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极外侧型(又称最外侧型)[[腰椎间盘突出症]](extreme lateral prolapse of lumbar intervertebral disc)是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，指[[椎间盘]]突出物压迫了自同一[[椎间隙]]水平发出的[[神经根]]。本症最早由Abdullah等于1974年首次报道，其发生率各家报告并不一致，大约占腰椎间盘突出症患者总数的1%～11.7%，平均为10%左右。以往对于这一特殊[[病症]]的认识不足，故临床上常因漏诊、误诊而导致[[腰椎]]手术失败。随着[[影像诊断学]]尤其是[[CT]]技术的不断发展，对极外侧型腰椎间盘突出症的临床总结逐年增多，但仍有必要撰文详细介绍，以引起大家重视。
==极外侧型腰椎间盘突出症的预防和治疗方法==
(一)治疗
1.非手术治疗 如患者[[症状]]轻微且无明显[[神经学]][[体征]]，可采用非手术治疗，其主要方法包括卧床、制动、[[物理]]治疗及药物治疗等。但由于[[极外侧型腰椎间盘突出症]]临床症状多较严重，因此需行手术治疗的机会也更多。Epstein认为，大约10%的患者经6周保守治疗后可取得满意疗效。在诸多非手术[[疗法]]中，绝对卧床休息及牵引仍为最简便易行且疗效稳定的措施。
2.手术治疗 关于极外侧型腰椎间盘突出症手术治疗的方法各家报道并不一致，其疗效尚难以相互比较。但一般认为，应根据具体病例的[[病理]]解剖特点选用最为安全、有效的术式。
(1)椎板间开窗术：后[[正中切口]]入路及在此基础上的椎板间开窗在[[腰椎间盘突出症]]的手术显露中最为常用，术中应充分显露相应椎板及小[[关节]]的全部，在切除椎板下缘的同时还应将小关节的内侧缘，尤其是下一椎体[[上关节突]]的内侧缘以及[[椎弓根]]的上缘一并切除。[[神经根]]在神经根管内由内上至外下斜行走行，故向上显露可达位于神经根管内上方的突出[[髓核]]，向外则显露位于神经根管外下方甚至[[椎间孔]]外的突出髓核。其中腰5～[[骶]]1水平神经根管较少发生狭窄，椎弓根间距亦较宽，故采用此术式一般可使突出髓核得到较好显露。但是，由于对椎间孔外的突出髓核显露不够理想，非直视下硬性将其摘除(特别是当合并神经根管狭窄时)很容易造成神经根的损伤。
(2)经峡部椎板间开窗术：系在通常施行椎板间开窗术间隙的上一间隙切除椎板上缘及[[椎弓]]峡部的一部分，但小关节仍予保留，即腰4神经根受压时在腰3～4间隙施术，腰5神经根受压时在腰4～5间隙施术。这一术式无法同时探查中央[[椎管]]及神经根管内口病变，仅适用于定位十分明确的单纯极外侧型突出。
(3)椎间孔切开术：当对神经根受卡压部位尚不十分明确时，可沿神经根[[走行]]方向切开椎间孔以使神经根得到更好的显露，由于小关节切除范围较大，常需同时行[[腰椎]]融合术。因此，本术式仅仅适用于合并[[腰椎不稳]]、需通过一侧小关节行界面[[内固定]]的病例。
(4)全小[[关节切除术]]：当患者合并严重神经根管狭窄时，甚至需将小关节全部切除，如此可清楚地暴露整条神经根和[[神经节]]。但这一术式容易导致手术后腰椎不稳，因此一些学者认为当合并退行性腰椎滑脱时或施行全小关节切除术后应同时行腰椎融合术。即使程度很轻的术后腰椎不稳也会对手术疗效造成不利影响，因此当小关节被全部切除后，无论患者是青年人还是老年人，均应行腰椎融合术，融合的方式除可采用传统的后外侧融合、后路椎体间融合及小关节融合等术式外，目前已开展的单枚斜向界面内固定器颇受欢迎。
(5)椎管成形术：即经椎弓峡部行一侧或两侧椎板整块切除，行椎管内减压及[[椎间盘]]切除后再将椎板植回原位以重建腰椎稳定。此术式优点虽多，但关键是应注意对植回椎板的固定，以防意外。
(6)外侧开窗手术：对突出髓核位于椎间孔内偏外侧和(或)椎间孔外的病例可行外侧开窗手术，即切除椎弓峡部的外侧缘及小关节的上外侧缘。这一术式的优越性在于最大限度地保留小关节的完整，减压时应同时切除[[横突间韧带]]的内侧部分和位于椎间孔外口的[[黄韧带]]。外侧开窗手术还可与切除内侧小关节的椎板间开窗或经峡部椎板间开窗手术联合应用，以在最大限度保留腰椎稳定结构的基础上完成对神经根的充分显露。从理论上讲，此种术式的优越性颇多，但在实际操作上经后正中切口入路显露椎间孔外病变难度较大，且[[视野]]欠佳，这无疑增加了[[神经根损伤]]的危险性，因此，临床上不宜选用，除非该[[解剖]]段合并[[肿瘤]]、[[畸形]]等病变时。
(7)[[旁正中切口]]入路手术：适用于单纯极外侧型椎间盘突出。手术经旁正中切口由[[多裂肌]]和[[最长肌]]之间进入，直达小关节和横突间韧带深面的极外侧间隙，小心牵开神经根后即可发现突出于椎间孔外的髓核。保证这一手术成功的关键在于熟悉局部解剖：后根神经节通常位于椎间孔内，在其远端，前、后根会合成[[腰神经]]后立即发出后支和前支。前支紧贴椎弓根尾部的后外侧向腹尾侧斜向走行并通过[[椎间隙]]表面，后支的走行方向则偏向后侧和背侧，分成内侧支、外侧支和[[肌支]]穿入极外侧间隙。在穿出椎间孔的神经根外侧尚有节段[[血管]]伴行，其中以与腰神经后支的外侧支伴行的节段[[动脉]]的终末支最为重要，伴行的[[静脉]]颇多[[变异]]，常环绕神经根形成[[静脉丛]]。手术中应避免上述结构的损伤。当突出髓核位于腰5～骶1水平时，切除[[髂骨翼]]上缘将有助于显露。但也有学者报道，在[[肥胖]]患者，显露较为困难。
(8)[[显微外科]]手术及经皮[[椎间盘切除术]]：Darden等经旁正中切口在[[显微镜]]下切除突出髓核，认为这一方法的优点为视野清楚和神经根损伤危险性小。但近年来发现此种操作技术误伤率高及疗效欠佳，已不再为大家所选用。而经皮椎间盘切除术因适应证范围窄故临床应用较少。
(9)前路椎间盘切除术：一些学者采用经腹[[腹膜]]外椎间盘切除，但由于不能在直视下处理神经根，且需同时行腰椎融合，故未广泛应用。
(10)保留小关节的后路扩大减压及髓核[[切除术]]：作者发现，绝大多数病例均合并有发育性[[腰椎椎管狭窄]]，并构成其发病早及易发病的主要解剖因素，因此主张在切除髓核的同时扩大椎管，操作不应超过小关节，对伴有小[[关节畸形]]及根管狭窄者仅仅切除[[关节突]]内侧部分即可，此时对突出的髓核，无论是外侧型还是极外侧型均易摘除。对个别与硬膜粘连甚至已进入硬膜囊内的髓核，亦可通过切开硬膜囊在直视下摘除，对一般性病例仍以此种术式为首选。
(二)预后
诊断明确，手术彻底解除压迫，预后一般尚可。
==极外侧型腰椎间盘突出症的病因==
(一)发病原因
从理论上讲，MRI对神经根受压部位及程度的显示应更为满意，但根据文献报道，这一技术在极外侧型椎间盘突出诊断方面的应用远不及高分辨CT扫描普遍。其原因可能为，MRI[[矢状位]]图像常未包括椎间孔，扫描层厚也高于CT扫描。
==参看==
*[[骨科疾病]]
[[分类:骨科疾病]]
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