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急粒
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[[流行病学]]调查显示，[[环境]]、职业及[[遗传]]因素与急粒的发病关系密切。发达国家的发病率高于发展中国家，西方国家高于东方国家。世界各地年发病率为2.25/10万人口，随年龄增加而发病率增高，30岁以下为1/10万、75岁以上则高达17/10万。因此，AML实际是一种中、老年病，占成人急性白血病的80%～90%，但仅占[[儿童]]急性白血病的15%～20%。男性发病高于女性。1986～1988年国内对22个省市自治区进行白血病流行病学调查，总人口达6000余万，AML的年发病率为1.6/10万人口，占各型白血病的58.9%。它随年龄增长发病率上升，50岁开始明显上升，60～69岁达高峰，男性也明显多于女性。
== 急粒的病因==
长期[[密切接触]][[有机溶剂]]者，[[发生]]急粒的危险升高，中国一组流行病学调查显示，生产苯工厂的职工发生白血病的危险是普通人群的5～6倍，自接触至发病，即[[潜伏期]]，平均为11.4年。连续[[吸入]]高浓度苯的实验小鼠，80天后11%的雌鼠及19%的雄鼠发生AML。
吸烟者患白血病的危险是普通人群的2～3倍。[[烟草]]中含苯、[[乌拉坦]]、亚硝胺，还有放射性物质。吸烟每天超过40支者发生AML后发现有5号或7号[[染色体异常]]。
较长期应用[[烷化剂]]或[[鬼臼毒素]]类的肿瘤和非肿瘤病人发生白血病的危险较正常人群高出250倍以上。国内[[银屑病]]患者应用[[乙双吗啉]]、[[乙亚胺]]等细胞[[毒药]]物1～7年（平均30个月）后，发生白血病的病例已超过200例，且大多为AML。 === 电离辐射===
[[电离辐射]]诱发白血病已获证实。1984年全国26个省、市、自治区调查30年内从事临床[[X线]]工作者2万余人，白血病的标化发生率是对照组的3.5倍，AML占34.4%。接受X线治疗的[[强直性脊柱炎]]患者，其白血病发生率为同年龄组的9.5倍。日本遭[[原子]]弹爆炸辐射影响的人群，白血病发生率为正常人群的4～40倍，且和受辐射的剂量成[[线性关系]]。上述受辐射人群发生白血病共766例，其中48%为AML。多种实体瘤放疗后发生白血病的危险增加2倍。
遗传已被证明是白血病发病的重要危险因素之一，[[单卵]][[双胎]]之一发生白血病后，其同胞在一年内发生白血病的机会是正常人群的5倍。白血病高危家族中有较高的白血病发生率，是正常家族的16倍。伴特殊染色体异常的遗传病，如Down[[综合征]]、Fanconi[[贫血]]、Bloom综合征、[[神经纤维瘤病]]等的白血病发生率远高于正常人群。
上述各种可能[[病因]]究竟如何促发或转化为急粒，此机制尚不清楚。
从[[染色体]]及[[基因]]水平予以讨论。 === 染色体异常===
急粒的染色体异常，像[[急性淋巴细胞白血病]]一样，可分为2大类：①染色体[[结构]]异常，如染色体结构中某一部分缺失（del）、重复（dup）、倒位（inv），或两个染色体中的某一结构（基因）断裂，[[相互易位]]（t），形成融合基因；②染色体数量的改变，如某一染色体的长臂或短臂缺失（-p，-q），或增加（ p， q）。现将AML中已知的染色体异常在AML的发生率，以及见于哪种AML列于表1及表2。
大多数急粒是由于获得性造血干细胞或祖细胞的[[基因突变]]所致，只有极少数是遗传或家族性的。造血干、祖细胞基因突变，多数原因不明。已知的原因有放射线接触，某些[[化学物质]]的[[作用]]，尤其是化疗[[药物]]如烷化剂，拓扑异构酶Ⅱ[[抑制]]剂（如[[足叶乙甙]]）等。由于治疗所引起的AML称为t-AML，近年来报道增多。少数AML的发[[病机]]制是由于基因突变加快、[[DNA修复]]缺陷、[[DNA复制]]错误所致。
基因的突变可表现为染色体的异常，如表1及表2所列的染色体异常，后者的本质是基因组的某一[[核苷酸]]序列发生断裂或突变。
在表1中所列举的染色体异常及其累及的基因中，与AML发病机制研究得较多和了解得[[比较]]清楚的基因及其融合基因有以下3种。
③[[维Ａ酸]]受体α（RARα）及早幼粒细胞白血病（PML）基因。
①p53基因：p53基因定位于人染色体17p13.1，[[编码]]53kD的蛋白。人P53蛋白由393个[[氨基酸]]组成，含有4个功能区。野生型P53蛋白是核内的一种[[磷酸]]化蛋白，作为转录因子可与特异的DNA序列相结合，一定的外界[[刺激]]如DNA[[损伤]]、[[应激]]等可引起胞内[[p53蛋白]]水平升高，激活一系列下游靶基因的转录，抑制[[细胞周期]]的进行或诱导凋亡。目前已知的靶基因至少有7个。p53基因抑癌功能丧失是[[恶性肿瘤]]最常见的现象之一。在血液恶性肿瘤中，p53基因失活与[[CML]]急变的关系受到重视。最近有研究者发现CML中p53基因的结构和表达异常，[[等位基因]]缺失[[重组]]，或点突变，约见于25%的CML急变患者。
== 急粒的临床表现==
两型急性白血病（ALL和AML）的主要临床表现是大同小异，又各有特点。 === 贫血=== 如苍白，无力，[[心悸]]，[[气短]]等，老年病人贫血更为多见。少数病例可在确诊前数月至数年先出现难治性贫血（refractory anemia，[[RA]]），以后再逐渐发展成AML（但绝少发展为ALL）。发生贫血的原因有：由于正常造血干细胞因白血病克隆增殖而受抑，红系祖细胞对[[红细胞生成素]]（erythropoietin，EPO）的反应性降低，骨髓微环境破坏，使[[红细胞]]生成减少；出现无效红细胞生成；合并明显（少见）或隐性[[溶血]]，[[红细胞寿命]]缩短；合并急、慢性[[失血]]，或[[脾功能亢进]]等。 === 发热和感染=== [[发热]]是初诊尤其是化疗骨髓抑制期患者的常见[[症状]]，其原因主要是[[感染]]，感染可发生在体表、体内任何部位。[[中性粒细胞]]减少（当＜1.0×109/L时感染机会明显增多）伴功能缺陷，化疗和皮质[[激素]]的应用使机体[[免疫功能]]下降，[[皮肤]]、黏膜（[[口腔]]、胃[[肠道]]等）[[出血]]、[[溃疡]]导致屏障破坏是引起感染的主要因素。 === 出血===
约60%的初诊AML有不同程度出血，皮肤黏膜（鼻、口腔及[[牙龈]]）出血最常见，眼底、球[[结膜]]出血较易见，女性可有[[月经]]增多，[[血尿]]较少见，但镜[[下血]]尿不易被发现，严重的胃肠、呼吸道和颅内出血虽不多见却常是致死的原因。急性白血病出血的机制较复杂：骨髓衰竭导致[[血小板]]减少是最重要的原因。通常血小板＜20×109/L时多伴高危出血倾向，若合并[[全身感染]]或严重贫血时更可加重出血；化疗、[[细菌]][[内毒素]]和白血病细胞浸润损伤[[血管]][[内皮]]以及[[凝血]]障碍都是引起出血的因素。
AML-M3亚型（急性早幼粒细胞白血病）的出血比ALL和AML其他亚型更严重而多见，其明显出血往往与血小板减少的程度不相[[适应]]，这是因为白血病细胞破坏（尤在化疗开始后），大量促凝物质和[[组织]]因子释放，可使50%～75%的M3病例发生[[弥漫性血管内凝血]]（disseminated intravascular coagulation，[[DIC]]）伴原发[[纤维蛋白溶解]]（fibrinolysis），偶尔DIC也出现于AML其他亚型如M5（急性[[单核细胞白血病]]）。
初诊AML的发生率不详，但包括复发时的全病程CNSL总发生率儿童为5%～20%，成人约15%，明显低于ALL。年轻（尤其＜2岁），周血白细胞和原始细胞数增高，显著肝脾肿大，M4或M5亚型，以及伴染色体[[单体]]7或inv （16）（p13；q22）是发生CNSL的高危因素。生存时间愈长的患者CNS受累的发生率也较高。患者可无症状，也可表现[[头痛]]等[[颅内压增高]]或[[脑神经]][[麻痹]]（V，Ⅶ对脑神经为主）等症状。AML的CNS预防性治疗一般不作为常规，但有主张对儿童、M5型或白细胞＞100×109/L的患者应给予预防治疗。
粒细胞[[肉瘤]]是由原粒或原[[单核细胞]]组成的一种髓外肿瘤，因瘤细胞内含大量髓过氧化物酶使瘤体切面呈绿色，故又名[[绿色瘤]]（chloroma），发生率占AML的2%～14%，且更多见于伴t（8；21）染色体异常的患者。粒细胞肉瘤常累及骨、[[骨膜]]、软组织、淋巴结和皮肤，好发在[[眼眶]]、[[鼻旁窦]]、胸壁、[[乳房]]、涎腺、纵隔、[[神经]]、胃肠道和泌尿生殖系等处。瘤块可于AML诊断时被发现，亦可在AML诊断确立前即出现，并对放疗显示敏感。
AML还可以发生[[心脏]]、[[心包]]、肺、[[胸膜]]、肾及胃肠等各种[[器官]]、组织的浸润，但一般很少导致出现临床症状。可能出现的与浸润器官相应的症状、体征大致有[[心率]]不齐，心前区收缩期杂音，心包、胸膜出血和积液，肺X线改变，肾肿大，蛋白尿，尿中出现红、白细胞，食欲不振，[[恶心]][[呕吐]]，[[腹痛]]，[[腹泻]]，胃肠出血或表现为[[阑尾炎]]等。[[睾丸]]、[[前列腺]]、[[卵巢]]、[[子宫]]浸润较少见。
== 急粒的并发症==
AML中M4、M5亚型常见牙龈增生。白血病性牙龈增生沿唇侧
及舌侧发展、充血呈海绵状，质较柔软。局部可有坏死、出血。化疗后牙龈增生可减轻、消失。 ==== （2）口腔黏膜病变==== 可表现为出血、糜烂、溃疡、红斑、血疱等。与白血病患者血小板减少性出血、口腔感染、化疗对黏膜的损伤有关。口腔黏膜病变的重要性在于它可能成为细菌入侵的[[门户]]。 === 白血病相关性副瘤综合征===
白血病患者并发的某些临床综合征与白细胞细胞髓外浸润无关，称为白血病相关性副瘤综合征（paraneplastic syndromes associated with leukemia）。主要的白血病相关性副瘤综合征有Sweets综合征、[[坏疽性脓皮病]]、[[关节炎]]及[[血管炎]]综合征。
坏疽性脓皮病（pyoderma gangraenosum）是一种病因未明的溃疡性皮肤病，50%～80%与全身性疾病有关。近1%的坏疽性脓皮病与血液病有关。AML、CML是最常见类型，伴坏疽性脓皮病的ALL和HCL偶见于报道。坏疽性脓皮病可作为白血病的初诊时表现，有些甚至早于白血病的诊断。
== 实验室检查==
多数患者极度增生，正常造血细胞被白血病细胞取代；少数患者骨髓增生低下，但原始细胞仍在30%以上。白血病细胞常有[[形态]]异常和核、浆发育不[[平衡]]。如胞质内发现[[Auer小体]]，更有助于排除ALL而确诊为AML。有时可遇骨髓干抽现象，原因是白血病细胞极度[[积聚]]，致骨髓过分黏稠，或合并[[骨髓纤维化]]所致，此时须做骨髓活检确诊。
根据形态学和[[细胞化学]]特点，1976年FAB协作组指定了急性白血病分型诊断标准，并于1985年进行了修订和扩充（表3）。
细胞化学染色可补充形态学的不足，在急性白血病的类型鉴别上起着重要作用。常用的细胞化学染色方法包括髓过氧化物酶染化物酶染色（[[MPO]]）、[[苏丹黑B染色]]（SBB）、氯[[醋酸AS-D萘酚酯酶染色]]（NAS-DCE）、α-[[丁酸]]萘酚酯酶染色（α-NBE）、α-[[醋酸]]萘酚酯酶染色（α-NAE）、过[[碘酸]]-雪夫染色（[[糖原染色]]、PAS）、酸陛磷酸酶染色（ACP）、[[碱性磷酸酶染色]]（[[NAP]]）、[[溶菌酶]]等方法。必要时可做酯酶双染色和Phl（φ）小体等。根据上述方法，将FAB各型初步[[分类]]（表4）。
常用的髓[[细胞系]][[抗体]]为MPO、CD33、CD13、CDllb、CDl5、CD14，其他与髓系相关的抗体是CD34、[[HLA]]-[[DR]]等，抗血型糖蛋白单抗以及抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、Ⅰb（CD41a、CD41b、CD61、CD42a、CD42b）分别被认为是鉴别M6和M7型ANLL敏感而特异的单抗，90%以上M3型ANLL以CD33 、HLA-DR为特点，CDl4是单核细胞特异性抗体，然而敏感性不够高，在M4和M5型ANLL中，阳性率约占70%。急性髓细胞系膜标志与FAB分型关系可见表5。以上髓[[细胞免疫]]分型同样有助于慢性粒细胞白血病急变类型的鉴别。
①t（8；21）（q22；q22）和inv（16）（p13；q22）：是初治AML患者中的最常见的细胞遗传学异常。t（8；21）占青年和儿童AML患者发病率的5%～10%，主要与M2型密切相关，同时也可见于M1和M4的病例中。在成人白血病，t（8；21）的存在表明该患者对化疗反应良好，缓解率高，中位生存时间长，但在[[儿童白血病]]，t（8；21）的存在表明患者对治疗反应差。伴随inv（16）和t（16；16）的AML病例有其独特的形态学表现：即急性粒单细胞白血病和M4E0，占成人和青年AML的10%～12%，嗜酸细胞＞5%。多数伴inv（16）的AML病例，特别在有AML-M4-E0型样的形态学改变的预示着有较好的预后，这一异常的染色体表达还可存在于其他的如M2，M4，M5分型的AML病例中。
⑤inv（3）（q2l；q26）：伴inv（3）（q2l；q26）的AML是一个独特亚群，常伴微小巨核细胞增多和异常血小板增生，这些[[血液学]]异常也可见于t（3；3）（q2l；q26）的病例。累及3q异常的血液病患者预后通常较差。
①＋8：是AML最常见的核型改变，约占AML患者核型异常的20%。＋8作为原发改变多见于M1、M4和M5，在M3型中较少见，而作为继发改变，多见于M3型，也偶见于M2型。
④－5：与[[毒物]]接触有关，常见于治疗相关的AML（t-AML）。
⑤[[性染色体]]减少：常见于M2型，伴随t（8；21）。作为单一核型异常，-X明显比-Y少。在临床上，骨髓细胞-Y往往代表正常男性老年化现象，但有时是肿瘤细胞惟一的核型改变。 === 分子生物学检测=== 有的融合基因如PML-RARα、AMLl-ETO[[需要]]用分子生物学技术才会予以确诊（即所谓MCIM分型），或观察残余白血病。而有的如前文所述，单基因如N-RAS、K-RAs和BCL-2等[[癌基因]]和肿瘤抑制基因RB1和p 53等质或量的表达异常可能与某些AML的发生有关。这些[[基因检测]]对预测AML的预后有一定价值。 ==== （1）p53==== p53在AML中的表达低，往往预示预后差。 ==== （2）nm-23==== nm-23-H1、nm-23-H2mRNA在AML、CML-[[BC]]中，水平增高，在CML-[[CP]]则正常，nm-23-H1和nm-23-H2在有染色体异常AML-M2和AML-M3中的表达比无染色体畸变的其他类型的AML亚型低；而在AML-M6病例中nm-23表达水平极高。 ==== （3）BCL-2==== 在AML中，M1、M2亚型的BCL-2表达高于M3、M4、M5，并且高表达者生存时间短，化疗效果差。 ==== （4）p16==== AML中p16的同源基因p15功能[[灭活]]率高达86%，另外，初治和复发AML其骨髓细胞p16表达活性明显低于正常对照和处于长期缓解AML的骨髓细胞。 ==== （5）WT-1====
白血病患者诊断初期的骨髓中的WT-1基因呈高度表达，而当该患者经过治疗临床达到缓解后，WT-1基因消失，有研究者动态观察了33例白血病患者（26例AML患者，7例ALL患者）和6例正常人的外周血中的WT-I[[基因表达]]，发现6例正常人均未检测出WT-1转录的最低水平（＜10-4），而3l例（93.9%）白血病患者的WT-l在疾病初期呈不同水平的表达（10-4～101），而且WT-l基因的表达在AML和ALL无差异，研究者又随访检测了31例获得[[CR]]后的白血病患者的外周血的。WT-1水平表达，共有5例病例复发，（其中2/18例患者并不能检测出WT-1表达，而3/13患者检测出低水平的WT-1表达），该5例患者中的3例在复发时WT-1表达再次升高，提示T-1是一敏感的肿瘤标记，能用于[[监测]]白血病患者经化疗或CR后的微小残留病灶。
== 辅助检查==
一些AML患者的[[血清]]和[[尿液]]中的[[乳酸脱氢酶]]（LDH）和溶菌酶升高，而这些指标的升高表示着肿瘤相应的负荷量，多见于M5和M4型患者。钙[[代谢]]混乱相对少见，表现为[[高钙血症]]或[[低钙血症]]。可能与白血病细胞产生并释放一些[[甲状旁腺素]]样物质有关。 === 骨髓病理=== 白血病患者全身骨髓均有白血病细胞增生浸润，肉眼可见骨髓呈棕色，或灰白略带绿色脓样色泽，如有出血则呈暗红色或红褐色，白血病细胞增生严重时长骨中的黄髓也可被红髓所代替（即由白血病细胞增生所占据）。白血病常伴有骨[[小梁]]减少变细或虫蚀样缺损，这与骨髓内压力增高以及骨小梁供血不足有关。网状纤维增多或[[胶原纤维]]增生。 === 凝血异常=== 出现DIC时可出现血小板减少，[[凝血酶]]原和[[部分凝血活酶时间]]延长，[[血浆]]纤维蛋白[[纤维蛋白原]]减少，[[纤维蛋白降解产物]]增加[[和凝]]血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ等的缺乏。 === 代谢异常===
高[[尿酸]]血症常见于白细胞数增高和诱导化疗期患者，且与肿瘤溶解有关，但AML的高尿酸血症发生率比ALL低；[[血清乳酸脱氢酶]]（LDH）可升高，尤其是M4、M5亚型，其增高程度一般也轻于ALL；血清溶菌酶（1ysozyme）增高亦以M4、M5型多见；过量溶菌酶可损伤肾近曲小管，加上白血病本身的代谢异常，抗生素、[[利尿]]剂等治疗的影响可导致[[低钾血症]]；[[高钾血症]]的出现与肿瘤溶解及高尿酸血症有关；有时还可发生低钙或高钙血症。
== 急粒的诊断==
根据临床表现、外周血象、骨髓形态学检查、急粒不难诊断。1976年法、英、美三国7位著名血液病专家共同观察大量急性白血病患者的血片及骨髓片后制订了FAB分型诊断标准。1985年又进行了修改和补充，以后又有小的[[修正]]，目前此标准已为世界各国所接受。我国在1986年也按FAB分型诊断标准修订了国内标准，基本上和国际标准一致。下面介绍AML的FAB分型诊断标准要点，及各型其他特点。 === 急性粒细胞白血病未分化型（M1）=== 骨髓中原始细胞Ⅰ型（典型原粒细胞、胞质中无颗粒）＋Ⅱ型（有原粒细胞特征，胞质量少，有少量细小颗粒）＞90%，早幼粒细胞少，中性中幼粒细胞及以下阶段粒细胞不见或罕见，至少3%的原始细胞过氧化物酶或苏丹黑染色阳性。M1型占AML的10%～20%，年龄中位数40～50岁，仅1/3有肝、脾或淋结肿大。血象大多呈红细胞及血小板减少，半数白细胞增多，1/4白细胞减少。无特殊的细胞遗传学异常，通常对化疗敏感，预后较好。 === 急性粒细胞白血病分化型（M2）===
骨髓原始细胞I＋Ⅱ型占30%～89%，早幼粒细胞及以下阶段粒细胞＞10%。M2型占AML的30%～45%，平均年龄为30岁。常见细胞遗传学异常，其中29%～40%为t（8；21），且Auer小体常阳性。[[免疫]]表型除具髓系特点外，可伴CD56及CD19阳性。
t（8；21）累及二个基因，即AML1（21q22）及ETO（8q22），二者形成融合基因AMLl/ETO，在长期CR者仍可检出，故不宜作为复发的指标。t（8；21）主要发生于无MDS病史的M2型，治疗反应好，CR率高，[[长生]]存期者多，但儿童患者、伴髓外病变者仍有较高的复发率，寿命较短。男性M2患者常伴Y染色体丢失，女性常伴X染色体丢失。 === 颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）===
颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）又称急性早幼粒细胞白血病（APL）。骨髓早幼粒细胞＞30%。如胞质颗粒[[粗大]]、密集或融合，称粗颗粒型（M3a）；如颗粒细小而密集，称细颗粒型（M3b）；如周围血早幼粒细胞颗粒甚少或缺如，而骨髓中仍为典型的早幼粒细胞，称[[变异]]型（M3v）。各型Auer小体均多见。
APL占AML的5%～10%，病人常较年轻，年龄中位数30～38岁，10岁以下者罕见，欧洲、中南美洲的拉丁裔民族发病较高。90%的病人表现有继发DIC的出血，系白血病细胞颗粒释放促凝物引起。部分病人释放促[[纤溶]]物质，致纤溶亢进而出血。但自从应用全反式维Ａ酸（ATRA）后，出血、特别是严重出血者已少见。外周血白细胞常常减少，且大多为M3a，而白细胞升高者多见于M3b及M3v。早幼粒细胞由于有大量颗粒，有时还伴大量柴束样的Auer小体，使细胞核观察不清，故又称为“雾细胞”。
染色体17q21含有维Ａ酸受体（RAR）α基因，而15q24是早幼粒细胞白血病基因（PML）所在的位置，95%以上的早幼粒细胞白血病发生t（15；17），所形成的融合基因有两种形式：①PML/RARa，位于15P 及它的互补位置。②RARα/PML，位于17P-。前者见于所有的M3型患者，后者则见于2/3的M3型患者。PML 在 15号染色体基因断裂点有3种，分别为长型、短型及变异型。长、短型皆对ATRA治疗反应好，但短型的预后仍差于长型，而变异型对ATRA敏感性差，且常伴其他的细胞遗传学异常，预后最差。APL还有非t（1 5；17）的其他细胞遗传学异常，如t（5；17）（NPM/RARα、t（11；17）（PLZF/RARa）。此两种类型的APL对ATRA耐药，预后差。 === 急性粒-单核细胞白血病（AMMOL，M4）===
粒-单系二种细胞以不同比例同时存在于骨髓和周围血中，包括：①M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞＞20%；②M4b：原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞＞20%；③M4c：原始细胞既呈粒细胞系、又呈单核细胞系形态特征者＞30%；④M4E：除上述任一项条件者，同时存在5%～30%的细胞伴粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，前者电镜下无中心[[晶体]]样结构。
M4E易累及CNS，故必须采取预防措施，全身用大剂量[[阿糖胞苷]]可降低CNS-L的发生率。M4ECR率高，预后相对较好。
少数M4型合并血[[嗜碱粒细胞]]增多，骨髓常有三系病态造血及环状铁幼粒细胞，伴t（6；9），预后差。 === 急性单核细胞白血病（AMOL，M5）===
骨髓原始单核细胞≥80%，称未分化型，即M5a。原始单核细胞＜30%，称分化型，即 M5b。
AMOL占AML的2%～10%，M5a患者年龄偏小，75%＜25岁。M5无特异性的染色体异常，但常累及第11号染色体，如t（11；9）、t（11；17）、t（11；19）、11q23平衡易位，与混合白血病（MLL）基因有关，MLL基因的[[氨基]]端分别和9号染色体的AF9基因及19号染色体的DNL基因融合。
50%的AMOL有髓外病变，包括CNS、皮肤及齿龈等，肝脾肿大多见。CNS-L发生率为3%～22%。血白细胞常明显升高，10%～30%伴白细胞血症。DIC的发生率也较高，以往仅次于APL，ATRA应用后DIC的发生率可能已跃居AML的首位。部分AMOL患者可伴蛋白尿，甚至肾功能不全，可能与血清溶菌酶水平升高而损伤肾有关。AMOL的CR期较短，预后差。 === 红白血病（M6）===
当骨髓中红系细胞＞50%，或红系细胞＞30%，但其中15%以上为形态异常的幼红细胞，上述两种情况之一伴原粒细胞或原始单核细胞≥30%（非红系细胞计数即可），即为红白血病。幼红细胞常[[伴胞]]质空泡、核异常及类巨幼变。
M6占AML的5%以下，年龄多＞50岁，男性多于女性，几乎均有明显的贫血及血小板减少。不少病例属[[继发性白血病]]，包括从MDS转化而来，故预后差。有报告1/3病例有[[骨痛]]，部分骨痛病例[[抗核抗体]]、[[类风湿因子]]及[[抗人球蛋白试验]]阳性，可伴高[[丙种球蛋白]]血症。 === 急性巨核细胞白血病（AMKL，M7）===
骨髓原始巨核细胞≥30%时，并经免疫分型或电镜血小板过氧化物酶染化物酶染色阳性证实。若骨髓“干抽”，有骨髓纤维化，则需行骨髓活检，经[[免疫组化]]证实有原始巨核细胞增多。
M7占AML的5%以下，是AML中最少见的类型，临床表现和其他AML[[相似]]。肝脾及淋巴结肿大少见。周围血细胞常减少，但30%患者的血小板＞100×109/L，血小板聚集功能降低。血清乳酸脱氢酶（LDH）常明显升高。部分病例[[放射学]]显示骨硬化及骨溶解，此在急性白病中罕见。 === M0亚型===
此外，尚有一M0亚型，血及骨髓中出现原始细胞，无Auer小体，过氧化物酶染化物酶染色阴性，难以诊断为AML，但免疫表型检查有髓系表型，CD13、CD33阳性，髓过氧化物酶阳性，CD34也阳性，表明白血病细胞来自髓系。细胞遗传学检查常伴5q-、或7q-。患者白血病细胞常有多药耐药基因表达，化疗反应较差。
== 鉴别诊断==
需和AML鉴别的有下列疾病： === 急性淋巴细胞白血病（ALL）=== 临床上二者相似，仅症状和体征的频度和程度上有所差异，如浸润表现ALL更为常见及显著。形态学检查可区分大部分AML和ALL，困难者加做细胞化学检测，绝大多数病例可确诊。少数病例需行免疫表型检测鉴别，仅极少数病例还需进一步经细胞遗传学（或）和分子生物学检测。 === 类白血病反应=== 常见的[[类白血病反应]]表现为血白细胞升高，伴少数中、晚幼粒细胞，骨髓显示粒系左移，因此类似慢性粒细胞白血病。少数类白血病反应，血液学特点为[[全血]]细胞减少，血片中出现原始细胞，骨髓原始细胞也明显增多，甚至＞30%，称之类急性白血病反应，鉴别点为有原发病（各种严重感染，[[粒细胞缺乏症]]恢复期等）、血中性粒细胞碱性磷酸酶染色积分明显升高、原始细胞[[短期]]内数量有明显波动，且无Auer小体、血液学改变随原发病好转、控制而逐渐恢复正常。 === 再生障碍性贫血（AA）=== 主要和非白血病性白血病及低增生性AML鉴别。根据AML浸润的临床表现及骨髓检查（包括活检）不难区分。 === 传染性单核细胞增多症（IM）=== IM有和急性白血病类似的临床表现，如发热、肝脾及淋巴结肿大，血片中如有较多的异常淋巴细胞，有时和ALL或AML可混淆。通[[常经]]检查血清[[EB病毒]]标志物、[[嗜异性凝集试验]]及骨髓象可鉴别。此外，IM病程有自限性，4周左右即恢复正常。 === 恶性组织细胞病（MH）===
此外，AML有[[时尚]]需和全血细胞减少的[[巨幼细胞贫血]]鉴别，尤其是M6型，因为二者骨髓中红细胞系均有巨型变。根据AML骨髓中＞30%的原始细胞存在，及[[叶酸]]、VitBl2治疗3～4周无效，可明确区分。
== 急粒的治疗==
急粒各亚型中，除APL之外，治疗基本相同。 === 诱导缓解化疗===
急粒的经典诱导化疗是[[DA]]方案：柔红霉素（DNR ）45～60mg/（m2·d）（第1～3天）＋阿糖胞苷（Ara-C） 100mg/（m2· d） （第1～5天或第1～7天），第一疗程完全缓解率（CR）为40%～50%；第二疗程达60%～75%。
阿糖胞苷（Ara-C）是诱导化疗方案中重要的组成部分，其常规剂量为100mg/m2第l～7天，临床研究表明，7天疗程效果优于5天疗程，而与10天疗程相近；持续[[静脉]]点滴优于单次、分次注射；200mg/m2并不提高疗效。近年来，由于中-大剂量阿糖胞苷（Ara-C）在AML缓解后治疗取得明显效果，因此部分学者尝试应用大剂量（HiDAC）进行诱导缓解治疗。部分研究提示在年龄＜50岁的AML病例可取得近90%的CR率，而且与常规剂量比较，能进一步延长患者的DFS（表8）。因此目前美国肿瘤协作网（NCCN）推荐HiDAC作为AML诱导缓解的方案之一。
Allo-BMT或Allo-HSCT是目前惟一能根治白血病的方法。临床实践已经表明，应用Allo-BMT/Allo-HSCT治疗AML可有效控制疾病的复发，长期DFS在40%～55%。与疗效关系密切的因素是病例和供者的选择和骨髓[[移植]]的时机。国外多组单中心研究表明，同胞供者HLA相合的移植，第一次完全缓解期进行，长期DFS（以下简称DFS）达45%～70%；复发早期（ER，early relapse）或第二次完全缓解期进行，DFS 20%～35%；难治/复发病例DFS 10%～15%；诱导缓解治疗无效病例行移植，DFS 21%～43%。关于移植治疗和化疗的前瞻性研究提示，Allo-HSCT治疗的优势在于减少复发，提高DFS（表9）。
鉴于AML（APL除外）迄今复发率甚高，即使已规划3～5年DFS仍只有20%左右，因此对这些患者，在获得[[CR1]]后，只要年龄及其他条件许可，原则上应尽可能争取进行HSCT治疗。 ==== （2）自体骨髓/造血干细胞移植（Auto-BMT/Auto-HSCT）==== Auto-HSCT适用于多数AML病例（＜60岁），且移植相关并发症和死亡率低，长期生存可达到35%～50%。但Auto-HSCT缺乏GVL[[效应]]，主要的缺陷是复发率高。Zittourn总结了1986～1993年由欧洲59个研究中心参加的随机对照研究，共941例AML病人。平均随访时间40个月。其中完全缓解623例（CR率66%），576例接受了一疗程的强化治疗。168例接受Allo-BMT治疗，254例患者进行随机分组：128例接受ABMT，126例接受第二疗程强化疗。可评价病例中Allo-BMT l44例，ABMT 95例，化疗104例。结果发现，3组病例生存期无显著差异：Allo-BMT组4年总生存（OS）59%，化疗组46%，ABMT组56%（P＝0.43）。复发率比较化疗组（57.1%）高于ABMT组（40.6%）和Allo-BMT组（24.4%），而治疗相关死亡率则Allo-BMT（17.3%）高于ABMT（9.4%）和化疗组（7.1%）。无病生存率化疗组30%，ABMT组48%，Allo-BMT组55%（P=O.04）。[[自体骨髓移植]]净化一直是自体骨髓移植治疗的研究重点之一。Linker CA等报告了应用四氢过氧环磷酰[[环磷酰胺]]（4-HC，100mg/ml）处理自[[体骨]]髓细胞治疗的长期随访结果。第一次完全缓解期AML共50例，预处理方案为[[白消安]]（busulfan）16mg/kg＋依托泊苷（足叶乙甙）60mg/kg。随访时间平均6.8年（最少4.5年）。结果治疗相关死亡2例，复发13例，DFS 70%，复发率27%，总生存率为72%。这是目前随访时间最长和疗效最佳的一组报告，而其他的一些研究却未能表明体外净化处理移植的优越性。主要因素在于不同的研究组在病例选择，净[[化药]]物等多方面有较大差异，而净化体系效率缺乏[[标准化]]的检测手段，因此目前净化效应仍是有待进一步研究的课题。 === 特殊类型的治疗=== M2b诱导分化治疗：AML-M2b患者90%伴t（8；21）特异性染色体改变，形成AML-ETO融合基因。近年来，国[[内外]]学者进行了大量的实验研究，以探讨M2b的诱导分化和凋亡疗法，研制新的诱导分化剂。[[苯丁酸钠]]对许多肿瘤细胞如HL-60（人早幼粒细胞白血病）、MEL（小鼠红白血病）有抑制增殖、促进分化作用。美国国立健康研究院的一组研究者发现维A酸（ATRA）与苯丁酸钠使用有[[协同作用]]，故认为苯丁酸钠可能[[有应]]用前途。目前M2b的诱导分[[化疗法]]尚处于实验阶段，临床疗效尚待肯定。 === 难治及耐药AML的治疗===
按目前急粒治疗水平，仍有10%～30%的患者对一线标准诱导方案无效，40%～80%已经获得CR的患者最终还要复发。
影响复发患者疗效的因素除CR1期长短外，还有一线诱导[[和缓]]解后治疗强度。通常接受过强烈初次诱导及缓解后治疗的复发者对再治疗的反应将明显下降；缓解后于治疗中复发比完成并停止治疗后复发疗效更差；二次及多次复发不仅再缓解少见，缓解期也一次比一次缩短，最终难免死亡。影响复发患者疗效的其他不良因素尚有高龄（＞50岁）、高白细胞数（＞25×109/L）、白血病发病前有MDS等前驱血液病史，血清[[胆红素]]和[[碱性磷酸酶]]升高，以及某些高危细胞遗传学异常等。
由于难治和复发AML单用化疗的远期效果都很差，一般主张对年龄＜55岁，有合适供者的原发难治患者和CR1＜1～2年的复发病例采用[[异基因骨髓移植]]（Allo-BMT）。国际骨髓移植登记处（IBMTR）比较复发AML在CR2后使用Allo-BMT和继续单纯化疗的3年LFS，年龄＜30岁，CR1≥1年的患者分别为41%和17%，年龄＞30岁，CR1＜1年的患者分别为18%和7%，显然Allo-BMT的疗效要明显优于单用化疗。 === 其他正在探索的新方法===
实验证明拓扑异构酶工抑制剂拓扑替[[康可]]特异性与DNA单链断端上的拓扑异构酶Ⅰ结合，阻止拓扑异构酶Ⅰ对单链断端的[[修复]]，致DNA双链结构破坏，导致[[细胞死亡]]，因而具有抗肿瘤活性。Ⅰ期临床试验显示部分难治、复发AML单用拓扑替康可获CR，主要毒性是骨髓抑制和黏膜炎。拓扑替康（1～7mg/m2连续5天静脉输注）与含阿糖胞苷（AraC）标准方案及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂联合，可能有增强抗白血病的作用，拓扑替康与环磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（AraC）、依托泊苷（VP-16）的联合治疗也在探索中。
[[单克隆抗体]]（MoAb）治疗白血病近年获相当进展。由于＞90%的AML表达CD33，而正常造血干细胞不表达，因此CD33是AML治疗较[[理想]]的靶[[抗原]]。抗CD33和抗CD45 MoAb还适于携带[[毒素]]、药物或放射性[[核素]]，以更有效地清除体内白血病细胞。目前研究较多的有HuMl95（未结合的抗CD33 MoAb）、CMA676（抗CD33 MoAb与[[抗肿瘤抗生素]]Calicheamicin的交联物）和131碘（131I），90钇（90Y），213铋（213Bi）标记的抗CD33、抗CD45 MoAb（如131I-HuMl95、213Bi-HuMl95、131I-抗CD45）等，临床使用这些MoAb治疗难治和复发AML，部分病例可获CR，或见骨髓幼稚细胞减少，而[[全身毒性]]较轻。鉴于有效病例大都治疗[[前骨]]髓白血病细胞＜30%，因此认为MoAb可能对白血病细胞低负荷患者较有效，故还可用于AML巩固治疗后清除体内MRD。MoAb治疗AML-M3型的效果更满意，在ATRA诱导缓解后，应用化疗和HuM195（3mg/m2，每周2次），可使本病PML/RARα基因早期转阴，且转阴率高，患者的DFS显见延长。
采用去除T细胞的造血干细胞移植患者复发率高，间接证明供者T细胞介导移植物抗白血病（GVL）效应。1990年Kolb等首先发现供者淋巴细胞输注（DLI）有抗肿瘤作用。以后Collins等以DLI治疗Allo-BMT后复发的各种白血病，报道CML慢性期患者CR率73%，其中细胞遗传学/分子生物学复发者CR率100%，但DLI对Allo-BMT后复发的AML疗效较差，CR率仅15%～29%，而有效患者随后常出现髓外复发，这可能与AML的增殖活性，内源性耐药和白血病负荷高有关。DLI治疗的副作用主要是发生GVHD和骨髓抑制，是导致感染、死亡的常见原因。有人从小剂量开始，采用剂量递增，分多次给予DLI（D3 T细胞从6×l06/kg渐增至1×108/kg），或采用体外去除细胞毒CD8 T细胞，[[分离]]CD4 T细胞进行DLI，结果可明显减少GVHD的发生率，减轻GVHD的严重程度。 === 疗效标准 === ==== （1）完全缓解（CR）====
①临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。
M7型粒细胞、红细胞二系正常，原巨核细胞＋幼稚巨核细胞基本消失。
ALL：淋巴母细胞＋幼稚淋巴细胞≤5%。 ==== （2）部分缓解（PR）==== 骨髓原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型（原单核＋幼稚单核细胞或淋巴母细胞＋幼稚淋巴细胞）＞5%而≤20%；或临床、血象项中有一项未达完全缓解标准者。 ==== （3）复发====
白血病复发有下列三者之一者称为复发
②骨髓原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型（原单＋幼单或原淋＋幼淋）＞20%者。
③骨髓外白血病细胞浸润。 ==== （4）持续完全缓解（CCR）==== 指[[从治]]疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3～5年以上者。 ==== （5）长期存活==== 急性白血病自确诊之日起，[[存活时间]]（包括无病或带病生存）达5年或5年以上者。 ==== （6）临床治愈====
指停止化学治疗5年或DFS达10年者。
== 预后==
某单一因素常不能可靠地判断预后，应分析患者的全部[[信息]]，才能作出较为准确的推测。重要的预后因素如下： === 年龄=== 老年（＞60岁）及2岁以下的婴[[幼儿]]预后差。经充分治疗，15～60岁者5年无病生存率为10%，2～14岁的儿童则为60%。 === 继发性急粒=== 如由MDS转化而来，或因其他良、恶性疾病经化、放疗后的AML，化疗反应差，或虽获CR，但CR期短。 === 细胞遗传学===
在判断预后中有重要价值，t（15；17）的APL对ATRA反应好，致DIC已大为减少，CR后继续强联合化疗，约50%的病人可长期存活。有t（8；21）的M2型，CR率高，但如合并髓外病变，预后则差。inv（16）的M4E0型，CR率也较高，但易并发CNS-L，影响其预后，近经充分的HD-Ara-C治疗，预后已有改善。
继发性白血病常伴5.7号染色体异常，预后不良。3倍体8是AML染色体数量异常的最常见类型，预后差。伴复杂染色体异常的AML预后极差。 === FAB分型=== M0、M5、M6、M7型预后较差；原始细胞伴Auev小体、骨髓嗜酸细胞增多者预后较好。 === 治疗后骨髓反应=== 标准化疗方案后1周，至多2周达骨髓增生低下；一疗程即获CR者预后好。 === 免疫表型=== AML的免疫表型对预后的影响报告不一，CD34和p170同时阳性者易耐药而预后不良。AML伴淋巴系免疫表型，尤其仅伴某一系淋巴细胞表型者预后不良。 === 伴高白细胞血症及髓外病变者预后较差===
急粒的死亡原因，依次为感染（70%）、出血（15%）、CNS-L（5%）、肝或肾功能衰竭（5%），以及贫血、全身衰弱。
== 急粒的预防==
