2,876
个编辑
更改
无编辑摘要
== 腘静脉陷迫综合征的病因==
腘静脉陷迫综合征的确切[[病因]]尚不清楚，但是下肢腘窝部肌肉和血管之间的解剖变异，与[[胚胎发育]]有着十分密切的联系。 === 胚胎学基础===
下肢动脉系统起源于2条[[胚胎]]动脉，即轴动脉和髂外动脉，它们均来自脐动脉，后者是主动脉背侧的分支。在这2条胚胎动脉中，最基本、最重要的是轴动脉，在胚胎期30天即形成。另一条为髂外动脉，于胚胎期32天出现，在38天左右发出股动脉。轴动脉沿下肢后方纵行，而股动脉沿前方走向。胚胎期42[[天可]]发现轴动脉在膝部位于[[发育]]中的腘肌深面，在这一期，根据其与腘肌解剖位置关系，将轴动脉分为3段：腘肌近段、腘肌深面段和腘肌远段，并分别命名为[[坐骨]]动脉、腘深动脉和骨间动脉。在这一期也形成浅交通支，经收肌管裂孔进入腘窝，连接股动脉和坐骨动脉。胚胎期48天，坐骨动脉在近腘肌上缘处发出分支，走行于腘肌浅面，命名为腘浅动脉，它在远端与骨间动脉连接，后者以后发育成胫后和腓动脉。随时间推移，腘深动脉闭锁。正常人腘动脉从近端至远端是由浅交通支、坐骨动脉、腘浅动脉和骨间动脉融合而成（图1）。
在股腘血管发生的同时，与之相邻近的腓肠肌也开始发生。最初腓肠肌内、外侧附着点位于股骨骺，随[[婴儿]]从爬行过渡至行走阶段，其附着点沿骺板上升至股骨干骺端，并且内侧头的附着点高于外侧头。正常成人腓肠肌内侧头位于收肌管裂孔尾侧，腘动脉走行于其外侧。在发育时期的任何环节发生改变，势必影响腓肠肌内侧头与腘动脉的正常解剖关系。
由于腘动脉可位于腘肌深面，所以从[[胚胎学]]基础来看，腘深动脉持续存在可导致腘动脉陷迫综合征。而腓肠肌内侧头过度沿股骨向头侧移行也能引起病变，可发现腘动脉位于腓肠肌内侧头内侧或穿过内侧头。最常见的是腘动脉向内侧环绕内侧头后进入腘窝，然后向外侧，走行于内侧头深面，位于内侧头和股骨内侧髁之间。腘窝的其他肌肉、肌束、纤维束带也可参与这种复杂的改变，有时甚至累及静脉和神经等[[组织]]。有文献报道指出，腘静脉陷迫综合征时，静脉受累者占7.6%。另外一种[[功能]]性腘动脉陷迫综合征，可能与腓肠肌、腘肌、跖肌或半膜肌等肥厚所导致的血管受压有关，常好发于运动员。
== 发病机制==
腘静脉陷迫综合征的病理变化是一个进展过程，症状的严重性与腘血管受陷迫的程度密切[[相关]]，最终可导致[[血栓形成]]，并引起相应的临床症状。病变的开始是由于腘动脉受肌肉压迫与股骨反复摩擦，引起动脉壁轻度[[损伤]]，造成局部早期[[动脉粥样硬化]]病变和血栓形成，局部病变的蔓延可引起管腔狭窄，产生血流[[动力学]]变化，而[[继发性]]湍流则使狭窄段远侧的动脉扩张，形成动脉瘤。动脉瘤内血栓形成和病变血管闭塞，均可造成急性缺血的严重后果。在病变部位可有许多侧支形成。
镜检特征为血管内膜纤维性增厚、内弹力层断裂、[[平滑肌]][[细胞]]破坏、[[结缔组织]]增生和血栓形成后机化等。腘动脉陷迫综合征较常见的病理变化分3期。Ⅰ期：[[外膜]]增厚和纤维化，外膜新生血管形成；Ⅱ期：随病变进展，外弹力层断裂，中层平滑肌由[[胶原]]替代，并出现新生血管和纤维组织，动脉易形成瘤样病变；Ⅲ期：血管[[变性]]导致中层完全破坏，由纤维组织替代，内弹力层破坏，由纤维组织替代，动脉易形成血栓。因此，此期由于腘动脉陷迫而导致的腘动脉血栓形成，不适宜经动脉取栓或行内膜剥脱术，必须考虑应用静脉[[移植]]物重建。 === 分型=== Insua综合文献中报道的17例病例和他本人治疗2例的[[经验]]，[[归纳]]出本征各种解剖变异的情况，首次将本征进行解剖学[[分类]]。 ==== （1）2型分类法====
根据腘动脉的走向与腓肠肌内侧头的解剖关系，将本征分为2型和2个亚型。Ⅰ型：腘动脉始行于腓肠肌内侧头的后方，然后经腓肠肌深面，向外侧至[[比目鱼]]肌深层，再与腘静脉互相伴行。ⅠA型：是Ⅰ型的亚型，仅是腘动脉受压的程度不同而已。Ⅱ型：腘动脉走向正常，但有异常肌肉压迫，主要是在腓肠肌内侧头的外侧方有一异常肌头，或者是腘肌偏向内侧，一部分肌索与腓肠肌内侧头相连接，压迫腘动脉。ⅡA型：是Ⅱ型的亚型，即异常[[肌纤维]]由股骨外侧髁与腓肠肌的中线部连接，而不是与腓肠肌的内侧头相连。
5型分类法基本概括腘静脉陷迫综合征的解剖变异，为学者们广为[[确认]] （图2）。
根据1995年Rosset文献综述，腘静脉陷迫综合征患者中，19%属Ⅰ型；25%为Ⅱ型；30%是Ⅲ型；8%属Ⅳ型；其余18%构成其他类型。
== 腘静脉陷迫综合征的临床表现==
多数病人从间歇性跛行开始，但跛行出现的方式并不完全一致。初期，多在快步行走或跑跳中，小腿有麻木、无力和痉挛性疼痛，被迫停步后症状消失。但在缓步行走时没有症状。这可能与腓肠肌收缩时承受的压力有关。与此[[相反]]，少数患者在急行时没有症状，而在慢步行走才有间歇性跛行。这些患者在静止情况下没有缺血表现。一旦动脉阻塞，就会出现缺血性间歇性跛行和其他缺血性表现。
Iwai曾描述2例患者步行姿态呈足内翻（pigeontoed），因为这种步态可以减少腓肠肌内侧头的收缩程度。
足背动脉扪诊可发现患侧搏动较弱且不对称。63%的患者足背动脉搏动消失，10%减弱，16%仅可扪及；11%患者踝中[[立位]]时，足背动脉搏动可扪及，而足被动背屈或主动跖屈时，搏动消失。
但需指出，个别正常人也可有足背动脉搏动减弱的现象。如腘动脉狭窄的远侧段扩张形成腘动脉瘤，局部可出现搏动性[[肿块]]。 ==== （3）膝关节皮温测量==== 病人可有膝关节周围皮温升高，这可能与大量的侧支动脉形成和开放有关，膝关节前内侧和膝关节前外侧有时可扪及动脉搏动。 ==== （4）应力试验====
有典型临床症状而腘动脉和足背动脉搏动可扪及者，应行应力试验，即足被动背屈或主动跖屈时，腓肠肌紧张压迫动脉使足背动脉搏动减弱。提示，腘动脉病变可能为受压而非阻塞。
腘静脉陷迫综合征患者术后可能出现移植物血栓形成、[[出血]]、[[感染]]、下肢深[[静脉血栓]]形形形形成等并发症。足背动脉搏动消失提示移植物血栓形成，动脉造影可明确诊断，应重新手术治疗。术后出血较少发生，但若存在，应在[[手术室]][[无菌]]条件下清除[[血肿]]，彻底创面[[止血]]。出现下肢深静脉血栓时，应作抗凝溶栓治疗。
== 检查==
应力试验时，[[脉搏]]容量描记幅度降低即是动脉受陷迫的证据（图3）。
动脉造影对确诊本征十分重要。双[[下肢动脉造影]]，踝中立位即非应力试验时，有下述2种或2种以上表现者可明确本征诊断：①近段腘动脉向内侧移位；②中段腘动脉节段性闭塞；③腘动脉狭窄后扩张。造影同时进行应力试验，可发现踝中立位时所不能表现的动脉陷迫（图4），最典型的[[影像]]学表现为腘动脉内移。若腘动脉完全闭塞，则造影片中腘动脉不显影，在其周围有侧支开放。中段腘动脉节段性闭塞极易与腘动脉外膜囊性变混淆，但后者病变范围较广泛，而前者仅限于腘动脉中段。在出现动脉血栓形成前，腘动脉外膜囊性变在动脉造影中表现为动脉腔内光滑的充盈缺损。Sanders和Alston指出，当动脉造影显示患肢膝近、远侧动脉主干通畅、没有动脉粥样硬化的表现时，即有助于本征和早期动脉粥样硬化的鉴别。可疑有腘静脉陷迫综合征的患者，除动脉造影外，还可做下肢深静脉顺行造影，以明确腘静脉是否同时受累。
2.在伸膝位股动脉穿刺造影片上，会看到腘动脉走行异常和受压影像。在动脉闭塞以后，也会显示出腘动脉向内偏移，闭塞近、远端动脉多属正常，且有比较丰富的侧支动脉。
== 鉴别诊断==
腘静脉陷迫综合征尚需与动脉粥样硬化、血管损伤、腘动脉外膜囊性变、腘动脉外肿块压迫、小腿深静脉血栓形形形成和静脉曲张等疾病鉴别。
== 腘静脉陷迫综合征的治疗==
无论腘动脉闭塞与否，所有明确腘静脉陷迫综合征的患者都应手术治疗。本征的手术治疗常取决于症状和病变的程度，手术原则是松解血管压迫、血管重建和恢复正常血流。 === 手术治疗 === ==== （1）手术入路====
多数学者主张采用腘窝后径路[[切口]]，能充分显露腘窝的血管和异常肌肉等组织，故最常采用，但其缺点是大隐静脉暴露不良，取材不便。在少数情况下，如Ⅰ型患者可采用内侧径路切口（Szilagyi切口），腘动脉下段受累者手术暴露良好、大隐静脉取材方便，便于行股-腘动脉旁路转流术，其缺点是腘窝[[组织结构]]不能充分暴露，可能遗漏压迫腘血管的肌肉、纤维束带等，以致术后复发，故不适用于Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者。当动脉闭塞累及腘动脉分支时，内侧径路切口更为合理。
采用硬膜外[[麻醉]]或全麻，患者俯卧，下肢轻度屈曲10°～15°。切口为“S”形，即[[大腿]]后内侧和小腿后外侧分别为纵行切口，腘[[横纹]]上2指为横行切口。分别向内上和外下翻开皮瓣，暴露深[[筋膜]]。纵行切开深筋膜，避免损伤皮神经，可结扎小隐静脉以利于手术暴露。深部组织中要[[注意]]保护胫神经，它包绕在血管鞘中与血管伴行。如果腘静脉未受压迫，在腘窝部可见其走行于腓肠肌内、外侧头之间。腘动脉如不在正常解剖部位，可于较高部位如收肌管出口腘窝部，沿腘动脉行径向下解剖，可发现腘动脉走行异常，位于腓肠肌内侧头的内面，肌肉和股骨后方、膝关节之间腘动脉受压严重，在腘动脉受压点起始部位切开压迫的肌肉或纤维索带。手术切开必须完全，注意松解后整个腘动脉必须可以移动，避免术后复发。如腘动脉仅受压迫而未闭塞，动脉壁尚未出现继发性纤维增生，做腘动脉松解即可。切除腓肠肌内侧头不会影响下肢功能，如[[需要]]，可将切开的内侧头附着于股骨，位于松解后正常位置的腘动脉内侧。对于功能性腘静脉陷迫综合征（Ⅵ型），经内侧切口腓肠肌内侧头切开术可完全缓解症状。Turnipseed和Pozniak曾报道1例特殊腘动脉陷迫综合征，为一训练良好的运动员，腘动脉被过度肥厚的比目鱼肌和跖肌压迫，手术时，沿[[胫骨]]做比目鱼肌松解和跖肌切除。
术后切口不需留置引流，患者卧床期间要加强股四头肌功能锻炼。
手术治疗分2部分：①纠正解剖异常；②[[修复]]损伤的动脉以恢复血供。如果腘血管仅被异常肌肉或纤维束带压迫，只需分离这些异常组织以松解对血管的压迫。腘动脉狭窄、闭塞或有动脉瘤形成时，除解除腘血管受压外，还需根据具体情况选用内膜剥脱术、自体静脉间置移植、自体静脉旁路转流术和动脉瘤切除术等。[[腰交感神经节切除术]]不能有效地恢复正常血供。 ==== （3）手术疗效==== 手术效果一般均良好。在动脉重建手术中，最有效的治疗方法是静脉移植物旁路转流。文献中报道的40例手术患者，仅2例（5%）术后闭塞。单纯血栓内膜剥脱术或同[[时行]]补片[[血管成形术]]疗效最差，9名手术患者中5名（55%）术后即出现动脉血栓形成，因此，这一手术不适用于腘动脉陷迫综合征患者。 === 抗凝治疗===
如果在动脉闭塞后，远端动脉因广泛性血栓形成而没有满意流出道，就无法施行血管转流手术。可用PGE1、精制[[蝮蛇抗栓酶]]、[[活血化瘀]][[中药]]，以及其他活血抗栓[[药物]]治疗，可改善肢体的[[血液循环]]。
== 相关药品==
