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肝损伤
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[[肝脏]]是腹腔内最大的实质性器官，担负人体的重要[[生理]]功能。[[肝细胞]]对[[缺氧]]的耐受力较差，故有肝动脉和[[门静脉]]提供丰富的[[血液]]供应，并有大小[[胆管]]与[[血管]]伴行输送[[胆汁]]。它位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大，质地脆，一旦遭受暴力容易损伤，发生[[腹腔内出血]]或胆汁泄漏，引起[[出血性休克]]和/或[[胆汁性腹膜炎]]，后果严重，必须及时诊断和正确处理。
==治疗措施==
肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗，伤员大多有内出血和出血性休克，有些还合并其他脏器损伤。术前抗休克处理很重要，可以损高伤员对[[麻醉]]和手术的[[耐受性]]。首先应建立可靠有效的[[输血]]途径，选择[[上腔静脉]]分支作为输血途径较为适宜，因有些[[外伤]]合并[[下腔静脉]]裂伤，从下肢输血可能受阻或外漏，达不到补充[[血容量]]的效果。有些严重肝外伤合并[[大血管]]破裂，出血量大，虽经积极快速大量输血仍未能使[[血压]]回升和稳定。此时应当机立断，在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹，控制活动性出血，[[休克]]好转再作进一步下列手术处理。
肝外伤的手术处理原则是彻底[[止血]]、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止[[继发感染]]。止血是处理肝外伤的关键，能否有效地控制出血直接影响肝外伤的[[死亡率]]。已失去活力的碎裂肝组织将[[坏死]]分解，聚积的血和胆汁都最终都会继发感染而形成[[腹腔脓肿]]。
（一）真性肝裂伤的处理 止血的方法很多，出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法。
1.单纯[[缝合]]法 适用于规则的线形肝裂伤。一般采用4-0号丝线或1-0号[[羊肠线]]穿细长的圆针作贯穿创底的“8”字形或[[褥式缝合]]。[[结扎]]时用力要轻巧柔和，以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血，可用热盐水[[纱布]]压迫止血。
2.[[清创术]] [[创面]]大而深的肝裂伤，应先清除失去活力的肝组织，将创面的血管或胆管断端一一结扎，缩入肝组织的活动性[[出血点]]可作“8”字形缝扎止血。止血完成后，肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合，可畅开，用带蒂[[大网膜]]覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合，并安置[[引流]]。
3.[[肝动脉结扎术]] 按上述方法止血仍未能奏效时，可考虑结扎肝固有[[动脉]]或伤侧肝动脉分支。源于肝动脉的出血可获良好止血效果。
4.[[肝切除术]] 严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制，可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。一般不必按肝的解剖分区行规则性[[切除术]]。根据具体情况采用[[止血带]]、肝钳或手捏法控制出血，切除无活力的肝组织，切面上的血管和胆管分别结扎，用带蒂大网膜或邻近[[韧带]]覆盖肝切面，最后安置引流。
5.填塞[[止血法]] 当采用缝合、[[肝动脉结扎]]、热盐水纱布垫压迫等方法处理仍有较广泛渗血或出血时，伤员情况比较危急，可用大块[[明胶]]海绵、[[止血粉]]或可溶纱布等填入创面压迫止血。如仍未能满意止血，可再填入大纱条或纱布垫加压止血。术后使用预防性抗生素和止血剂，待情况稳定3～5天后在[[手术室]]分次将纱布垫或纱条取出。填塞止血是一种应急办法，只能在各种止血措施都无效时使用，因它易继发感染引起[[继发性]]出血或[[胆瘘]]等严重[[并发症]]。
（二）肝包膜下血肿的处理 多数因裂伤的肝组织继续出血，肝包膜张力越来越大，终使包膜剥离面扩大或穿破。手术时应将包膜切开，清除积血，结扎或缝扎出血点，并缝合裂伤口，安置引流。
（三）中央型肝裂伤的处理 这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损，诊断较困难。手术探查如发现肝脏体积增大，包膜张力增高，即应怀疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断。证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。如裂伤较严重，一般结扎、缝合止血不能奏效时，应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除。
（四）肝贯穿伤的处理 如非线形损伤，可用[[导管]]经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗，清除[[血块]]、异物和碎落的肝组织。若出血已止，伤口一般不必缝合，在进出口附近安置引流即可。如伤道内有较大死腔和活动性出血，应切开清创、止血和引流。
（五）肝后下腔静脉段或[[肝静脉]]干损伤的处理 一般出血量大并有[[空气栓塞]]的危险，但不易诊断，且直接缝合止血极为困难。在完成上述处理后仍有较大量的出血时，应考虑下腔静脉或[[肝静脉损伤]]的可能。手术可按下列程序进行：用纱布垫填压裂伤处以控制出血，向右第7、8肋间延长切口，翻起肝脏并显露[[第二肝门]]，阻断[[肝十二指肠韧带]]的血流和控制，腔静脉裂口上、下方的血流，在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉，恢复被阻断的血流。
==[[病理]]改变==
肝脏遭受钝性暴力后，根据暴力的大小可引起不同类型的肝裂伤。轻者为浅表裂伤，出血量少，有些可以自行停止；重者裂伤较深，有些呈不规则星状或甚至严重碎裂，失去活力或脱落在腹腔内。这种损伤主要表现为[[腹腔内出血]]及[[出血性休克]]。血液对腹膜有一定的刺激性，可出现轻度[[腹膜刺激征]]，如合并胆管断裂，胆汁外漏则有较严重的[[胆汁性腹膜炎]]体征。若伤及肝静脉主干、下腔静脉肝后段、门静脉[[干支]]可出现持续大量出血，很快发生[[休克]]，甚至迅速[[死亡]]。失去活力或散落在腹腔的肝组织将坏死分解，连同聚积的血液和胆汁可继发[[细菌感染]]形成[[腹腔脓肿]]。肝包膜下裂伤由于包膜完整，肝实质破裂出血聚在包膜下形成[[血肿]]。轻的损伤出血少，形成的血肿小，有些可自行吸收；重伤则出血量多，可将肝包膜广泛分离形成大血肿，血肿的压迫尚可使其周围的肝细胞坏死。血肿也可继发感染形成[[脓肿]]。张力高的血肿可使包膜溃破转为真性裂伤。中央型肝裂伤主要为肝实质深部破裂，而肝包膜及浅层肝实质仍完整。这种裂伤可在肝深部形成大血肿，使肝脏体积增大，张力增高，血肿周围组织受压坏死。这种血肿可穿破入腹腔形成内出血及[[腹膜炎]]，或穿入胆管表现为[[胆道出血]]，也可继发感染形成[[肝脓肿]]。
（六）选择性[[肝动脉造影]] 对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑肝内血肿，伤情不很紧急者可选用此法。可见肝内动脉分支[[动脉瘤]]形成或[[造影剂]]外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查，操作较复杂，只能在一定条件下施行，不能作为常规检查。
==预防==
本病由于遭受外界暴力而致，尚无有效预防措施，日常工作及生活中应尽量避免外界暴力的打击。
[[分类:疾病]][[分类:内科]][[分类:肝]]
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