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小儿脓胸
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==小儿脓胸的预防和治疗方法==
由于[[化脓性胸膜炎]]绝大多数继发于[[细菌性肺炎]]之后，故应在[[肺炎]]早期合理应用[[抗生素]]治疗，即可防止并发化脓性胸膜炎。
===小儿脓胸的西医治疗===
(一)治疗[[脓胸]]治疗要求在下列三方面都取得肯定的结果才能奏效：①排出脓液解除[[胸腔]]压迫;②控制[[感染]];③改善全身情况。
1.一般治疗原则
(1)[[抗生素]]：患儿以[[高烧]][[中毒症状]]为主，压迫[[症状]]不明显者，选用大量全身[[抗菌药物]]或[[中药]]治疗。
(2)早期抽脓：脓多，压迫症状为主，在[[浸润]]扩散期，宜早期抽脓，最好在发病3天之内，使肺迅速张开，脓腔闭合。
(3)闭式[[引流]]：1周以上的脓胸，分泌物多，脓液增长迅速者宜闭式引流，一般引流2周即可。分泌物少，可用隔天间断胸腔穿[[刺法]]至脓液减少只余气体为主时，则不必再[[穿刺]]。
(4)[[慢性脓胸]]：以胸腔积气为主而无张力时，无需局部治疗，可等待自然吸收。如果烧不退，脓不减，或抽脓后迅速增多，需抽脓使进气后照片，了解脓腔情况以后决定引流或开胸探查，清除异物([[坏死]]组织脓块等)。 (5)[[支气管胸膜瘘]]：平时多咳多痰，胸腔注[[亚甲蓝]]后痰显蓝色，先行[[开放引流]]，一般情况好转后行[[胸膜]][[肺切除术]]。
(6)[[胸廓畸形]]：儿童绝大部分可在数年自愈。目前除[[结核性脓胸]]外，极少需胸膜剥脱手术。
2.[[急性脓胸]]出院停药条件
(1)[[体温]]平稳正常。
(2)[[白细胞]]基本正常。
(3)精神食欲良好。
(4)局部无脓或每天引流量不足20ml。以上4条具备后1周，可以停药出院。有一条不足者，可以出院停药观察。有两条不足者，应继续治疗。
3.穿刺[[疗法]]
(1)穿刺疗法原则： ①诊断性穿刺([[细菌]][[涂片]]、培养、穿刺液静置24h观察固体量及性质)。 ②3天内可采用每天穿刺抽脓使肺扩张。 ③任何时间脓液增多或有张力时，均应先穿刺再考虑引流。
(2)穿刺技术： ①定位： A.试探穿刺：打完[[麻药]]时，须用局麻[[小针]]先刺入试抽，必要时再换[[大针]]头穿刺。 B.[[X线]]片有脓气液面，注意前后相当第几肋间。 C.抽出大量脓液造成脓腔内负压，然后再放入空气，使成为[[脓气胸]]以便照X线片。最好用三片照相法，立位正、侧片，另加患侧向上侧卧位之前后片，以便了解胸腔实际大小，有无异物或分隔。 D.继续抽脓，继续放入空气，直至脓液抽空为止(注意允许空气自然充满脓腔，脓液才可能抽空，但不可加压注气以免发生气栓)。 ②局麻：下一肋的上缘[[进针]]，作胸壁各层浸润。 ③仰卧位：婴幼儿最适用，固定于大字架上，取[[腋中线]]第六肋间刺入(为卧位最低处)。 ④[[穿刺针]]必须与胸壁固定：以固定片固定、皮塞固定或点滴夹固定后，再用黏膏固定等多种方法。穿刺针后接软管(无弹性塑料管)，软管后接三通及空针，以免患儿躁动时牵扯针头伤及肺。 ⑤X线有脓但穿刺抽脓失败的原因： A.虽有液面并且看来很高，但实际脓腔已缩小，X线片阴影实为[[胸膜增厚]]，三片照相可证实。 B.脓很多但大部分为半固体(75%以上)。 C.脓腔壁很硬，负压较高，不放入空气不能继续抽脓。 D.定位错误或有分隔。 4.引流疗法 (1)引流疗法原则： ①插管引流：3天内反复穿刺，分泌物增长快、多、稠，宜在3～7天内插管水面下引流。每天定时冲洗至[[清液]]。引流1～2周，一般可以愈合，肺张开。两周不愈者引流口将[[漏气]]，水面下不能维持负压，当考虑拔管。 ②胸腔镜引流：插管引流3天后肺不能扩张，宜早行胸腔镜探查并清除[[纤维蛋白]]沉积，松解粘连。最后给正压使肺膨胀，再继续引流。 ③切开探查式引流指征：慢性脓胸，长期脓液不减，高烧不退(有异物，坏死组织、脓块及粘连成分隔者，宜切开胸腔清除异物，分离粘连，然后置管引流)。 ④开放引流指征：脓腔缩小而固定。但脓液量仍大，支气管胸膜瘘形成。
(2)引流技术： ①插管：小儿与成人不同，卧位优于坐位，便于固定。引流部位多在第6肋间腋中线。 A.套管法(大孩子)：用套管针自肋间刺入，然后插入引流管(14f以上)。 B.肋间直接插管(小[[婴儿]]肋间小)：用[[弯止血钳]]夹住14f引流管，直接插入脓腔。这两种插管后均须连闭式引流装置。 C.[[肋骨]]切除开放插管：适于慢性脓胸、支气管胸膜瘘，切除一小段肋骨，切开脓腔，插入1、2条短[[皮管]]，保持开放，固定于[[皮肤]]切口上，厚[[敷料]]封闭。 ②闭式引流法： A.装置：[[胸腔闭式引流]]装置有两种：一是一次性负压引流袋，市场供应;一是负压[[水封瓶]]，可以自制。最常用的方法是将引流管连于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入玻璃管，该管的下端浸于水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小儿大哭负压猛烈增高导致[[反流]]，因此小儿需卧高床。连接管不能打折，瓶内装水高5cm。 B.观察： a.波动：有波动证明全部接管畅通，不漏气。无波动为接管堵塞或脓腔已闭合或很小。容积已固定。 b.负压：平时负压为0.981kPa(10cmH2O)上下波动。无负压为漏气，需检查是否有气管瘘，插管[[伤口]]漏气，或接管漏气。 c.引流量：每天记录瓶内水增加量。每天不超过20ml，则可拔管。 d.检查装置：管在水面下2～3cm，引流管及接管全部通畅，接管不折无弯高度为1m。 e.冲洗水要计量，注意胸膜瘘(冲管时患儿有[[呛咳]])。 f.拔管：1～2周，脓少，烧退，水下管无波动，即可拔管。拔管后用油纱堵住伤口。 C.脓腔内尚存在感染灶的处理：有些脓胸病例，经引流后基本已不再积留脓液，但因病程较长，脓性纤维蛋白[[渗出]]物已形成较厚的脓腔壁，妨碍[[肺叶]]扩张及空腔的闭合。如继续引流，因引流管对[[胸膜腔]]的刺激，永远有少量脓性分泌液继续从引流管排出。拔管后腔内液体并不增多，脓腔厚壁以后将自行吸收消失。如果有的脓腔引流已2～3周以上，每天排脓仍多，可能是脓腔内尚存在感染灶，应作以下处理： a.脓腔中积留有大量[[纤维]]凝块，可以从引流管的创口用[[吸引器]]吸出，或用长弯钳钳出。亦可经胸腔镜清除沉积破坏间隔。如取除有困难，可切除一段肋骨，扩大创口，直视下清除，再开放引流。 b.较大的支气管胸膜瘘，引流3周以上仍有大量漏气，但全身情况则因积极支持已明显好转，可行手术将胸膜纤维板大部剥除，并将有瘘的小支气管[[结扎]]，同时行必要的部分肺切除。 5.抗生素治疗 脓胸感染范围广泛，需要全身使用抗生素控制。抗生素则应根据[[药物敏感试验]]选用。婴儿[[葡萄球菌]]脓胸应从[[静脉滴入]]抗青霉素酶的[[青霉素]]，如果[[青霉素G]]仍属敏感也可采用。青霉素对[[肺炎球菌]]和[[链球菌]]一般均有效。革兰阴性杆菌可用[[氨苄西林]]([[氨苄青霉素]])。近来[[头孢菌素]]一类药物很多被采用。由于葡萄球菌的感染过程消退时间较长，系统给药应持续3～4周。为了防止脓胸复发，在体温正常后应再给药2～3周。 6.[[支持疗法]] 改善全身情况[[急性化脓性胸膜炎]]时，[[蛋白质]]渗出耗量很大，[[葡萄球菌感染]]对组织有广泛坏死性破坏作用。其内、[[外毒素]]和酶又对人体产生多方面有害影响，所以患儿常很快出现[[营养不良]]，全身[[抵抗力]]低下，[[贫血]]明显。特别是原有[[佝偻病]]基础上，营养不良是导致[[病死率]]高的因素之一。治疗的全过程都应注意加强营养，必要时配合[[静脉高营养]]及[[肠道]]高营养的补充，以及必要时的[[输血]]及多价[[抗体]][[蛋白]]等，才能保证其他治疗获得良好效果。
(二)预后早期得到适当治疗者预后良好。[[金黄色葡萄球菌]]或混合性病菌引起者预后较差。如同时有严重[[肺炎]]、佝偻病或营养不良及其他严重[[并发症]]时，预后也较差。
==小儿脓胸的病因==
(一)发病原因主要是由于肺内[[感染]]灶中的[[病原菌]]直接侵袭[[胸膜]]或[[淋巴组织]]而引起。由[[肺炎]]发展而来的占最多数。在[[肺脓肿]]和[[支气管扩张]]基础上引起的也不罕见。另外，如[[纵隔炎]]、[[膈下脓肿]]，以及[[胸部]][[创伤]]，手术或[[穿刺]]等操作直接污染也有可能，[[败血症]]也可引起。[[金黄色葡萄球菌]]所致[[脓胸]]占主要地位。[[链球菌]]或[[肺炎球菌肺炎]]并发脓胸，目前在我国已很少见。革兰阴性杆菌混合菌种感染也可见到。
==小儿脓胸的并发症==
[[脓胸]]最常见的[[合并症]]是并发[[支气管胸膜瘘]]及张力性[[脓气胸]]。局部扩散可并发[[心包炎]]，穿透膈肌可引起[[腹膜炎]]，溃向胸壁可致[[肋骨骨髓炎]]。脓毒性[[并发症]]有[[化脓性脑膜炎]]、[[关节炎]]和[[骨髓炎]]等。[[慢性脓胸]]可合并[[营养不良]]、[[贫血]]、慢性[[脱水]]及[[淀粉]]样变。
==参看==
*[[儿科疾病]]
[[分类:儿科疾病]]
