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食管损伤
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[[食管损伤]]是一种常由于器械或异物引起的以[[食管破裂]]、[[穿孔]]为主要病变的[[疾病]]，如不及时处理，几乎毫无例外地发生[[急性纵隔炎]]、[[食管胸膜瘘]]，并可能致死。由于[[食管]]特殊的解剖位置，可以被多种不同的原因造成损伤，尽管近年来[[胸外科]]取得了许多进展，采用了[[广谱]][[抗生素]]和较好的[[营养支持]]，使这类疾病的治疗结果有了许多改善。
==治疗措施==
（一）治疗原则
（5）食管外置：食管外置或旷置的手术近年来已很少使用，只有在病人的营养状况极度不良时，用前述种种方法均不适合或无效的病例，才用颈部食管外置造瘘术或胃造瘘减压术。这种手术包括：缝闭[[贲门]]，胸段食管自颈部拔出外置以减少胸内污染，后期再做空肠或[[结肠]]代食管术。
==[[病因学]]==
食管可以被多种不同的原因引起损伤，根据损伤的原因大体上分为[[机械性损伤]]和[[化学]]性损伤。机械性损伤中又可分为腔内损伤和腔外损伤。近年来随着在食管腔内用仪器进行诊断和治疗的病例迅速增加，医源性食管损伤在这类疾病中占的比例也不断无病增大，另外根据食管损伤的部位又分为[[颈部食管损伤]]、[[胸部]]食管损伤和[[腹部]]食管损伤。
1.腔内损伤 采用腔内医疗器械诊断和治疗食管疾病在当今是相当安全的，但并不是完全没有危险。食管腔内损伤多发生在用这些器械在食管内或通过食管进行诊断和治疗的过程中，采用硬食管镜发生的[[并发症]]要比[[纤维]]食管镜高。在有[[膈上憩室]]、[[贲门失弛缓症]]、[[食管狭窄]]的病人，如果不小心操作则更易发生食管损伤。
2.腔外损伤 腔外损伤主要由于胸部或[[颈部挫伤]]或穿透性枪伤、刀伤，并多与胸部或[[颈部]]的其他损伤同时存在。
==发病机理==
肠道结构中的[[浆膜]]和[[粘膜下层]]含有抗张力的[[胶原]]和弹力纤维，由于食管没有[[浆膜层]]而不同于[[消化道]]的其他部位，使之更易于损伤。食管的颈段后壁粘膜被覆一层很薄的[[纤维膜]]，中段仅被右侧[[胸膜]]覆盖，下段被左侧胸膜覆盖，周围没有软组织支持，加上正常[[胸腔]]内压力低于大气压，这些是食管易于损伤的解剖因素。用仪器在食管腔内检查和治疗引起损伤的并发症主要是[[食管穿孔]]。食管穿孔的部位是环咽肌和咽[[括约肌]]连接处的颈部食管，约50%的食管穿孔发生在环咽部Lannier's三角，这个三角由咽括约肌和在[[颈椎]]5、6水平的环咽肌构成。当有颈骨刺和颈部过伸时，极易被损伤发生穿孔。第二个用仪器易引起食管损伤的部位为上段食管，这个部位相对狭窄，部分同[[肺门]]、[[主动脉弓]]及[[左主支气管]]固定。其他易于损伤的部位是食管的远端与胃连接处，还有梗阻病变的近段、[[食管癌]]延伸的部位以及进行检查或扩张的部位。
食管穿孔后[[口腔]]含有的大量[[细菌]]随[[唾液]]咽下，酸度很强的胃液、胃内容物在胸腔负压的作用下，较易经过穿孔的部位流入[[纵隔]]，导致纵隔的[[感染]]和消化液的腐蚀，并可穿破[[纵隔胸膜]]进入胸腔，引起胸腔[[内化]]脓性[[炎症]]。
==[[临床表现]]==
不同原因引起食管损伤的[[症状]]和[[体征]]不同。而穿孔的部位、大海不同，穿孔后到就诊的时间不同，其临床表现也有不同。但不管哪种情况，约90%～97%的病人有颈部或[[胸骨]]后剧烈疼痛，伴[[吞咽]]时加重。31%有[[呼吸困难]]、心率增快、[[血压]]下降，甚至出现[[休克]]。几乎均有纵隔或下颈部皮下气肿，后期为[[纵隔脓肿]]或[[脓气胸]]。87%～90%以上的病例有[[发热]]，[[白细胞计数]]增高。
（一）颈部食管穿孔
颈 部食管穿孔常发生在较薄的食管后壁，由于食管附着的椎前[[筋膜]]可以限制污染向侧方扩散。穿孔的最初几小时颈部可没有炎症表现，几小时后由于口腔或胃内的液体经过穿孔进入食管后间隙和延着食管平面进入纵隔，引起[[纵隔炎]]症，病人诉述颈部疼痛、僵直，[[呕吐]]带血性的胃内容物和呼吸困难。[[体格检查]]发现病人危弱，伴各种不同程度的呼吸困难。通常可听到经[[鼻腔]][[呼吸]]发出的粗噪的呼吸声。颈部[[触诊]]发现颈部硬和由于皮下气肿产生的[[捻发音]]。[[全身感染]][[中毒]]症状常在24h后发生。
（二）胸部食管穿孔
与颈部穿孔不同，胸段食管穿孔直接引起纵隔污染，迅速发生[[纵隔气肿]]和纵隔炎。尽管早期仅是纵隔的污染，但可迅速发展为[[坏死]]性炎症过程。当薄的纵隔胸膜被炎症穿破，胃液及胃内容物经破口返流到纵隔和[[胸膜腔]]，引起胸膜腔的污染和积泫，形成纵隔和胸膜腔[[化脓性炎]]症。中上段食管穿孔常穿破胸腔。食管穿孔后引起的这种炎症过程和体液的大量蓄积在临床上表现为一侧胸腔剧烈疼痛，同时伴有呼吸时加重，并向[[肩胛区]]放射。在穿孔部位有明确的[[吞咽困难]]，[[低血容量]]，[[体温]]升高，心率增快，并且心率增快与体温升高不成比例。全身感染中毒症状、呼吸困难的程度，根据胸腔污染的严重性、[[液气胸]]的量以及是否存在有气道压迫，而有轻重不同。[[纵隔镜检查]]后发生的食管损伤更不易诊断，有时甚至当病人发生纵隔炎和皮下气肿时或[[病理]]报告活检组织有食管粘膜或食管[[肌肉]]时才做出食管损伤或穿孔的诊断。体格检查可以发现患者有不同程度的中毒症状，不敢[[用力呼吸]]，[[肺底]]可听到啰音，当屏住呼吸时，可听到随着每次心跳发出的纵隔摩嚓音或捻发音。颈根部或前胸壁触及皮下气体，当穿孔破入一侧胸膜腔时，出现不同程度的液气胸的体征。受累侧胸腔上部叩鼓音，下部叩浊音，病侧[[呼吸音]]消失。少数病例可发展为伴有[[气管]]移位，纵隔受压的[[张力性气胸]]，纵隔及胸腔的炎症产生对膈肌的刺激，可表现为[[腹痛]]、[[上腹]]部[[肌紧张]]、腹部[[压痛]]，应注意同[[急腹症]]相鉴别。
（三）腹部食管穿孔
食管腹腔段的损伤较少见，一旦损伤，由于胃的液体进入游离腹腔，主要引起腹腔的污染，临床表现为[[急性腹膜炎]]的症状和体征。这同胃-[[十二指肠]]穿孔很相似，应注意胸段食管远段的损伤也可以表现为这种情况。有时这种污染可能不在腹腔而在后腹膜，这将使诊断更加困难。这是由于腹腔段食管与膈肌相邻近，常有[[上腹部痛]]疼和胸骨后[[钝痛]]并放射到肩部的较典型的特征。
尽管食管穿孔有这些临床表现，但凭这些非特征性的症状体征立即做出诊断有时仍较困难，常需借助其他辅助检查以明确诊断。并需与其他疾病如胃、十二指肠溃疡穿孔，[[胰腺炎]]，[[心肌梗死]]，[[降主动脉]]瘤，[[肺炎]]，[[自发性气胸]]等做鉴别。
==辅助检查==
1.X线检查 根据穿孔的部位和原因做X线平片检查，颈部穿孔可以发现颈部筋膜平面含有气体，气管移位，食管后间隙增宽，正常的颈椎[[生理]]弯曲消失。在有些病人可以在食管后间隙发现有气液平，颈 部或纵隔气肿以及[[气胸]]、[[气腹]]。胸部食管穿孔时发现纵隔影增宽，纵隔内有气体或气液平，胸腔内气液平。腹部食管穿孔时可发现隔下游离气体。用普通X线检查，约有12%到33%的病例不能显示这些提示食管穿孔的X线征象并受穿孔后时间的影响。
2.[[食管造影]] 许多病人就诊时并非都具有典型症状，而表现为严重的呼吸困难、[[低血压]]、[[败血症]]、休克、[[昏迷]]，或是模糊不清的急腹症或胸部急症。因此应对怀疑有食管穿孔而一般情况允许的病人用食管造影来肯定诊断对普通X线提示有食管穿孔的病例也应用食管造影来明确穿孔的大小和部位。在透视下口服[[造影剂]]可以显示食管腔、食管穿孔的部位及食管远端有无狭窄。口服[[碘油造影]]响剂的效果较好，刺激性小。如使用钡剂一旦漏出食管外，手术清除困难。Foley等介绍先用水溶性造影剂，如果没有看到瘘口，再加钡剂来进一步明确诊断。应注意，尽管使用造影作为常规诊断手段，但仍有10%的[[假阴性]]，因此当造影阴性时也不能完全除外食管穿孔。
3.纤维[[光导]][[食管镜检查]] 对胸部[[创伤]]、异物引起的食管损伤有重要诊断价值，当食管造影阴性时，有时用纤维光导食管镜可直接看到食管损伤的情况，并能提供准确的定位，了解污染的情况。食管镜的结果也有助于治疗的选择。
4.CT检查 当今的胸腹部CT检查已应用的相当普遍。当临床怀疑有食管损伤而X线又不能提示确切的诊断依据时，进一步的诊断还包括选用胸部或腹部的CT检查。对食管造影“正常”的病人，根据病史、体检及CT检查结果来诊断。当CT影像有以下征象时应考虑食管穿孔的诊断：①围绕食管的纵隔软组织内有气体。②在纵隔或在胸腔的脓腔紧靠食管。③充气的食管与一个临近纵隔或纵隔旁充液的腔相通。[[胸腔积液]]特别是左侧胸腔积液则更进一步提示食管穿孔的可能。当以上任何一项在下时应做食管造影以肯定诊断和确定穿孔的部位，这对指导手术治疗是非常重要的。另外用CT对病人进行最初疗效的随诊观察，也是特别有效的方法。
5.其他 食管穿孔病人由于唾液、胃液和大量消化液进入胸腔，在做诊断性胸腔穿刺时，抽得胸腔液体的pH低于6.0，并且[[淀粉酶]]的含量升高，是一项简单而有诊断意义的方法。在怀疑有食管损伤的病例口服小量[[亚甲蓝]]后可见[[引流]]物胸腔穿刺液中有蓝色，同样有助于诊断。
==诊断==
食管穿孔后的并发症和[[死亡率]]同从发病到诊断时间有明显关系，因此早期迅速做出食管穿孔的诊断是非常重要的。对所有行食管内器械操作后出现颈部、胸部或腹部疼痛的病人，因想到发生食管穿孔的可能性。有Mackler's三联症即呕吐、下[[胸痛]]、下颈部皮下气肿时更应迅速怀疑有食管穿孔的可能，并应做进一步检查。胸部创伤，特别是食管附近有[[创伤病]]人，应常规检查是否有食管损伤。当重视并时常想到这种疾病发生时，结合有关病史、症状、体征及必要的辅助检查多可做出及时、正确诊断。少数病例早期未能及时诊断，直至后期出现[[脓胸]]，甚至在胸穿或胸腔引流液中发现食物方做出诊断。
==并发症==
可并发胸腔内化脓性炎症，腹膜炎症。
[[分类:疾病]][[分类:食管]][[分类:损伤]]
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