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==眼外肌外伤的预防和治疗方法==
注意作业安全并加强劳动防护。
===眼外肌外伤的西医治疗===
(一)治疗
与受伤情况密切相关。
==眼外肌外伤的病因==
(一)发病原因
[[外伤]]。
(二)发病机制
有人统计，在后天性[[麻痹性斜视]]中约有15%的[[眼外肌麻痹]]是由外伤所致，此类[[眼外肌]]的损伤常见于眶部或[[颅脑]]部震荡伤以及眶部穿通伤。它们可以直接损伤眼外肌，也可以间接损伤眼外肌的[[运动神经]]或[[神经核]]，使其所支配的眼外肌发生[[功能障碍]]。如[[眼眶]]顿挫伤、穿通伤、[[神经]]或[[肌肉]]的直接撕裂、离断;眶[[内出血]]、[[水肿]]，对神经、肌肉的压迫等;[[眶骨骨折]]碎[[骨片]]的直接切割、挤压;神经肌肉[[嵌入骨折]]缝或陷入[[上颌窦]]或[[筛窦]]内，以及颅脑震荡伤对[[脑干]][[眼球]]运动神经核的损伤;[[颅底骨折]]直接损伤眼运动神经干;锐器刺伤眼外肌等，都可造成眼外肌的功能障碍。单独的眼外肌损伤是几乎见不到的，常合并[[眼睑]]、[[结膜]]甚至[[眼球破裂伤]]，[[眼眶骨折]]和颅脑震荡伤是眼外肌麻痹的常见[[合并伤]]或原因。
==眼外肌外伤的症状==
[[眼外肌]]和[[神经损伤]]的类型：
1.眼外肌的直接损伤
(1)眼外肌断裂：眼外肌的断裂可发生在[[肌腱]]处，也可发生在[[肌腹]]甚至[[眼球]]赤道后[[肌肉]]部分;可以是部分断裂或撕裂，也可为全部离断，多见于眶部的穿通伤，由刀、剪、钩子、[[指甲]]、玻璃碎片等尖锐物穿入眶内所引起。也有属于医源性的，如[[翼状胬肉]]切除手术时误断[[内直肌]];[[视网膜脱离]]手术时切断[[缝合]]后的肌肉滑脱;[[耳鼻喉科]]做上颌窦、[[筛窦]]或[[额窦]]根治手术时穿通眶壁误将肌肉剪断等。这种肌肉断裂也可见于[[眼眶]]部的[[挫伤]]。眼外肌断裂发生后，即刻出现[[眼球运动障碍]]，但由于[[结膜]]下淤血、[[水肿]]和[[眼睑]]的[[肿胀]]的掩盖，常不易发现，只有在水肿吸收消失后、患眼出现[[复视]]、[[斜视]]和眼球运动障碍后始被查出。手术探查是确诊的惟一方法。
(2)肌肉[[内出血]]：眼外肌内出血可发生于眼眶挫伤和眼外肌的直接损伤，[[出血]]来源于眶内[[血管]]破裂或肌肉内血管的破裂。由于肌肉内出血，使眼外肌浸满[[血液]]变得肿胀，失去收缩功能而呈现不同程度的弛缓。出血可在肌腹内，也可在肌腱内，如上斜肌腱内出血则表现为间歇性Brown[[上斜肌]]鞘[[综合征]]和[[牵拉试验]]阳性。临床上区分[[神经]]源性[[麻痹]]和肌肉内出血比较困难，常在手术探查中才能鉴别。
(3)眼外肌陷入与嵌顿：称为限制性斜视。引起眼外肌或周围软组织嵌顿或陷入的常见原因是爆裂性[[眶骨骨折]]，眶底部的[[骨折]]使下直肌、[[下斜肌]]和眶下部软组织[[嵌顿疝]]入骨折裂口，甚至进入[[上颌窦]]内，导致眼球上转不能;眶内壁骨折使内直肌嵌入，导致眼球内转不能和外转受限，且企图外转时眼球退缩并[[睑裂]]缩小，称之为假性Duane综合征;眶顶壁的骨折可使[[上直肌]]或上斜肌嵌入，导致眼球下转障碍。伤后多数患者立即出现复视，但也有在[[眼睑水肿]]消失后才发现。大的骨折除多条眼外肌及周围软组织嵌入外，常伴有[[眼球内陷]];或骨折碎片直接刺伤眼外肌引起断裂或肌内出血。小的骨折或[[线状骨折]]可因眶内出血、水肿对眼外肌压迫、限制眼球运动，常在伤后3周内明显好转。可根据[[X射线]]拍片和[[CT]]扫描发现骨折和组织嵌顿以及牵拉试验阳性等而确诊。
(4)[[眼球移位]]：[[眼眶外伤]]可使眼球在眶内向前后移位，文献中常有[[外伤]]性眼球[[脱臼]]的报道，这种[[眼球脱位]]多由于几条眼外肌的断裂或眶内软组织脱出所致;外伤性眼球内陷则多为严重的[[眶底骨折]]引起;外伤性[[眼球突出]]有两个方面的原因，一是眶内出血和水肿;二是外伤致[[颈内动脉海绵窦瘘]]。眼球向某一方移位，多为某一组眼外肌被机械性限制所致，也表现有眼球运动障碍和复视。由于眼眶容积或支持组织改变造成的两眼位置不对称，而不是眼肌和神经损伤所引起的，临床上称之为相对性[[眼肌麻痹]]。
(5)[[滑车]]部损伤：临床上因滑车部损伤引起的上斜肌[[功能障碍]]很少见，原因是由于有[[眶上缘]]的保护所致。但也可见于眶内上部受到尖形物(如车把、棍棒)[[戳伤]]或柜角桌边碰伤等而引起的滑车部损伤。文献中有报道医源性滑车损伤的病例，如行上睑内侧部[[囊肿]]摘除，额窦、[[筛窦手术]]等。滑车损伤主要为脱离或移位。
(6)眼外肌[[瘢痕]]性收缩与粘连形成：眼眶顿挫伤与穿通伤不但可以直接损伤眼外肌及其支配神经，而且，伤后眶内组织包括眼外肌还可发生瘢痕性收缩与粘连，使眼球运动障碍。粘连可发生于不同位置，如肌腹或肌腱与眼球之间，肌肉或其鞘膜与其上的结膜之间;[[巩膜]]或肌间组织与结膜之间;也可能是大片[[瘢痕组织]]包括眼外肌、鞘膜、肌间组织和结膜等形成的一团融合物。此种粘连可见于医源性损伤，如眶[[肿瘤]]摘除术、眶减压术，[[眼外肌手术]]等操作不细致引起。鉴别粘连的最简单方法是牵拉试验。
2.眼外肌的支配神经的损伤
(1)周围性损伤：又称末梢[[运动神经]]损伤或神经干损伤。眼眶或[[头部]]的外伤，可使一条或几条眼肌运动神经遭受直接或间接损伤。在眶部损伤，如[[颧骨]]被外力推向眶内，常损伤支配[[外直肌]]的[[展神经]];眶[[顶骨]]折，可损伤支配上直肌和[[提上睑肌]]的[[动眼神经]];眶内侧壁或眶底骨折，有可能损伤支配内直肌、[[下直肌]]、下斜肌的动眼神经和支配上斜肌的[[滑车神经]]。特别是眶骨骨折侵及[[眶上裂]]时，可损伤通过眶上裂的动眼神经、滑车神经、展神经等运动神经及[[三叉神经]]眼支和上眼[[静脉]]，引起[[眶上裂综合征]]，如果再累及[[视神经管]]，可损伤[[视神经]]，引起[[眶尖综合征]]。[[颅骨骨折]]或脑实质损伤移位，可致眼运动神经于穿过骨壁处受到牵扯、压迫、撕裂和离断等损伤。此外，在[[婴儿]]出生时因产钳、[[骨盆]]狭窄、产程过长等也可伤及[[脑神经]]引起婴儿[[眼外肌麻痹]]，这是婴幼儿眼外肌麻痹不可忽视的一个原因。
在支配眼外肌的末梢运动神经损伤中，以展神经最多，约占半数，其次是动眼神经，再次为滑车神经。
①展神经麻痹：由于展神经在颅内接近[[颞骨岩部]]尖端，经眶上裂进入眶内，然后在外直肌下方稍向前行，终止于该肌。因此当[[颅底骨折]]和眶上裂或眶外侧壁损伤和骨折时以及产钳伤等，展神经常遭损伤。在外伤性[[颅内压增高]]时，也可发生展神经麻痹，常为单侧。其机制是当颅内压增高时，可使展神经被压在[[小脑下前动脉]]上，或[[脑干]]向[[枕骨大孔]]下移，牵拉展神经，使其受颞骨岩部尖端的压迫而发生麻痹。展神经完全麻痹时，眼球呈明显的内斜状态，不能外转，有水平同侧复视，向患眼侧注视时，复像间距增大，[[代偿]]头位为面向患侧偏转。
②[[滑车神经麻痹]]：[[头部外伤]]是[[滑车神经损伤]]的常见原因，表现为上斜[[肌麻痹]]，眼位偏斜主要为外旋斜和上斜及少许内斜。眼球运动为眼下转功能不足。患者自觉垂直同侧复视。为避免复视，患者头部向健侧倾斜，面向健侧回转，下颌内收，以保持[[双眼单视]]。Bielschowsky歪头试验阳性是鉴别上直肌麻痹的主要方法。
③[[动眼神经麻痹]]：[[动眼神经支]]配提上睑肌、内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、[[瞳孔括约肌]]及[[睫状肌]]，动眼神经完全麻痹时则表现为上[[睑下垂]]及所支配的眼内、外肌麻痹。因滑车神经、展神经正常，眼球呈外下斜和内旋斜及[[瞳孔散大]]。不完全麻痹时，[[眼内肌]]常不同程度受累。而动[[眼神经]]所支配的肌肉的单条肌肉麻痹则较少见。
(2)核性损伤：支配眼球运动的[[神经核]]，位于[[中脑]]上、[[下丘]]，[[第三脑室]]和[[第四脑室]]周围，与[[大脑导水管]]相邻，因此当头部外伤时，外部打击的力量引起第三脑室内液体的流动，使大脑导水管前端周围压力增大，造成神经核水肿或斑状出血，引起眼外肌麻痹。最容易受累的是第Ⅲ[[脑神经核]]，因其在[[中脑被盖]][[灰质]]内，分布较广。而且互相紧邻，损害时常表现为双侧性和不完全性眼外肌麻痹，眼内肌一般不受累。如果是单侧的和完全的动眼神经麻痹，则不是核性。[[滑车神经核]]损伤多为双侧，表现为旋转性斜视。[[展神经核]]性损伤常伴有[[面神经]][[传出纤维]]受累，临床上，不仅表现为外直肌麻痹，而且有[[周围性面瘫]]。
(3)核上性损伤：多为[[大脑皮质]]及进入动眼、滑车、展神经核的[[传导路]]损伤。临床上主要表现为两眼双侧同向[[运动障碍]]，而不是某一条眼外肌的运动障碍。其与核性或核下性损害的不同在于无复视[[症状]]。
对外伤性眼外肌麻痹的定位诊断比较困难，原因是伤情比较复杂，常合并其他类型的外伤，尤其是两条或多条肌肉麻痹时就更难定位。崔国义1989年报道43例外伤性眼外肌麻痹的诊断与手术体会，并参考国内外文献，就诊断与鉴别诊断问题总结如下：
1.详细了解伤情 包括头颅、眼眶[[X线]]片或CT扫描，[[脑电图检查]]，眼肌麻痹非手术治疗恢复情况等。
2.细致检查眼部情况 包括[[视力]]、眼底、[[视野]]、[[复视检查]]、眼位、眼球运动、等。[[眼外肌外伤]]后引起复视、斜视和代偿头位，应首先查清是一条还是多条肌肉受累，对[[垂直性斜视]]更为重要。通过上述方法查出麻痹肌、判断复视由哪几条肌肉损伤引起。
3.[[继发性]]偏斜 有些轻度的眼外肌麻痹可表现为继发性偏斜大于[[原发性]]偏斜。陈旧性[[麻痹性斜视]]有[[肌肉挛缩]]时，则有一定的共同性，不易查出麻痹肌。有时在鉴别两个垂直肌肉何者为麻痹肌，也常有困难，需作Hess屏检查，或Bielschowsky歪头试验、Parks三步法检查才能鉴别。
4.眼外肌外伤后的追踪观察 对明显的[[锐器伤]]、受伤部位明确者，常可做出判断，但对眼外肌损伤后，眼睑水肿，不能睁眼的患者待水肿消失后才能进行检查。在治疗与追踪观察中需要判断病情究竟在好转还是继续进展，常用的方法为Hess屏检查以及三棱镜遮盖法和同视机检查等。
==眼外肌外伤的诊断==
===眼外肌外伤的检查化验===
因为与外伤有关，必要的如[[血常规]]、[[血液]][[生化]]以及[[脑脊液]]等[[实验室检查]]必须进行。
头颅及[[眼眶]]的[[X线]]及[[CT]]扫描检查、[[脑电图]]等，可以明确[[脑外伤]]及眼肌[[外伤]]的情况。其他包括[[视力]]、眼底、[[视野]]、[[复视检查]]、眼位、[[眼球]]运动、Hess屏、同视机检查、[[代偿]]头位、[[肌电图]]、[[牵拉试验]]等。
===眼外肌外伤的鉴别诊断===
[[眼外肌麻痹]]多为[[颅脑外伤]]或眼部[[钝伤]]，[[眼外肌]]断离则多见于[[穿孔性]][[外伤]]或[[眶骨骨折]];此外，在眶骨骨折眼外肌及周围软组织嵌顿时，[[牵拉试验]]为阳性，需作[[眼眶]]拍片或[[CT]]扫描等辅助检查才能区别。
==眼外肌外伤的并发症==
可合并[[眼睑]]、[[角膜]]、[[结膜]]甚至[[眼球破裂伤]]以及全身其他部位的[[外伤]]。
==参看==
*[[眼科疾病]]
[[分类:眼]]
