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微小病变型肾病

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==微小病变型肾病的预防和治疗方法==
本病预防的关键是加强锻炼，增强体质，提高机体免疫力，儿童要注意减少去公共场所，避免[[交叉感染]]。如有[[感染]]要及时选用有效的、敏感的且[[肾毒性]]小的[[抗生素]]治疗，如有明显感染灶要抓紧去除，以免感染扩散。同时，要避免接触各类有毒有害物品，减少[[变态反应性疾病]]的发生。
===微小病变型肾病的西医治疗===
(一)治疗
 
本病治疗目的是尽快诱导缓解，减少药物的[[不良反应]]，即用产生最小不良反应的剂量药物，尽可能使患者的缓解状态维持较长时间。使用[[糖皮质激素]]治疗90%以上的病人有效，一般在疗程的7～28天内[[蛋白尿]]逐渐缓解并消失，临床[[症状]]减轻。发作期患者应住院治疗。出院后应进行多次随访。对[[激素]]的潜在不良反应，如[[体重增加]]、[[痤疮]]、生长缓慢、[[毛发]]生长、[[高血压]]和行为习惯的改变等，应向患者及家属解释清楚。
 
1.一般治疗
 
(1)休息与活动：发作期应卧床休息为主。卧床可增加[[肾血流量]]，有利于[[利尿]]，防止[[交叉感染]]。应保持适当床上活动，以防止[[血管]][[血栓形成]]。病情缓解后，可逐步增加活动，有利于减少[[并发症]]，降低[[血脂]]。如活动后[[尿蛋白]]增加(恢复期常出现活动后蛋白尿)，则应减少活动。
 
(2)饮食治疗：患者常伴有[[胃肠道]][[水肿]]及[[腹水]]，影响[[消化]]吸收功能。应进食易消化、清淡、半流质饮食。水肿时应进[[低盐饮食]]。每天摄取[[食盐]]2～3g，禁用腌制食品，每天钠的摄入量应控制在1～2g，以利减轻水肿，降低发生高血压的危险性。在MCN早期与[[极期]]，给予正常量优质[[蛋白]]饮食1～1.5g/(kg.d)，热量要保证充分，有助于缓解[[低蛋白血症]]及随之引起的一些[[合并症]]。由于高蛋白饮食增加[[肾小球]]高滤过，易加重[[肾脏]]病变的进展，故目前一般不再主张应用。
 
慢性患者应摄入优质低蛋白饮食，每天摄入蛋白0.65g/kg。如有[[氮质血症]]，应进一步减少蛋白的摄入量。应控制脂肪的摄入量，饮食中[[胆固醇]]含量应低，以富含[[不饱和脂肪酸]]和[[鱼油]]以及可溶性纤维，如燕麦、米糠等，有利于降低血脂。对于持续蛋白尿和[[高血脂]]的患者，应考虑给予3-羟基-3-甲基戊二酰单酰[[辅酶A]](HMG-COA)[[还原酶]]抑制药。
 
饮食控制和药物治疗可减少[[心血管]]并发症发生的危险性，特别是对于那些具有[[缺血性心脏病]]危险因素的患者。适当补充[[微量元素]]，如铜、锌、铁等元素，严重[[食欲不振]]者，可选择[[健脾]]利湿、[[消食健胃]][[中药]]治疗。如果[[食欲亢进]]明显，必须控制热卡摄入量，以避免过度[[肥胖]]。为预防激素对[[骨骼]]方面的[[副作用]]，每天应摄入1500mg钙和400～800U[[维生素D]](通过饮食和额外给予)。小儿应按年龄作出适当的调整。另外，对长期应用激素的成人，应该进行骨密度的检查，必要时给予激素替代治疗(如[[降钙素]])。
 
经过一般治疗，包括休息、饮食、卧床休息，1周后利尿[[消肿]]不明显的可加用[[利尿药]]，病情严重者，可应用[[低分子右旋糖酐]]或[[甘露醇]]，尽量不使用[[人血白蛋白]]。因反复使用人血白蛋白可引起[[肾小管]]损害，并导致特发性[[肾病综合征]]反复发作，增加难治性[[肾病]]的复发率。另外，对[[高凝状态]]明显的患者可采用抗凝治疗， 加 [[肝素]]、[[双嘧达莫]]([[潘生丁]])及[[复方丹参]]等。
 
(3)利尿治疗：应用利尿药必须慎重，因为容易造成[[血容量]]降低，氮质血症加重。一般可给予[[噻嗪类利尿药]]，常用[[氢氯噻嗪]](双氢克尿噻)25～50mg，2～3次/d，效果不好可加用保钾利尿药，如[[螺内酯]]([[安体舒通]])、氨本喋啶等。效果仍不好可改用襻利尿药，一般以[[速尿]]20～120mg/d，或[[布美他尼]]([[丁尿胺]])1～5mg/d(同量时作用为速尿的40倍)，分次口服或[[静注]]。严重水肿应给予[[渗透性利尿]]药，常用不含钠的[[右旋糖酐40]](低分子右旋糖酐)或[[羟乙基淀粉代血浆]]([[706代血浆]])250～500ml[[静脉点滴]]，隔天1次。该药配合襻利尿药效果良好。但对[[少尿]]病人([[尿量]]<400ml/d)应慎用此药，预防其管型形成，阻塞肾小管，导致肾小管[[上皮细胞]]变性、[[坏死]]，诱发渗透性肾病，导致[[急性肾衰竭]]。
 
2.特殊治疗
 
(1)糖皮质激素：[[微小病变型肾病]]应用糖皮质激素治疗，绝大多数患者有效，且反应快，但易复发。为了减少复发，开始治疗用量要足，诱导时间宜长，减量速度要慢，减量幅度要小。常用激素治疗方案为中长程治疗方案，初始治疗多采用此方案。
 
糖皮质激素是治疗微小病变[[肾小球肾病]]的[[基本药物]]，尽管该药有不良反应，也不能治愈该症，但对初发患者，仍是首选药物。一般应用激素的原则和方案是：①起始足量：即开始治疗时，每天治疗剂量宜大，常用药物为[[泼尼松]]([[强的松]])，儿童剂量为60mg/(m2.d)，或1mg/(kg.d)(最大剂量80mg/d)分～4次口服，连用4～6周，必要时可延长到8～12周。另一方案为以上剂量连用4周，改为40mg/(m2.d)，再连用4周;再一方案为以上剂量每天1次晨起[[顿服]]，直到尿蛋白转阴3天，如用4周无效，应考虑激素抵抗，如疗效满意即可转入间歇用药法。②缓慢减药：足量治疗后，每1～2周按原用量10%递次减量，待减至20mg/d左右时，症状易复发，应更加缓慢减量。③长期维持：此期一般以泼尼松(强的松)10mg/d的最小剂量维持半年到1年或更长。激素服用可采用全日量顿服或维持期两天量隔天一次顿服，以减轻[[药物不良反应]]。
 
根据病人对激素的反应，可将其分为“激素敏感型”(即用药8周内症状缓解)、“激素依赖型”“减药过程中即复发”和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类。各自的治疗措施有所不同。运用大剂量激素冲击治疗，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特异性[[受体]]达到[[饱和]]，在短时间内发挥激素抗炎的最大效应;另一方面大剂量激素的[[免疫抑制]]及利尿效应，一般比常规剂量更为明显，所以可用来治疗对常规激素无效的难治性肾病综合征，部分病人肾病可得以缓解。
 
如果激素副作用大，[[甲泼尼龙]]([[甲基强的松龙]])冲击治疗后续以小剂量激素治疗比长期大剂量激素治疗更为适用。但其治疗效果一般不如常规剂量激素治疗。减药阶段应于尿蛋白<0.5g/d或转阴后，一般每周减量1次。
 
还有一种方案为泼尼松(强的松)60mg/(m2.d)，最大至80mg/d顿服，持续4周;接着泼尼松(强的松)40mg/(m2.d)，每7天中服用3天再维持4周。欧洲合作组(APN)建议第2个周治疗为隔天1次给药，似能更有效地预防复发。这两个方案在1组有48%复发率的患者中做随机试验，接受泼尼松(强的松)隔天治疗的患者与接受7天内服用3天的患者相比，可减少年50%的复发机会，这种区别只发生在6个月内，在这之后的复发率相似。但仍说明第2疗程隔天给药的方案较优越。
 
另有APN试用了长程首剂激素治疗新方案，即每天服用1次泼尼松(强的松)，连续6周;继以泼尼松(强的松)隔天1次，连用6周。此方案与标准方案比较，证明长程治疗方案维持缓解的患者是常规治疗的2倍，且复发明显减少。即使初始治疗激素的总量大于常规方案，激素的副作用并未增加。因为复发减少，以后的激素用量也减少。大多数病人从开始到缓解平均时间为2周，治疗2周后尿蛋白可转阴，8周结束时，约95%的患者可获得缓解。本病治疗中儿童容易复发，约80%的患者反复发作，但对激素治疗仍然有效。有的患者变为激素依赖。研究发现，经初始8周的常规治疗病情完全缓解，且缓解期持续6个月的儿童罕有复发病例。而在6个月内复发的病例，预期后3年复发率高。经8周治疗未能缓解的儿童，有21%发展至[[肾功能不全]];因此，对于治疗反应差的儿童，应进行强化治疗，减少复发率。总之，该病复发率随患者年龄增大而减少，进入青春期后大多数患者不再复发。初治3个月内复发者，多见于激素依赖和激素抵抗患者。
 
本病40%的成人患者可自然缓解，无症状的患者给予低盐饮食和利尿药即可。如一般对症治疗无效，可给予泼尼松(强的松)60～80mg/d顿服，或100～200mg/d，隔天1次。每天[[疗法]]8周的缓解率为60%，24周的缓解率为80%。成人可能需要10～16周的治疗方能进入缓解期。每天给药2～3个月的患者较隔天给药治疗1年的患者容易复发。所以每天用药者，累积的剂量更多。逐渐停药有助于防止复发，也有利于内源性激素的产生。10%～15%的成人患者应用激素治疗16周无效时应考虑为激素抵抗。本病一般随着年龄的增大，激素治疗无效的比例也增大。对于反复发作者，最好加大剂量，如病情在激素治疗缓解后复发或在减量过程中反复，原则上再回到初始用量或改隔天为每天服药。难治性肾病综合征可采用大剂量、长疗程间歇治疗，泼尼松(强的松)1.5～2.0mg/kg隔天晨顿服，疗程1/2～3年，然后逐渐减量，0.5～1mg/kg隔天服，持续3～5年，有的全部疗程近10年可达临床完全或部分缓解。
 
关于[[类固醇]]不同用法的治疗效果和不良反应问题，一般认为治疗效果是：每天分次服用>每天顿服>隔天顿服，不良反应与之相似，每天分次服用>每天顿服>隔天顿服。胃肠道不良反应以分次服用为小。微小病变者接受首次激素治疗的强度决定了之后的复发率。首剂激素的最佳剂量要考虑其累积[[毒性]]、复发率、复治率。
 
在长期激素治疗中，应注意其副作用的发生如[[库欣综合征]]、[[负氮平衡]]、[[骨质疏松]]、[[糖尿病]]、水钠[[潴留]]、[[消化道]]症状、[[神经]]精神症状、诱发[[感染]]发生或播散，且有对抗[[生长激素]]作用，影响儿童[[生长发育]]。
 
(2)[[环磷酰胺]](CTX)或[[苯丁酸氮芥]]：该类烷[[化药]]可诱导复发性肾病获得较长时间或完全缓解，并减少复发。但有明显副作用，如[[白细胞减少]]、[[脱发]]、肠胃道反应、[[出血性膀胱炎]]、[[性腺]]损害等。性腺毒性引起[[男性不育]]，人体[[抵抗力]]降低易诱发[[肿瘤]]等。如患者无[[水痘]]感染史，还易发生水痘。故在疗程及剂量上要慎重掌握。如必须重复使用，至少要间隔1年。
 
①环磷酰胺(CTX)：是临床常用药，一般在应用泼尼松(强的松)的基础上实施，该药适用于复发或经常复发和激素依赖型患者。剂量为2mg/(kg.d)，口服8～12周，总量不超过0.2～0.25g/kg。对于激素依赖型患者，建议疗程延长至12周。Grlkas等报道采用冲击治疗，每次～0.75g/m2，每月1次，6～12次为一疗程，治疗日给予水[[化疗]]法，以保持足够尿量排出环磷酰胺(CTX)[[代谢]]产物，水化疗法时应适当补充[[氯化钠]]。有报道如疗程达8～12周，75%患者至少2年内可保持无蛋白尿。
 
本病患者尤其儿童10%～20%将会经历3～4次激素治疗;其中约一半的患儿会经常复发或变成激素依赖型。重复或延长激素的使用，给经常复发者或激素依赖者带来明显副作用，如生长延缓、骨质疏松、肥胖和[[白内障]]等。研究发现环磷酰胺(CTX)对经常复发的微小病变的儿童有效。以环磷酰胺(CTX)加泼尼松(强的松)联合应用又比单纯泼尼松(强的松)治疗有明显的优越性。在一个[[前瞻性研究]]中，激素依赖者接受环磷酰胺(CTX)治疗12周的累积缓解率达67%，而接受治疗8周的累积缓解率仅为22%。接受环磷酰胺(CTX)治疗12周的患儿比治疗8周的患儿年龄大，也许正因为这个年龄差异使前者的预后较好，目前对此尚无结论。
 
②苯丁酸氮芥：对预防复发、延长缓解也有肯定疗效。副作用有白细胞减少、性腺损害较大等，故应用以小剂量为好。剂量每天为0.15mg/kg，连用8周，总量不超过10mg/kg。应用本药8周后，一般获得比环磷酰胺(CTX)更平稳的缓解期，甚至在一些环磷酰胺(CTX)抵抗的患者中有效。[[氮芥]]对性腺抑制较轻，用法为隔天快速静滴或缓慢静推。首次用量1mg或2mg，以后每次递增1mg，直至最大用量0.1mg/kg，10～20次为一疗程，副作用以胃肠道反应较显著，有时发生注射部位[[静脉炎]]，故应选择较大[[静脉]]给药。
 
(3)[[环孢素]](CsA)：适用于激素依赖型和激素抵抗型患者，儿童剂量为环孢素(CsA) 6mg/(kg.d)，成人为 5mg/(kg.d)。用于频繁复发及激素依赖病例时，初始剂量也可按每天0.1～0.15g/m2(5～7mg/kg)，然后调整剂量达血中谷浓度在100～200mg/L，6～12个月后，每2个月减量25%，测定其[[最小有效量]]持续两年后逐渐停药;也可与小剂量激素同时或单独使用。使用中应特别注意其[[肾毒性]]，该药可致血[[肌酐]]及肾间质改变、[[肝功能]]损害、高血压、[[多毛症]]、[[齿龈增生]]、高钾低镁等副作用。
 
环孢素(CsA)治疗可以减少复发，减小激素的总量，是在20世纪80年代末研究发现的。后期非对照的研究还发现激素依赖和经常复发型肾病综合征可以得到完全缓解病情，因此一些儿童可以停服激素。
 
对于激素依赖型肾病，环孢素(CsA)延长缓解期不如[[烷化剂]]有效。把儿童与成人随机地分配到接受环磷酰胺(CTX)与环孢素(CsA)治疗的2个组中，都同样能使激素依赖型及经常复发型肾病得到缓解，环磷酰胺(CTX)组缓解期更长。
 
在最近一个非对照的回顾性研究中发现，在激素依赖型和激素抵抗型肾病儿童中，尤其某些局灶节段性硬化患者，使用环孢素(CsA)开始剂量2.5～5.0mg/(kg.d)有较好疗效。大约有1/2激素依赖型患者和约1/4激素抵抗型患者恢复对激素治疗的反应。激素依赖型肾病经过7.5年后，激素抵抗型肾病经过5年后血肌酐无明显变化，但不包括一些局灶节段性硬化者。小部分患者肾活检发现间质[[纤维化]]和肾小管[[萎缩]]，提示环孢素(CsA)毒性，但[[肾功能]]无变化环孢素(CsA)是有效的辅助治疗药，但有远期肾毒性。
 
另一个关于激素依赖型肾病综合征和经常复发患者的随机对照实验比较了环磷酰胺(CTX)2.5mg/(kg.d)持续8周，和环孢素(CsA)6mg/(kg.d)(成人)持续12个月的疗效。环磷酰胺(CTX)能非常有效的延长缓解期，患者经2年治疗后63%的患者仍处于缓解期，而接受环孢素(CsA)治疗的仅有25%处于缓解期。另外要注意环孢素(CsA)的长期肾毒性，特别是成人，有肾小管间质病变接受环孢素(CsA)治疗的患者，肾功能损害至终末期[[肾衰]]的进展速度更快。
 
(4)[[左旋咪唑]]：抗虫药左旋咪唑有[[免疫调节]]作用，曾用来治疗[[癌症]]等[[疾病]]。左旋咪唑单独或联合其他药物可治疗儿童的微小病变似能增加缓解率。左旋咪唑的[[耐受性]]较好，副作用包括[[中性粒细胞减少]]、[[皮疹]]、[[肝损害]]。近年来该药在肾病治疗中的应用已少有报道。
 
(5)激素抵抗型肾病的治疗：对于激素抵抗型微小病变应再活检排除局灶节段性硬化，给予环磷酰胺(CTX)2mg/(kg.d)持续12周，或环孢素(CsA)6mg/(kg.d)(儿童)，5mg/(kg.d)(成人)，但疗程尚不确定。
 
激素抵抗型微小病变者是最难治疗的。这些患者不仅要受激素毒性之苦，还因为肾病未能缓解而增加了[[脓毒血症]]、[[营养不良]]、生长发育迟缓和血栓形成等并发症的发生率。此外，该类患者也增加了[[肾损害]]以致发展到终末期肾病的可能性。
 
经常复发、激素依赖和激素抵抗型微小病变患者应首选烷化药治疗，环孢素(CsA)应留待烷化药治疗失败后再用。特别是一些不能耐受激素副作用，或青春期生长发育不宜使用激素的病例。由于环孢素(CsA)经验较少，仍难以保证不复发，许多患儿在环孢素(CsA)撤药时再度复发。另外，与血肌酐升高不成比例的慢性CsA肾毒性需要反复做肾活检。长期使用环孢素(CsA)治疗的患者应扩张血容量，尽量减少剂量，并严密控制环孢素(CsA)浓度，肾毒性或可以避免。
 
另一种方法为在使用标准的泼尼松(强的松)中长程疗法的同时，加用中药[[北芪]]、[[刺五加]]，北芪应用时剂量宜大，应用中药辅助治疗，既无副作用又可提高疗效。研究显示北芪、刺五加治疗难治性INS能纠正患者原发和继发的[[血清]][[皮质醇]]水平低下，防止激素治疗中的副作用;纠正[[T淋巴细胞]][[增殖]]和功能异常;恢复机体对糖皮质激素的免疫调节功能，故可使消肿、利尿等症状缓解加快，肾病达到缓解时间缩短，同时使部分激素[[耐药]]病例肾病获得缓解。
 
3.抗凝治疗 此类药物可改善肾小球[[毛细血管]]内[[凝血]]，是[[抗凝药]]物治疗中的主要药物;通过[[抗凝血酶]]和抗血小板[[凝集]]有抑制[[补体]]活性及[[血管舒缓素]]的作用，起到消肿、利尿作用，通过改善[[微循环]]，使肾功能好转，除[[抗凝作用]]外，尚可达到溶解[[纤维蛋白]]的作用。每天用肝素100～200U/kg静滴，4个月后改用[[华法林]]， 1～2mg/d，口服6个月;注意监测[[凝血酶原]]，并要控制在2倍以内。小剂量肝素[[皮下注射]]也可达到良好效果。[[低分子肝素]]半衰期长、可皮下注射，使用方便，每天1次皮下用药，该药疗效好，且[[出血]]危险性低，为抗凝治疗开辟了新的途径。双嘧达莫(潘生丁)抑制[[血小板]]凝集，具有抗[[血栓]]、改善肾小球微循环作用，可常规使用。
 
(1)溶解血栓：[[血栓溶解]]药能完全迅速地使血栓溶解。发生[[肾静脉血栓]]时，可先给予华法林([[苄丙酮香豆素钠]])，然后给予肝素静脉治疗。
 
(2)感染和[[免疫]]：应用激素前必须做PPD([[结核菌素]])试验。如果患者[[血浆]]中没有水痘[[抗体]]，应在接受大剂量泼尼松(>20mg/m2)或烷化药治疗前96h注射水痘带状疱疹[[免疫球蛋白]]，剂量为125～625U/10kg。如果患者正在使用大剂量激素或烷化剂时发生水痘或[[带状疱疹]]，应给予[[阿昔洛韦]](acyclovir)治疗。如果患者接触了[[麻疹]]患者，应该检查NS患者的免疫状态，并给予[[隔离]]，注射γ-[[球蛋白]]。如怀疑有[[腹膜炎]]，应给予[[青霉素]]或[[头孢菌素]]治疗。有人认为[[预防接种]]可促进疾病的缓解，例如给予[[冻干卡介苗]]。但关于这方面的治疗尚需进一步研究。每天大剂量应用泼尼松(>20mg/m2)或烷化药的患儿，不应接种[[活疫苗]]。对于患儿的兄弟或家庭成员，也不应该给予[[脊髓灰质炎活疫苗]][[接种]]。成人和>2岁的MCN患者，在不用激素期间，可给予[[肺炎双球菌]]和流杆嗜血杆菌[[疫苗]]。因为，尽管开始时肺炎双球菌和抗体是高的，但50%的患者1年后抗体下降到不足以发挥其保护作用的水平。静脉使用免疫球蛋白没有标准。当成人[[IgG]]低于6g/L、低[[天然抗体]]、对预防接种反应不良、对感染的[[病原菌]]无保护作用时，可以使用[[人血丙种球蛋白]][[静脉注射]]。
 
(二)预后
 
本病以自然缓解和反复发作为特点，在激素和[[抗生素]]使用前[[病死率]]很高。目前10年存活率可达95%，但激素不能改变其病变发展过程，仅接受一般[[支持疗法]]的患者，自然缓解率为10%～75%，而抗生素有效减低了患者的残废率，激素治疗则诱导缓解、防治复发。少数患儿死于MCN本身或死于治疗并发症，本病大多预后良好，60岁以上的老年患者预后较差，死因包括血栓形成、[[败血症]]、[[无尿]]和[[心血管疾病]]。本病随着年龄的增大，复发概率减少。6岁前患病的儿童，10岁前的复发率为5.5%，成人复发的频率有所下降，接受CTX治疗的成人患者复发率较低，其中部分患者能缓解10年以上，大约5%的病例进入终末期肾病。
==微小病变型肾病的病因==
(一)发病原因
(2)肾小管功能损害：引起肾病综合征的基础[[疾病]]均可出现肾小管的损伤，大量[[尿蛋白]]致肾小管[[萎缩]]和间质[[纤维化]]，尤以[[近曲小管]][[功能障碍]]为主，表现为低钾血症、[[肾性糖尿]]、[[氨基酸尿]]、[[酸中毒]]等。
===微小病变型肾病的西医治疗===
(一)治疗
 
本病治疗目的是尽快诱导缓解，减少药物的[[不良反应]]，即用产生最小不良反应的剂量药物，尽可能使患者的缓解状态维持较长时间。使用[[糖皮质激素]]治疗90%以上的病人有效，一般在疗程的7～28天内[[蛋白尿]]逐渐缓解并消失，临床[[症状]]减轻。发作期患者应住院治疗。出院后应进行多次随访。对[[激素]]的潜在不良反应，如[[体重增加]]、[[痤疮]]、生长缓慢、[[毛发]]生长、[[高血压]]和行为习惯的改变等，应向患者及家属解释清楚。
 
1.一般治疗
 
(1)休息与活动：发作期应卧床休息为主。卧床可增加[[肾血流量]]，有利于[[利尿]]，防止[[交叉感染]]。应保持适当床上活动，以防止[[血管]][[血栓形成]]。病情缓解后，可逐步增加活动，有利于减少[[并发症]]，降低[[血脂]]。如活动后[[尿蛋白]]增加(恢复期常出现活动后蛋白尿)，则应减少活动。
 
(2)饮食治疗：患者常伴有[[胃肠道]][[水肿]]及[[腹水]]，影响[[消化]]吸收功能。应进食易消化、清淡、半流质饮食。水肿时应进[[低盐饮食]]。每天摄取[[食盐]]2～3g，禁用腌制食品，每天钠的摄入量应控制在1～2g，以利减轻水肿，降低发生高血压的危险性。在MCN早期与[[极期]]，给予正常量优质[[蛋白]]饮食1～1.5g/(kg.d)，热量要保证充分，有助于缓解[[低蛋白血症]]及随之引起的一些[[合并症]]。由于高蛋白饮食增加[[肾小球]]高滤过，易加重[[肾脏]]病变的进展，故目前一般不再主张应用。
 
慢性患者应摄入优质低蛋白饮食，每天摄入蛋白0.65g/kg。如有[[氮质血症]]，应进一步减少蛋白的摄入量。应控制脂肪的摄入量，饮食中[[胆固醇]]含量应低，以富含[[不饱和脂肪酸]]和[[鱼油]]以及可溶性纤维，如燕麦、米糠等，有利于降低血脂。对于持续蛋白尿和[[高血脂]]的患者，应考虑给予3-羟基-3-甲基戊二酰单酰[[辅酶A]](HMG-COA)[[还原酶]]抑制药。
 
饮食控制和药物治疗可减少[[心血管]]并发症发生的危险性，特别是对于那些具有[[缺血性心脏病]]危险因素的患者。适当补充[[微量元素]]，如铜、锌、铁等元素，严重[[食欲不振]]者，可选择[[健脾]]利湿、[[消食健胃]][[中药]]治疗。如果[[食欲亢进]]明显，必须控制热卡摄入量，以避免过度[[肥胖]]。为预防激素对[[骨骼]]方面的[[副作用]]，每天应摄入1500mg钙和400～800U[[维生素D]](通过饮食和额外给予)。小儿应按年龄作出适当的调整。另外，对长期应用激素的成人，应该进行骨密度的检查，必要时给予激素替代治疗(如[[降钙素]])。
 
经过一般治疗，包括休息、饮食、卧床休息，1周后利尿[[消肿]]不明显的可加用[[利尿药]]，病情严重者，可应用[[低分子右旋糖酐]]或[[甘露醇]]，尽量不使用[[人血白蛋白]]。因反复使用人血白蛋白可引起[[肾小管]]损害，并导致特发性[[肾病综合征]]反复发作，增加难治性[[肾病]]的复发率。另外，对[[高凝状态]]明显的患者可采用抗凝治疗， 加 [[肝素]]、[[双嘧达莫]]([[潘生丁]])及[[复方丹参]]等。
 
(3)利尿治疗：应用利尿药必须慎重，因为容易造成[[血容量]]降低，氮质血症加重。一般可给予[[噻嗪类利尿药]]，常用[[氢氯噻嗪]](双氢克尿噻)25～50mg，2～3次/d，效果不好可加用保钾利尿药，如[[螺内酯]]([[安体舒通]])、氨本喋啶等。效果仍不好可改用襻利尿药，一般以[[速尿]]20～120mg/d，或[[布美他尼]]([[丁尿胺]])1～5mg/d(同量时作用为速尿的40倍)，分次口服或[[静注]]。严重水肿应给予[[渗透性利尿]]药，常用不含钠的[[右旋糖酐40]](低分子右旋糖酐)或[[羟乙基淀粉代血浆]]([[706代血浆]])250～500ml[[静脉点滴]]，隔天1次。该药配合襻利尿药效果良好。但对[[少尿]]病人([[尿量]]<400ml/d)应慎用此药，预防其管型形成，阻塞肾小管，导致肾小管[[上皮细胞]]变性、[[坏死]]，诱发渗透性肾病，导致[[急性肾衰竭]]。
 
2.特殊治疗
 
(1)糖皮质激素：[[微小病变型肾病]]应用糖皮质激素治疗，绝大多数患者有效，且反应快，但易复发。为了减少复发，开始治疗用量要足，诱导时间宜长，减量速度要慢，减量幅度要小。常用激素治疗方案为中长程治疗方案，初始治疗多采用此方案。
 
糖皮质激素是治疗微小病变[[肾小球肾病]]的[[基本药物]]，尽管该药有不良反应，也不能治愈该症，但对初发患者，仍是首选药物。一般应用激素的原则和方案是：①起始足量：即开始治疗时，每天治疗剂量宜大，常用药物为[[泼尼松]]([[强的松]])，儿童剂量为60mg/(m2.d)，或1mg/(kg.d)(最大剂量80mg/d)分～4次口服，连用4～6周，必要时可延长到8～12周。另一方案为以上剂量连用4周，改为40mg/(m2.d)，再连用4周;再一方案为以上剂量每天1次晨起[[顿服]]，直到尿蛋白转阴3天，如用4周无效，应考虑激素抵抗，如疗效满意即可转入间歇用药法。②缓慢减药：足量治疗后，每1～2周按原用量10%递次减量，待减至20mg/d左右时，症状易复发，应更加缓慢减量。③长期维持：此期一般以泼尼松(强的松)10mg/d的最小剂量维持半年到1年或更长。激素服用可采用全日量顿服或维持期两天量隔天一次顿服，以减轻[[药物不良反应]]。
 
根据病人对激素的反应，可将其分为“激素敏感型”(即用药8周内症状缓解)、“激素依赖型”“减药过程中即复发”和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类。各自的治疗措施有所不同。运用大剂量激素冲击治疗，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特异性[[受体]]达到[[饱和]]，在短时间内发挥激素抗炎的最大效应;另一方面大剂量激素的[[免疫抑制]]及利尿效应，一般比常规剂量更为明显，所以可用来治疗对常规激素无效的难治性肾病综合征，部分病人肾病可得以缓解。
 
如果激素副作用大，[[甲泼尼龙]]([[甲基强的松龙]])冲击治疗后续以小剂量激素治疗比长期大剂量激素治疗更为适用。但其治疗效果一般不如常规剂量激素治疗。减药阶段应于尿蛋白<0.5g/d或转阴后，一般每周减量1次。
 
还有一种方案为泼尼松(强的松)60mg/(m2.d)，最大至80mg/d顿服，持续4周;接着泼尼松(强的松)40mg/(m2.d)，每7天中服用3天再维持4周。欧洲合作组(APN)建议第2个周治疗为隔天1次给药，似能更有效地预防复发。这两个方案在1组有48%复发率的患者中做随机试验，接受泼尼松(强的松)隔天治疗的患者与接受7天内服用3天的患者相比，可减少年50%的复发机会，这种区别只发生在6个月内，在这之后的复发率相似。但仍说明第2疗程隔天给药的方案较优越。
 
另有APN试用了长程首剂激素治疗新方案，即每天服用1次泼尼松(强的松)，连续6周;继以泼尼松(强的松)隔天1次，连用6周。此方案与标准方案比较，证明长程治疗方案维持缓解的患者是常规治疗的2倍，且复发明显减少。即使初始治疗激素的总量大于常规方案，激素的副作用并未增加。因为复发减少，以后的激素用量也减少。大多数病人从开始到缓解平均时间为2周，治疗2周后尿蛋白可转阴，8周结束时，约95%的患者可获得缓解。本病治疗中儿童容易复发，约80%的患者反复发作，但对激素治疗仍然有效。有的患者变为激素依赖。研究发现，经初始8周的常规治疗病情完全缓解，且缓解期持续6个月的儿童罕有复发病例。而在6个月内复发的病例，预期后3年复发率高。经8周治疗未能缓解的儿童，有21%发展至[[肾功能不全]];因此，对于治疗反应差的儿童，应进行强化治疗，减少复发率。总之，该病复发率随患者年龄增大而减少，进入青春期后大多数患者不再复发。初治3个月内复发者，多见于激素依赖和激素抵抗患者。
 
本病40%的成人患者可自然缓解，无症状的患者给予低盐饮食和利尿药即可。如一般对症治疗无效，可给予泼尼松(强的松)60～80mg/d顿服，或100～200mg/d，隔天1次。每天[[疗法]]8周的缓解率为60%，24周的缓解率为80%。成人可能需要10～16周的治疗方能进入缓解期。每天给药2～3个月的患者较隔天给药治疗1年的患者容易复发。所以每天用药者，累积的剂量更多。逐渐停药有助于防止复发，也有利于内源性激素的产生。10%～15%的成人患者应用激素治疗16周无效时应考虑为激素抵抗。本病一般随着年龄的增大，激素治疗无效的比例也增大。对于反复发作者，最好加大剂量，如病情在激素治疗缓解后复发或在减量过程中反复，原则上再回到初始用量或改隔天为每天服药。难治性肾病综合征可采用大剂量、长疗程间歇治疗，泼尼松(强的松)1.5～2.0mg/kg隔天晨顿服，疗程1/2～3年，然后逐渐减量，0.5～1mg/kg隔天服，持续3～5年，有的全部疗程近10年可达临床完全或部分缓解。
 
关于[[类固醇]]不同用法的治疗效果和不良反应问题，一般认为治疗效果是：每天分次服用>每天顿服>隔天顿服，不良反应与之相似，每天分次服用>每天顿服>隔天顿服。胃肠道不良反应以分次服用为小。微小病变者接受首次激素治疗的强度决定了之后的复发率。首剂激素的最佳剂量要考虑其累积[[毒性]]、复发率、复治率。
 
在长期激素治疗中，应注意其副作用的发生如[[库欣综合征]]、[[负氮平衡]]、[[骨质疏松]]、[[糖尿病]]、水钠[[潴留]]、[[消化道]]症状、[[神经]]精神症状、诱发[[感染]]发生或播散，且有对抗[[生长激素]]作用，影响儿童[[生长发育]]。
 
(2)[[环磷酰胺]](CTX)或[[苯丁酸氮芥]]：该类烷[[化药]]可诱导复发性肾病获得较长时间或完全缓解，并减少复发。但有明显副作用，如[[白细胞减少]]、[[脱发]]、肠胃道反应、[[出血性膀胱炎]]、[[性腺]]损害等。性腺毒性引起[[男性不育]]，人体[[抵抗力]]降低易诱发[[肿瘤]]等。如患者无[[水痘]]感染史，还易发生水痘。故在疗程及剂量上要慎重掌握。如必须重复使用，至少要间隔1年。
 
①环磷酰胺(CTX)：是临床常用药，一般在应用泼尼松(强的松)的基础上实施，该药适用于复发或经常复发和激素依赖型患者。剂量为2mg/(kg.d)，口服8～12周，总量不超过0.2～0.25g/kg。对于激素依赖型患者，建议疗程延长至12周。Grlkas等报道采用冲击治疗，每次～0.75g/m2，每月1次，6～12次为一疗程，治疗日给予水[[化疗]]法，以保持足够尿量排出环磷酰胺(CTX)[[代谢]]产物，水化疗法时应适当补充[[氯化钠]]。有报道如疗程达8～12周，75%患者至少2年内可保持无蛋白尿。
 
本病患者尤其儿童10%～20%将会经历3～4次激素治疗;其中约一半的患儿会经常复发或变成激素依赖型。重复或延长激素的使用，给经常复发者或激素依赖者带来明显副作用，如生长延缓、骨质疏松、肥胖和[[白内障]]等。研究发现环磷酰胺(CTX)对经常复发的微小病变的儿童有效。以环磷酰胺(CTX)加泼尼松(强的松)联合应用又比单纯泼尼松(强的松)治疗有明显的优越性。在一个[[前瞻性研究]]中，激素依赖者接受环磷酰胺(CTX)治疗12周的累积缓解率达67%，而接受治疗8周的累积缓解率仅为22%。接受环磷酰胺(CTX)治疗12周的患儿比治疗8周的患儿年龄大，也许正因为这个年龄差异使前者的预后较好，目前对此尚无结论。
 
②苯丁酸氮芥：对预防复发、延长缓解也有肯定疗效。副作用有白细胞减少、性腺损害较大等，故应用以小剂量为好。剂量每天为0.15mg/kg，连用8周，总量不超过10mg/kg。应用本药8周后，一般获得比环磷酰胺(CTX)更平稳的缓解期，甚至在一些环磷酰胺(CTX)抵抗的患者中有效。[[氮芥]]对性腺抑制较轻，用法为隔天快速静滴或缓慢静推。首次用量1mg或2mg，以后每次递增1mg，直至最大用量0.1mg/kg，10～20次为一疗程，副作用以胃肠道反应较显著，有时发生注射部位[[静脉炎]]，故应选择较大[[静脉]]给药。
 
(3)[[环孢素]](CsA)：适用于激素依赖型和激素抵抗型患者，儿童剂量为环孢素(CsA) 6mg/(kg.d)，成人为 5mg/(kg.d)。用于频繁复发及激素依赖病例时，初始剂量也可按每天0.1～0.15g/m2(5～7mg/kg)，然后调整剂量达血中谷浓度在100～200mg/L，6～12个月后，每2个月减量25%，测定其[[最小有效量]]持续两年后逐渐停药;也可与小剂量激素同时或单独使用。使用中应特别注意其[[肾毒性]]，该药可致血[[肌酐]]及肾间质改变、[[肝功能]]损害、高血压、[[多毛症]]、[[齿龈增生]]、高钾低镁等副作用。
 
环孢素(CsA)治疗可以减少复发，减小激素的总量，是在20世纪80年代末研究发现的。后期非对照的研究还发现激素依赖和经常复发型肾病综合征可以得到完全缓解病情，因此一些儿童可以停服激素。
 
对于激素依赖型肾病，环孢素(CsA)延长缓解期不如[[烷化剂]]有效。把儿童与成人随机地分配到接受环磷酰胺(CTX)与环孢素(CsA)治疗的2个组中，都同样能使激素依赖型及经常复发型肾病得到缓解，环磷酰胺(CTX)组缓解期更长。
 
在最近一个非对照的回顾性研究中发现，在激素依赖型和激素抵抗型肾病儿童中，尤其某些局灶节段性硬化患者，使用环孢素(CsA)开始剂量2.5～5.0mg/(kg.d)有较好疗效。大约有1/2激素依赖型患者和约1/4激素抵抗型患者恢复对激素治疗的反应。激素依赖型肾病经过7.5年后，激素抵抗型肾病经过5年后血肌酐无明显变化，但不包括一些局灶节段性硬化者。小部分患者肾活检发现间质[[纤维化]]和肾小管[[萎缩]]，提示环孢素(CsA)毒性，但[[肾功能]]无变化环孢素(CsA)是有效的辅助治疗药，但有远期肾毒性。
 
另一个关于激素依赖型肾病综合征和经常复发患者的随机对照实验比较了环磷酰胺(CTX)2.5mg/(kg.d)持续8周，和环孢素(CsA)6mg/(kg.d)(成人)持续12个月的疗效。环磷酰胺(CTX)能非常有效的延长缓解期，患者经2年治疗后63%的患者仍处于缓解期，而接受环孢素(CsA)治疗的仅有25%处于缓解期。另外要注意环孢素(CsA)的长期肾毒性，特别是成人，有肾小管间质病变接受环孢素(CsA)治疗的患者，肾功能损害至终末期[[肾衰]]的进展速度更快。
 
(4)[[左旋咪唑]]：抗虫药左旋咪唑有[[免疫调节]]作用，曾用来治疗[[癌症]]等[[疾病]]。左旋咪唑单独或联合其他药物可治疗儿童的微小病变似能增加缓解率。左旋咪唑的[[耐受性]]较好，副作用包括[[中性粒细胞减少]]、[[皮疹]]、[[肝损害]]。近年来该药在肾病治疗中的应用已少有报道。
 
(5)激素抵抗型肾病的治疗：对于激素抵抗型微小病变应再活检排除局灶节段性硬化，给予环磷酰胺(CTX)2mg/(kg.d)持续12周，或环孢素(CsA)6mg/(kg.d)(儿童)，5mg/(kg.d)(成人)，但疗程尚不确定。
 
激素抵抗型微小病变者是最难治疗的。这些患者不仅要受激素毒性之苦，还因为肾病未能缓解而增加了[[脓毒血症]]、[[营养不良]]、生长发育迟缓和血栓形成等并发症的发生率。此外，该类患者也增加了[[肾损害]]以致发展到终末期肾病的可能性。
 
经常复发、激素依赖和激素抵抗型微小病变患者应首选烷化药治疗，环孢素(CsA)应留待烷化药治疗失败后再用。特别是一些不能耐受激素副作用，或青春期生长发育不宜使用激素的病例。由于环孢素(CsA)经验较少，仍难以保证不复发，许多患儿在环孢素(CsA)撤药时再度复发。另外，与血肌酐升高不成比例的慢性CsA肾毒性需要反复做肾活检。长期使用环孢素(CsA)治疗的患者应扩张血容量，尽量减少剂量，并严密控制环孢素(CsA)浓度，肾毒性或可以避免。
 
另一种方法为在使用标准的泼尼松(强的松)中长程疗法的同时，加用中药[[北芪]]、[[刺五加]]，北芪应用时剂量宜大，应用中药辅助治疗，既无副作用又可提高疗效。研究显示北芪、刺五加治疗难治性INS能纠正患者原发和继发的[[血清]][[皮质醇]]水平低下，防止激素治疗中的副作用;纠正[[T淋巴细胞]][[增殖]]和功能异常;恢复机体对糖皮质激素的免疫调节功能，故可使消肿、利尿等症状缓解加快，肾病达到缓解时间缩短，同时使部分激素[[耐药]]病例肾病获得缓解。
 
3.抗凝治疗 此类药物可改善肾小球[[毛细血管]]内[[凝血]]，是[[抗凝药]]物治疗中的主要药物;通过[[抗凝血酶]]和抗血小板[[凝集]]有抑制[[补体]]活性及[[血管舒缓素]]的作用，起到消肿、利尿作用，通过改善[[微循环]]，使肾功能好转，除[[抗凝作用]]外，尚可达到溶解[[纤维蛋白]]的作用。每天用肝素100～200U/kg静滴，4个月后改用[[华法林]]， 1～2mg/d，口服6个月;注意监测[[凝血酶原]]，并要控制在2倍以内。小剂量肝素[[皮下注射]]也可达到良好效果。[[低分子肝素]]半衰期长、可皮下注射，使用方便，每天1次皮下用药，该药疗效好，且[[出血]]危险性低，为抗凝治疗开辟了新的途径。双嘧达莫(潘生丁)抑制[[血小板]]凝集，具有抗[[血栓]]、改善肾小球微循环作用，可常规使用。
 
(1)溶解血栓：[[血栓溶解]]药能完全迅速地使血栓溶解。发生[[肾静脉血栓]]时，可先给予华法林([[苄丙酮香豆素钠]])，然后给予肝素静脉治疗。
 
(2)感染和[[免疫]]：应用激素前必须做PPD([[结核菌素]])试验。如果患者[[血浆]]中没有水痘[[抗体]]，应在接受大剂量泼尼松(>20mg/m2)或烷化药治疗前96h注射水痘带状疱疹[[免疫球蛋白]]，剂量为125～625U/10kg。如果患者正在使用大剂量激素或烷化剂时发生水痘或[[带状疱疹]]，应给予[[阿昔洛韦]](acyclovir)治疗。如果患者接触了[[麻疹]]患者，应该检查NS患者的免疫状态，并给予[[隔离]]，注射γ-[[球蛋白]]。如怀疑有[[腹膜炎]]，应给予[[青霉素]]或[[头孢菌素]]治疗。有人认为[[预防接种]]可促进疾病的缓解，例如给予[[冻干卡介苗]]。但关于这方面的治疗尚需进一步研究。每天大剂量应用泼尼松(>20mg/m2)或烷化药的患儿，不应接种[[活疫苗]]。对于患儿的兄弟或家庭成员，也不应该给予[[脊髓灰质炎活疫苗]][[接种]]。成人和>2岁的MCN患者，在不用激素期间，可给予[[肺炎双球菌]]和流杆嗜血杆菌[[疫苗]]。因为，尽管开始时肺炎双球菌和抗体是高的，但50%的患者1年后抗体下降到不足以发挥其保护作用的水平。静脉使用免疫球蛋白没有标准。当成人[[IgG]]低于6g/L、低[[天然抗体]]、对预防接种反应不良、对感染的[[病原菌]]无保护作用时，可以使用[[人血丙种球蛋白]][[静脉注射]]。
 
(二)预后
 
本病以自然缓解和反复发作为特点，在激素和[[抗生素]]使用前[[病死率]]很高。目前10年存活率可达95%，但激素不能改变其病变发展过程，仅接受一般[[支持疗法]]的患者，自然缓解率为10%～75%，而抗生素有效减低了患者的残废率，激素治疗则诱导缓解、防治复发。少数患儿死于MCN本身或死于治疗并发症，本病大多预后良好，60岁以上的老年患者预后较差，死因包括血栓形成、[[败血症]]、[[无尿]]和[[心血管疾病]]。本病随着年龄的增大，复发概率减少。6岁前患病的儿童，10岁前的复发率为5.5%，成人复发的频率有所下降，接受CTX治疗的成人患者复发率较低，其中部分患者能缓解10年以上，大约5%的病例进入终末期肾病。
==微小病变型肾病的护理==
已患病人应积极治疗原发病，控制[[并发症]]的发生和发展，对已出现的并发症要积极治疗，力争使病情逆转或减缓发展。
[[分类:肾内科疾病]]
== 百科帮你涨知识 =={{zk120}}
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取自“https://baike.duguji.cn/baike/w/特殊:移动版差异/525912”

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