后，即可按堵臀法娩出胎儿其余部分（图10）。
图9 娩出胎头之二法
图10 扶着法
== 失误和处理==
1.堵臀法掌握不当 完全臀位和不完全臀位的堵臀时间不够，可使宫颈阴道扩张不充分，臀部未降至盆底，此时进行臀位阴道助产，可造成膙儿损伤及胎体胎头娩出困难。反之，堵臀时间过长，宫颈及阴道早已充分扩张，胎臀已达盆底，如继续阻止娩出，会造成宫缩过强，[[胎盘]]缺血、缺氧而使胎儿[[窒息]]，严重时可使[[子宫]]下段过度扩张而[[发生]]破裂。
2.扶着法掌握不当 行扶着[[法时]]未循骨产道的轴向操作，不向上翘，或翘得不够高，往往会阻碍胎儿顺利娩出。此外，扶着法的原理为尽量利用两腿上翘，增加臀部及大腿间周径的[[总和]]，有利于充分扩张宫颈及阴道，同时还可将脐带保护在两大腿之间，免受压迫。因此，胎臀及胎体余部娩出之前，切忌先取出下肢的不当操作，以免造成宫颈阴道扩张不全或脐带受压。
3.后出头困难 后出头娩出顺利与否是臀位阴道助产[[分娩]]成功的关键。后出头困难可由多种失误造成。
⑴子宫颈口未开全。
⑵胎头仰伸：在胎臀娩出后，应随宫缩逐渐娩出胎体和胎肩，若牵拉过急，会使牵拉着力于胎颈部而造成胎头仰伸；或娩出胎头时未等胎头枕骨达耻骨联合下方，就过早将胎体上翻造成胎头过度仰伸。仰伸的胎头将以枕颏径入盆，[[盆腔]]内旋转困难，胎头难于娩出。此时术者可将手伸入阴道，压胎儿上颌部，使胎儿颏部俯屈向胎胸部靠拢，并让助手在[[母体]]耻有联合上加压于胎头枕部，二者配合让胎头俯屈即可使胎头娩出。
⑶胎头成枕直位：胎肩内旋转尚未完成时术者就急于向外下牵引，可使胎头以枕直前位嵌顿于入口前后径上而不能入盆。这时应在宫缩间歇期将胎背再回复到侧方，使双肩位于骨盆入口前后径上，术者以一手在阴道内协助胎头额部与胎肩同时配合转动，从而保证胎头的双顶径衔接于骨盆入口的前后径上，使胎头入盆。
图11 Prague法娩出胎头
图12 旋[[转胎]]体娩出上肢
⑷胎头成枕后位：臀位助产未按分娩机制进行，还可能误将胎儿牵成枕后位。此时若胎头俯屈良好，可按Prague[[手法]]助娩，即牵引胎体至鼻根抵达耻骨联合下，再将胎体举过耻骨联合上方，使胎头按枕、顶、额的次序娩出（图11）。若胎头俯屈不良，胎儿下颏卡于耻骨联合上，先上提胎体，以保持胎体前屈。术者将手伸入阴道，上推胎枕部使胎头俯屈，再向下牵引，让胎儿颏部移向耻骨联合下，继续向下牵引胎体，同时自阴道按压胎儿颏部、上颌，胎儿口鼻即可自阴道娩出，至鼻根抵达耻骨联合下，再按Prague手法助娩。
图13 伸手进入阴道
图14 沿肱骨压上臂
⑸胎臀上举：与不按分娩机制操作并牵引胎体过急有关。因胎儿上肢与头被阻于骨盆入口以上不能下降，牵拉胎体感到阻力大，难以暴露肩胛下缘，如强行牵拉，势必损伤胎儿。解脱受阻上举上肢的方法有二，①放置胎体法：如左骶前位右上肢上举，逆时针旋体，右肩胛、右上臂和前臂就可自耻骨弓下滑出，再顺时针旋转胎体，即可娩出另一上肢（图12）。②牵拉上肢法：如右骶前位右臂上举，术者以右手经胎儿前[[肩背]]侧伸入阴道内，沿肱骨压上臂，使之自胎儿面部及胸前滑向阴道内，同法滑动胎儿的左上臂，两肩及两上肢就可娩出（图13～图15）。旋转胎体法较易掌握，也不会发生上肢[[骨折]]，牵拉上肢法较为困难，有时需在全麻下操作。如遇两臂环抱于颈后，可将两法结合使用，即先将胎体向一侧旋转180°使一臀[[脱离]]枕部，术者伸手帮助娩出后再反向转180°以解脱另一胎臀（图16）。
图15 上臂自面部及胸前滑下
图16 双臀环抱于颈后
== 并发症==
母体并发症
1.[[产道损伤]] 多与以下因素有关：①子宫口未开全行阴道助产、牵引或后出头[[产钳术]]。②堵臀时间不够或过长。③操作不规范，手法粗暴。
胎儿胎盘娩出后，常规[[检查]]宫颈，疑[[有子]]宫破裂应行宫腔探查。有先兆或完全破裂者，应立即剖腹探查，按破裂程度与部位决定手术方式。
2.[[产后出血]] 与臀先露不能均匀有力地压迫子宫下段，而不能诱发良好的子宫收缩有关。加之手术操作机会多，产后子宫收缩无力及软产道损伤性[[出血]]的机会也增加。运用产程图指导产程进展，及时发现并积极处理[[难产]]，杜绝[[滞产]]，可有效预防产后出血。
3.[[产褥感染]] 产后给予[[抗生素]]预防[[感染]]。
胎婴儿并发症
1.产伤 发生率约为0.96%～10%，与分娩方式选择是否适当及接产者[[经验]]有关。
⑴颅内出血：多为机械性损伤和窒息所致。后出头时胎头无法发生[[变形]]以[[适应]]产道，牵引胎头时可发生机械性损伤，尤其胎头仰伸者更易受损伤。
⑵脊柱损伤：臀牵引时易发生，损伤多发生在第七[[颈椎]]和第二[[胸椎]]之间，如伴[[脊髓损伤]]，可造成新生儿死亡，幸存者也会遗留永久性损害。
⑶臀丛神经损伤：发生率是头位分娩的17倍，与娩出胎头时过度侧牵有关。严重者可造成前臂[[瘫痪]]。
⑷膈神经损伤：与过度牵引颈部有关。表现为[[呼吸困难]]，[[透视]]可见膈肌升高，膈肌随吸气呈反向运动。
⑸骨折：是最常见的并发症。胎臂上举最易造成[[锁骨]]或肱骨骨折，违反分娩机制的助娩可导致下肢骨折。
2.胎儿及[[新生儿窒息]] 资料报道明显高于头位分娩。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
== 术前准备==
1.[[产妇]][[膀胱]]截石位，外[[阴消]]毒，导尿。
2.双侧阴部[[神经]]阻滞[[麻醉]]。
3.初产[[臀位]]或[[会阴]]较紧的经产妇，须作较大的会阴切开。
4.作好[[新生儿]]复苏抢救准备。
5.准备好后出头产钳。
== 助产方法==
1.堵臀法 主要用于完全或不完全[[臀先露]]。其要点是适度用力阻止胎足娩出[[阴道]]，使宫缩[[反射]]性增强，迫使胎臀下降，胎臀与下肢共挤于盆底，有助于宫口和软产道充分扩张。
⑴堵臀：见[[胎儿]]下肢露于阴道口时，即用一[[消毒]]巾盖住阴道口，并用手堵住。每次宫缩时以手掌抵住，防止胎足早期脱出。这样反复宫缩可使胎臀下降，充分扩充阴道，直至产妇向[[下屏]]气强烈，手掌感到相当冲力时，即准备助产（图1）。
图1 堵臀
图2 娩出臀部
⑵娩出臀部：待宫口开全，会阴膨起，胎儿粗隆间径已达[[坐骨]]棘以下，宫缩时逼近会阴时，作会阴切开。[[然后]]趁一次强宫缩时嘱产妇尽量用力，术者放开手，胎臀及下肢即可可顺利娩出（图2）。
图3 牵引胎体
图4 轻拉[[脐带]]
⑶娩出肩部：术者用治疗巾包住胎臀，双手[[拇指]]放在骶部，其余各指握持胎髋部，随着宫缩轻轻牵引并旋转，使骶部边下降边转至正前方，以利双肩进入[[骨盆]]入口。此时术者应[[注意]]双手勿握胎儿胸腹部，以免[[损伤]][[内脏]]（图3）。并当脐部娩出时，将脐带轻轻向外拉出数厘米，以免继续牵引时过度牵拉（图4）。继续向外、向下牵引胎儿躯干的同时，[[徐徐]]将胎背转回原[[侧位]]，以使双盲径与骨盆出口[[前后]]径一致。于[[耻骨]]联合下可见[[腋窝]]时即可用下述[[方法]]之一娩出胎肩。①如欲先娩前肩，术者将胎臀向下牵引，前肩及上肢多可[[自然]]娩出，然后举胎体向上，后肩及上肢即可滑出阴道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出，术者可以二指进入产道，压迫儿肘部使其弯曲，胎手即可自然娩出（图5、图6）。②一旦见到胎儿腋部，即将胎儿[[肩胛]]外侧缘向胎儿[[脊柱]]方向推，胎儿一侧上肢便可经过胎儿前胸自然滑出（图7）。③按上述任一方法娩出一侧胎肩及上肢后，再将胎体旋转180°，在旋转过程中另一肩及上肢即可自然娩出。
图5 娩出前肩
图6 压胎儿肘部
⑷娩出胎头：将胎背转至前方，使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致，然后用下述两法之一娩出胎头。①胎头[[枕骨]]达耻骨联合下时，将胎体向母亲腹部方向上举，甚可翻至耻骨联合上，胎头即可娩出（图8）。②Mauriceau法，将胎体骑跨在术者左前臂上，同时术者左手[[中指]]伸入胎儿口中，上[[顶上]]腭，示指及[[无名指]]附于两侧上颌骨；术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈，示指及无名指置于胎儿颈部两侧，先向下牵拉，同时助手在产妇下腹正中向下施以适当压力，使胎儿[[保持]]俯屈。当胎儿枕部低于耻骨弓下时，逐渐将胎体上举，以枕部为支点，使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出（图9）。
图7 推胎儿肩胛部
图8 娩出胎头之一法
2.扶着法 即Bracht法。主要用于单臀先露，即腿直臀位。由于胎儿伸直的下肢与躯干能较好地扩张宫颈及阴道，并保持两壁在胸前交叉，防止上举，故单臀先露在无指征时，勿过早干预，尽量任胎臀自然娩出，至娩出达脐部时使胎背向上，术者两拇指放于胎儿[[大腿]]后面，其余四指放于骶部握住胎臀，将胎体上举并轻轻牵引，至双足脱出阴道后，即可按堵臀法娩出胎儿其余部分（图10）。
图9 娩出胎头之二法
图10 扶着法
== 失误和处理==
1.堵臀法掌握不当 完全臀位和不完全臀位的堵臀时间不够，可使宫颈阴道扩张不充分，臀部未降至盆底，此时进行臀位阴道助产，可造成膙儿损伤及胎体胎头娩出困难。反之，堵臀时间过长，宫颈及阴道早已充分扩张，胎臀已达盆底，如继续阻止娩出，会造成宫缩过强，[[胎盘]]缺血、缺氧而使胎儿[[窒息]]，严重时可使[[子宫]]下段过度扩张而[[发生]]破裂。
2.扶着法掌握不当 行扶着[[法时]]未循骨产道的轴向操作，不向上翘，或翘得不够高，往往会阻碍胎儿顺利娩出。此外，扶着法的原理为尽量利用两腿上翘，增加臀部及大腿间周径的[[总和]]，有利于充分扩张宫颈及阴道，同时还可将脐带保护在两大腿之间，免受压迫。因此，胎臀及胎体余部娩出之前，切忌先取出下肢的不当操作，以免造成宫颈阴道扩张不全或脐带受压。
3.后出头困难 后出头娩出顺利与否是臀位阴道助产[[分娩]]成功的关键。后出头困难可由多种失误造成。
⑴子宫颈口未开全。
⑵胎头仰伸：在胎臀娩出后，应随宫缩逐渐娩出胎体和胎肩，若牵拉过急，会使牵拉着力于胎颈部而造成胎头仰伸；或娩出胎头时未等胎头枕骨达耻骨联合下方，就过早将胎体上翻造成胎头过度仰伸。仰伸的胎头将以枕颏径入盆，[[盆腔]]内旋转困难，胎头难于娩出。此时术者可将手伸入阴道，压胎儿上颌部，使胎儿颏部俯屈向胎胸部靠拢，并让助手在[[母体]]耻有联合上加压于胎头枕部，二者配合让胎头俯屈即可使胎头娩出。
⑶胎头成枕直位：胎肩内旋转尚未完成时术者就急于向外下牵引，可使胎头以枕直前位嵌顿于入口前后径上而不能入盆。这时应在宫缩间歇期将胎背再回复到侧方，使双肩位于骨盆入口前后径上，术者以一手在阴道内协助胎头额部与胎肩同时配合转动，从而保证胎头的双顶径衔接于骨盆入口的前后径上，使胎头入盆。
图11 Prague法娩出胎头
图12 旋[[转胎]]体娩出上肢
⑷胎头成枕后位：臀位助产未按分娩机制进行，还可能误将胎儿牵成枕后位。此时若胎头俯屈良好，可按Prague[[手法]]助娩，即牵引胎体至鼻根抵达耻骨联合下，再将胎体举过耻骨联合上方，使胎头按枕、顶、额的次序娩出（图11）。若胎头俯屈不良，胎儿下颏卡于耻骨联合上，先上提胎体，以保持胎体前屈。术者将手伸入阴道，上推胎枕部使胎头俯屈，再向下牵引，让胎儿颏部移向耻骨联合下，继续向下牵引胎体，同时自阴道按压胎儿颏部、上颌，胎儿口鼻即可自阴道娩出，至鼻根抵达耻骨联合下，再按Prague手法助娩。
图13 伸手进入阴道
图14 沿肱骨压上臂
⑸胎臀上举：与不按分娩机制操作并牵引胎体过急有关。因胎儿上肢与头被阻于骨盆入口以上不能下降，牵拉胎体感到阻力大，难以暴露肩胛下缘，如强行牵拉，势必损伤胎儿。解脱受阻上举上肢的方法有二，①放置胎体法：如左骶前位右上肢上举，逆时针旋体，右肩胛、右上臂和前臂就可自耻骨弓下滑出，再顺时针旋转胎体，即可娩出另一上肢（图12）。②牵拉上肢法：如右骶前位右臂上举，术者以右手经胎儿前[[肩背]]侧伸入阴道内，沿肱骨压上臂，使之自胎儿面部及胸前滑向阴道内，同法滑动胎儿的左上臂，两肩及两上肢就可娩出（图13～图15）。旋转胎体法较易掌握，也不会发生上肢[[骨折]]，牵拉上肢法较为困难，有时需在全麻下操作。如遇两臂环抱于颈后，可将两法结合使用，即先将胎体向一侧旋转180°使一臀[[脱离]]枕部，术者伸手帮助娩出后再反向转180°以解脱另一胎臀（图16）。
图15 上臂自面部及胸前滑下
图16 双臀环抱于颈后
== 并发症==
母体并发症
1.[[产道损伤]] 多与以下因素有关：①子宫口未开全行阴道助产、牵引或后出头[[产钳术]]。②堵臀时间不够或过长。③操作不规范，手法粗暴。
胎儿胎盘娩出后，常规[[检查]]宫颈，疑[[有子]]宫破裂应行宫腔探查。有先兆或完全破裂者，应立即剖腹探查，按破裂程度与部位决定手术方式。
2.[[产后出血]] 与臀先露不能均匀有力地压迫子宫下段，而不能诱发良好的子宫收缩有关。加之手术操作机会多，产后子宫收缩无力及软产道损伤性[[出血]]的机会也增加。运用产程图指导产程进展，及时发现并积极处理[[难产]]，杜绝[[滞产]]，可有效预防产后出血。
3.[[产褥感染]] 产后给予[[抗生素]]预防[[感染]]。
胎婴儿并发症
1.产伤 发生率约为0.96%～10%，与分娩方式选择是否适当及接产者[[经验]]有关。
⑴颅内出血：多为机械性损伤和窒息所致。后出头时胎头无法发生[[变形]]以[[适应]]产道，牵引胎头时可发生机械性损伤，尤其胎头仰伸者更易受损伤。
⑵脊柱损伤：臀牵引时易发生，损伤多发生在第七[[颈椎]]和第二[[胸椎]]之间，如伴[[脊髓损伤]]，可造成新生儿死亡，幸存者也会遗留永久性损害。
⑶臀丛神经损伤：发生率是头位分娩的17倍，与娩出胎头时过度侧牵有关。严重者可造成前臂[[瘫痪]]。
⑷膈神经损伤：与过度牵引颈部有关。表现为[[呼吸困难]]，[[透视]]可见膈肌升高，膈肌随吸气呈反向运动。
⑸骨折：是最常见的并发症。胎臂上举最易造成[[锁骨]]或肱骨骨折，违反分娩机制的助娩可导致下肢骨折。
2.胎儿及[[新生儿窒息]] 资料报道明显高于头位分娩。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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