528,223
个编辑
更改
无编辑摘要
[[猝死型冠心病]]指平时没有[[心脏病]]史或仅有轻微心脏病[[症状]]的人，病情基本稳定，无明显[[外因]]、非[[创伤]]亦非自伤，由于心电[[衰竭]]或机械性衰竭使[[心脏]]失去了有效收缩而突然死亡。
==猝死型冠心病的预防和治疗方法==
(一)治疗
心脏复苏后住院期间死亡的最常见原因是[[中枢神经系统]]的损害。缺氧性脑损伤和继发于长期使用呼吸器的感染占死因的60%，低心排[[血量]][[综合征]]占死因的30%，而由于心律失常的复苏死亡者仅占10%。
==猝死型冠心病的病因==
(一)发病原因
1.病因 国外资料证明，在心脏性[[猝死]]中发现81%有明显[[冠心病]]，其主要[[病理]]特点是一支以上的[[冠状动脉]]>75%狭窄，其中至少一根[[血管]]有>75%狭窄者占94%，急性冠状动脉闭塞者为58%，已愈合的[[心肌梗死]]为44%，[[急性心肌梗死]]者占27%。这些研究的提示：广泛性[[冠状动脉病]]变是冠心病猝死的主要病理，而冠状动脉内的[[血栓形成]]及冠状血管的[[痉挛]]，更进一步促进[[心肌]]损伤心电稳定性下降，从而诱发[[心室颤动]]，[[心脏停搏]]。
2.常见诱因
(1)体力劳累：较前剧烈而持久的劳动，造成过于[[疲劳]]。
(2)饱餐、饮酒及过量吸烟。
(3)精神神经过度兴奋、激动。
(4)严重的[[心功能不全]]：[[不稳定性心绞痛]]。
(5)低钾、[[低镁血症]]。
(6)某些抗心律失常的药物。
(二)发病机制
研究提示：广泛性冠状动脉病变是冠心病猝死的主要病理，而冠状动脉内的血栓形成及冠状血管的痉挛，更进一步促进心肌损伤心电稳定性下降，从而诱发心室颤动，心脏停搏。其机制可能是：
1.由于局部[[心肌缺氧]]，正常的[[传导]]经路被抑制，心肌传导[[纤维]]的起搏活动增强，导致[[异位搏动]]及折返激动。
2.电解质离子的不平衡 尤其是[[低钾血症]]或应用[[利尿药]]引起的低钾及[[心肌缺血]][[坏死]]导致组织内钾外流，使某些[[心肌细胞]]的[[跨膜静息电位]]降低及自律性提高。
3.[[神经系统]]功能紊乱 病人在发病时多伴有[[交感神经]]或[[副交感神经]]过度兴奋现象。
==猝死型冠心病的症状==
据国外文献报道，只有12%的[[心脏]][[猝死]]者在死亡前6个月内曾因心脏疾患而就诊。而绝大多数病人则因[[症状]]缺乏特异性而被忽视。
1.[[胸痛]]、[[呼吸困难]] 猝死者在发病数天或数周前自感胸痛或出现性质改变的[[心绞痛]]，呼吸困难。在[[尸检]]中发现[[冠状动脉血栓形成]]的机会较高。
2.[[乏力]]、软弱 在许多研究中发现[[心脏性猝死]]前数天或数周内乏力、软弱是特别常见的症状。
3.特异性心脏症状 持续性心绞痛、[[心律失常]]、[[心衰]]等。国外文献报道，24%的心脏性猝死者在心脏骤停前3.8h出现特异性心脏症状，但大多数研究认为，这些症状少见，特别是那些[[瞬间死亡]]者。
4.[[冠心病]]猝死是突然发生的 多在冬季，半数人生前无一点症状，绝大多数发生在院外，如能及时抢救病人可能存活。
5.[[心脏骤停]]的表现 ①突然的[[意识丧失]]常或[[抽搐]]、可伴有[[惊厥]];②大动脉(颈动脉、[[股动脉]])搏动消失;③[[听诊]][[心音]]消失;④[[叹息样呼吸]]或[[呼吸停止]]伴[[发绀]];⑤[[瞳孔散大]]，[[黏膜]][[皮肤]]发绀。⑥[[手术时伤口不再出血]]。
参考国内外有关标准，凡符合下列条件之一者，可诊断为冠心病猝死：①过去曾经诊断为冠心病或可疑冠心病，突然发生心绞痛而于6h内或在睡眠中死亡。②突然发生心绞痛或[[心源性休克]]，[[心电图]]示[[急性心肌梗死]]或[[梗死]]先兆，于6h内死亡。③猝死后经尸解证实有明显[[冠状动脉]]硬化。
由于冠心病猝死的直接原因多系[[室颤]]所致，而室颤的电生理基础是[[心室]]肌电不稳定性，因此，预防冠心病猝死主要是预测室颤的发生。以下几种具有高度危险性：
1.有冠心病史、曾经发生过室颤的病人。
2.[[不稳定性心绞痛]]频繁发作伴ST段压低>2mm者。
3.器质性[[心脏病]] 心室增大，[[心功能]]减退伴有[[晕厥]]者。
4.器质性心脏病伴低钾、低镁者。
5.环境因素的改变 如过度烟酒、过度劳累、情绪激动、突发[[应激]]等。
这些情况都可使[[心肌缺血]]加重，[[儿茶酚胺]]释放增多，使[[室颤阈值降低]]而诱发猝死。对于这类病人，应采取积极的预防治疗措施，对于有以下检查结果，也应视为高度危险者，应给予及时治疗。
6.心电图提示 频发多源的[[室性期前收缩]]，且有以下特点者：①室性期前收缩QRS波幅<1.0mV;②室性期前收缩QRS波群时间>0.16s;③室性期前收缩QRS、T波与QRS主波方向相同，且T波高尖对称;④并行心律型室性期前收缩;⑤[[高度房室传导阻滞]]、高度[[室内传导阻滞]]者。
7.[[心室晚电位]](VLP)阳性 可作为一恶性心律失常的筛选指标。
8.心率变异性(HRV)分析异常 能评价心脏[[自主神经系统]]的功能，正常人心脏受交感和[[迷走神经]]的支配，[[心肌]]的电稳定性依赖于二者的平衡。急性心肌梗死病人由于心肌的[[坏死]]而使支配心脏的交感和迷走神经受损，尤其对迷走神经损害更为严重，使[[交感神经]]活动相对增强，导致心电不稳定性增加和室颤阈值降低，易发生室颤而致猝死。
心脏性猝死中90%是冠心病所致，但对于冠心病猝死的规律，认识还不很充分。
==猝死型冠心病的诊断==
===猝死型冠心病的检查化验===
可出现由于[[缺氧]]所致的[[代谢性酸中毒]]、血pH值下降;[[血糖]]、[[淀粉酶]]增高等表现。
1.[[心电图]]检查 有3种图形：
(1)[[心室颤动]](或扑动)：呈现心室颤动波或扑动波，大约占80%，[[复苏]]的成功率最高。
(2)[[心室]]停搏：心电图呈一条直线或仅有[[心房]]波。
(3)心电-机械分离：心电图虽有缓慢而宽大的QRS波，但不能产生有效的[[心脏]]机械收缩。一般认为，心室停顿和电机械分离复苏成功率较低。
2.[[脑电图]] 脑电波低平。
===猝死型冠心病的鉴别诊断===
[[心脏骤停]]时，常出现[[喘息]]性[[呼吸]]或[[呼吸停止]]，但有时呼吸仍正常。在心脏骤停的过程中，如[[复苏]]迅速和有效，自动呼吸可以一直保持良好。心脏骤停时，常出现[[皮肤]]和[[黏膜]]苍白和[[发绀]]，但在灯光下易忽略。在心脏骤停前如有严重的[[窒息]]或[[缺氧]]，则发绀常很明显。
心脏骤停因可引起突然[[意识丧失]]应与许多[[疾病]]，如[[昏厥]]、[[癫痫]]、[[脑血管疾病]]、大出血、[[肺栓塞]]等进行鉴别。这些情况有时也可以引起心脏骤停。如这些病患者的大动脉搏动消失，应立即进行复苏。[[心脏]]按压术对正在跳动的心脏并无大碍，而对[[心输出量]]不足的心脏还有帮助。
==猝死型冠心病的并发症==
由于[[心脏]][[呼吸骤停]]所导致的[[缺氧]]、[[二氧化碳]][[潴留]]及[[酸中毒]]、[[电解质紊乱]]尚未纠正，机体各重要脏器细胞损伤后其功能尚未恢复，经常会在自主循环恢复后出现[[心血管]]功能和血流动力学等方面的紊乱，常出现[[休克]]、[[心律失常]]、[[脑水肿]]、[[肾功能不全]]及[[继发感染]]等[[并发症]]。
1.[[低血压]]和休克 缺氧和二氧化碳[[积聚]]可影响[[心肌]]功能;胸内心脏按压或心内[[穿刺]]注射药物次数过多，均影响心肌的功能，使心脏搏出量减少，以致引起低血压。[[心肺复苏]]患者的心泵功能变化，[[复苏]]早期心搏出量多数偏低，因[[心率增快]]，[[心输出量]]尚能[[代偿]]，但[[左心室]]每搏功指数及外周血管阻力增加，心肌收缩功能明显下降，心脏指数减少。
2.[[心力衰竭]] 心脏复跳的时间过长，心肌长时间处于[[缺血]]缺氧状态，造成心脏的损害;在抢救中应用大量[[血管收缩]]药物，使周围血管阻力增加，相应增加心脏负担。加之心律失常、液体的输入过多、过快及电解质紊乱和[[酸碱平衡失调]]等都损伤心肌，增加心脏的负担易引起[[急性左心衰竭]]。
3.心律失常 心律失常产生的原因主要包括[[心脏骤停]]后[[心肌缺氧]]性损害，严重的电解质或[[酸碱平衡]]紊乱，复苏药物的影响，[[心室]]内注射时部分药物误入心肌内，过度[[低温]]等。由于以上的[[病理]]生理及[[生化]]改变直接作用于心肌，使心肌的应激性增加而引起各种心律失常。
4.[[呼吸功能不全]] 心肺复苏的抢救过程中，患者处于[[昏迷]]状态，[[咳嗽反射]]消失，[[气道]]分泌物不能及时清除，易引起[[肺不张]]，通气/血流比例失调，肺内分流增加，导致[[低氧血症]];同时痰液的吸入和胃内容物的[[反流]]，以及[[脱水]]、[[冬眠]]药物、低温与大剂量[[肾上腺皮质激素]]应用，均可导致[[肺部感染]];故在复苏早期就可以出现[[成人呼吸窘迫综合征]]。
5.[[神经系统]]并发症 心脏呼吸骤停患者虽经初步复苏成功，但在神经系统方面的病残率极高。可从局灶性到弥漫性脑损害，从暂时性到永久性损害，从轻度的[[功能障碍]]到不可逆性昏迷和死亡。所以，脑复苏不但要迅速改善和纠正[[脑缺血]]的即时影响，同时更应积极防治骤停后继发性脑缺血缺氧性损害，促使脑功能得以尽快地恢复。
6.[[肾功能衰竭]] 由于心脏骤停和低血压使[[肾脏]][[血流量]]停止或减少，引起肾脏[[皮质]]缺血和肾血管收缩。当[[血压]]低于8.0kPa(60mmHg)时，[[肾小球]]滤过作用停止，并使[[血管紧张素]]和[[肾素]]活性上升，进一步引起肾血管收缩及[[肾缺血]]，这种状态持续时间过长，可引起肾功能衰竭。
7.水与[[电解质平衡]]失调 在抢救心脏呼吸骤停患者的过程中，易发生水与电解质的紊乱，多见[[高钾血症]]、[[低钾血症]]、高钠和[[低钠血症]]等。
8.酸碱[[代谢]]失衡 心脏骤停及复苏的过程中，组织酸中毒以及由此引起的酸[[血症]]是由于通气不足和缺氧代谢所致的动态过程。这一过程取决于[[心脏停搏]]时间的长短和CPR期间的血流水平。
9.[[感染]] 复苏后继发感染的原因不仅和[[病原菌]]的入侵有关，更重要的是在复苏的过程中，由于机体防御能力的削弱，病原菌乘虚而入，尤其一些在人体或环境中未被重视的非[[致病菌]]或弱度病菌却成了感染的重要病原。可出现[[肺炎]]、[[败血症]]、[[尿路感染]]和其他感染等。
10.[[消化系统]]并发症 心脏呼吸骤停患者复苏成功后，[[微血管]]低氧区仍持续存在，低氧区激发和增强[[免疫反应]]，进而增加氧需求和氧摄取能力降低，引起低氧血症加重。由于肠[[黏膜]]组织脆弱，对缺氧耐受极差,容易遭受低[[灌注损伤]]。可出现肠功能[[衰竭]]和[[上消化道出血]]等。
11.其他并发症
(1)[[高血糖]]症：机体在遭受严重[[创伤]][[应激]]后，会出现[[血糖]]反应性升高。
(2)[[高淀粉酶]]血症：可能与心脏停搏后[[胰腺]]缺血、缺氧导致[[胰淀粉酶]]大量释放有关。
==猝死型冠心病的护理==
1.在[[高危人群]]中进行[[冠心病]]的[[一级预防]] 对冠心病的[[猝死]]尚缺乏准确和特异的近期预测指标，部分冠心病患者猝死前从无冠心病的表现。[[流行病学]][[前瞻性研究]]表明，冠心病的危险因素，如[[高血压]]、[[高胆固醇血症]]和吸烟等，对冠心病发病和冠心病猝死发病影响的趋势是一致的。目前国内对冠心病危险因素的人群开展冠心病的一级预防，即控制冠心病的危险因素，以减少冠心病的发病，这是最根本预防冠心病猝死的措施。
[[分类:心血管内科疾病]]
== 百科帮你涨知识 ==
