528,223
个编辑
更改
无编辑摘要
[[继发性白血病]](secondary leukemia)是一种可辨认的[[急性白血病]]亚型，继发于[[化疗]]、[[放疗]]或有肯定的环境或职业[[接触史]]的急性白血病。
==继发性白血病的西医治疗==
(一)治疗
无论何时诊断t-MDS/AML，治疗将是一个非常棘手的问题，尽管新的[[细胞生长因子]]和新的[[化疗药物]]使用，治疗结果仍不理想，总的来说，t-MDS/AML总体效果和预后较[[原发性]]MDS/AML差。Visai等报道根据患者的不同预后来选择治疗方案，可将[[继发性白血病]]的预后分为三型：①疗效好组：M3型伴有t(8;21)或inv(16)[[染色体异常]];②疗效中等组：继发于[[ALL]]治疗和[[拓扑异构酶]]Ⅱ[[抑制剂]];③疗效差组：伴5号或7号染色体异常和继发于MDS者。针对不同的预后，提出治疗方案如下：①预后好组：采用单纯[[化疗]];②预后中等组：采用标准剂量/[[大剂量化疗]]+[[造血干细胞]][[移植]];③预后差组：若年龄>65岁，给予支持治疗，年龄<65岁，采用标准剂量/大剂量化疗+支持治疗。
1.支持治疗 大多数患者确诊时一般情况较差，机体[[抵抗力]]较弱，[[免疫功能]]较低，既往反复的[[细胞毒性]]药物治疗使患者的[[骨髓]]造血储备能力下降，从而对进一步的化疗或[[放疗]]的[[耐受性]]明显减低，因此，对于老年患者或有显著[[合并症]]的患者，支持治疗就成为主要的治疗方案。
(1)成分[[输血]]：成分输血的目的是改善临床[[症状]]，[[贫血]]患者输注浓缩[[红细胞]]使其[[血红蛋白]]维持在80g/L以上。但反复输注浓缩红细胞可使体内铁负荷过重，甚至导致[[继发性]][[血色病]]的发生，最终因器官功能[[衰竭]]死亡。因此，对此类患者应定期测定[[血清铁]]，[[运铁蛋白]]饱和度和[[铁蛋白]]含量。若铁负荷过多，应给予铁[[螯合剂]]治疗，加速体内铁的[[排泄]]，减轻对心、肝、胰等重要器官的损害。常用[[去铁胺]](Deferomamine)治疗，1.5g/d，每周治疗5天，缓慢[[皮下注射]]，直至铁负荷降至正常停用。此外，还可使用铁螯合剂口服。对于[[血小板]]持续减少，PLT<20×109/L伴有[[出血]]的患者，给予[[浓缩血小板悬液]]输注，可有效[[止血]]，但长期输注后，易使患者体内产生抗血小板相关[[抗体]]，使输注的血小板迅速破坏，引起血小板无效输注。目前，建议输注来自单一[[供体]]的血小板浓缩物，因为前者比随机多供体的血小板浓缩物能明显降低[[同种免疫]]反应的发生率。
(2)预防[[感染]]：感染是继发性白血病患者常见[[并发症]]，也是致死的主要原因，因此，预防感染甚为重要。适当给予小剂量[[免疫球蛋白]]制剂是必要的，常用[[静脉]]免疫球蛋白[[针剂]]5～10g/d，用5～10天，尽量减少[[糖皮质激素]]的应用，不采用[[白细胞]]输注。若发生感染，则按[[急性白血病]]的抗感染策略进行治疗。
(3)[[叶酸]]：因继发性白血病常常出现巨幼细胞贫血的形态学特征，非[[叶酸缺乏]]，补充叶酸是无效的。可用叶酸试验性治疗，以鉴别是否有叶酸缺乏。剂量：10mg/次，3次/d，口服，无明显[[不良反应]]。
(4)[[维生素B6]]：有人试用大剂量的维生素B6，50～200mg/d，分次口服，结果证明部分患者仅有[[网织红细胞]]升高，输血次数减少，但对病态造血无影响。
2.诱导[[分化]]剂
(1)[[维A酸]]：
①[[异维A酸]](13-顺式[[维甲酸]])：体外研究证明，13cisRA抑制[[急性早幼粒细胞白血病]](APL)患者的[[白血病]]细胞[[增殖]]，诱导白血病细胞分化。该药在继发性白血病的初期临床治疗中结果令人鼓舞，但随机研究未能取得较好的反应率，认为该药疗效不肯定。剂量：2～4mg/(kg.d)或20～125mg/(m2.d)，疗程1～11个月，通常口服至少3个月以上。不良反应有[[肝损害]]([[ALT]]、[[AST]]增高，[[胆红素]]增高)，[[口唇]]干裂，[[皮肤]]过度角化，[[口腔炎]]，[[血清]]三酰甘油增高等。不良反应与剂量有关，剂量在100mg/m2之内可减少不良反应。
②维A酸([[全反式]]维甲酸)：维A酸(ATRA)是一种新的[[维生素A]][[衍生物]]，对APL及HL-60[[细胞系]]有诱导分化作用，但对绝大多数继发性白血病无效。剂量：20～30mg/d，口服，至少用药3个月，疗程1～9个月。不良反应：[[口干]]，[[唇干]]，皮肤过度角化，[[关节酸痛]]，[[肌肉痛]]，ALT增加，[[胆红素升高]]，剂量过大可出现维A酸[[综合征]]。
(2)[[维生素D3]]及其衍生物：通过与细胞内的特异性维生素D3[[受体]](VDR)结合，调节[[DNA]]复制和翻译，促进异常[[细胞分化]]。用[[骨化三醇]]([[罗钙全]])治疗t-MDS患者，未观察到临床反应。剂量：2µg/d，口服，连用4～20周。
(3)小剂量[[阿糖胞苷]](Ara-C)：[[LD]]-阿糖胞苷(Ara-C)的作用机制是细胞分化还是[[细胞毒]]作用尚有争议，目前认为两种作用兼而有之。对继发性白血病疗效仅有较低的反应率(10%～25%)，中位反应持续时间短，通常在3～15个月。一项关于LD-阿糖胞苷(Ara-C)治疗的Meta分析显示，170名患者中27名(16%)获得CR，中位反应期10.5个月，但未能延长生存期。剂量：10～20mg/(m2.d)，连用21天为一疗程，有效可继续用，也有主张在缓解后，每月维持4天，维持数月。不良反应：[[骨髓抑制]]，[[口腔黏膜]]炎。
(4)地西他滨(5-氮杂-2,[[脱氧胞苷]])：地西他滨(DAC)能抑制DNA[[甲基转移酶]]，降低DNA[[甲基化]]，抑制[[集落]]生长，诱导异常细胞分化，体外实验证明该药是有细胞毒作用的，因此，可能同时导致异常[[克隆]]的产生。一项研究中43例MDS患者接受地西他滨(DAC)治疗，7例为t-MDS患者，总反应率为49%，CR率为12%，总体中位生存期为13.3个月。剂量：45mg/(m2.d)，连用3天为1疗程，5～7周重复1疗程。不良反应：骨髓抑制，[[胃肠道症状]]，[[肝功能]]损害。
(5)诱导分化剂联合应用：可使用的方案有：①异维A酸(13cisRA )60mg(m2.d)+阿糖胞苷(Ara-C) 5mg/(m2.d)，每12 h一次，皮下注射;②异维A酸(13cisRA)1mg/(kg.d)+INF-α3×106
U/d+维生素D31μg/d;③维A酸(ATRA) 45mg/(m2.d)，第1～12周+G-CSF 5μg/(kg.d)，第5～12周;④异维A酸(13cisRA) 2mg/(m2.d)+维生素D3 0.75μg/d，连用21天+阿糖胞苷(Ara-C)10mg/m2 每12小时1次，连用15天。
3.刺激骨髓造血药物
(1)[[雄激素]]：[[睾酮]]刺激红细胞生成的作用机制是驱使G0期的CFU-S进入增殖周期，加强了[[干细胞]]增殖与分化的作用，刺激[[红细胞生成素]]产生。以[[达那唑]](Danazol)研究较多，剂量为600mg/d，分次口服，治疗时间至少在3个月以上，绝大多数病例显示无效。不良反应：肝功能损害。
(2)[[肾上腺皮质激素]]：文献报道用大剂量[[甲泼尼龙]]治疗t-MDS，1g/d，连用3天，结果无效，部分患者可诱发感染。
4.[[细胞因子]] 随着[[细胞生物学]]和[[分子]][[生物学]]的进展。越来越多造血因子可通过[[基因工程]]的方法大批量生产并进入临床应用。从理论上讲，造血因子可加速骨髓中残存的正常[[祖细胞]]增殖分化，诱导MDS细胞分化使之转为正常的[[造血细胞]]，促进强烈化疗后患者造血功能的恢复，改善患者[[全血细胞减少]]，但治疗结果显示，三系[[细胞]]恢复罕见，且不能清除异常克隆。目前已应用的细胞因子有以下几种。
(1)红细胞生成素(EPO)：EPO体外试验可促进MDS患者红系祖细胞的增殖，呈剂量依赖性，在100U/ml最强。EPO水平低于500U/ml的患者若接受rhEPO治疗，将有10%～20%患者贫血改善;若联合G-CSF治疗，则大多数患者[[红细胞计数]]改善，但不影响无病生存期。剂量：50～100μg/kg，3～5次/周，至少用药12周以上。不良反应：水钠[[潴留]]，[[高血压]]等。
(2)粒/粒-[[单核细胞]][[集落刺激因子]](G-CSF/莫拉司亭(GM-CSF))：大部分继发性白血病患者CFU-GM减低，体外试验证明，G-CSF、莫拉司亭(GM-CSF)促进大多数继发性白血病患者的粒单祖细胞的增殖，促进[[中性粒细胞]]成熟，增强中性粒细胞功能，且能抑制恶性克隆[[增生]]，但有时可使[[原始细胞]]数量增加。剂量为120μg/(m2.d)，皮下注射持续2周，间歇2周;也可从小剂量开始，0.1μg/(kg.d)，皮下注射，每2周增加剂量1次，逐渐增至3μg/(kg.d)，连用6～8周。不良反应为[[肌肉]]、[[关节疼痛]]和[[毛细血管]]漏出综合征，包括[[水肿]]、[[心包积液]]、[[胸腔积液]]等，少数有过敏现象，如[[颜面潮红]]、[[心动过速]]、[[呼吸困难]]、[[寒战]]，甚至[[晕厥]]，也有极少数出现[[骨髓纤维化]]。
(3)[[白细胞介素]]3(IL-3)：IL-3能刺激造血干细胞增殖，在不同程度上促进红系、粒单系、巨核系及[[淋巴系]]祖细胞增殖，尤其对[[巨核细胞]]有较大作用。剂量为250～500g/(m2.d)，皮下注射，15天为1疗程。不良反应：[[发热]]，[[头痛]]，[[骨痛]]及颈项[[疼痛]]等。
(4)[[干扰素]](IFN)：干扰素α和干扰素γ均试用于继发性白血病，目前没有观察到明显的作用，理论讲干扰素可刺激原始[[粒细胞]]的成熟及向单核细胞分化，使细胞内[[癌基因]]c-myc表达下降，逆转细胞的恶性[[表型]]。剂量为(2～5)×106U/(m2.d)至少应用6个月以上，最好长期用药。不良反应为发热、[[流感样症状]]、[[血小板减少]]等。
5.联合化疗 文献报道强烈联合化疗治疗继发性白血病比LD-阿糖胞苷(Ara-C)和5-Aza有更高的CR率，644例患者采用标准的诱导化疗方案，182例(28%)达到CR。在一系列小样本研究中，已取得了30%～70%CR率。在诱导缓解阶段，这些方案伴随着明显化疗不良反应的发生和15%～30%的[[死亡率]]。年轻的患者和预后好的患者有较高的CR率和较长的持续CR时间。Kantrjian报道63例MDS采用不同强烈化疗方案，其CR率为64%，诱导缓解期死亡率为19%，中位CR时间为10个月，2年的无病[[生存率]]为25%，其中有13例为t-MDS，其CR率低于原发性MDS(31%对68%)，而且5和7号染色体异常的患者对化疗反应性差。
继发性白血病化疗的结果取决于原发的[[肿瘤]]、预先存在MDS、染色体异常、年龄和机体状态。许多报道显示大剂量阿糖胞苷(Ara-C)(HD-阿糖胞苷(Ara-C))有高的CR率，但持续缓解期短。
6.造血干细胞移植(HSCT) [[异基因骨髓移植]](Allo-BMT)是继发性白血病患者获得长期存活的惟一希望。文献报道，患者年龄<60岁，有HLA配型相合的供体可考虑Allo-BMT，年轻患者可考虑无关供体异基[[骨髓移植]]和[[单倍体]]亲缘间骨髓移植。资料显示，它们治疗效果与原发性MDS/AML无差异。相反，另一组资料比较了原发性MDS/AML与继发性白血病的Allo-HSCF移植后5年DFS为34.5%和7.8%，复发率24%和43%，无复发相关死亡率(NRM)为41.9%和49%，认为继发性白血病的结果比原发性MDS/AML差，其主要原因是：NRM。最近，罗马会议上报道89例患者接受HSCT移植，81例患者死亡，28例死于复发，18例死于感染，17例死于器官功能衰竭，7例死于GVHD，4例死于[[中枢神经系统]]出血，4例原因不明，3例死于继发性肿瘤，Kaplan-meier复发率在3.1年达28.6%，Kaplan-meier生存率在6.4年处于平台期达12%。[[自体骨髓移植]](ABMT)应用仍存在着体外净化和移植后复发率较高的问题。自体外周血干细胞移植(APB-SCT)发展较快，将骨髓中造血干细胞动员到外周血中，以采集到足够数量的外周血造血干细胞(PBSC)，以保证移植后造血恢复。
(二)预后
t-MDS预后并不比t-AML好，因为50%以上t-MDS很快转变为t-AML，因此，继发性白血病预后极差，自然病程3～6个月。经现代治疗，[[疾病]]可部分缓解，但缓解持续时间短，无病生存亦短。预后因素有：①年龄：年龄越大越差。②亚型：M3及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂引起的M4、M5预后好。③[[染色体]][[核型]]：t(8;21)或inv(16)染色体好，而-5、-7或5q-、7q-者差。④原发疾病：继发于儿童ALL的预后相对较好，而继发于MDS则预后差。
==继发性白血病的病因==
(一)发病原因
2.[[出血]] [[皮肤黏膜出血]]、[[脑出血]]。
==继发性白血病的护理==
强烈[[化疗]]和[[放疗]]延长了[[ALL]]、[[淋巴瘤]]、[[骨髓瘤]]、[[睾丸癌]]、[[卵巢癌]]的生存期，辅助化疗经常用于近期诊断的仅有[[腋窝]][[淋巴结]]转移的[[乳腺癌]]患者和其他对化疗敏感的[[肿瘤]]患者的术前和术后治疗。在这些患者中，[[大剂量化疗]]或放疗后给予[[造血干细胞]]支持治疗的应用越来越多，治疗后生存期延长，因而，[[继发性白血病]]的发生率可能会相应地增加。这些治疗虽然明显改善了肿瘤患者的[[生存率]]和生活质量，但对继发性白血病发生的危险性估计应成为制定总体治疗方案的一部分，对有致[[白血病]]作用的治疗方案应予充分的考虑。当治疗某一[[疾病]]时，若疗效相当，致白血病弱的药物应取代[[烷化剂]];当患者原发病复发的风险较低时，辅助性化疗的选择应慎重，尽量不用烷化剂类药物。有几种在儿童期已出现[[基因突变]]易于发展为继发性白血病的疾病，如[[唐氏综合征]]、先天性[[免疫缺陷]][[综合征]]、[[范科尼贫血]]和[[神经纤维]][[母细胞瘤]]，烷化剂、亚硝脲类烷化剂、[[鬼臼毒素]]类药物不能应用，应选用[[抗代谢药物]]。烷化剂在[[真性红细胞增多症]]的使用应慎重，最好应用[[羟基脲]]。治疗HD时，ABVD更优于MOPP，[[环磷酰胺]]比其他烷化剂有更小的致白血病性。
== 百科帮你涨知识 ==
