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[[肿瘤]]性[[胸腔积液]]亦称[[恶性胸腔积液]]。大多数病例可以在胸腔积液中找到恶性[[细胞]]，如果胸腔积液伴[[纵隔]]或[[胸膜]]表面转移性[[结节]]，无论在胸腔积液中能否找到恶性细胞，均可以诊断恶性胸腔积液。
==恶性胸腔积液的预防和治疗方法==
(一)治疗
是否进行积极的治疗取决于[[恶性胸腔积液]]所产生的[[呼吸]][[症状]]的程度。如果患者没有呼吸症状，或已经到终末期，不需要进行特殊的局部治疗。当临床情况不明朗时，适合进行单纯胸穿。如果去除[[胸腔]]内一定量的[[胸腔积液]]后患者的呼吸症状不能得到改善，可能患者的病情是由于潜在的[[肺部疾病]]引起，如[[肺气肿]]、原发或继发的肺部[[恶性肿瘤]]。在这种情况下，也不宜进行局部治疗。
对引起胸腔积液的[[肿瘤]]的[[化疗]]和[[放疗]]有助于消除胸腔积液并改善[[呼吸道]]症状。由[[淋巴瘤]]、[[肺癌]]及[[乳腺癌]]阻塞[[淋巴管]]产生的胸腔积液，[[放射治疗]]可以去除阻塞病因，重建并改善胸液动力学，效果显著。对于影响呼吸动力学、威胁生命的胸腔积液，在未找到其他有效治疗方法之前胸腔穿刺有助于控制症状，胸腔积液的诊疗策略如图1所示。
1.胸腔穿刺 胸腔穿刺操作简单，能暂时缓解临床症状，但是，96%的病人癌性胸腔积液在1个月内再发，平均再发时间为4.2天。反复[[穿刺]]，可能导致[[低蛋白血症]]，并由此引起[[血浆]][[胶体渗透压]]降低，加速胸腔液体的产生。另外，进展期癌肿病人通常处于[[分解代谢]]状态，胸液内[[蛋白]]的丢失可加重[[恶病质]]和营养不良。反复胸腔穿刺尚可引起[[脓胸]]、[[气胸]]、[[支气管胸膜瘘]]和[[包裹性胸腔积液]]等[[并发症]]。胸腔穿刺的目的是确定病因，确定胸液再[[积聚]]的趋势、受累侧肺脏的复张能力以及缓解呼吸道症状。
2.[[胸膜粘连]]术 对放射治疗和[[化学治疗]]无效的、且有临床症状的肿瘤性胸腔积液需要在[[胸膜腔]]进行局部治疗，包括消除胸腔积液、闭合胸膜腔，防止胸液积聚，以缓解症状。1965年Thorsrud发现在肿瘤性胸腔积液病人的[[胸腔内注射]][[化疗药物]]用于阻止肿瘤的种植，而在[[尸检]]中证实[[胸膜]]间隙几乎完全被[[纤维性粘连]]所封闭，并阻止了胸液的再积聚。最常用的化疗药物包括[[博来霉素]]、[[氮芥]]、[[阿霉素]]、[[氟尿嘧啶]]和[[顺铂]]等，其中博来霉素为最常用的化疗药品，用于胸膜粘连的1个月内平均成功率达到84%。
[[四环素]]、[[多西环素]]([[强力霉素]])作为有效的[[硬化剂]]曾被广泛应用，但有[[疼痛]]、[[发热]]等并发症。应用[[化学]]胸膜粘连时，应首先进行胸腔插管，尽量排尽胸液以免硬化剂被稀释并保持[[脏壁层]]胸膜相互接触，然后经胸腔[[引流]]管注入1%[[利多卡因]]15ml，随后注入用30ml[[生理盐水]]溶解的多西环素(强力霉素)500mg，再用25ml盐水冲洗胸管，夹闭后，嘱病人变换体位以便使硬化剂均匀分布于胸膜间隙。在以后的放射标记四环素的研究中发现，四环素在胸腔内的扩散在注药后数秒内即完成，改变体位对分布没有影响。但是如果肺脏未完全[[膨胀]]，病人变换体位就有可能提高硬化剂的扩散。
[[滑石粉]]可以引起严重的反应性[[胸膜炎]]，无论是2g干粉或2～5g盐水浆，其应用的成功率可高达96%。通过[[胸腔引流管]]将调成稀糊状的滑石粉注入，对那些有症状的癌性胸液并且预计生存期很短的病人来说，滑石粉胸膜粘连术是理想的方法，但此法不适于患良性[[疾病]]的年轻病人和那些预计将来可能需要[[胸部]][[外科手术]]的病人。
临床报道[[中药]]制剂如[[鸦胆子]][[乳剂]]、[[榄香烯乳]]，胸膜腔内注射亦有较好的胸膜粘连的效果，其作用原理尚不十分清楚，但这两种药物除能引起胸膜粘连外，尚有一定的抗癌作用，在应用时可以同时加用2%[[普鲁卡因]]，以免注入时引起疼痛。
3.手术治疗
(1)[[外科]]胸膜融合及[[胸膜切除术]]：采用开放性胸膜切除或胸膜划痕的方法可控制胸腔积液复发，其有效率达95%，但由于需要[[胸廓]]切开，且有23%的并发症发生率和6%～18%的[[死亡率]]，故较少采用。对于预期有较长生存期、其他消除胸液的方法又不能奏效、并且存在[[胸膜增厚]]肺脏膨胀受限的病人，可以采用这种术式。
当呼吸症状出现和(或)胸穿可减轻[[呼吸窘迫]]时，意味着患者的生活质量可以通过使被压缩的肺复张而得到改善。这就需要采取一系列治疗措施。放置[[胸腔闭式引流]]是标准的第一步骤。接下来可以通过胸管注射化学硬化剂产生胸膜腔[[炎症]]，从而使脏、[[壁层]]胸膜形成[[纤维]]索性粘连，胸膜固定，消灭胸膜腔以治疗胸腔积液。尽管一些医师在放置胸管后很快开始这一步，但作者认为在胸管放置3天胸腔引流小于每天250ml后开始更好。这时由于[[积液]]减少而使脏、壁层胸膜间隙减小。当然，过长的等待也是不适宜的，[[硬化]]治疗可以在3天后开始而不管引流量的多少。
(2)电视辅助下胸腔手术：有些患者，在一些报道中最高达30%，通过胸管注射不同硬化剂而使胸膜固定的方法不能解决其胸腔积液，从而出现永久性或复发性胸腔积液。这样就需要其他的治疗手段。
VATS探查及引流可以彻底清除常规胸管所不能清除的包裹性积液，同时进行术中滑石粉喷撒，使其均匀地覆盖于全部胸膜上，这样就可以产生完全的粘连从而成功地形成胸膜固定。随着经验的增加，这种方法可能会成为首选的诊断及治疗方法。在目前，VATS多在至少一次通过胸管胸膜固定失败后进行。这种方法非常有效。在一个34例报告中，VATS下滑石粉喷撒成功控制了32例患者胸腔积液。在另外一个[[前瞻性研究]]中，85例采用胸腔闭式引流博来霉素或四环素硬化治疗，39例采用胸腔镜抽吸所有积液后滑石粉喷撒治疗。分析两组患者生存期情况，90天时VATS组患者成功率为95%，博来霉素为70%而四环素组为47%。尽管这些差异中一部分是由于滑石粉的效果优于其他硬化剂所造成的，但这项研究结果仍可说明VATS方法可取得更高的成功率。即使疾患较重的病人组成功率也较高。
VATS壁层胸膜切除是现有最积极的治疗方法。假如这种方法可以取得与开胸胸膜切除同样的效果，它将是效果最肯定的方法。但是相对滑石粉喷撒法来讲，大范围的手术切开可导致一定的[[出血]]。考虑到VATS及滑石粉喷撒法的有效性及此类患者衰弱的全身情况，胸膜切除术只适用于少数情况下经过精心选择的病例。
(3)胸-腹分流：胸-[[腹膜]]或胸膜-[[静脉分流术]]是适用于有适应证的患者的另外一种治疗手段。Denver胸-腹分流装置是一个带[[瓣膜]]的泵腔和有孔的胸腔、腹腔[[硅胶]]管组成。用人工挤压的方法，使胸液逆腹腔-胸腔压力梯度转运，瓣膜保证液体不能反向流动。这些装置很少作为首选，但适用于胸腔闭式引流或VATS[[硬化剂治疗]]彻底失败，或仅部分成功从而产生永久性包裹性积液，或因[[心肺功能]]不全无法承受[[开胸术]]的病人。
这些装置在[[局部麻醉]]下放置，并且它们的疗效也被肯定。但是，它需要患者或其家人定时挤压皮下的储液囊而使液体流动。如果做不到这些，则疗效很差，与[[腹腔积液]]的腹膜-[[静脉]]分流中压力驱动液体流动不同，在胸膜腔和[[腹膜腔]]或体静脉间无适当的压力梯度，因此，几乎没有自发的液体分流。
Ponn等曾对17例顽固性胸腔积液病人应用胸腹分流装置，其中15例为[[癌症]]患者，所有病人的临床症状均得到不同程度的缓解。胸-腹分流装置容易被胸腔积液内的沉渣和脱落的组织所堵塞，另外，肿瘤随胸液引流入腹腔形成肿瘤的种植是胸-腹分流装置在应用过程中所遇到的棘手问题。
(二)预后
==恶性胸腔积液的病因==
(一)发病原因
对癌症患者的VATS或胸腔镜检查总体来讲是有效和耐受良好的。但是，胸穿及闭式胸膜活检相对来讲创伤更小，可以在床旁进行，并且可对约2/3的患者作出明确诊断。临床将VATS用于那些胸穿或闭式胸膜活检不能明确诊断的患者。
==参看==
*[[心胸外科疾病]]
[[分类:心胸外科疾病]]
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