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感染性心内膜炎

删除164字节, 2017年3月11日 (六) 08:37

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==治疗==

及早治疗可以提高治愈率，但在应用抗生素治疗前应抽取足够的血培养，根据病情的轻重推迟抗生素治疗几小时乃至1～2天，并不影响本病的治愈率和预后。而明确病原体，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。

（一）药物治疗：一般认为应选择较大剂量的[[青霉素]]类、[[链霉素]]、[[头孢菌素类]]等杀菌剂，它们能穿透血小板-纤维素的赘生物[[基质]]，杀灭细菌，达到根治瓣膜的感染、减少复发的危险。[[抑菌剂]]和杀菌剂的联合应用，有时亦获得良好的疗效。疗效取决于致病菌对抗生素的敏感度，若血培养阳性，可根据药敏选择药物。由于细菌深埋在赘生物中为纤维蛋白和血栓等掩盖，需用大剂量的抗生素，并维持血中有效杀菌浓度。有条件时可在[[试管]]内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度，一般在给药后1小时抽取，然后按照杀菌剂的血清稀释水平至少1∶8时测定的最小杀菌浓度给予抗生素。疗程亦要足够长，力求治愈，一般为4～6周。

对疑患本病的患者，在连续送血培养后，立即用[[静脉]]给予青霉素G每日600万～1200万u，并与链霉素合用，每日～2g肌注。若治疗3天发热不退，应加[[大青]]霉素G剂量至2000万u[[静脉滴注]]，如疗效良好，可维持6周。当应用较大剂量青霉素G时，应注意[[脑脊液]]中的浓度，过高时可发生神经[[毒性]]表现，如[[肌阵挛]]、[[反射亢进]]、[[惊厥]]和[[昏迷]]。此时需注意与本病的[[神经系统]]表现相鉴别，以免误诊为本病的进一步发展而增加抗生素剂量，造成死亡。如疗效欠佳宜改用其他抗生素，如[[半合成]]青霉素。[[苯唑青霉素]]（oxacillin），[[阿莫西林]]（Aspoxicillin），[[哌拉西林]]（[[氧哌嗪青霉素]]，piperacillin）等，每日～12g，静脉给予；[[头孢噻吩]]（cephalothin）6～12g/d或[[万古霉素]]（vacomycin），2～3g/d等。以后若血培养获得阳性，可根据细菌的药敏适当调整抗生素的种类和剂量。为了提高治愈的百分率，一般主张静脉或[[肌肉]]内间歇注射，后者引起局部疼痛，常使患者不能接受。因此亦可将青霉素G钾盐日间作缓慢静脉滴注（青霉素G钾盐每100万u含钾1.5mEq/L，当予以极大剂量时应警惕高钾的发生），同时辅以夜间肌注。

草绿色链球菌引起者仍以青霉素G为首选，多数患者单独应用青霉素已足够。对青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙类抗生素，如[[庆大霉素]]（gentamycin）12万～24万u/d；[[妥布霉素]]（tobramycin）3～5mg(kg.d）或[[阿米卡星]]（[[丁胺卡那霉素]]），1g/d。青霉素是属[[细胞壁]][[抑制剂]]类，和氨基醣甙类药物合用，可增进后者进入细胞内起作用。对青霉素过敏的患者可用[[红霉素]]、万古霉素或第一代的[[头孢菌素]]。但要注意的是有青霉素严重过敏者，如[[过敏性休克]]，忌用头孢菌素类，因其与青霉素可出现交叉[[过敏反应]]（约1）。

肠球菌性心内膜炎对青霉素G的敏感性较差，需用200万～4000万u/d。因而宜首选[[氨苄青霉素]]（ampicillin）6～12g/d或万古霉素和氨基醣甙类抗生素联合应用，疗程6周。头孢菌素对肠球菌作用差，不能替代其中的青霉素。近来一些产β-内酰胺酶[[对氨基]]醣苷类药物耐药的[[菌株]]也有所报道，也出现了对万古霉素耐药的菌株。可选用奎诺酮类的[[环丙沙星]]（[[环丙氟哌酸]]，Ciprofloxacin），舒巴克坦-[[氨苄西林]]（[[优立新]]，Sulbactam-Ampicillin）和泰宁（Imipenem）等药物。

金黄色葡萄球菌性心内膜炎，若非耐青霉素的菌株，仍选用青霉素G治疗，1000万～2000万u/d和庆大霉素联合应用。[[耐药菌株]]可选用第一代头孢菌素类，万古霉素，[[利福平]]（Riforpin）和各种耐[[青霉素酶]]的青霉素，如[[苯唑西林]]（oxacillin）等。治疗过程中应仔细地检查是否有必须处理的转移病灶或脓肿，避免细菌从这些病灶再度引起心脏病变处的种植。表皮葡萄球菌[[侵袭力]]低，但对青霉素G效果欠佳，宜万古霉素、庆大霉素、利福平联合应用。

革兰阴性杆菌引起的心内膜炎病死率较高，但作为本病的病原菌较少见。一般以β-内酰胺类和氨基醣苷类药物联合应用。可根据药敏选用第三代头孢菌素，如[[头孢哌酮]]（cefoperazone[[先锋必]]）4～8g/d；[[头孢噻肟]]（cefotaxime）6～12g/d；[[头孢曲松]]（ceftriaxone，[[菌必治]]）2～4g/d。也可用氨苄青霉素和氨基醣甙类联合应用。

绿脓杆菌引起者可选用第三代头孢菌素，其中以[[头孢他啶]]（ceftazidine）最优，6g/d。也可选用哌拉西林（piperacillin）和氨基糖类合用或[[多糖]]菌素B（polymyxinB）100mg/d，多糖菌素E150mg/d。

[[沙雷菌属]]可用氧哌嗪青霉素或氨苄青霉素加上氨基醣甙类药物。厌氧菌感染可用0.5%[[甲硝唑]]（metronidazole，[[灭滴灵]]）1.5～2g/d，分3次静脉滴注，或[[头孢西丁]]（cefoxitin）4～8g/d。也可选用先锋必（对厌氧菌属中的弱拟杆菌无效）。

真菌性心内膜炎[[死亡率]]高达80%～100%，药物治愈极为罕见，应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织，尤其是真菌性的PVE，且术后继续抗真菌治疗才有可能提供治愈的机会。药物治疗仍以二性霉素B（amphotericinB）为优，0.1mg/kg/d开始，逐步增加至1mg/(kg.d），总剂量1.5～3g。二性霉素B的毒性较大，可引起发热、[[头痛]]、显著[[胃肠道]]反应、局部的[[血栓性静脉炎]]和肾功能损害，并可引起神经系统和精神方面的改变。[[5-氟胞嘧啶]]（5-FC，flurocytosine）是一种毒性较低的[[抗真菌药物]]，单独使用仅有[[抑菌]]作用，且易产生耐药性。和二性霉素B合并应用，可增强杀真菌作用，减少二性霉素B的用量及减轻5-FC的耐药性。后者用量为150mg/(kg.d)静脉滴注。

立克次体心内膜炎可选用[[四环素]]2g/d静脉给药治疗6周。

对临床高度怀疑本病，而血培养反复阴性者，可凭经验按肠球菌及金葡菌感染，选用大剂量青霉素和氨基醣甙类药物治疗2周，同时作血培养和血清学检查，除外真菌、[[支原体]]、立克次体引起的感染。若无效，改用其它杀菌剂药物，如万古霉素和头孢菌素。

感染心内膜炎复发时，应再治疗，且疗程宜适当延长。

（二）手术治疗：近年来手术治疗的开展，使感染性心内膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明显[[心衰]]者，死亡率降低得更为明显。

自然瓣心内膜炎的手术治疗主要是难治性心力衰竭；其它有药物不能控制的感染，尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎；多发性栓塞；化脓性并发症如化脓性心包炎、瓦氏窦菌性动脉瘤（或破裂）、心室间膈穿孔、心肌脓肿等。当出现完全性或高度[[房室传导阻滞]]时，可给予临时人工心脏起搏，必需时作永久性心脏起搏治疗。

人造瓣膜心内膜炎病死率较自然瓣心内膜炎为高。单用抗生素治疗的PVE死亡率为60%，采用抗生素和人造瓣再手术方法可使死亡率降至40%左右。因此一旦怀疑PVE宜数小时内至少抽取3次血培养后即使用至少两种抗生素治疗。早期PVE致病菌大多侵袭力强，一般主张早期手术。后期PVE大多为链球菌引起，宜[[内科]]治疗为主。真菌性PVE内科药物治疗仅作为[[外科]]紧急再换瓣术的辅助手术，应早期作再换瓣术。耐药的革兰阴性杆菌PVE亦宜早期手术治疗。其他如瓣膜功能失调所致中、重度心衰，瓣膜破坏严重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狭窄，和新的[[传导阻滞]]出现。顽固性感染，反复周围栓塞，都应考虑更换感染的人造瓣。

绝大多数右侧心脏心内膜炎的药物治疗可收到良效，同时由于右心室对三尖瓣和肺动脉瓣的功能不全有较好的[[耐受性]]，一般不考虑手术治疗。对内科治疗无效，进行性心力衰竭和伴有绿脓杆菌和真菌感染者常须[[外科手术]]，将三尖瓣切除或置换。

为了降低感染活动期间手术后的残余[[感染率]]，术后应持续使用[[维生素]]4～6周。　　

==病因==

常多发于原已有病的[[心脏]]，近年来发生于原无心脏病变者日益增多，尤其见于接受长时间经静脉治疗、[[静脉注射]][[麻醉药]]成瘾、由药物或疾病引起[[免疫功能]]抑制的患者。[[人工瓣膜]]置换术后的感染性心内膜炎也有增多。

本病以神经或精神症状为主要表现者，在老年人中应注意与[[脑动脉硬化]]所致[[脑血栓形成]]，脑溢血及精神改变相鉴别。　　

~~==治疗==~~