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成人类风湿性关节炎性巩膜炎

删除164字节, 2017年3月11日 (六) 00:51
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[[类风湿性关节炎]](rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的以[[关节]]组织[[慢性炎症]]性病变为主要表现的多系统[[炎症]]的[[自身免疫性疾病]]。也可损害关节外组织，如眼、[[皮肤]]、肺、心和[[末梢神经]]等。
==成人类风湿性关节炎性巩膜炎的西医治疗==
(一)治疗
 
RA性[[巩膜炎]]病程长，[[疾病控制]]的目的在于：①缓解[[疼痛]];②减轻[[炎症]];③将药物[[副作用]]减少至最低;④保护[[肌肉]]力量、[[关节]]和视功能;⑤尽可能快地恢复正常生活方式。
 
1.药物治疗
 
(1)RA性[[巩膜外层炎]]的治疗：尽管RA性单纯性巩膜外层炎病情有时会恶化，短时间内可能会对患者的外观造成影响，但也可以不需用药。因巩膜外层炎是一良性复发性[[疾病]]，具有[[自限性]]，病情可在数天内自行痊愈而无[[后遗症]]。一些温和的[[疗法]]，如[[冷敷]]、冷的[[人工泪液]]和[[血管收缩]][[滴眼剂]]等对单纯性巩膜外层炎均可奏效。
 
若使用药物治疗，则首选非甾体类抗炎药(NSAID)。作为基础治疗，抗炎是很重要的。NSAID可以局部或全身应用，对于部分单纯性巩膜外层炎可有较好的疗效。这些药物大都也对RA有益。临床实践中，为使药物对每一患者都产生最大的治疗作用及最小的副作用，有时要在这些药物中进行筛选。
 
该类药物常导致无症状的[[胃肠道出血]]。但[[出血]]量小，可以耐受。明显的[[消化道出血]]或[[溃疡]]不多见。但若出现这种情况或胃肠道出血引起持续性[[贫血]]，则需改变治疗方案或使用“阶梯式”辅助治疗方案，防止药物副作用的发生。即早期口服[[抗酸药]]和胃黏膜保护药物，如[[硫糖铝]](sucralfate)，当患者有[[胃病]]史或出现[[胃肠道]]刺激征时，加用H2[[受体]][[拮抗药]][[雷尼替丁]](ranitidine)，当患者有胃肠道溃疡史慎用[[糖皮质激素]]和NSAID联合治疗，并加用[[米索前列醇]](misoprostol)。
 
Foster等认为糖皮质激素对患者并无益处，不但会产生药物的副作用，而且会延长病程及加重疾病，因为停药后将会出现“反跳现象”，使复发率增高，[[炎症反应]]加剧。但也有作者认为对炎症严重者，局部滴用糖皮质激素有效。
 
[[结节]]性巩膜外层炎大多数需要药物治疗。口服NSAID常有效，一般疗程连续用药不少于6个月，以后逐渐减量直至停药。如果药物效果不明显，可加用[[免疫抑制剂]]。常用小剂量[[甲氨蝶呤]](methotrexate，MTX)，每次口服7.5mg，每周1次，疗程3～6个月。局部用[[环孢霉素A]](cyclosporin A)，疗效不明确。
 
(2)RA性巩膜炎的治疗：因RA性巩膜炎与RA有关联，在巩膜炎的治疗上应多考虑全身因素，需针对病因治疗，注意有效地控制巩膜炎症和眼外未发作的潜伏病灶，多听取[[内科]]和风湿病科专家的意见。
 
对患有弥漫性或结节性[[前巩膜炎]]的RA患者，可以口服NSAID，局部应用糖皮质激素[[滴眼液]]滴眼。通常需对多种NSAID进行选择。选用某种NSAID后，治疗期至少1年，以后逐渐减量停药。如用药无效或停用糖皮质激素滴眼液巩膜炎复发，应换用其他NSAID，同时应用糖皮质激素滴眼液滴眼，并观察糖皮质激素减量后，病情是否复发。可重复以上步骤多次，直至找出最合适的NSAID药物或是否与其他药物配合使用。[[联合用药]]是有效的治疗方案，一般考虑短期应用[[泼尼松]]。给药方法为：开始给予泼尼松1mg/(kg.d)，如果巩膜炎得到控制(通常为7～14天)，可减少泼尼松用量;如果停用糖皮质质[[激素]]滴眼液或泼尼松减至每天20mg时，巩膜炎无复发，可隔天1次给予泼尼松，开始40mg，2周;剂量为30mg连用2周;剂量减为20mg，连用2周。如果巩膜炎仍无复发，然后每隔1周减为15mg、10mg、7.5mg、5mg，隔天1次，最终停药。可能会有极少数RA弥漫性巩膜炎患者对上述治疗方式无效，可考虑给予小剂量MTX 7.5mg，每周1次。
 
多数RA结节性巩膜炎患者用以上治疗方案均有效，仍有少部分患者需应用小剂量MTX治疗。剂量为7.5mg(体重低于50kg时为5mg)，每周1次。若病情无缓解，药物剂量可3～4周增加1次，每次用量最大至每周25mg。
 
早期[[坏死]]性前巩膜炎用药效果好。可全身用泼尼松，同时必须应用免疫[[抑制剂]]。可短期给予泼尼松100mg/(kg.d)，1次/d;或者[[甲泼尼龙]](methylprednisolone)1.0g，缓慢[[静脉滴注]]，1次/d，连续3天，再改为泼尼松1mg/(kg.d)口服，直至[[症状]][[体征]]缓解、各项指标改善后，逐渐减量至维持剂量10mg/d左右。免疫抑制剂治疗方案可根据病情的轻重进行选择：①当坏死性前巩膜炎为[[单眼]]发作，病情较轻，进展缓慢，可采用上述MTX的治疗方案，剂量可略大些，但需监测[[肝功能]]、[[骨髓]]、[[血液]]和尿液的检查结果。②当坏死性前巩膜炎为双眼发作、病情较轻，但进展快或对MTX无效，可选用[[硫唑嘌呤]](azathioprine)，开始剂量为2mg/(kg.d)，以后根据身体的反应及耐受情况进行调整。此外，也可选用环孢霉素A。如果病人对此方案仍无反应，可选用[[环磷酰胺]](cyclophosphamide，cytoxan，CTX)。③当[[坏死性巩膜炎]]病情严重，进展迅速，应立即应用CTX，2mg/(kg.d)，限定在早晨和中午给药，下午和晚上要补充大量水分，并监测血液和尿液的检查结果，观察全身情况改变，警惕药物的[[毒性反应]]。
 
[[后巩膜炎]]的治疗方案与弥漫性或结节性前巩膜炎的方案一样，可给予糖皮质激素，应注意[[毒副作用]]。球周或[[球后注射]]糖皮质激素有一定疗效。需要同时全身应用糖皮质激素，严重的病例还需免疫抑制剂。
 
应用免疫抑制剂和糖皮质激素类药物，需对药物的毒副作用有所了解，特别是多种药物联合应用时。[[眼科]]医生应与[[风湿]]、[[肿瘤]]、[[皮肤]]和[[血液科]]的医生相互合作，根据病情的发展以及病人的耐受能力决定药物的增减，并根据眼部病变的需要从而决定药物治疗方案。
 
用于改善全身病情的药物常用的有[[金诺芬]]、[[青霉胺]]、[[雷公藤总甙]]、[[来氟米特]]、[[柳氮磺胺吡啶]](SASP)、甲氨蝶呤(MTX)、[[羟基氯喹]](chloroquine)。金诺芬(ridaura)每天6mg口服，副作用少。青霉胺(penicillamine)最初125mg，2次/d，1个月后剂量可加倍，再1个月后如仍无明显效果，剂量增至250mg，3次/d。活动性RA多于服药3个月后改善。症状改善后减量维持，可服用多年。副作用有[[皮疹]]、血象改变，尤应警惕[[肾损害]]。[[雷公藤]]对RA有肯定疗效，可减轻症状、降低[[ESR]]及[[RF]][[效价]]。可能出现的副作用为[[白细胞减少]]，女性[[月经不调]]或[[停经]]，男子[[精子减少]]、[[腹泻]]等。来氟米特是新型免疫抑制剂，治疗[[类风湿性关节炎]]疗效明显，口服20mg/d，注意对肝、血象的影响。MTX口服7.5～15mg，每周1次，是治疗RA最常用的慢作用[[抗风湿]]药，疗效确切，但应注意[[骨髓抑制]]和[[肝损害]]。SASP治疗RA、AS，口服2～4g/d，[[不良反应]]较少。
 
2.手术治疗 巩膜炎患者很少需要手术治疗，除非坏死性前巩膜炎有[[穿孔]]倾向或已穿孔时可考虑[[巩膜加固术]]。由于[[类风湿]]性坏死性前巩膜炎是由[[自身免疫]]异常引起的，同样也会引起加固[[巩膜]]的任何[[移植]]物(巩膜、[[骨膜]]和[[筋膜]])的破坏。因此，在考虑巩膜加固手术时，就应该意识到坏死性前巩膜炎治疗的最根本途径不是手术，而是给予药物治疗，控制对组织产生破坏性后果的异常[[免疫反应]]。
 
对于坏死性前巩膜炎伴有[[边缘溃疡性角膜炎]]的患者，可给予[[冷冻]]的眼[[组织移植]]。这种无活[[细胞]]的组织移植物可降低免疫反应，减少术后排斥反应。对有[[巩膜葡萄肿]]的患者，[[缝合]][[移植片]]前行[[前房]]穿刺，放出少量[[房水]]，使[[眼球]]压力下降，以利移植片更容易固定于巩膜接受部位。对不伴有边缘溃疡性角膜炎的坏死性前巩膜炎，可采用[[冷冻保存]]或[[甘油]]保存的巩膜组织作移植物，手术时需将甘油保存的移植片放入[[生理盐水]]中彻底冲洗，再水化约10min。巩膜加固术[[植入]]的移植片数月才会出现[[血管]]化以及受体[[成纤维细胞]]长入，因此术后一般不局部应用糖皮质激素滴眼液，否则，将影响移植片的血管化过程。
 
(二)预后
 
RA性巩膜炎的预后较差,36%～45%的RA性巩膜炎患者在巩膜炎发生后3年内死亡,而无巩膜炎的RA患者的3年[[病死率]]仅为18%。
==成人类风湿性关节炎性巩膜炎的病因==
(一)发病原因
==成人类风湿性关节炎性巩膜炎的并发症==
[[类风湿]]性[[巩膜炎]]可蔓延到毗邻组织，引起眼部的其他病变，如[[角膜炎]]、[[前葡萄膜炎]]、[[青光眼]]、[[白内障]]、[[脉络膜]]视网膜病变、[[视神经病变]]及[[眼球运动障碍]]。上述某些[[并发症]]可以造成[[视力]]下降。由类风湿性[[血管炎]]可以引起[[肠道]][[梗死]]、[[出血]]和[[穿孔]]，也可以累及[[胰腺]]及[[腹膜]][[血管]]等。
==成人类风湿性关节炎性巩膜炎的西医治疗==
(一)治疗
 
RA性[[巩膜炎]]病程长，[[疾病控制]]的目的在于：①缓解[[疼痛]];②减轻[[炎症]];③将药物[[副作用]]减少至最低;④保护[[肌肉]]力量、[[关节]]和视功能;⑤尽可能快地恢复正常生活方式。
 
1.药物治疗
 
(1)RA性[[巩膜外层炎]]的治疗：尽管RA性单纯性巩膜外层炎病情有时会恶化，短时间内可能会对患者的外观造成影响，但也可以不需用药。因巩膜外层炎是一良性复发性[[疾病]]，具有[[自限性]]，病情可在数天内自行痊愈而无[[后遗症]]。一些温和的[[疗法]]，如[[冷敷]]、冷的[[人工泪液]]和[[血管收缩]][[滴眼剂]]等对单纯性巩膜外层炎均可奏效。
 
若使用药物治疗，则首选非甾体类抗炎药(NSAID)。作为基础治疗，抗炎是很重要的。NSAID可以局部或全身应用，对于部分单纯性巩膜外层炎可有较好的疗效。这些药物大都也对RA有益。临床实践中，为使药物对每一患者都产生最大的治疗作用及最小的副作用，有时要在这些药物中进行筛选。
 
该类药物常导致无症状的[[胃肠道出血]]。但[[出血]]量小，可以耐受。明显的[[消化道出血]]或[[溃疡]]不多见。但若出现这种情况或胃肠道出血引起持续性[[贫血]]，则需改变治疗方案或使用“阶梯式”辅助治疗方案，防止药物副作用的发生。即早期口服[[抗酸药]]和胃黏膜保护药物，如[[硫糖铝]](sucralfate)，当患者有[[胃病]]史或出现[[胃肠道]]刺激征时，加用H2[[受体]][[拮抗药]][[雷尼替丁]](ranitidine)，当患者有胃肠道溃疡史慎用[[糖皮质激素]]和NSAID联合治疗，并加用[[米索前列醇]](misoprostol)。
 
Foster等认为糖皮质激素对患者并无益处，不但会产生药物的副作用，而且会延长病程及加重疾病，因为停药后将会出现“反跳现象”，使复发率增高，[[炎症反应]]加剧。但也有作者认为对炎症严重者，局部滴用糖皮质激素有效。
 
[[结节]]性巩膜外层炎大多数需要药物治疗。口服NSAID常有效，一般疗程连续用药不少于6个月，以后逐渐减量直至停药。如果药物效果不明显，可加用[[免疫抑制剂]]。常用小剂量[[甲氨蝶呤]](methotrexate，MTX)，每次口服7.5mg，每周1次，疗程3～6个月。局部用[[环孢霉素A]](cyclosporin A)，疗效不明确。
 
(2)RA性巩膜炎的治疗：因RA性巩膜炎与RA有关联，在巩膜炎的治疗上应多考虑全身因素，需针对病因治疗，注意有效地控制巩膜炎症和眼外未发作的潜伏病灶，多听取[[内科]]和风湿病科专家的意见。
 
对患有弥漫性或结节性[[前巩膜炎]]的RA患者，可以口服NSAID，局部应用糖皮质激素[[滴眼液]]滴眼。通常需对多种NSAID进行选择。选用某种NSAID后，治疗期至少1年，以后逐渐减量停药。如用药无效或停用糖皮质激素滴眼液巩膜炎复发，应换用其他NSAID，同时应用糖皮质激素滴眼液滴眼，并观察糖皮质激素减量后，病情是否复发。可重复以上步骤多次，直至找出最合适的NSAID药物或是否与其他药物配合使用。[[联合用药]]是有效的治疗方案，一般考虑短期应用[[泼尼松]]。给药方法为：开始给予泼尼松1mg/(kg.d)，如果巩膜炎得到控制(通常为7～14天)，可减少泼尼松用量;如果停用糖皮质质[[激素]]滴眼液或泼尼松减至每天20mg时，巩膜炎无复发，可隔天1次给予泼尼松，开始40mg，2周;剂量为30mg连用2周;剂量减为20mg，连用2周。如果巩膜炎仍无复发，然后每隔1周减为15mg、10mg、7.5mg、5mg，隔天1次，最终停药。可能会有极少数RA弥漫性巩膜炎患者对上述治疗方式无效，可考虑给予小剂量MTX 7.5mg，每周1次。
 
多数RA结节性巩膜炎患者用以上治疗方案均有效，仍有少部分患者需应用小剂量MTX治疗。剂量为7.5mg(体重低于50kg时为5mg)，每周1次。若病情无缓解，药物剂量可3～4周增加1次，每次用量最大至每周25mg。
 
早期[[坏死]]性前巩膜炎用药效果好。可全身用泼尼松，同时必须应用免疫[[抑制剂]]。可短期给予泼尼松100mg/(kg.d)，1次/d;或者[[甲泼尼龙]](methylprednisolone)1.0g，缓慢[[静脉滴注]]，1次/d，连续3天，再改为泼尼松1mg/(kg.d)口服，直至[[症状]][[体征]]缓解、各项指标改善后，逐渐减量至维持剂量10mg/d左右。免疫抑制剂治疗方案可根据病情的轻重进行选择：①当坏死性前巩膜炎为[[单眼]]发作，病情较轻，进展缓慢，可采用上述MTX的治疗方案，剂量可略大些，但需监测[[肝功能]]、[[骨髓]]、[[血液]]和尿液的检查结果。②当坏死性前巩膜炎为双眼发作、病情较轻，但进展快或对MTX无效，可选用[[硫唑嘌呤]](azathioprine)，开始剂量为2mg/(kg.d)，以后根据身体的反应及耐受情况进行调整。此外，也可选用环孢霉素A。如果病人对此方案仍无反应，可选用[[环磷酰胺]](cyclophosphamide，cytoxan，CTX)。③当[[坏死性巩膜炎]]病情严重，进展迅速，应立即应用CTX，2mg/(kg.d)，限定在早晨和中午给药，下午和晚上要补充大量水分，并监测血液和尿液的检查结果，观察全身情况改变，警惕药物的[[毒性反应]]。
 
[[后巩膜炎]]的治疗方案与弥漫性或结节性前巩膜炎的方案一样，可给予糖皮质激素，应注意[[毒副作用]]。球周或[[球后注射]]糖皮质激素有一定疗效。需要同时全身应用糖皮质激素，严重的病例还需免疫抑制剂。
 
应用免疫抑制剂和糖皮质激素类药物，需对药物的毒副作用有所了解，特别是多种药物联合应用时。[[眼科]]医生应与[[风湿]]、[[肿瘤]]、[[皮肤]]和[[血液科]]的医生相互合作，根据病情的发展以及病人的耐受能力决定药物的增减，并根据眼部病变的需要从而决定药物治疗方案。
 
用于改善全身病情的药物常用的有[[金诺芬]]、[[青霉胺]]、[[雷公藤总甙]]、[[来氟米特]]、[[柳氮磺胺吡啶]](SASP)、甲氨蝶呤(MTX)、[[羟基氯喹]](chloroquine)。金诺芬(ridaura)每天6mg口服，副作用少。青霉胺(penicillamine)最初125mg，2次/d，1个月后剂量可加倍，再1个月后如仍无明显效果，剂量增至250mg，3次/d。活动性RA多于服药3个月后改善。症状改善后减量维持，可服用多年。副作用有[[皮疹]]、血象改变，尤应警惕[[肾损害]]。[[雷公藤]]对RA有肯定疗效，可减轻症状、降低[[ESR]]及[[RF]][[效价]]。可能出现的副作用为[[白细胞减少]]，女性[[月经不调]]或[[停经]]，男子[[精子减少]]、[[腹泻]]等。来氟米特是新型免疫抑制剂，治疗[[类风湿性关节炎]]疗效明显，口服20mg/d，注意对肝、血象的影响。MTX口服7.5～15mg，每周1次，是治疗RA最常用的慢作用[[抗风湿]]药，疗效确切，但应注意[[骨髓抑制]]和[[肝损害]]。SASP治疗RA、AS，口服2～4g/d，[[不良反应]]较少。
 
2.手术治疗 巩膜炎患者很少需要手术治疗，除非坏死性前巩膜炎有[[穿孔]]倾向或已穿孔时可考虑[[巩膜加固术]]。由于[[类风湿]]性坏死性前巩膜炎是由[[自身免疫]]异常引起的，同样也会引起加固[[巩膜]]的任何[[移植]]物(巩膜、[[骨膜]]和[[筋膜]])的破坏。因此，在考虑巩膜加固手术时，就应该意识到坏死性前巩膜炎治疗的最根本途径不是手术，而是给予药物治疗，控制对组织产生破坏性后果的异常[[免疫反应]]。
 
对于坏死性前巩膜炎伴有[[边缘溃疡性角膜炎]]的患者，可给予[[冷冻]]的眼[[组织移植]]。这种无活[[细胞]]的组织移植物可降低免疫反应，减少术后排斥反应。对有[[巩膜葡萄肿]]的患者，[[缝合]][[移植片]]前行[[前房]]穿刺，放出少量[[房水]]，使[[眼球]]压力下降，以利移植片更容易固定于巩膜接受部位。对不伴有边缘溃疡性角膜炎的坏死性前巩膜炎，可采用[[冷冻保存]]或[[甘油]]保存的巩膜组织作移植物，手术时需将甘油保存的移植片放入[[生理盐水]]中彻底冲洗，再水化约10min。巩膜加固术[[植入]]的移植片数月才会出现[[血管]]化以及受体[[成纤维细胞]]长入，因此术后一般不局部应用糖皮质激素滴眼液，否则，将影响移植片的血管化过程。
 
(二)预后
 
RA性巩膜炎的预后较差,36%～45%的RA性巩膜炎患者在巩膜炎发生后3年内死亡,而无巩膜炎的RA患者的3年[[病死率]]仅为18%。
==成人类风湿性关节炎性巩膜炎的护理==
RA患者出现[[坏死]]性[[前巩膜炎]]，通常预示有潜在的致死性全身性血管炎。当出现这种情况时，应高度警惕，尽早做好眼和全身[[疾病]]的检查，及早发现，早期采取有效的治疗措施，不但能很好地改善眼部情况，同时也可改善患者全身情况的不良预后。
[[分类:眼]]
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取自“https://baike.duguji.cn/baike/w/特殊:移动版差异/488007”

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