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3.三级预防 对已诊断肺心病的患者，采取积极适当的治疗和[[康复]]手段，尽可能减少肺心病对机体的损害程度，保护肺、心[[残存功能]]，并能得到最大限度的发挥，重视[[并发症]]的治疗。
===老年人肺心病的西医治疗===
(一)治疗
慢性[[肺心病]]患者，常伴有多系统、多器官功能损害和[[衰竭]]，如不及时抢救，可导致死亡。因此，肺心病的治疗，除处理肺胸基础[[疾病]]，改善[[肺心]]功能外，还必须维护各系统器官的功能，采取积极的措施予以救治。
1.常规治疗 积极控制[[感染]]，通畅[[呼吸道]]，改善[[呼吸]]功能，纠正[[缺氧]]和[[二氧化碳]][[潴留]]，控制呼吸和[[心力衰竭]]。
(1)积极控制[[肺部感染]]：肺部感染是肺心病急性加重最常见的原因，积极控制肺部感染才能使病情得到好转。据报道，20世纪80年代以来引起肺部感染的[[细菌]]由以前的革兰阳性球菌为主转变为革兰阴性杆菌，其中以克雷白杆菌，[[铜绿]]假单胞菌和[[大肠埃希菌]]为主。此外，[[真菌]]，[[卡氏肺囊虫]]以及[[军团菌]]的感染也日益增多。患者入院后，最好在应用[[抗生素]]之前就做[[痰培养]]及药物敏感实验，以便找到确切的感染[[病原菌]]作为选用抗生素的依据。在还没有培养结果前，根据感染的环境及[[痰涂片]][[革兰染色]]选用[[抗菌药物]]。院[[外感]]染以[[革兰阳性菌]]占多数[[院内感染]]则以[[革兰阴性菌]]为主。或选用二者兼顾的抗菌药物。常用的有[[青霉素类]]、[[氨基糖苷类]]、[[氟喹诺酮类]]及[[头孢菌素类]]等抗菌药物。选用[[广谱]]抗菌药物时必须注意可能继发的[[真菌感染]]。培养结果出来后，根据[[病原微生物]]的种类，选用针对性强的抗生素，如[[肺炎]]链球菌可选用大剂量[[青霉素G]]治疗，亦可用大环内酯类抗生素;铜绿假单胞菌应选用[[头孢他啶]]([[头孢噻甲羧肟]])治疗;克雷白杆菌多主张联合应用二代或三代[[头孢]]霉素加[[氨基糖苷类抗生素]]治疗。抗生素应用一般以10～14天为一疗程，但主要是根据患者具体情况而定。
(2)通畅呼吸道：肺心病[[急性发作期]]患者由于[[气道]]内[[炎症]]使[[黏膜充血]][[水肿]]、腺体分泌增加以及痰液[[引流]]不畅因素，使[[呼吸道阻塞]]进一步加重。为了改善通气功能，首先应清除[[口咽]]部分泌物，防止胃内容物[[反流]]至[[气管]]，可以经常变换体位，鼓励用力[[咳嗽]]以利排痰。久病体弱、[[无力]][[咳痰]]者，咳嗽时用手轻拍患者[[背部]]协助排痰。如通气严重不足、[[神志不清]]、[[咳嗽反射]]迟钝且[[痰多]]黏稠未能咳出阻塞呼吸道者，应及时建立人工气道，[[经气]]管[[导管]]定期吸痰。鼓励患者多饮水，纠正[[失水]]，[[湿化]]气道及痰液。另外可应用黏液溶解剂和[[祛痰]]剂，常用药物为[[乙酰半胱氨酸]]和[[溴己新]]。同时应用扩张[[支气管]]改善通气的药物，如：
①支气管舒张药：
A.选择性β2[[受体]]兴奋药：能选择性兴奋支气管平滑肌的β2受体，激活[[腺苷酸环化酶]]使三磷[[腺苷]]转化为环磷酸腺苷(cAMP)，发挥支气管舒张的作用。常用口服的制剂有[[沙丁胺醇]]([[舒喘灵]])2.4～4.8mg，3次/d;[[特布他林]]([[博利康尼]])1.25～2.5mg，3次/d。吸入的制剂有沙丁胺醇(舒喘灵,[[喘乐宁]])200µg，3次/d。
B.[[茶碱]]类药物：该药主要通过抑制[[磷酸二酯酶]]，减少cAMP水解，使支气管平滑[[肌细胞]]中cAMP水平上升，从而发挥支气管舒张的作用。此外，茶碱类药物还有强心[[利尿]]，兴奋[[呼吸中枢]]以及恢复膈肌[[疲劳]]等作用。[[氨茶碱]]常用剂量为每次～0.2g口服，3次/d。
②消除气道非特异性炎症：[[皮质]]激素能通过腺苷酸环化酶增强β2受体兴奋药的效应，[[舒张]]支气管，还可以阻断或抑制某些炎症介质的合成与释放，从而减轻?字⒎从Α3S每诜┪锲媚崴桑胍┪镉斜堵让姿?(beclomethasone，[[必可酮]])。[[皮质激素类]]药物的剂量应因人而异，其剂量不宜过大，以免引起不良的后果。
(3)纠正缺氧和二氧化碳潴留：
①氧疗：是通过增加吸入氧浓度，从而提高[[肺泡]]内[[氧分压]]，提高[[动脉血]]氧分压和[[血氧饱和度]]，降低呼吸肌做功和[[肺动脉高压]]，减轻右心负荷。缺氧不伴二氧化碳潴留(Ⅰ型呼衰)的氧疗应给予高流量吸氧(>35%)，使PaO2提高到8kPa(60mmHg)或SaO2达90%以上。注意吸高浓度氧不宜时间过长，以免发生氧[[中毒]]。对于缺氧伴明显二氧化碳潴留(Ⅱ型呼衰)的氧疗应予以低流量持续吸氧，其原因为缺氧与二氧化碳潴留同时存在时，二氧化碳的增高不能兴奋呼吸中枢，反而抑制，出现[[二氧化碳麻醉]]状态。呼吸的兴奋主要靠低氧性驱动作用，即[[低氧血症]]刺激[[颈动脉窦]]及[[主动脉]][[化学感受器]]，[[反射]]性的引起呼吸中枢兴奋。如果给予高流量氧，势必取消低氧性驱动作用而使[[呼吸抑制]]。此外，吸入高浓度的O2解除低氧性肺血管收缩，使肺内血流重新分布，加重通气与血流比例失调，使有效[[肺泡通气量]]减少。
氧疗可采用双腔鼻管、鼻导管或面罩进行吸氧，以1～2L/min的氧流量吸入。吸氧后如[[呼吸困难]]减轻，[[发绀]]有所改善，心率减慢，且无意识障碍表现，则可继续给予吸氧。
②[[呼吸兴奋药]]：呼吸兴奋药通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加通气量，改善缺氧和促进CO2排出，同时，患者的氧耗量和CO2产生量亦相应增加，另外，剂量偏大时常引起皮质兴奋、[[肌肉]][[抽搐]]、[[颜面潮红]]和[[心律失常]]等[[副作用]]，故临床上使用呼吸兴奋药时应掌握好适应证。患者低通气量若以中枢抑制为主，[[意识障碍]]不重而气道尚通畅的肺心病[[呼吸衰竭]]患者，呼吸兴奋药疗效较好。对于严重[[支气管痉挛]]，痰液引流不畅，以肺炎、[[肺水肿]]和肺广泛间质[[纤维化]]等引起的换[[气功]]能障碍为主要病变者，则呼吸兴奋药有弊无利，不宜使用。呼吸兴奋药包括有[[尼可刹米]]([[可拉明]])、[[洛贝林]]、[[多沙普仑]](doxapram)、[[都可喜]](almitrine)等。[[嗜睡]]的患者可先[[静脉]]缓慢推注0.375g，随即以1.875～3.75g加入500ml液体中，按25～30滴/min静滴。密切观察患者的[[睫毛]]反应、意识状态、呼吸频率、动脉血气的变化，以便调节剂量。
③机械通气：对于严重呼衰患者，应及早进行机械通气，详见呼吸衰竭。
(4)纠正酸碱失衡和[[电解质紊乱]]：肺心病急性加重期容易出现酸碱失衡和电解质紊乱，常见的酸碱失衡类型是[[呼吸性酸中毒]]、[[呼吸性酸中毒合并代谢]]性[[酸中毒]]或[[代谢性碱中毒]]，呼吸性酸中毒的治疗，关键在于改善通气，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，pH明显降低，当pH<7.2时，治疗上除注意改善通气外，还应根据情况适当静滴[[碳酸氢钠溶液]]，边治疗边观察，呼吸性酸中毒合并代谢性[[碱中毒]]时，大多与[[低血钾]]、低血氯有关，治疗上应注意补充[[氯化钾]];碱[[血症]]明显者也可酌情应用[[乙酰唑胺]]([[醋氮酰胺]])或[[盐酸精氨酸]]治疗。此外，危重患者可能出现三重性酸碱失衡，应及时发现并进行治疗。电解质紊乱应连续监测，采取针对性治疗。近年来除对钾、钠、氯、钙及镁等电解质进行监测外，还重视[[低磷血症]]问题。
(5)降低[[肺动脉压]]：有效的氧疗可能是降低肺动脉压最主要的措施。目前尚无选择性降低肺动脉压的药物。[[酚妥拉明]]和[[硝苯地平]](硝苯吡碇)有一定效果，应用时需注意观察[[血压]]及[[心脏]]反应。
(6)控制心力衰竭：肺心病心力衰竭的治疗与其他[[心脏病]]心力衰竭的治疗有其不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功?芎笮牧λソ弑隳艿玫礁纳啤5灾瘟坪笪扌Щ蚪现鼗颊呖墒实毖∮美颉⒄约×σ┗蜓芾┱乓?
①[[利尿药]]：以达到消除水肿，减少[[血容量]]和减轻右心负荷的目的。利尿药的应用原则是少量[[顿服]]法、保钾与排钾利尿药联合应用。如[[氢氯噻嗪]](双氢克尿噻)25～50mg，1～3次/d，或加用保钾利尿药，如[[氨苯蝶啶]]50～100mg，1～3次/d，[[尿量]]多时需补氯化钾，并应注意电解质监测。重度而急需行利尿的患者可用[[呋塞米]]20mg[[肌注]]或口服。强效快速利尿药一般应避免使用，但个别重度水肿口服治疗无效者，可应用呋塞米([[速尿]])20～40mg肌内或[[静脉注射]]，视具体情况每天1～2次。利尿药应用后易出现低钾、[[低氯性碱中毒]]，痰液黏稠不易咳出和[[血液]]浓缩，应注意预防
②正性肌力药：肺心病[[右心衰竭]]应用[[强心药]]的疗效较其他心脏病为差，且因低氧血症、感染、电解质紊乱等易出现[[毒副作用]]，如心律失常等。故[[洋地黄类]]药物的剂量宜小，一般为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、[[排泄]]快的洋地黄类药物，如[[毒毛花苷K]]([[毒毛旋花子苷]]K)0.125～0～25mg，或毛花苷C(毛花苷丙,[[西地兰]])0.2～0.4mg加于10%[[葡萄糖]]液内静脉缓慢推注。用药前应注意纠正缺氧，防治[[低钾血症]]，以免发生[[洋地黄]]药物[[毒性反应]]。低氧血症、感染等均可使[[心率增快]]，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效的指征。应用指征是：A.感染得到控制，低氧血症已纠正，使用利尿药不能得到良好的疗效而反复水肿的心力衰竭患者;B.无明显感染的以右心衰竭为主要表现患者;C.出现[[急性左心衰竭]]者。
③[[血管扩张]]药的应用：血管扩张药作为减轻心脏前、[[后负荷]]，降低[[心肌]]耗氧量，增加心肌收缩力，对部分[[顽固性心力衰竭]]有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。血管扩张药在扩张[[肺动脉]]的同时也扩张体动脉，往往造成[[体循环]][[血压下降]]，反射性使心率增快，血氧分压下降、[[二氧化碳分压]]上升等副作用。因而限制了一般血管扩张药在肺心病的临床应用。钙通道阻滞药、[[中药]][[川芎嗪]]、一氧化氮(NO)等有一定降低肺动脉压效果而无副作用。
(7)[[脑水肿]]的处理：肺心病患者因严重低氧血症和[[高碳酸血症]]常合并[[肺性脑病]]，临床上出现[[神经]]精神[[症状]]和[[颅内高压]]脑水肿等表现。因此，除给予?鲜鲇泄氐姆涡牟〈硗猓】旖档吐谘梗跚崮运祝⒖刂破渖窬裰⒆础＂?[[脱水]]药，可减轻或消除脑水肿，降低[[颅内压]]。如使用不当可导致血液浓缩和电解质紊乱，因此仅用于脑水肿或有[[脑疝]]。一般选用20%[[甘露醇]]0.5～1.0g/kg/次，快速[[静脉滴注]]，1～2次/d。用药期中应密切注意血电解质改变。②皮质激素，能降低颅内压，减轻脑水肿，解除支气管痉挛，抑制支气管腺体分泌，促进肺部炎症吸收，以及改善因慢性缺氧继发[[肾上腺皮质]]功能不全，对肺性脑病患者尤为有利，用药期间必须与有效抗生素及保护胃黏膜药物，如[[枸橼酸铋钾]]([[得乐]])、[[复方铝酸铋]]([[胃必治]])等配合使用，以免发生[[呼吸道感染]]恶化和诱发[[上消化道出血]]。大多采用[[地塞米松]]10mg，氨茶碱0.25g及尼可刹米1.875g加于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，视病情轻重，每天给予1～3剂，待肺性脑病症状缓解，脑水肿减轻后，可减量而至停用。
(8)加强护理工作：本病多急重、反复发作，多次住院，造成患者及家属思想、精神上和经济上的极大负担，加强心理护理，提高患者对治疗的信心，配合医疗十分重要。同时又因病情复杂多变，必须严密观察病情变化，宜加强[[心肺功能]]的监护。翻身、拍背排除[[呼吸道分泌物]]是改善通气功能一项有效措施。肺心病患者的管理及卫生知识教育已引起了重视。
2.择优方案
(1)监测生命体征：包括[[体温]]、血压、[[脉搏]]、呼吸，了解[[腹痛]]情况。
(2)禁食、[[胃肠减压]]，纠正电解质紊乱，成人每天补3～4g钾，血钙低时可予以[[补钙]]。
(3)[[解痉镇痛]]，常用[[阿托品]]0.5mg肌注，或[[哌替啶]]([[度冷丁]])50mg肌注。
(4)[[奥曲肽]](善得定)，首剂0.1mg，[[静注]]，以后0.1mg，静滴，持续24h。
(5)[[制酸剂]]，常用[[法莫替丁]]20mg，2次/d，静滴。
(6)抑制[[胰酶]]活性，常用[[抑肽酶]]20万～50万U/d，分2次静滴。
(7)如存在感染时应予以[[广谱抗生素]]，[[氧氟沙星]]400mg/d，静滴。
(8)注意观察病情，如有手术指征应及早进行手术。
3.[[康复治疗]] 原则上是采用[[中西医]]结合的综合措施，目的是增强患者的[[免疫功能]]，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望逐渐使肺、[[心功能]]得到部分或全部恢复。如长期氧疗，调整免疫功能等。
(1)适当的[[健身]]及呼吸肌锻炼：慢性肺心病的病人体力状况都较差，医生应当确定其体力情况，如果其肺功能已无保留，则锻炼、运动已非指征。日常生活的费力程度应降低到最小耗氧量，或可建议病人保持一个独自生活人的水平，例如穿衣戴帽等简单日常生活活动。但对于保留一定肺功能的病人则必须有一个渐进性的体育锻炼，同时可能要补给氧气以便支持病人作足够时间的活动，每天做几次膈肌锻炼(每次～15min)亦可以减少呼吸肌疲劳。
(2)氧气治疗：对于处于休息状态的病人，其氧分压仍低于7.33kPa(55mmHg)者需要在家庭给予补充氧的治疗，使其最低氧浓度达到8.66kPa(65mmHg)。
(3)药物治疗：主要针对减少[[气短]][[胸闷]]，其他是控制咳嗽和痰的分泌。由于治疗是非治愈性的，故必须权衡其疗效与[[不良反应]]的得失。所有的药物都要为病人写清楚用法，因其认知力和近事记忆受年龄及低氧血症影响而减退。①控制咳嗽与痰：如果咳嗽与痰并非由感染引起，则避免刺激物(烟、油、煤气等)最重要和最有效。因为咳嗽是自然的保护机制，不应该用药物完全抑制，但费力及频繁的咳嗽可能引起[[肋骨骨折]]或[[晕厥]]，必要时可以用[[麻醉性镇痛药]]短程治疗。充足进水可以使痰液稀释及易咳出。增强免疫力的中西药物，包括[[酪蛋白]]([[核酪]])、[[冻干卡介苗]]、[[转移因子]]等都可在不发病季节应用(冬病夏治)，对减少急性发作及减少[[感冒]]都有作用。②减少胸闷气短,该症状部分原因是呼吸肌疲劳，由于活动过多而通气有限所致，故应当减少体力工作，以减少耗氧量及[[肌肉疲劳]]倾向。呼吸肌的疲劳可以应用β2受体兴奋药包括联合应用氨茶碱(茶碱片)、沙丁胺醇(舒喘灵,喘乐宁)等扩张支气管而获得改善。
4.营养[[疗法]] 肺心病多数有[[营养不良]](占60%～80%)，营养疗法有利于增强呼吸肌力及免疫功能改善，提高机体抗病能力。热量供应至少为每天12.54kJ/kg(30kcal/kg)，其中碳水化合物不宜过高(一般≤60%)，因为糖的[[呼吸商]]高，过多二氧化碳生成会增加呼吸负荷;[[蛋白质]]的供应为每天1.0～1.5g/kg。
(二)预后
预后因原发疾病不同而异，与缓解期时的心肺功能状况及是否得到积极正确缓解期治疗管理密切相关。[[病死率]]已随医疗技术的发展而逐年下降，从20世纪70年代的30%左右降至目前12%～17%。没有危重[[合并症]]的肺心病失[[代偿]]者经积极合理抢救治疗，预后仍较好;合并有肺脑、[[消化道]]大[[出血]]、DIC、[[多器官功能衰竭]]者预后较差，合并三个器官衰竭者病死率为50%以上，合并四个器官衰竭者病死率在90%以上。肺心病的预防主要是基础疾病防治。
==老年人肺心病的病因==
(一)发病原因
==老年人肺心病的并发症==
[[肺心病]]常见[[并发症]]包括[[上消化道出血]]、[[肾功能不全]]、[[肺性脑病]]、DIC等。
==参看==
*[[心血管内科疾病]]
[[分类:心血管内科疾病]]
