更改

== 手术名称==

[[食管平滑肌瘤剥离摘除术]]

== 分类==

[[食管平滑肌瘤]]是最常见的食管良性肿瘤，在食管良性肿瘤中占第一位，占食管壁内型[[良性肿瘤]]的3/4，与[[食管癌]]之比为1∶127～233。

据近年来的大宗文献报道，食管平滑肌瘤占整个[[消化]]道平滑肌瘤的5%～10%，占全部食管良性肿瘤与囊肿的50%～80%。

食管平滑肌瘤在食管各段发生率差异较大。80%的食管平滑肌瘤发生于[[主动脉弓]]水平以下的食管中段和下段，颈段食管发生平滑肌瘤的病例罕见。食管平滑肌瘤在食管上段、中段和下段的[[分布]]比率分别为10%、40%和50%。Postlethwait等报道229例食管平滑肌瘤中，颈段为2.2%（5/229），上段为3.9%（9/229），中段为38.9%（89/229），下段为47.2%（108/229），多发性食管平滑肌瘤为7.9%（18/229），仍以中、下段食管最多见。

Seremitis（1976）认为，食管平滑肌瘤在食管各段发病率的差异可能与各段的[[平滑肌]]的含量有关。在食管的[[解剖]]上，食管从颈段以下才有平滑肌成分，因而颈段食管[[不容]]易发生平滑肌瘤；食管下段肌层全部由平滑肌组成，所以平滑肌瘤的发病率最高。

食管平滑肌瘤可见于任何年龄段，以20～60岁多见。Sermitis等报道的838例食管平滑肌瘤，发病年龄为12～80岁，平均44岁；男、女之比为1.9∶1。

70～80岁的人患食管平滑肌瘤者罕见。

（1）分型：食管平滑肌瘤可以分为以下三型。

Seremitis等报道的838例食管平滑肌瘤中，病理检查证实有2例发生恶变。Biasini等报道的1例食管平滑肌瘤术[[后病]]理检查发现肿瘤中心有恶变区。Kaymakoalan等报道的1组食管肌源性肿瘤伴[[肥大性骨关节病]]表现的病例中，有1例食管平滑肌瘤病理检查时看到肿瘤内有[[肉瘤]]区。偶尔，有的食管平滑肌瘤中也可能含有鳞[[癌细胞]]。

食管平滑肌瘤因其生长缓慢，约半数以上的患者无任何临床症状，多因其他原因做胸部[[X线]]检查或[[上消]]化道[[钡餐]]造影检查时发现有食管平滑肌瘤。如果有症状，其持续时间都比较长。早在上世纪40年代，Schatzki和Hawes对患有食管平滑肌瘤的患者用上消化道钡餐造影检查法进行随访，看到肿瘤很少有增大现象。1977年，Glanz和Grunebaum报道曾对9例食管平滑肌瘤患者进行长期随访，其中2例随访时间达15年，肿瘤的X线表现均无明显变化。Postlthwait和Lower对1例食管平滑肌瘤合并[[慢性肾功能衰竭]]的患者随访8年，肿瘤的X线征象在随访期间亦未见改变。

Peacook等报道1例女性食管平滑肌瘤因[[窒息]]而[[猝死]]。这位患者生前无任何临床症状。尸检发现恰在气管隆嵴水平的食管前壁有一直径为7.5cm平滑肌瘤压迫气管膜部，导致窒息。

食管平滑肌瘤的诊断主要靠食管X线钡餐造影和内镜检查。

能清楚显示肿瘤的大小和范围。

食管平滑肌瘤一旦诊断明确，不论有无临床症状，只要无手术禁忌，均应手术摘除肿瘤。手术效果满意，局部复发者罕见。手术摘除肿瘤，可以缓解症状，解除肿瘤对周围[[器官]]或重要结构的压迫，并能预防[[继发性]]巨食管症。食管平滑肌瘤有潜在的恶变倾向，或含有微小的平滑肌肉瘤病灶。因此，除个别肿瘤很小或高龄之外，对无症状与肿瘤生长非常缓慢的病例，亦应进行手术治疗。

[[气管内插管]]，静脉复合[[全身麻醉]]。[[体位]]根据切口而定。

== 手术步骤==

进胸后，根据肿瘤的部位和大小沿食管床纵行剪开纵隔[[胸膜]]（图5.6.5.1-10，5.6.5.1-11），钝性游离出肿瘤段食管，用一纱布条将该段食管提起，用手指[[触诊]]肿瘤与食管腔内的胃管，明确与食管腔（黏膜）的关系以及肿瘤在食管壁内的活动度，以避免在切开食管肌层和摘除肿瘤时误[[伤食]]管黏膜。大部分病变处的食管肌层由于肿瘤的长期挤压，局部的肌层变薄，肌纤维疏松。沿食管纵轴适当转动食管，使肿瘤尽可能直接暴露在手术野中并远离食管腔，在肿瘤两侧的食管肌层各缝置一根牵引线，之后纵行切开肿瘤表面的食管[[外膜]]与肌层，即显露出瓷白色的平滑肌瘤（图5.6.5.1-12）。使用锐性和钝性分离，紧靠瘤体进行分离。必要时，用4号或7号丝线贯穿瘤体缝合1～2针用以牵引，便于游离食管；将肿瘤表面的食管肌层纤维、黏膜下层、黏膜层以及肿瘤包膜全部完整分开后，便能完整摘除肿瘤（图5.6.5.1-13）。

如果肿瘤很大，与食管黏膜粘连严重，在切除肿瘤的同时可纵行切除一条与肿瘤粘连而无法游离的食管黏膜，之后再纵行缝合修补瘤床的黏膜缺损处。食管黏膜的弹性及伸缩性较好，切除肿瘤后纵行缝合其黏膜切口，不会造成食管腔狭窄。

摘除肿瘤后，采用间断缝[[合法]]缝合修补食管壁肌层切口，缝合不宜过密（图5.6.5.1-14）。如果摘除肿瘤之后瘤床有较大的肌层组织缺损（黏膜裸区），可用带蒂膈肌瓣、胸膜瓣、网膜、肋间肌或[[心包]]片覆盖加固，以预防瘤床肌层缺损较大而引起并发症。一般而言，摘除食管平滑肌瘤后食管黏膜裸区不加修补，并不造成裸区黏膜[[坏死]]。Moor和Bounous（1959）用两组动物做实验：实验组（修补组）在手术切除大小为3.5cm×2.5cm的食管肌层后造成的黏膜裸区用[[尼龙]]网（nylon mesh）进行修补；对照组的黏膜裸区不做任何修补。术后1～6个月对两组动物进行复查，二者的食管手术区未见差异。我们认为，遇到术中食管黏膜有损伤的病例，在修补黏膜裂口后再缝合肌层切口或用带蒂膈肌瓣覆盖加固，对预防术后食管黏膜裂[[口瘘]]具有重要意义。作者摘除肿瘤后常规缝合修补食管肌层切口。Nissen（1949）报道1例食管平滑肌瘤摘除肿瘤后局部形成一长约10cm的黏膜管（tube of mucose），使用带蒂的肺组织瓣加以修补，术后未发生并发症。

食管平滑肌瘤患者，遇有以下情况，可以考虑行肿瘤食管（胃）部分切除、食管胃吻合术：①巨大的食管平滑肌瘤累及一大段食管肌层，使之[[萎缩]]或破坏而无法修补；②术中大片食管黏膜破损而不能作局部缝合修补；③多发性或弥漫性食管平滑肌瘤，或术中冷冻[[切片]]检查证实平滑肌瘤恶变者；④肿瘤累及食管-胃结合部，单纯摘除肿瘤有困难；⑤因肿瘤与食管黏膜有广泛、严重的粘连而不能单纯游离、摘除肿瘤者。

== 术后处理==