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[[穿透性心脏外伤]]是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入[[心脏]]所致，少数因[[胸骨]]或[[肋骨骨折]]断端猛烈移位[[穿刺]]心脏引起。[[心脏穿透伤]]均有[[心包]]破损，有时心脏[[伤口]]有多处，这在刺入伤和[[枪弹伤]]中尤为多见。
==治疗措施==
心脏[[创伤]]应以手术治疗为主。清除心包腔内血块和积血，修补[[缝合]]心脏裂口，才能及早解除心包压塞征，控制出血，以及预防并发[[心包炎]]。
因此，凡是心脏损伤危险区内的穿透性损伤，无论是病情急骤的，还是病情平缓的，都应及时诊断、处理，并密切观察。一旦病情变化，需手术挽救病人生命。
==[[病因学]]==
1.高速异物所致的损伤 高速异物通常指枪弹、弹片、尖刀等高速锐利的异物穿透胸壁伤及心包、心脏所致。这在战时尤为多见，平时也常见到。这类损伤常与[[胸部]]、[[腹部外伤]]同时存在，是穿透性心脏损伤最常见的原因。
2.胸骨或肋骨骨折断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤 多是由交通事故或工业事故所致。
3.其他原因所致的穿透性心脏损伤 心导管检查、介入性心脏治疗、心包穿刺及食道异物等均可造成心脏穿透伤。偶见[[肋骨]]固定钢针移位造成[[心脏损伤]]。
心脏穿透性伤是难以准确估计的。很多重症病人在就诊前就已死亡。只有约半数的刀伤和15%～20%的枪伤患者能抵达[[医疗机构]]。北京安贞医院自1984～1993年共收治心脏穿透伤9例，占同期心脏手术病例的0.16%。
==[[临床表现]]==
心脏透性损伤的部位以[[右心室]]最常见（约占47%），其次为[[左心室]]（34%）、[[右心房]]（14%）和[[左心房]]（10%）。心脏穿透性损伤的[[病理]]改变取决于损伤的部位和裂口大小，及心包破损伤的程度。左心室的破裂伤引起的心包[[内出血]]和功能损害，显然比右心室的严重。而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况，可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现：
1.心脏伤口较大，心包伤口较小或伤口周围组织有[[血块]]堵塞。急性心包内[[出血]]100～200ml即可使[[心包腔]]内压力急剧上升，而影响心脏的正常[[舒张]]，产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和[[心房]]，造成[[中心静脉压]]和舒张末期压升高，而使周身[[静脉]]压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩，[[血压]]正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时，每搏排[[血量]]明显减少，[[动脉]]压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时，使心搏无血排出，除非迅速[[补液]]增高静脉压，否则病人很快进入[[休克]][[症状]]。
急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少，影响[[冠状动脉]]的[[血液]]供应，导致[[心肌]][[缺氧]]，[[心脏功能]]突然失[[代偿]]，发生[[衰竭]]。另一方面，心包压塞在早期能延迟致死性大出血，或使心肌裂口出血暂停止，为抢救病人生命提供了宝贵的时间。
急性心包压塞症状有周身冷汗、面唇[[发绀]]、[[呼吸急促]]、[[颈部]][[浅静脉]]怒张、血压下降、[[脉搏细速]]及奇脉等。典型的Beck三联症：[[心音]]遥远，[[收缩压]]下降和静脉压升高存在时，对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%～40%的病人具有全部典型症状。实际上，静脉压升高最早出现，动脉压降低出现于[[晚期]]。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少，仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内，所以心音遥远较少见，但奇脉较常见。
2.心包和心脏伤口均保持开放，心脏出血可畅通地外溢，从胸壁伤口流出或流入[[胸腔]]、[[纵隔]]或腹腔，而心包内无大量血液聚集，临床上[[出血性休克]]为主要表现。表现为全身冷汗、[[口渴]]、脉搏细速、[[呼吸]]浅弱、血压下降、[[烦躁不安]]等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。
3.心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定；但亦可在数天或数星期后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征，心包穿刺抽出不[[凝血]]液，应疑为本病。
==辅助检查==
任何胸壁心脏危险区的[[穿透伤]]，以及颈根部、[[上腹]]部、腋部、后胸壁或纵隔的穿透伤，应高度警惕有损伤心脏的可能。致伤器的种类、受伤的部位、致伤力的大小与方向等对诊断帮助较大。同时需仔细地进行[[伤道]]检查。已有明显心包压塞或有内、外出[[血症]]状的病人，做出[[临床诊断]]较容易，需及时给予紧急处理。但亦有的病人初期，情况良好，尚可以自行步入急诊室；但在娄分钟或数小时内病情会突然恶化，迅速进入重度休克状态。故对任何胸部穿透伤病人，入院后应仔细观察，严密注意病情变化，及时进行[[急救]]处理。
任何胸腹部[[外伤]]病人，估计失血量与病情不符，或经足量[[输血]]而无迅速反应者，应高度怀疑有心包压塞征。此外，临床上初期[[低血压]]经血容量补充后迅速改善，但不久再度出现低血压，甚至发生[[心脏停搏]]者，也应考虑为心脏压塞所致，须立即手术治疗。
当心脏间隔或心脏瓣膜损伤时，心前区或心脏瓣膜[[听诊]]区可闻及相应的[[心脏杂音]]，甚至扪及震颤。心脏传导系统损伤时，可有心动过缓或[[传导阻滞]]。
静脉压的测定对鉴别心包压塞和急性失血有很大帮助。中心静脉压的升高是心包压塞早期[[体征]]之一。如果是胸内大出血，[[血容量]]未纠正前，静脉压上升、[[颈静脉]]怒张和奇脉者不明显，即使出现了完全的[[循环衰竭]]，中心静脉压仍可正常。迅速补充血容量后，中心静脉压即可见异常升高，大于15cmH2O时有诊断价值。中心静脉压需反复测量。同时要做到：①调整好测量零点；②测量时管内的水柱应随呼吸而波动；③要在病人安静状态下测定。
[[超声心动图]]检查对心包压塞、[[心脏异物]]、血心包、心脏瓣膜和室间[[穿孔]]的诊断帮助较大。同时也可估计[[心包积血]]量。但当心包内[[积血]]已凝固时，误诊率较高。
心包穿刺对心包压塞的诊断和治疗都有很大价值。但当心包腔内血液[[凝结]]时，可出现[[假阴性]]，需值得注意。
X线检查对诊断急性心脏损伤的帮助不大。但胸片可以显示[[血胸]]、[[气胸]]、金属异物或其他脏器的[[合并伤]]存在情况。如胸片示心包内有液平面则有诊断意义。[[胸透]]下，心包压塞者心搏减弱。
[[心电图]]检查一般表现不典型，对诊断帮助不大。如有电压降低，S-T段改变，可协助诊断。
诊断明确的胸内大出血，怀疑心脏损伤者，应紧急剖胸探查，勿需进行上述检查，以免失去救治机会。
==诊断==
本病的诊断并不困难，根据胸部外伤病历跟心包压塞的症状一般就可以诊断而无需进行鉴别。本病主要有两种特征性表现:①以[[失血性休克]]表现为主者是由于心包伤口足够大,心脏流出的血液流入胸腔所致;②以心包压塞征表现为主,典型者出现Beck三联征,即静脉压升高,动脉压降低,心音遥远。如果病情允许,可做B超及胸片检查,也可考虑做心包穿刺。心包穿刺既可诊断又可减压,但术前是否做心包穿刺进行诊断或减压,文献有不同意见,原因是有时由于[[血液凝固]]可出现假阴性,而且也可再损伤心脏,另外,[[心包填塞]]虽影响回心血量,但却使心包腔压力上升,可减少心脏伤口的出血,以支持病人能得到确定性抢救手术的机会。另外对于穿透性心脏外伤的病人，还需及时鉴别心包压塞跟急性失血，这对本病的治疗异常重要。因此，需么复地测定中心静脉压，以便做出正确的诊断与治疗。
==并发症==
穿透性心脏外伤时，反复而不彻底的穿刺抽吸，易并发感染或遗留创伤缩窄性心包炎。多数病人在早期因没有及时救治，往往因失血性休克或急性心包填塞而早期死亡。
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