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多胎
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3、适当利用[[选择性减胎术]]
===多胎的西医治疗===
[[妊娠期]]处理
1、孕期保健：确诊为多胎[[妊娠]]后，应根据孕妇营养状况，建议调整食谱，以增加热量、[[蛋白质]]、矿物质、[[维生素]]及必需要脂肪酸的摄入为原则，并适当补充铁剂及[[叶酸]]。孕中期后，嘱[[多卧]]床休息，可增进[[子宫]][[血流量]]而增加[[胎儿]]体重；可减低[[子宫颈]]承受的宫内压力而减少[[早产]]发生率。加强[[产前检查]]，以利及早发现与及时治疗[[并发症]]，如[[贫血]]、[[妊娠高血压综合征]]等；系列监测胎儿生长发育情况及[[胎盘]]功能。[[双胎]]孕妇于35～36孕周住院，三胎及以上之多胎妊娠孕妇，孕中期即住院及卧床休息，酌情应用宫缩掏剂，选择性施行[[子宫颈环扎术]]；孕后期应用[[肾上腺皮质激素]]促胎肺成熟。
2、双胎之一宫内死亡的处理：在当前广泛应用[[B超]]检查进行围产监护的情况下，结合[[临床表现]]，双胎之一宫内死亡的诊断并不困难。至于是否需要处理，则取决于确诊时间。如果胎儿之一在妊娠早期死亡，[[死胎]]可全部被吸收，不需采取措施。孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全[[骨化]]，组织器官中的水分和[[羊水]]逐渐被吸收，不需要采取措施。孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，可木乃伊化而残留在[[胎膜]]上；亦可被活胎压缩变平而成[[纸样胎儿]]。对于双胎之一在孕中期以后死亡的处理要点在于监护活存胎儿的继续[[生长发育]]情况、羊水量、胎盘功能，以及监测母体[[凝血]]功能，主要是[[血浆纤维蛋白原]]浓度、[[凝血酶原时间]]、[[白陶土]]部分凝血活酶时间、[[血小板计数]]与[[纤维蛋白]][[降解产物]]量，并发妊娠高血压综合征者尤需注意。[[纤维蛋白原]]在[[肝脏]]内生成，肝脏正常时，血浆纤维蛋白原的下降反映消耗程度。慢性[[弥散性血管内凝血]]时，可因消耗与生成达到[[动态平衡]]而纤维蛋白原下降不明显。倘若另一胎儿继续生长发育良好，孕母血浆纤维蛋白原水平稳定，可以继续观察。在这过程中，一旦血浆纤维蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估计胎儿出生后可存活，应适时[[引产]]，终止妊娠。[[临产]]后应备鲜血、纤维蛋白原以防[[产后出血]]。如果胎龄＜34周，为提高胎儿成活率，可考虑应用小剂量[[肝素]]治疗。肝素可对抗[[凝血活酶]]，防碍[[凝血酶原]]变为[[凝血酶]]；可对抗凝血酶的作用；并能阻止[[血小板]]凝集和破坏。由于[[分子]]较大，肝素不能通过胎盘，故应用于孕妇不会影响活胎的凝血功能。一般剂量100mg/24h，[[静脉滴注]]，用药期间以[[试管]][[凝血时间]]指标监护，维持在20分钟左右。通常应用肝素24～28小时后，足以使血浆纤维蛋白原水平回升，尔后酌情减量，适时引产。
胎儿间存在[[血液]]转输的最理想治疗是消除胎盘吻合[[血管]]。应用[[胎儿镜]]寻找胎盘的吻合血管，加以钳夹或用[[激光]]凝固血管内血液以阴断转输业已实验成功，不久可望用于临床。目前，唯有进行胎儿[[输血]]，在B超引导下，经母体腹壁[[穿刺]]胎儿腹腔或[[脐静脉]]输血；或通过胎儿镜作[[脐动脉]]输血。在病情发展至严重程度以前，兼顾胎儿成熟度，适时 终止妊娠。重症[[双胎输血综合征]]在恶果难免的情况下，亦有主张进行选择性减胎，以期另一胎儿能成活。
3、出生后的治疗，以[[交换输血]]量为有效。供血儿[[重度贫血]]，受血儿[[红细胞]]比容＞0.75时，即可交换输血。根据红细胞比容决定输血量。受血儿换血，10～15ml/kg，输入[[血浆]]或5%[[葡萄糖]]液以降低血液粘稠度而改善[[微循环]]。供血儿红[[蛋白]]＜130g/L，即应输血。
4、为避免高胎数多胎妊娠以提高妊娠成功率，国外不少学者主张在妊娠早期进行选择性减胎以减少发育中的[[胚胎]]个数，使[[多胎妊娠]]转变为[[双胎妊娠]]，既可达到生育目的，又可消除高胎数多胎妊娠的内险象环生及不良预后。当前所采取的两种操作方法，均在B超检查引导下进行：
（1）经腹：选择贴近镜壁、占据宫腔最高位的胎囊，经腹穿刺，进入胎囊、胎儿[[胸腔]]或胎儿[[心脏]]，注射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml，使胚胎[[心脏停搏]]。
（2）经阴道：选择接近[[阴道]]探头的胎囊，经阴道[[穹窿]]穿刺子宫壁再进入胎囊、胎儿胸腔，注射15%kCl 2ml；或将[[穿刺针]]通过[[导管]]与20ml针筒连接，刺入胎囊后，使针尖贴近胚胎，尔后突然抽吸以导致胚胎心脏停搏。
不过，关于高胎数多胎妊娠是否适宜在孕早期进行选择性减胎问题，仍然存在急议。有些学者认为意义不大，易致[[完全流产]]，于其事后消极补救，不如事先积极防止，呼呈：①掌握促[[排卵]]药物的剂量，尤其是HMG，以免过度刺激[[卵巢]]；②减少一次[[移植]][[配子]]、胚胎的数目。
[[分娩]]期处理
1、分娩方式的选择：关于双胎的分娩方式，围绕分娩发动时的孕周及胎先露组合类型颇多争议。从孕龄角度言，目前认为＜34周的双胎妊娠以经阴道分娩为宜。从胎先露组合类型考虑，目前普遍赞同：①头-头位双胎，宜阴道分娩，两头碰撞阻碍分娩的可能性极小，除非并发[[脐带脱垂]]、[[前置胎盘]]、[[先兆子痫]]；或[[胎膜早破]]继发[[子宫收缩乏力]]，经相主尖处理不见好转，否则无剖宫产指征。②第一胎儿[[横位]]为剖宫产指征。③第一胎儿[[臀位]]，在无法保证经阴道分娩安全时，亦以剖宫产为妥。Olofsson等（1985）主张妊娠＞36周，第一胎儿为臀位时，处理与单胎臀位相同，应行[[骨盆]][[X线]]测量，以真结合径115mm及出口前后径+[[坐骨结节]]间径+[[坐骨棘]]间径=325mm为临界标准，低于此标准者行[[剖宫产术]]。
关于头-臀或头-横位时，第一胎儿经阴道分娩后，非头位第二胎儿的分娩方式也存在争议。有人主张不论第二胎儿为臀位或横位，一律外倒转成头位。不过，一般认为仍以臀位分娩或内倒转后臀位抽出为上策。以往认为前次剖宫产后容许阴道分娩的准则为单胎、头位、子宫下段横切口，近年来的研究反映不符合上列准则亦可获得母儿良好结局，提示选择适当，剖宫产后双胎妊娠可予试产。
至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式，多数主张选择阴道分娩，由于分娩时易于发生胎盘血流灌注不良及[[胎盘早期剥离]]等，应快速结束，仅在有[[产科]]并发症时施行剖宫产术。
2、阴道分娩三产程的处理：双胎妊娠决定经阴道分娩，临产后第一产程的处理，原则上与单胎妊娠无区别。若第一胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂，应立即作内诊，用手上推胎先露，避免[[脐带]]受压，急行剖宫产。若[[宫缩乏力]]致产程延长，可使用常规剂量[[缩宫素]]静脉滴注加强宫缩，但效果不显者，宜改行剖宫产。
产程进展顺利，在第一胎儿即将出生之前，予以[[静脉输液]]，为输血作好准备。娩出第一胎儿不宜过速，以防发生胎盘早期剥离。第一胎儿娩出后，立即断脐，胎盘侧脐带断端必须夹紧，以防造成第二[[胎儿失血]]；立即作[[腹部]]检查，尽可能扶正第二胎儿使呈纵产式，以防由于宫内压力突然减低及宫腔容积仍然较大，活动范围大而转成横位。阴道检查明确胎产式及胎先露，肯定为头或[[臀先露]]后，适当压迫宫底部，密切监测胎心音，耐心等待。若5分钟后，仍无动静而宫缩减弱，在监测胎心的同时，予以[[人工破膜]]，或再予静脉滴注常规剂量缩宫素，因过早干预，易使宫内压力降低过快及增加胎儿损伤。鉴于第一胎儿娩出后，[[子宫收缩]]使子宫胎盘血流量减少，可能影响宫内胎儿的血氧供给，以及有可能子宫颈缩复形成[[收缩环]]影响宫内胎儿娩出，宜争取在20分钟内结束分娩。如发现脐带脱垂或疑有胎盘早期剥离，应及时用产钳助产或行[[臀位牵引术]]娩出第二胎儿；如胎头高浮，为抢救胎儿，可行内倒转及臀牵引术。如第二胎儿为横位，可在宫缩间歇期试行外倒转使转成头位或臀位；如不成功，应立即破膜作内倒转及臀牵引术娩出之。在第二胎儿前肩娩出时，[[静脉推注]][[麦角新碱]]0.2mg（[[高血压]]者禁用），再加速缩宫素滴注。第二胎儿娩出后，[[上腹]]部放置砂袋（1kg重）或用[[腹带]]紧裹腹部以防腹压突然下降引起[[休克]]。密切观察宫底高度及阴道流血情况，积极处理第三产程以防产后出血。胎盘娩出后，应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况，进一步判断为单卵或双卵双胎。产后2小时，产妇[[血压]]及心率平稳后，减轻砂袋重量；24小时后撤去。
三胎及三胎以上妊娠经阴道分娩的处理与双胎妊娠相仿。
3、双胎两头交锁或碰撞的处理：双胎妊娠第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露时，分娩过程中有可能发生两头交锁，亦即在第一胎儿逐渐下降过程中，第二胎儿的[[头部]]已抢先降入骨盆内，以致两个胎儿的颏部相互钩住而造成[[难产]]。该种特殊分娩期并发症少见，主要发生于胎儿较小或骨盆过大的产妇，尤其是单[[羊膜]]双胎，或第二胎儿的羊膜囊早破的情况下。产程中如发现第一胎儿下降缓慢，即应警惕有两头交锁的可能，及时作X线摄片可明确诊断。一旦发生两头交锁，手法复位相当困难。如第一胎儿存活，以急行剖宫产术为宜。如发现晚，第一胎儿已死亡，可行[[断头术]]以保全第二胎儿；要是手术难度高，不宜延迟，应立即剖宫产以抢救第二胎儿。
双胎的两个胎儿均为头先露时，倘若胎儿较小而产妇骨盆宽大，有可能两个胎头同时入盆，互相碰撞而导致阻塞性难产。在分娩过程中，如[[子宫口]]已将开全而第一胎儿下降缓慢，应及早进行阴道检查。要是结合腹部检查证实第二胎头的最宽部分已低于[[耻骨联合]]，可经阴道、子宫颈伸指上推第二胎头让道，使第一胎头得以下降。
==多胎的病因==
1、[[遗传因素]]：[[多胎妊娠]]有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有[[分娩]][[多胎]]者，多胎的发生率增加。单卵[[双胎]]与[[遗传]]无关。双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的[[基因型]]影响较父亲大。
2、双胎之一宫内死亡：多胎妊娠时，不但流产、早产比单胎多，发生[[胎儿宫内死亡]]亦多。有时，双胎之一死于宫内，另一胎儿却继续[[生长发育]]。
==参看==
*[[产科疾病]]
[[分类:产科疾病]]
