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老年人急性左心衰竭

删除164字节, 2017年3月12日 (日) 00:32

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[[急性左心衰竭]]是指因某种原因在短时间内使[[心肌]]收缩力明显降低和(或)[[心脏]]负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，[[肺循环]]压力急剧上升而引起的临床[[综合征]]。[[临床表现]]为[[急性肺水肿]]，严重[[呼吸困难]]、[[发绀]]、咳[[粉红色泡沫样痰]]，病情危急，可迅速发生[[心源性休克]]、[[昏迷]]而导致死亡。

==老年人急性左心衰竭的预防和治疗方法==

(一)治疗

[[急性左心衰竭]]时的[[缺氧]]和高度[[呼吸困难]]是致命的威胁，发病急、病情重，需要刻不容缓地进行[[急救]]。其治疗原则是迅速纠正缺氧及[[代谢]]紊乱;降低升高的肺[[毛细血管]]静水压;增加左室心搏量和消除患者的[[焦虑]];去除诱发因素，治疗原发病，且这些措施必须同时施行。

1.体位允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两腿下垂，可使[[静脉回流]]减少，肺[[血容量]]降低约25%，还可改善[[肺活量]]。

2.氧疗急性左心衰竭的患者存在严重缺氧，故积极纠正缺氧，阻断恶性循环是治疗的首要环节。一旦发生急性左心衰竭时要立即给予氧气吸入以改善缺氧状态。

(1)鼻[[导管]]吸氧：是最常用的给氧方法，适用于轻中度缺氧者。一般需较高的氧流量4～6L/min，需加用除泡剂。因严重[[肺水肿]]患者的[[肺泡]][[支气管]]内含有大量液体，当液体[[表面张力]]达到一定程度时，[[受气]]流冲击可形成大量泡沫，泡沫妨碍通气和气体交换，能加重缺氧。所以可于吸氧的[[湿化]]器内加入50%的[[酒精]]以降低泡沫表面张力。使之破裂变为液体而易咳出，减轻[[呼吸道]]阻力，改善通气与换气。还可用[[二甲硅油]]消泡[[气雾剂]][[雾化吸入]]，连续40～60次，一般5min起效，15～30min作用最大，必要时可反复使用。

(2)面罩吸氧：普通面罩给氧时，吸入氧气浓度与鼻导管法相似。此种方法可提高氧气浓度，多适用于[[昏睡]]的患者，但有的患者在神志清醒时不能接受[[气管插管]]，可给予面罩吸氧。

(3)加压给氧：适用于[[神志不清]]的患者。如采用Venturi面罩加压给氧，则能提高吸入氧的浓度达95%以上。并可依据PaO2高低而使用不同浓度的氧。严重肺水肿患者经面罩连续正压给氧能在早期改善患者因缺氧所致的[[生理]]功能紊乱，从而减少[[气管内插管]]和[[呼吸机辅助呼吸]]的病例数，但此法患者常有不适，仅限于较短时间内应用。

(4)机械正压[[呼吸]]给氧：神志不清的患者，经上述方法给氧后PaO2<8.0kPa(60mmHg)时，应[[行气]]管?骞芑蚱芮锌褂萌斯ず粑？加τ眉湫购粑酢D茉黾臃闻菽谘沽Γ佣柚购投钥狗蚊秆艿囊禾迳?;能使[[胸腔]]内压升高，[[静脉回心血量]]减少，减轻[[心脏]][[前负荷]];有助于吸入高浓度氧，改善通气与氧的弥散，提高血氧浓度;减轻呼吸肌做功，减少组织耗氧量;总之可改善肺的通气与换[[气功]]能，提高血氧浓度，达到纠正缺氧的目的，一般吸气正压在1.5kPa(15cmH2O)若仍无效，可改用[[呼气末正压]]呼吸给氧。主要是提高功能残气量，防止肺泡或小气管的异常闭塞，改善通气/血流比例失调，纠正缺氧。一般选用正压在2.9kPa(30cmH2O)以下。在应用[[呼吸机]]的过程中要严密观察氧及[[二氧化碳分压]]，pH值与[[血压]]，及时调整给氧量，氧浓度及压力。

(5)[[膜肺]]：近年来国内已开始应用薄膜氧合器(即膜肺)治疗[[急性肺水肿]]，据报道，部分用其他方法治疗无效的严重病例，应用本法可获成功。近年来也有采用[[高频通气]]抢救急性肺水肿取得了较好疗效，此法可增加[[心输出量]]，是一种较为理想的供氧方法。

3.药物治疗

(1)[[吗啡]]：吗啡是治疗急性左心衰肺水肿的最有效的药物。其主要机制：①通过抑制中枢[[交感神经]]，[[反射]]性降低周围血管张力，扩张周围[[容量血管]]，减少静脉回心血量，降低[[肺循环]]压力，从而降低了过高的左房压及左室[[舒张]]末压，使心脏前负荷减低;同时还扩张[[动脉]]，减轻[[后负荷]]，有利于改善[[心功能]];②[[镇静]]作用，可减轻或消除焦虑和[[烦躁]]，降低机体氧耗量，其[[镇痛]]作用对[[急性心肌梗死]]患者有利;③[[抑制呼吸]]和肺反射，从而减轻患者的[[呼吸窘迫]]，减少呼吸肌做功，使耗氧量下降。直接松弛支气管平滑肌，改善通气。急性左心衰竭的患者往往存在外周血管收缩情况，皮下或[[肌内注射]]后，吸收情况无法预测，现多主张[[静脉]]给药。3～5mg/次静脉缓慢注射，必要时间隔15min重复1次，共2～3次;老年人急性肺水肿时，可将吗啡溶于[[生理盐水]]10ml内，先静推2～3mg，20min后酌情重复比较安全。吗啡主要[[副作用]]是[[低血压]]及[[呼吸抑制]]。伴有神志不清、[[支气管哮喘]]或慢性阻塞性肺疾患、[[呼吸衰竭]]、[[肝功能衰竭]]、[[内出血]]、低血压[[休克]]者禁用;年老、体弱者慎用。如伴有[[心动过缓]]，可与[[阿托品]]合用以增加心率，扩张支气管及减少[[恶心]]、[[呕吐]]等;老年人前列腺增生者，注射后易引起[[尿路梗阻]]及[[尿潴留]];吗啡注射过快，过多可致呼吸抑制及[[血压下降]]，应备有吗啡[[拮抗剂]]——[[烯丙吗啡]]或钠洛酮。无吗啡或不能耐受者可用[[哌替啶]]([[度冷丁]])50～100mg肌内注射。

(2)快速[[利尿剂]]：可选用高效利尿剂。如[[呋塞米]]([[速尿]])不仅可以[[利尿]]，而且在发挥利尿作用之前可通过扩张周围静脉增加[[肾血流量]]，减少回心血量，迅速降低肺毛细血管压和[[左心室]][[充盈压]]，并改善缓解[[症状]]。[[静注]]5min内开始利尿，30～60min达高峰，作用持续约2h。一般用量：呋塞米(速尿)20～80mg[[静脉注射]]。但要注意，对于慢性充血性[[心衰]]，心脏明显增大及血容量增加患者引起的急性肺水肿，即Ⅰ型肺水肿，用快速利尿剂后，疗效迅速而显著。而对于心脏无明显扩大及血容量无明显增加的Ⅱ型肺水肿，如急性心肌梗死所致急性肺水肿，应用快速利尿剂虽然暂时有效，但也可以引起低血压、休克等[[不良反应]]，特别是对于已有血容量不足或联合应用[[血管扩张剂]]的老年人，更应谨慎应用此药。必要亦可与[[多巴胺]]合用。伴有[[低血容量]]或低血压休克或PCWP<2～2.4kPa(15～18mmHg)者禁用。另外，在利尿过程中，应注意补钾，除常用的[[氯化钾]]外，还可[[静脉滴注]]或口服[[门冬氨酸钾镁]]，最主要的是在于钾、镁离子兼补，有助于防止[[心律失常]]。

(3)血管扩张剂：对急性左心衰竭患者应用血管扩张剂可以有效地降低心脏的前、后负荷，减少[[心室]]需氧量，改善[[心肌]]的收缩与舒张功能，从而使急性左心衰竭得以缓解。

[[硝酸甘油]]：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷。较大剂量时可同时降低后负荷。同时还有扩冠，改善心肌供血，增加[[肾脏]]对利尿剂的反应，特别适用于严重呼吸困难，PCWP显著升高而心排出量与血压正常或接近正常者。一般舌下含服硝酸甘油0.6～1.2mg，2min起效，8min时作用最强，持续作用约15～30min。近年来有研究表明：舌下含服大剂量硝酸甘油对抢救急性左心衰竭疗效是确定的。每次～2.4mg，每隔5min给药1次，连续5～7次为1疗程。如疗效不佳，在血压无明显下降时，可连续重复1～2个疗程。此方法起效迅速，使用方便。临床上静脉滴注硝酸甘油比较常见。由于它的[[药效学]]个体差异很大，一般[[老年人急性左心衰竭]]时先以10µg/min开始，在血压监测下逐渐增加剂量，每5分钟递增5～10µg/min直至急性左心衰竭症状缓解或[[收缩压]]降至12.0～13.3kPa(90～100mmHg)或达到最大剂量200µg/min为止。病情稳定后逐步减量至停用，突然中止静滴可能引起症状反跳。

[[酚妥拉明]]：为α-[[受体]]阻滞药，以阻滞动脉为主，主要降低后负荷。同时还有直接松弛[[血管]]平滑肌、释放心肌尚存的[[去甲肾上腺素]]作用。静点一般从0.1mg/min开始，5min内显效，因此每隔5min逐渐增加剂量，最大不超过2mg/min，通常0.3mg/min即可取得较明显的心功能改善。紧急情况应用时，可用5～10mg溶于5%之糖液20～40ml内缓慢静注，?偌桃跃驳恪Sτ檬泵芮泄鄄煅梗3质账跹共坏陀?13.3kPa(100mmHg)。主要副作用是低血压和致[[心动过速]]，近年来已很少采用。

[[硝普钠]]：是作用极为强大而快速的[[静脉点滴]]用血管扩张剂。它具有扩张动脉和静脉，减轻心脏前后负荷的双重作用。近年来广泛用于各种原因所致的?毙宰笮乃ソ摺L乇鹗羌毙孕募」K浪录毙运ソ叩氖籽∫┪铩A俅采显谥瘟萍毙宰笮乃ソ呤北匦刖猜龅巫ⅲ话愦有〖亮靠迹?10µg/min滴入，无效时每5分钟递增5～10µg/min，直至症状缓解。若已用至80µg/min仍未起效，则每5分钟增加20µg/min，维持量为25～250µg/min，最高剂量为300µg/min，给药时间视病情定，一般给药3～4天。用此药时，要对血压、心率连续监测，使动脉收缩压保持在12～14kPa(90～105mmHg)以上，勿使血压过低，以免影响[[冠状动脉]]血流灌注，必要时与多巴胺合用。如有条件，应插放漂浮导管，对血流动力学进行监测，以便及时调整硝普钠用量，最好使IVEDP维持在稍高于正常水平(15～18mmHg)，使左室发挥最大的泵功能，此药应用时只能用5%[[葡萄糖]]液稀释，不能用其他液体作[[稀释剂]]。该药对光敏感，[[输液]]时应避光，用黑纸包裹[[输液瓶]]及输液管，以免变质失效。在静点前临时配制，超过6～8h废弃另配，[[有效剂量]]维持至病情稳定，以后逐渐减量、停药。突然停药可引起反跳。其主要的副作用是低血压，与剂量有关。长期用药可产生氰化物和[[硫氰酸盐]]蓄积[[中毒]]，出现脑部症状。[[肝肾]]功能欠佳患者应特别小心。

[[乌拉地尔]]([[压宁定]])是选择性α1-受体阻滞药。近年来用于治疗急性左心衰肺水肿。此药主要是通过阻滞外周突触后α1受体扩张动静脉，以扩张动脉为主，降低心脏前后负荷，增加心输出量。同时兴奋中枢[[5-羟色胺]]IA受体，降低中枢交感张力，在降低外周血管阻力时不引起反射性心率加快，不增加心肌耗氧量。急性左心衰肺水肿时，将乌拉地尔12.5～25mg用10ml生理盐水稀释后缓慢静注，2min推完，必要时在10～15min后可重复应用。静脉滴注一般在2～12µg/(kg.min)，10～30min症状可缓解。可根据病情调整用药剂量和速度，待症状缓解后继续用药4～7天。近来很多研究报道：静脉滴注乌拉地尔对急性心肌梗死所致的急性肺水肿有良好的临床疗效及血流动力学效应。此药可降低[[肺动脉压]]、肺毛楔压，减轻[[肺淤血]]和肺水肿，改善心功能，是治疗老年人急性左心衰竭的安全、有效的药物。用药时应注意监测血压变化，对无[[高血压病]]的患者，收缩压不少于12kPa(90mmHg)，[[舒张压]]不小于8kPa(60mmHg)，必要时可与多己胺合用。静脉滴注时应从小剂量开始根据病情调整剂量，停药时要逐渐减量。

(4)增加心肌收缩力的药物：

[[洋地黄]]制剂：近年来由于快速[[利尿药]]与[[血管扩张]]药的广泛应用，洋地黄制剂在抢救急性左心衰竭中的地位有所下降。主要适用于左室负荷过重引起的[[左心衰竭]]及快速[[室上性心律失常]]所致的心衰。如[[高血压性心脏病]]、严重[[二尖瓣狭窄]]合并快速[[心房纤颤]]或[[室上性心动过速]]所导致的急性左心衰。一般选用毛花苷C([[西地兰]])或[[毒毛花苷K]]([[毒毛旋花子甙K]])等快速制剂?Cㄜ誄(西地兰)适用于心室率快或伴有快速性室上性心律失常的心衰，如2周内未用过洋地黄，可给予毛花苷C(西地兰)0.4～0.8mg加5%葡萄糖液20～40ml内缓慢静注(5min以上)，必要时2～4h后，再给0.2～0.4mg，直至心室率控制在80次/min左右或24h总量不宜超过1.2mg。若近期用过洋地黄，并非[[洋地黄中毒]]所致心衰，仍可应用洋地黄，但应酌情减量，用前应做[[心电图]]确认心律特征。如心率不快(<100次/min)，可给予毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)，首剂0.125～0.25mg，加入5%葡萄糖液20ml内缓慢静注(5～10min)，必要时可在1h以后再给0.125～0.25mg，24h总剂量不应超过0.5mg。[[洋地黄类]]制剂对风心病单纯二尖瓣狭窄所致急性左心衰，若为窦性心律者应禁用。因[[缺血性心脏病]]和[[扩张型心肌病]]引起的急性左心衰竭，洋地黄制剂应慎用。特别是在急性心肌梗死的最初24～48h内[[缺血]]的心肌组织不能对洋地黄发生反应，正常的心肌在循环中的[[儿茶酚胺]]刺激下，收缩力已达到最大限度，用洋地黄制剂也不能进一步增加心肌收缩力。同时洋地黄可能会促发心律失常，尤其是同时有[[低钾血症]]时更易发生。静脉快速应用洋地黄药物，有时也会引起外周和冠状动脉收缩，因此急性心肌梗死早期应尽量避免应用洋地黄制剂。

[[氨茶碱]]：可缓解支气管，增加肺活量，减轻呼吸困难。同时可兴奋心肌，增加心肌收缩力，扩张周围血管，增加肾血流量，降低[[肺动脉]]和肺毛细血管楔压。另外还有轻度利尿作用。总之，氨茶碱具有强心、利尿、扩血管及[[平喘]]等作用，有利于急性左心衰的缓解。当支气管哮喘与[[心源性哮喘]]难以区别时，使用氨茶碱最为适宜。通常用0.25g溶于5%葡萄糖液20ml内，缓慢静脉注射于。10min注完，然后以1.5µg/(kg.min)的速度静脉滴注。氨茶碱在体内降解因人而异，变化较大。应用时注意伴低血压休克的急性左心衰患者禁用。静注及静滴时速度不能过快，剂量不宜过大，以免发生严重的低血压休克及致命性心律失常。用药初始时要密切观察患者变化，如有不适应立即停药。老年人肝肾功能不良者剂量要小，对二尖瓣狭窄引起的急性左心衰亦应慎用。其主要副作用是[[头痛]]、[[心悸]]、[[胸痛]]及低血压。

[[儿茶酚胺类]]：常用为多巴胺、多己[[酚丁]]胺，二者都有增加心肌收缩力的作用。主要是通过兴奋[[多巴胺受体]]及兴奋β和α[[肾上腺素能受体]]起作用。多巴胺因剂量不同而作用各异。小剂量［0.5～2µg/(kg.min)］时，兴奋多巴胺受体，选择性扩张[[肾动脉]]、[[肠系膜]]动脉、冠状动脉和[[脑动脉]]，甚至在正性收缩效应显示之前就产生利尿作用。中等剂量［2.0～5.0µg/(kg.min)］兴奋β1受体，增加心肌收缩力和心输出量，扩张周围血管，而不使[[衰竭]]的心脏心率进一步增快。大剂量［(5～20µg/(kg.min)］使交感神经末梢释放去甲肾上腺?兀朔?α受体而引起全部血管床的动静脉收缩。使[[血压升高]]，[[外周阻力]]增加，左室充盈压进一步升高，冠脉[[血流量]]下降，心率加快使[[心肌缺氧]]。适量多巴胺对心脏具有正性肌力作用，增加心输出量。常用剂量为2～5µg/(kg.min)静脉滴注。[[多巴酚丁胺]]对低心输出量的心衰有剂量依赖性正性肌力作用。对周围血管及心率有双向作用。低剂量轻微激动α受体，血管轻微收缩，心率并不加快，其分界点是10～16µg/(kg.min)，大多数心衰患者给予小剂量多巴酚丁胺使循环阻力下降，其与正性肌力作用增加心输出量，交感神经[[兴奋性]]降低有关。多巴酚丁胺是短程正性肌力药物，半衰期2～3min，10～15min可得到[[稳态]][[血药浓度]]。常用剂量为2.5～10µg/(kg.min)，严重心衰可静脉滴注10µg/(kg.min)。需要注意的是多巴胺，多巴酚丁胺为[[拟交感神经]]正性肌力药物，可使心率加快，加快房室传导，特别是可使快速性室上性心律失常患者?男氖衣始涌欤辗⒒蚣又丶毙宰笮乃ソ撸俅采嫌ι饔谩?

[[磷酸二酯酶]][[抑制剂]]：其代表药[[氨力农]]([[氨利酮]]，氨[[联吡啶]]酮)与[[米力农]]([[米利酮]]，甲腈[[吡啶酮]])，有显著正性肌力及扩血管作用，能选择性抑制降解cAMF的磷酸二酯酶[[同工酶]]Ⅲ，使心肌收缩力增强，还可通过激活[[平滑肌]]膜上的[[Ca]]2+，[[Mg]]2+，[[ATP]]酶，抑制Ca2+进入[[细胞]]内而使血管扩张。氨力农(氨利酮)常用剂量为50mg加入生理盐水20ml中静脉注射(0.75mg/kg)。继以100mg加入5%[[葡萄]]250ml中静脉滴注［5～10µg/(kg.min)］6～8h。米力农(米利酮)常用剂量为2mg加入生理盐水20ml，10min内缓慢静脉注射(50µg/kg)，继以20µg/min静脉滴注24～48h。此类药物最大缺点是致心律失常作用。不作为临床一线用药，目前仅用于对洋地黄、利尿剂或扩血管药物治疗反应不佳的患者。

(5)改善心肌代谢药物：急性左心衰竭时[[心肌细胞]]能量产生和利用均出现障碍，心肌处于“能量[[饥饿]]状态”，特别是老年人在急性左心衰竭时，其细胞内[[线粒体]]ATP[[酶活性]]降低更为明显，导致心肌收缩力下降。同时，左心室的高容量负荷，使冠状动脉血流量减少，加重[[心肌缺血]]，使心肌细胞膜损伤，大量Ca2+内流破坏了线粒体内ATP酶?姆从肪常笰[[TP]]酶活性更低，心衰进一步恶化。因此在急性左心衰竭治疗中应用改善心肌细胞代谢的药物十分重要。常用的药有：[[二磷酸果糖]](1，6-二磷酸果糖，[[FDP]])：是具有调节[[糖代谢]]中若干酶活性的作用，能恢复改善细胞代谢的[[分子]]水平药物。用法：5～10g快速静脉滴注，1～2次/d，10～14天为1个疗程。护心通：主要[[活性成分]]是[[磷酸肌酸]]，它能在细胞内生成ATP，提供了各种细胞，特别是心肌细胞代谢的直接能源物质。同时还能稳定[[细胞膜]]。临床实践证实了护心通能够降低[[循环系统]]的血流动力学负荷，改善心功能。常用于急性心肌梗死所导致的急性左心衰竭。用法：1～2g静脉滴注，2次/d，7～10天为1个疗程。

(6)[[激素]]：常用的为[[地塞米松]]。具有降低肺毛细血管通透性，改善心肌代谢降低外周血管阻力，减少回心血量，促进利尿的作用。常用剂量为10～20mg加入液体内静滴或静注。

4.减少静脉回流除接受[[静脉输液]]的肢体外。可用[[橡皮管止血带]]或充气式袖带[[结扎]]其余三肢的近端，加压的压力相当于平均动脉压。每隔15～20min轮流放松一个肢体5min，目的是为减少静脉回流，减轻心脏前负荷。此法目前已很少用，但在病情危急，而其他治疗措施不能马上实施时可一试，以赢得宝贵时间，但有严重周围动脉阻塞性疾病者禁用。

[[静脉切开]]放血法已很少用，经积极治疗20～30min后症状无缓解且加重者，可考虑放血300～500ml，尤其是大量快速输液或[[输血]]所致的急性肺水肿。低血压或[[贫血]]禁用。

5.病因及诱因治疗对急性左心衰患者，在紧急处理的同时，必须对原发病因及诱发因素进行及时准确的诊断和治疗。它直接关系到整个治疗的成功与失败。如急性心肌梗死的患者，要采取改善心肌供氧减少心肌耗氧量，血管重建及缩小[[梗死]]面积的治疗。快速性心律失常，应进行抗心律失常治疗，若药物无效时，而又非洋地黄中毒所致，应迅速[[电击]]复律。缓慢心律失常可予临时起搏。高血压病引起者要迅速降压，首选硝普钠。输血、输液引起者，要应用快速利尿剂及血管扩张剂。总之，老年人急性左心衰竭病因复杂诱因多，治疗上矛盾较大，只有全面准确地诊断，积极慎重地治疗，才能提高疗效，改善预后，减少[[病死率]]，提高[[生存率]]。

(二)预后

20世纪50年代老年心衰3年病死率在80%以上，其中大部分在2年内死亡。最近资料表明男、女性老年心衰2年病死率分别为37%和38%，6年分别为82%和61%。虽然随着治疗措施的进步，预后也有所改善，但老年心衰病死率仍比中青年患者高4～8倍，85岁以上男性较75～84岁高3倍，而女性则高4倍，高龄者预后最差。抗心衰治疗不会延长慢性严重心衰患者的生存期，但可提高生存质量。治疗老年心衰的最终目的是改善生存质量而不是延长生存期。

==老年人急性左心衰竭的病因==

(一)发病原因

==老年人急性左心衰竭的并发症==

主要并发[[休克]]、严重[[心律失常]]、[[肾功能衰竭]]等。

~~==老年人急性左心衰竭的预防和治疗方法==~~

~~(一)治疗~~

[[急性左心衰竭]]时的[[缺氧]]和高度[[呼吸困难]]是致命的威胁，发病急、病情重，需要刻不容缓地进行[[急救]]。其治疗原则是迅速纠正缺氧及[[代谢]]紊乱;降低升高的肺[[毛细血管]]静水压;增加左室心搏量和消除患者的[[焦虑]];去除诱发因素，治疗原发病，且这些措施必须同时施行。

~~1.体位允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两腿下垂，可使[[静脉回流]]减少，肺[[血容量]]降低约25%，还可改善[[肺活量]]。~~

2.氧疗急性左心衰竭的患者存在严重缺氧，故积极纠正缺氧，阻断恶性循环是治疗的首要环节。一旦发生急性左心衰竭时要立即给予氧气吸入以改善缺氧状态。

(1)鼻[[导管]]吸氧：是最常用的给氧方法，适用于轻中度缺氧者。一般需较高的氧流量4～6L/min，需加用除泡剂。因严重[[肺水肿]]患者的[[肺泡]][[支气管]]内含有大量液体，当液体[[表面张力]]达到一定程度时，[[受气]]流冲击可形成大量泡沫，泡沫妨碍通气和气体交换，能加重缺氧。所以可于吸氧的[[湿化]]器内加入50%的[[酒精]]以降低泡沫表面张力。使之破裂变为液体而易咳出，减轻[[呼吸道]]阻力，改善通气与换气。还可用[[二甲硅油]]消泡[[气雾剂]][[雾化吸入]]，连续40～60次，一般5min起效，15～30min作用最大，必要时可反复使用。

(2)面罩吸氧：普通面罩给氧时，吸入氧气浓度与鼻导管法相似。此种方法可提高氧气浓度，多适用于[[昏睡]]的患者，但有的患者在神志清醒时不能接受[[气管插管]]，可给予面罩吸氧。

(3)加压给氧：适用于[[神志不清]]的患者。如采用Venturi面罩加压给氧，则能提高吸入氧的浓度达95%以上。并可依据PaO2高低而使用不同浓度的氧。严重肺水肿患者经面罩连续正压给氧能在早期改善患者因缺氧所致的[[生理]]功能紊乱，从而减少[[气管内插管]]和[[呼吸机辅助呼吸]]的病例数，但此法患者常有不适，仅限于较短时间内应用。

(4)机械正压[[呼吸]]给氧：神志不清的患者，经上述方法给氧后PaO2<8.0kPa(60mmHg)时，应[[行气]]管?骞芑蚱芮锌褂萌斯ず粑？加τ眉湫购粑酢D茉黾臃闻菽谘沽Γ佣柚购投钥狗蚊秆艿囊禾迳?;能使[[胸腔]]内压升高，[[静脉回心血量]]减少，减轻[[心脏]][[前负荷]];有助于吸入高浓度氧，改善通气与氧的弥散，提高血氧浓度;减轻呼吸肌做功，减少组织耗氧量;总之可改善肺的通气与换[[气功]]能，提高血氧浓度，达到纠正缺氧的目的，一般吸气正压在1.5kPa(15cmH2O)若仍无效，可改用[[呼气末正压]]呼吸给氧。主要是提高功能残气量，防止肺泡或小气管的异常闭塞，改善通气/血流比例失调，纠正缺氧。一般选用正压在2.9kPa(30cmH2O)以下。在应用[[呼吸机]]的过程中要严密观察氧及[[二氧化碳分压]]，pH值与[[血压]]，及时调整给氧量，氧浓度及压力。

(5)[[膜肺]]：近年来国内已开始应用薄膜氧合器(即膜肺)治疗[[急性肺水肿]]，据报道，部分用其他方法治疗无效的严重病例，应用本法可获成功。近年来也有采用[[高频通气]]抢救急性肺水肿取得了较好疗效，此法可增加[[心输出量]]，是一种较为理想的供氧方法。

~~3.药物治疗~~

(1)[[吗啡]]：吗啡是治疗急性左心衰肺水肿的最有效的药物。其主要机制：①通过抑制中枢[[交感神经]]，[[反射]]性降低周围血管张力，扩张周围[[容量血管]]，减少静脉回心血量，降低[[肺循环]]压力，从而降低了过高的左房压及左室[[舒张]]末压，使心脏前负荷减低;同时还扩张[[动脉]]，减轻[[后负荷]]，有利于改善[[心功能]];②[[镇静]]作用，可减轻或消除焦虑和[[烦躁]]，降低机体氧耗量，其[[镇痛]]作用对[[急性心肌梗死]]患者有利;③[[抑制呼吸]]和肺反射，从而减轻患者的[[呼吸窘迫]]，减少呼吸肌做功，使耗氧量下降。直接松弛支气管平滑肌，改善通气。急性左心衰竭的患者往往存在外周血管收缩情况，皮下或[[肌内注射]]后，吸收情况无法预测，现多主张[[静脉]]给药。3～5mg/次静脉缓慢注射，必要时间隔15min重复1次，共2～3次;老年人急性肺水肿时，可将吗啡溶于[[生理盐水]]10ml内，先静推2～3mg，20min后酌情重复比较安全。吗啡主要[[副作用]]是[[低血压]]及[[呼吸抑制]]。伴有神志不清、[[支气管哮喘]]或慢性阻塞性肺疾患、[[呼吸衰竭]]、[[肝功能衰竭]]、[[内出血]]、低血压[[休克]]者禁用;年老、体弱者慎用。如伴有[[心动过缓]]，可与[[阿托品]]合用以增加心率，扩张支气管及减少[[恶心]]、[[呕吐]]等;老年人前列腺增生者，注射后易引起[[尿路梗阻]]及[[尿潴留]];吗啡注射过快，过多可致呼吸抑制及[[血压下降]]，应备有吗啡[[拮抗剂]]——[[烯丙吗啡]]或钠洛酮。无吗啡或不能耐受者可用[[哌替啶]]([[度冷丁]])50～100mg肌内注射。

(2)快速[[利尿剂]]：可选用高效利尿剂。如[[呋塞米]]([[速尿]])不仅可以[[利尿]]，而且在发挥利尿作用之前可通过扩张周围静脉增加[[肾血流量]]，减少回心血量，迅速降低肺毛细血管压和[[左心室]][[充盈压]]，并改善缓解[[症状]]。[[静注]]5min内开始利尿，30～60min达高峰，作用持续约2h。一般用量：呋塞米(速尿)20～80mg[[静脉注射]]。但要注意，对于慢性充血性[[心衰]]，心脏明显增大及血容量增加患者引起的急性肺水肿，即Ⅰ型肺水肿，用快速利尿剂后，疗效迅速而显著。而对于心脏无明显扩大及血容量无明显增加的Ⅱ型肺水肿，如急性心肌梗死所致急性肺水肿，应用快速利尿剂虽然暂时有效，但也可以引起低血压、休克等[[不良反应]]，特别是对于已有血容量不足或联合应用[[血管扩张剂]]的老年人，更应谨慎应用此药。必要亦可与[[多巴胺]]合用。伴有[[低血容量]]或低血压休克或PCWP<2～2.4kPa(15～18mmHg)者禁用。另外，在利尿过程中，应注意补钾，除常用的[[氯化钾]]外，还可[[静脉滴注]]或口服[[门冬氨酸钾镁]]，最主要的是在于钾、镁离子兼补，有助于防止[[心律失常]]。

(3)血管扩张剂：对急性左心衰竭患者应用血管扩张剂可以有效地降低心脏的前、后负荷，减少[[心室]]需氧量，改善[[心肌]]的收缩与舒张功能，从而使急性左心衰竭得以缓解。

[[硝酸甘油]]：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷。较大剂量时可同时降低后负荷。同时还有扩冠，改善心肌供血，增加[[肾脏]]对利尿剂的反应，特别适用于严重呼吸困难，PCWP显著升高而心排出量与血压正常或接近正常者。一般舌下含服硝酸甘油0.6～1.2mg，2min起效，8min时作用最强，持续作用约15～30min。近年来有研究表明：舌下含服大剂量硝酸甘油对抢救急性左心衰竭疗效是确定的。每次～2.4mg，每隔5min给药1次，连续5～7次为1疗程。如疗效不佳，在血压无明显下降时，可连续重复1～2个疗程。此方法起效迅速，使用方便。临床上静脉滴注硝酸甘油比较常见。由于它的[[药效学]]个体差异很大，一般[[老年人急性左心衰竭]]时先以10µg/min开始，在血压监测下逐渐增加剂量，每5分钟递增5～10µg/min直至急性左心衰竭症状缓解或[[收缩压]]降至12.0～13.3kPa(90～100mmHg)或达到最大剂量200µg/min为止。病情稳定后逐步减量至停用，突然中止静滴可能引起症状反跳。

[[酚妥拉明]]：为α-[[受体]]阻滞药，以阻滞动脉为主，主要降低后负荷。同时还有直接松弛[[血管]]平滑肌、释放心肌尚存的[[去甲肾上腺素]]作用。静点一般从0.1mg/min开始，5min内显效，因此每隔5min逐渐增加剂量，最大不超过2mg/min，通常0.3mg/min即可取得较明显的心功能改善。紧急情况应用时，可用5～10mg溶于5%之糖液20～40ml内缓慢静注，?偌桃跃驳恪Sτ檬泵芮泄鄄煅梗3质账跹共坏陀?13.3kPa(100mmHg)。主要副作用是低血压和致[[心动过速]]，近年来已很少采用。

[[硝普钠]]：是作用极为强大而快速的[[静脉点滴]]用血管扩张剂。它具有扩张动脉和静脉，减轻心脏前后负荷的双重作用。近年来广泛用于各种原因所致的?毙宰笮乃ソ摺L乇鹗羌毙孕募」K浪录毙运ソ叩氖籽∫┪铩A俅采显谥瘟萍毙宰笮乃ソ呤北匦刖猜龅巫ⅲ话愦有〖亮靠迹?10µg/min滴入，无效时每5分钟递增5～10µg/min，直至症状缓解。若已用至80µg/min仍未起效，则每5分钟增加20µg/min，维持量为25～250µg/min，最高剂量为300µg/min，给药时间视病情定，一般给药3～4天。用此药时，要对血压、心率连续监测，使动脉收缩压保持在12～14kPa(90～105mmHg)以上，勿使血压过低，以免影响[[冠状动脉]]血流灌注，必要时与多巴胺合用。如有条件，应插放漂浮导管，对血流动力学进行监测，以便及时调整硝普钠用量，最好使IVEDP维持在稍高于正常水平(15～18mmHg)，使左室发挥最大的泵功能，此药应用时只能用5%[[葡萄糖]]液稀释，不能用其他液体作[[稀释剂]]。该药对光敏感，[[输液]]时应避光，用黑纸包裹[[输液瓶]]及输液管，以免变质失效。在静点前临时配制，超过6～8h废弃另配，[[有效剂量]]维持至病情稳定，以后逐渐减量、停药。突然停药可引起反跳。其主要的副作用是低血压，与剂量有关。长期用药可产生氰化物和[[硫氰酸盐]]蓄积[[中毒]]，出现脑部症状。[[肝肾]]功能欠佳患者应特别小心。

[[乌拉地尔]]([[压宁定]])是选择性α1-受体阻滞药。近年来用于治疗急性左心衰肺水肿。此药主要是通过阻滞外周突触后α1受体扩张动静脉，以扩张动脉为主，降低心脏前后负荷，增加心输出量。同时兴奋中枢[[5-羟色胺]]IA受体，降低中枢交感张力，在降低外周血管阻力时不引起反射性心率加快，不增加心肌耗氧量。急性左心衰肺水肿时，将乌拉地尔12.5～25mg用10ml生理盐水稀释后缓慢静注，2min推完，必要时在10～15min后可重复应用。静脉滴注一般在2～12µg/(kg.min)，10～30min症状可缓解。可根据病情调整用药剂量和速度，待症状缓解后继续用药4～7天。近来很多研究报道：静脉滴注乌拉地尔对急性心肌梗死所致的急性肺水肿有良好的临床疗效及血流动力学效应。此药可降低[[肺动脉压]]、肺毛楔压，减轻[[肺淤血]]和肺水肿，改善心功能，是治疗老年人急性左心衰竭的安全、有效的药物。用药时应注意监测血压变化，对无[[高血压病]]的患者，收缩压不少于12kPa(90mmHg)，[[舒张压]]不小于8kPa(60mmHg)，必要时可与多己胺合用。静脉滴注时应从小剂量开始根据病情调整剂量，停药时要逐渐减量。

~~(4)增加心肌收缩力的药物：~~