528,223
个编辑
更改
无编辑摘要
[[风湿性心脏病]]是[[风湿热]]累及[[心脏]]后在心脏瓣膜(包括瓣环及瓣下结构)所遗留下来的病变，以致心脏正常功能受到损害的疾患。
==妊娠合并风湿性心脏病的西医治疗==
(一)治疗
1.一般处理
(1)加强[[产前检查]]，孕早期每2周至少由[[产科]]和[[内科]]医师检查1次，孕5个月后每周检查1次。密切观察[[心功能]]和各种[[症状]]，及时纠正各种[[心力衰竭]]诱因如[[贫血]]、[[上呼吸道感染]]、[[维生素缺乏]]、[[妊高征]]等，如发现心力衰竭早期征象，及时住院观察治疗。
(2)注意休息，减少体力活动，避免情绪激动，每天保证10～12h睡眠。宜取左侧卧位，避免仰卧，以促进[[血液]]回流、增加心排血量。
(3)增加营养，但避免体重增长过快，每周不超过0.5kg，整个孕期不超过10～12kg。饮食中富含多种维生素、优质[[蛋白]]、食物铁，孕4月起限制钠盐摄入，每天不超过4～5g，减少水钠[[潴留]]。除饮食外还需服用铁剂，防止[[妊娠]]生理性贫血。
(4)妊娠后期孕妇仰卧时，[[下腔静脉]]受压迫，造成孕妇站立时下肢[[静脉回流]]困难，减少[[心输出量]]可能引起[[脑供血不足]]，尤其是严重[[二尖瓣]]、主动脉瓣狭窄的孕妇。可让孕妇穿着弹性长袜，促进[[下肢]]静脉回流。
2.药物治疗
(1)心力衰竭：绝对卧床休息，可取半卧位，持续吸氧。[[慢性心功能不全]]者给予[[地高辛]]0.25mg/d，注意孕妇对[[洋地黄类]][[耐受性]]差，治疗剂量与[[中毒]]剂量接近，[[洋地黄]]过量会加重心力衰竭症状，如有条件作地高辛浓度监测;轻度[[心衰]]者给予小剂量[[噻嗪类]]利尿剂间断治疗，如[[氢氯噻嗪]](双氢克尿噻)25mg，每2天1次，中重度心衰者给予[[利尿剂]]如[[速尿]]20mg，2次/d，顽固心衰者联合应用利尿剂，注意长期利尿剂治疗引起[[低钾血症]]、[[低钠血症]]、[[代谢性碱中毒]]等[[并发症]]。[[急性心力衰竭]]时给予毛花苷C0.2～0.4mg和速尿20～40mg[[静脉推注]];[[硝酸甘油]]0.5mg舌下含服，继而硝酸甘油[[静脉滴注]]，初始剂量10μg/min，每5分钟增加5～10μg/min至症状缓解，用药期间严密观察[[血压]]，避免过低血压影响[[胎盘]]血流灌注，引起[[胎儿]]死亡。
(2)[[心律失常]]：妊娠合并风湿性[[心瓣膜病]]最常见的心律失常是[[房性心律失常]]：[[房性早搏]]、[[阵发性心房扑动]]、阵发性心[[房颤]]动、持续性[[心房颤动]]。[[维拉帕米]]([[异搏定]])对孕妇及胎儿安全、无致畸[[副作用]]，每次～80mg口服，3次/d。[[阵发性室上性心动过速]]者给予维拉帕米5mg稀释后缓慢静脉推注，注意观察心律、心率变化，转为窦性心律后立即停止静推。严重[[心功能不全]]者、[[低血压]]者禁用，合用地高辛者减量。[[室性心律失常]]如[[室性早搏]]可给予[[利多卡因]]50～1OOmg静脉推注，有效后以1～2mg/min[[静脉]]维持，或[[美西律]]([[慢心律]])每次mg口服，3次/d，利多卡因、美西律对胎儿均无致畸作用。[[奎尼丁]]虽无致畸作用，但能引起[[子宫收缩]]、奎尼丁[[晕厥]]、[[流产]]、损伤胎儿第Ⅷ对[[脑神经]]，故不宜使用。[[胺碘酮]]可通过胎盘，同时影响孕妇、胎儿的[[甲状腺]]功能，不宜使用。药物治疗不能转律的心房颤动，可考虑电复律，对胎儿、孕妇较安全，但[[心房]]已扩大的患者很容易再次转为房颤心律。严重缓慢性心律失常的孕妇可安置[[心脏起搏器]]。
(3)防治[[栓塞]]：妊娠时血液处于[[高凝状态]]，心房颤动导致血液紊流容易在[[左心房]]产生[[血栓]]，继发心功能不全引起静脉系统[[淤血]]，加上孕妇活动减少，均增加了孕妇发生栓塞性并发症的可能。栓塞可位于[[脑动脉]]、[[肺动脉]]、四肢动脉等部位，严重者导致孕妇死亡。经[[超声波]]或[[CT]]检查明确有[[栓子]]者，或首次发生栓塞3个月内，可给予[[肝素]]每天20000～40000U静脉滴注，[[肺栓塞]]者可加大剂量至80000U，肝素不能通过胎盘，对胎儿无致畸作用。对极易产生血栓的孕妇可给予肠溶[[阿司匹林]]预防性应用，每次mg口服，2次/d，[[分娩]]前1周停药。用药期间注意观察有无[[出血]]等并发症。[[华法林]]可通过胎盘、导致胎儿宫[[内出血]]和[[骨骼]]异常，应忌用。
(4)[[感染]]：[[妊娠期]]如[[风湿热]]复发，可选用[[青霉素]]抗感染治疗，剂量同孕前。对任何部位任何类型的其他感染，均应及早选用敏感[[抗生素]]治疗，以免加重[[心脏]]负担。孕妇进行有创性检查、治疗时，应短期应用抗生素预防[[感染性心内膜炎]]。产前、产后，尤其剖宫产，均应预防性应用抗生素。
3.手术治疗
(1)妊娠前已明确有风湿性心瓣膜病且有症状者，应在孕前考虑是否进行手术治疗。[[二尖瓣狭窄]]明显者可根据[[瓣膜]]情况选用分离术或[[人工瓣膜]]置换术解除梗阻，分离术近期疗效肯定，但有可能随[[疾病]]发展再狭窄，人工瓣膜置换术采用[[生物瓣]]，数年后失功，[[机械瓣]]经久耐用、但需终生抗凝。人工瓣膜置换术后妊娠期间，要注意预防[[血栓形成]]。[[二尖瓣关闭不全]]如有严重心功能不全，孕前可进行瓣膜修复术或人工瓣膜置换术。[[主动脉瓣狭窄]]症状明显者也应在孕前进行分离术或人工瓣膜置换术。[[主动脉瓣关闭不全]]除非症状特别严重，一般孕前不作特殊处理。手术后心功能在Ⅰ～Ⅱ级以下者，可耐受妊娠和分娩。
(2)妊娠前未做手术治疗或妊娠后发现[[风湿]]性心瓣膜病，同时有症状者，根据不同病情做不同处理。二尖瓣狭窄患者药物治疗无效，心功能Ⅲ～Ⅳ级，可进行经皮球囊分离术，手术安全，对孕妇及胎儿影响小;瓣膜不适合分离术者进行瓣膜置换，手术宜在孕6个月内完成，但[[瓣膜置换术]]相对风险大，术中胎儿[[死亡率]]高，术后易发生流产等并发症。二尖瓣关闭不全妊娠中需手术者较少，除非发生抗生素治疗无效的感染性心内膜炎者，可进行人工瓣膜置换术。主动脉瓣狭窄妊娠期间出现药物不能控制的严重症状，可进行经皮球囊分离术或直视下交界分离术。主动脉瓣关闭不全妊娠期间一般不做特殊处理。
4.产科处理
(1)妊娠合并风湿性心瓣膜病，基础疾病严重，出现药物控制不佳的心力衰竭，如妊娠在3个月内可采用[[人工流产]]终止妊娠，妊娠在4个月以上者终止妊娠风险也大，可采用[[引产]]术，不宜采用[[刮宫术]]。需终止妊娠的情况还有：风湿性心瓣膜病合并[[肺动脉高压]]、近期内并发感染性心内膜炎者;合并其他严重[[内科疾病]]如[[肺结核]]、[[肾炎]]、严重[[高血压]]等。
(2)基础病变较轻、心功能较好者，可采用经阴道分娩。但自然分娩产程长、血流动力学变化大，原来情况稳定的孕妇可能发生心力衰竭，故风湿性心瓣膜病孕妇宜采用剖宫产。术中要注意避免[[麻醉]]过度引起的[[血压下降]]，胎儿娩出后立即在产妇[[腹部]]放置沙袋，防止腹压骤降明显减少回心血流量。
(3)产后回心血量增加，有可能发生心力衰竭，特别是在24h内，故仍要密切观察病情，及时做相应处理。原服用地高辛的继续服用。心功能Ⅰ～Ⅱ级者可以哺乳。
(二)预后
风湿性心脏瓣膜病变在孕产期主要死亡原因是[[充血性心力衰竭]]、[[肺水肿]]与感染。未经孕前咨询及围生育期保健的孕妇，心力衰竭的发生率与死亡率均较经过产前检查者要高数倍至十多倍。若能加强围生育期保健、及时处理，大多数心力衰竭及死亡病例是可以避免的。与预后有关的因素有：
1.心脏[[代偿]]功能 [[心脏病]]合并妊娠的预后及处理方针取决于心脏的代偿功能，故对心功能的评估是处理的重要环节。若心脏代偿功能为Ⅰ～Ⅱ级者很少发生心衰。Ⅲ级发生心衰者较多，Ⅳ级已属心衰。在整个孕期及产程中，代偿功能会随各种[[生理]]、[[病理]]变化而改变，故分级不能固定，应随时调整，适当处理。
2.并发症 孕期贫血、[[呼吸道感染]]、[[泌尿道感染]]、[[妊娠期高血压]]疾病，或出现心房颤动等均可加重病情，促使发生心衰。产程进展不顺利，宫缩延长对心脏加重负担。另外，疼痛、[[精神紧张]]等均易引起心衰。产后感染可引起感染性心内膜炎、[[脑梗死]]、[[败血症]]而造成死亡。故预防并发症、严防感染极为重要。
3.年龄 孕妇35岁以上合并[[风湿性心脏病]]者预后差，故患风湿性心脏病妇女要求生育者，以30岁以下为宜。
==妊娠合并风湿性心脏病的病因==
(一)发病原因
3.[[超声心动图]] 早期M型超声心动图，可发现二尖瓣叶呈同向运动和城墙样改变的典型图像，可为二尖瓣狭窄的诊断依据。但不能诊断狭窄的程度、瓣口大小，更不能判断瓣叶的运动及瓣下结构的病变情况。近年[[彩色多普勒血流显像]]技术(CDFI)广泛采用，可实时观察二尖瓣及主动脉瓣、三尖瓣的结构整体运动情况、病变位置、病变性质及程度，测定房、室腔大小，血流方向、速度、压力、反流量等，不但在[[解剖]]结构而且在血流动力学方面都可提供诊断依据。同时对心内其他结构及功能异常亦可确定，以诊断可能合并存在的[[病症]]，是为当前最佳的无创检查方法。心导管或[[心血管造影]]等有创检查方法，除对极为复杂的[[畸形]]及特殊需要外，已无须再采用。对左心房内[[血栓形成]]及心内偏后的结构，采用食管[[超声]]探头检查，可得到更清晰的图像，观察更清楚，有利诊断。
==妊娠合并风湿性心脏病的并发症==
[[风湿性心脏病]]是一种进行性[[疾病]]，随着病变的进展病情加重，而[[妊娠]]后会使病情进展而发生一系列[[并发症]]。<br /><br /> 1。 1.[[心力衰竭]] [[风湿]]性[[瓣膜]]病孕妇可出现[[左心衰竭]]、[[右心衰竭]]或[[全心衰竭]]，但尤以右心衰竭多见，特别在[[二尖瓣狭窄]]孕妇中发生率更高。
心力衰竭的发生与年龄、胎次、瓣膜病变类型及程度、[[心功能]]和促发因素有关。风湿性心脏病孕妇年龄>35岁者，发生心力衰竭多。多产妇因[[心脏]]储备功能差，易发生[[心衰]]，但若初产妇发生心力衰竭，其[[病死率]]高于经产妇发生心衰者。风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并妊娠时，在孕3个月至足月[[分娩]]及分娩结束期间，随时可能发生[[肺水肿]]，右心衰竭;单纯[[二尖瓣关闭不全]]能较好地适应妊娠、分娩和[[产褥期]]心脏负荷的增加，很少发生心衰。[[主动脉狭窄]]在风湿性心脏病中较少单独存在，合并妊娠时孕妇常能平安度过妊娠、分娩及产褥期，罕见发生心衰;[[主动脉]]关闭不全孕妇通常能顺利度过妊娠及分娩期。心功能Ⅲ级以上者发生心衰的危险性较大。若孕妇同时伴[[感染]]、[[输血]][[输液]]过多、过量或剧烈运动及合并其他疾病时易促使发生心衰。
5.[[妊高征]] 近1/3的风心病患者在妊娠晚期并发妊高征，尤其在二尖瓣狭窄孕妇中，这是引起妊娠晚期[[舒张压]]和平均[[动脉血压]]升高的主要原因。Szekely把这一[[综合征]]列为影响心功能并可能促发和加重心衰的高危因素。
==妊娠合并风湿性心脏病的护理==
孕期保健 有无孕期保健与预后关系极大。后果不良的病变往往是因未得到应有的指导和治疗。故加强对[[风湿性心脏病]]孕妇的孕期保健非常重要。
[[分类:产科疾病]]
== 百科帮你涨知识 ==
