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院内获得性[[肺炎]](nosocomial pneumonia)，是指在特殊环境下[[病原菌]]对老年人下[[呼吸道]]产生的肺炎，这种[[感染]]在病人入院时不存在，也不处于感染[[潜伏期]]，而是住院48h后在[[医院]](包括[[老年护理]]院、[[康复]]院)内发生的，但也包括病人在住院期间感染而出院后才发病的对象，故要排除在此期间潜伏的其他[[肺部感染]]性疾病。医院获得性肺部感染是近年来临床医学、[[预防医学]]、[[卫生学]]和医院管理学十分关注的重要领域，各国均投入了大量人力、物力及财力进行深入细致的研究。该病不仅对人的生命安危构成巨大的威胁，也给社会财富造成了巨大损失。
==老年人院内获得性肺炎的预防和治疗方法==
(一)治疗
老年院内获得性[[肺炎]]必须尽早使用[[抗生素]]治疗，采取综合措施，加强护理，预防[[并发症]]，提高抗病能力，争取早期恢复。疗程应个体化。其长短取决于[[感染]]的[[病原体]]、严重程度基础[[疾病]]及临床治疗反应等。建议疗程：[[流感嗜血杆菌]]10～14天，[[肠杆菌科]][[细菌]]、不动杆菌14～21天，[[铜绿]]假单胞菌21～28天，[[金黄色葡萄球菌]](MSSA)21～28天，其中耐[[甲氧西林]]金黄色葡萄球菌([[MRSA]])可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天，[[军团菌]]、支源体及[[衣原体]]14～21天。
1.一般治疗 在患者的整个过程中，要精心护理，鼓励患者多饮水，进营养均衡，易[[消化]]的半流质食物，对于不能进食者，应静脉补充营养及液体。鼓励患者[[咳嗽]]，咳出痰液，给予房间[[湿化]]，并给予[[祛痰药]]，定期进行叩背以保持[[呼吸道]]通畅，除非[[干咳]]剧烈者，一般不用[[镇静剂]]和少用[[止咳]]剂。病情变化，必要时吸痰，并做好心理护理，多安慰病人。[[急性期]]应[[多卧]]床休息，急性期后，病情好转应加强活动。[[高热]]体弱患者应给予[[物理]]降温，必要时给药物降温，使[[体温]]低至39℃以下。
2.抗生素治疗 有研究表明，我国老年人[[医院获得性肺炎]][[发病率]]逐年增高。而且[[耐药性]][[致病菌]]株逐年增多。这与我国老龄化进程加快及抗生素不合理应用有关。合理使用抗生素原则，老年人对药物的吸收分布，[[代谢]]和[[排泄]]率变化比较大，随着年龄的增大，[[肾功能]]逐渐减退，[[衰老]]，吸烟，药物的摄入，饮食以及基础疾病等因素对老年人药物代谢都有很大影响，老年人由于[[内脏]]血流减少，使内脏清除率高的药物的清除下降，这些因素在抗生素使用之前都应考虑。
(1)抗病毒治疗：[[干扰素]]在[[感染初期]]可干扰[[病毒复制]]，[[抑制病毒]]合成及促进[[吞噬细胞]]吞噬。[[金刚烷胺]]可抗[[流感病毒]]，减轻其引起的[[发热]]及[[全身症状]]，另外[[吗啉胍]]([[病毒灵]])和[[利巴韦林]]([[三氮唑核苷]])可治疗[[流感]]，副流感及[[腺病毒]]等肺炎。[[巨细胞病毒]]：首选：[[更昔洛韦]]单用或联合[[静脉]]用[[免疫球蛋白]](IVIG)或巨细胞病毒高免疫球蛋白。目前，对抗[[病毒感染]]尚无特效药物，主要为对症处理改善[[缺氧]]，支持治疗，精心护理等综合治疗。有研究表明，[[中药]]如[[板蓝根]]、[[穿心莲]]、[[大青叶]]、[[金银花]]、大黄、地下车也会有一定疗效。
(2)抗生素治疗：早期，在未获得[[细菌培养]]及药敏结果之前，可根据院内细菌大致分布及痰革兰[[细胞]][[染色]]结合患者的[[症状]]，[[体征]]，初步确定病原体感染的大致种类，如考虑为[[革兰阴性杆菌感染]]，可首选[[第三代头孢菌素]]如[[头孢哌酮]]、[[头孢噻肟]]、[[头孢他啶]]等，但如患者肝、肾功能好，可选用一个氨基糖甙类药物与一个β-内酰胺类药物配合。如确定为[[大肠埃希菌]]和克雷白杆菌感染，一般第二、三代[[头孢]]，[[氨基糖苷类]]及[[喹诺酮类]]均有效。当确定为[[铜绿假单胞菌感染]]，一般[[哌拉西林]]([[氧哌嗪青霉素]])、[[替卡西林]](羧噻吩青霉素)、[[阿米卡星]]([[丁胺卡那霉素]])、[[庆大霉素]]、[[妥布霉素]]、[[氨曲南]]、[[亚胺培南]]([[亚胺]]硫霉素)+亚胺培南-[[西司他丁钠]] ([[泰能]])、[[氧氟沙星]](氟嗪酸)、头孢哌酮及头孢他啶([[复达欣]])均可选用，其中以头孢他啶(复达欣)、头孢哌酮和阿米卡星(丁胺卡那霉素)效果最佳，可视病情而定。[[青霉素]]、[[林可霉素]]([[洁霉素]])及[[甲硝唑]]([[灭滴灵]])对[[厌氧菌感染]]作用很好，因青霉素易产生耐药性，临床上以甲硝唑(灭滴灵)使用较为普遍。如遇[[链球菌感染]]，则首选[[青霉素类]]。[[金黄色葡萄球菌感染]]一般选用[[万古霉素]]、[[头孢美唑]]等头孢类抗生素[[磷霉素]]及喹诺酮类，最好根据药敏学试验确定用药，如为耐β-内酰胺酶类[[菌株]](如SRMA株)，可选用[[苯唑西林]]([[苯唑青霉素]])、[[氯唑西林]]([[邻氯青霉素]])、[[双氯西林]]([[双氯青霉素]])或[[萘夫西林]]([[乙氧萘青霉素]])。[[军团菌感染]]以[[红霉素]]及[[利福平]]为首选。[[支原体感染]]多用红霉素治疗。卡氏肺孢子虫：首选[[复方]]恶唑。
(3)抗真菌治疗：主要[[抗真菌药物]]为[[两性霉素B]]、[[酮康唑]]、[[氟康唑]]、[[咪康唑]]及[[氟胞嘧啶]]([[5-氟胞嘧啶]])等。临床上因氟康唑、咪康唑[[副作用]]少，使用较多。[[磺胺类药物]]可用于[[放线菌]]及卡菌感染。
3.基础疾病治疗 老年院内获得性肺炎多伴有各种不同的原发病，它们直接影响到肺部[[炎症]]的转归。因此应予重视。如[[慢性肾功能不全]]患者[[肺部感染]]后由于体内[[基础代谢]]增加，[[蛋白质]]分解产物在体内蓄积，加重[[氮质血症]]，可行[[透析]]治疗。[[糖尿病]]人合并的肺内感染难以控制，治疗肺部炎症同时要及时控制[[血糖]]。[[外科手术]]后或[[营养不良]]患者，治疗肺部同时给予[[营养支持]]治疗，[[免疫功能低下]]者应注意提高[[免疫功能]]。
4.择优方案
(1)[[细菌性肺炎]]：轻中度，首选第二、三代[[头孢菌素]]，β-内酰胺类/β-内酰胺酶[[抑制剂]];青霉素过敏者选用[[氟喹诺酮类]]或[[克林霉素]]联合大环内酯类;重症，[[广谱]]β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或碳青烯类(亚胺培南)。
(2)[[真菌]]性肺炎：应用氟康唑([[大扶康]])治疗。
5.[[康复治疗]] 院内获得性肺炎的康复治疗，又称肺部[[物理疗法]]。包括指导病人放松和进行[[呼吸]]体操、[[体位引流]]、敲击或轻拍[[背部]]和振动[[胸部]]，为便于病人咳嗽而挟持胸部。所有这些操作技术都是为了促进肺[[内分泌物]]的清除。
(1)患者的教育：应提前把训练的目的、意义和方法对患者做一个详细的说明，以取得患者的理解和合作。
(2)肌松弛训练：在[[康复]]训练方面，肌松弛训练的目的之一就是缓解疼痛。有3种方法：
①自律性训练法：这是一种从心理性弛缓(安静)感出发，进入消除生理性紧张的方法。导入手段中使用概念和语言公式，自我催眠的要素很大。
②渐进性松弛法：是从一个肌群向另一个肌群，有意识地反复练习[[肌肉]]的紧张和松弛，使全身逐渐地进入松弛状态。要求排出[[自我暗示]]，患者要拥有很强的[[耐性]]和坚持长期训练，掌握完全的肌肉松弛。
③肌电[[生物反馈]]：是使用表面[[电极]]把肌肉收缩与松弛的机电变化转化为声音、指针摆动或以示波器表现出来。此外还有[[关节]]角度计、压力计生物反馈。使肌肉适度收缩或放松，继而用于促动、抑制或增强肌力等。
(3)呼吸训练：让患者利用膈肌进行[[腹式呼吸]]或部分[[胸式呼吸]]，即可把浅速呼吸变成深慢呼吸，提高呼吸效率，促进残余肺的再[[膨胀]]，以及防止无效肺的形成。
(4)[[气管]]分泌物的排除：
①催咳法：排痰需要把空气充分吸入到[[支气管]]内有痰部位更深处突然咳出，使痰从支气管内飞出。
②体位引流：对于肺部广泛地存在分泌物而又不能有效咳嗽的卧床病人，单靠每半个小时向左右侧翻身的方法还不能充分排除分泌物，可以采用改进的体位引流。[[呼气]]时进行病灶部位的叩击或震荡有利于痰排处。常见[[引流]]体位如下：
A.右上叶间段：直坐，按病灶位置不同，向前、向后或向侧倾斜。
B.前段：仰卧，右侧垫高。
C.后段：左侧侧卧，面向下转45°，以[[枕支]]撑体位。
D.左上叶尖后段：直坐，微向前或向后倾斜，或俯卧，上身抬高30°。
E.后段：仰卧，向右转体45°，床脚抬高30cm，呈[[头低脚高位]]。
F.右[[中叶]]：仰卧，向左转体45°。
G.[[肺下叶]]被段：俯卧，[[腹部]]垫高或头低位。
H.前底段：仰卧，臀部垫高两膝屈曲，抬高床脚30cm，呈头低脚高位。
I.侧底段：侧卧，患侧在上，[[腰部]]垫高，抬高床脚30cm，呈头低脚高位。
J.后底段：俯卧，腹部垫高，抬高床脚30cm，呈头低脚高位。
③手法治疗：用手或通过机械装置击或拍打、振动胸部，是必要而有效帮助病人排除分泌物的方法。
(5)肢体功能训练：主要针对[[上肢]]而言，特别是关节正常活动范围的恢复训练以及正常姿势恢复训练。
(6)渐增[[运动训练]]：其最大优点在于氧重新分配到高效率的组织中去。最简单的方法是以引起[[呼吸困难]]的步伐进行室外散步运动。冬季寒冷地带的室外活动可能引起支气管的[[痉挛]]，因此可用脚踏车、自行车运动训练器或划船运动训练器等进行。患者自我感觉良好，而且运动耐受量和工作能力都有改善。
(7)常规胸部康复治疗：对于病情危重的病人，胸部康复治疗可每2小时进行1次，并根据治疗方案及时调整。可按下述顺序和方法进行，2～4次/d：
①[[雾化吸入]](20min)：可使[[上呼吸道]]湿润而有助于分泌物的[[液化]]。发热的病人可使用冷气雾，但最好能加温以便增加水分。运载气体通常是含氧量多的空气，可利用增湿器或[[喷雾器]]经[[口罩]]或面罩进行。如果方便，此时就可教会病人做呼吸体或掌握咳嗽。
②[[间歇正压呼吸]](15min)：由从事吸入[[疗法]]人员或护理人员掌握进行，使病人有一段时间轻度的通气过度并加强肺的扩张，此法以是一种行之有效的向[[气道]]释放[[支气管扩张]]剂、减轻[[充血]]剂和黏液溶解剂的方法，还能不断保持气道必要的湿度。
③胸部手法治疗(20min)：做气雾吸入和间歇性正压呼吸之后，体位引流结合胸部振动和敲击能收到清除分泌物的良好效果。此时，对正在进行通气治疗的病人可给以辅助手段如通过直接气管内吸引刺激病人咳嗽，通过氧袋和面罩过度充气和在吸引之前[[经气]]管[[导管]]和气管造口的导管向气管内滴[[生理盐水]]。
(二)预后
老年人院内肺部感染居首位，有的地区有继续升高的趋势，[[病死率]]达50%。
==老年人院内获得性肺炎的病因==
(一)发病原因
==老年人院内获得性肺炎的并发症==
此[[肺炎]][[并发症]]较多，如[[呼吸衰竭]]、[[心力衰竭]]、[[肺水肿]]、[[心律失常]]、[[呼吸]][[酸中毒]]、[[肺性脑病]]、[[消化道]]大[[出血]]、水电介质紊乱、[[休克]]、[[急性心肌梗死]]，其次为[[胸膜炎]]、[[脓胸]]等。
==老年人院内获得性肺炎的护理==
1.一级预防 又称为病因预防，这一阶段[[疾病]]并未发生，但危险因素已经存在，如患者原发病危重如肝脑肾等重要脏器功能[[衰竭]]，机体[[抵抗力]]弱、高龄、精神受刺激[[情绪低落]]等。周围存在[[感染源]]如[[呼吸系统]]、[[消化系统]]、[[泌尿系统]][[感染]]患者。此级预防又可分为促进健康和特殊保护。
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