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宫腔镜
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== 手术名称==
宫腔镜检查已由诊断进一步发展为手术治疗的手段，除了补充腹腔镜的不足外，自身有其独到之处，使妇科手术[[发生]]较大的飞跃，尤其在[[不孕]]与[[不育]]的诊断和治疗方面，有了更大的发展。
国[[内外]]使用的宫腔镜检查型号、[[品种]]很多，基本上分两大类，即硬管型和软管型。硬管型又分为直管型及弯管型两种，以国产的XG-3型为例，属硬管-弯管型，适用于液体膨宫的装置，其镜体外径＜6.5mm；工作部分长度＞160mm；[[视野]]角≥60°；放大倍率：距被检物4mm时为6.1倍，3cm时为1倍。镜体由观察[[系统]]、[[纤维]]导光束、操作孔道、注液孔道及宫颈锥形塞（限位器）等部分组成，供其配套的[[冷光]]源有LG-250型冷光源和SLG-600型闪光冷光源，还可以配有[[照相]]机等记录设备（图11.5.3-1，11.5.3-2）。
宫腔镜检查附件包括手术器械如[[活检]]钳、[[蟹爪]]异物钳及圈套切割器等（图11.5.3-3），以及微型剪、吸引管、标尺及电凝电极等（图11.5.3-4），都是不可少的。
[[清洗]]与保养：①宫腔镜检查体用毕，先用自来水冲洗干净，[[然后]]以[[注射器]]反复推注[[清水]]或75%的[[乙醇]]，冲洗操作孔道和进水孔道，最后用橡皮球向孔道[[内吹]]气使之[[干燥]]；②镜片表面用细棉签蘸乙醇轻擦；③光缆不能弯曲，以免折断光纤维束（弯曲半径不能小于50mm）；④使用冷光源必须由暗转亮，停用时由亮[[徐徐]]转暗，不要骤然开或关，每次使用光源不要超过2h；⑤器械宜放[[通风]]干燥地方，避免发霉生锈；⑥不宜长期用[[甲醛溶液]]熏或[[浸泡]]，否则易生锈或腐蚀。
膨宫质的选择：适当的膨胀宫腔是使宫腔镜或手术成功的关键，一般分为[[气体]]膨宫和液体膨宫；①气体膨宫：主要用CO2用负压将宫颈[[吸杯]]固定[[子宫]]颈使达到密闭不漏气，然后经宫腔镜检查鞘套和镜管间隙注入CO2，以膨胀宫腔，用CO2的优点：视野相对较大，[[清晰度]]高。缺点：加压后CO2有逸入[[血管]]中的可能，可使病人发生[[心律失常]]、[[心衰]]、[[酸中毒]]甚至危及[[生命]]。此外[[需要]]较为复杂的CO2充气装置，宫腔镜检查的CO2膨宫必须[[控制]]速度在每分钟60～70ml，宫内压应低于2000kPa（150mmHg）。②液体膨宫：宫腔镜多选用5%[[葡萄糖]]液为膨宫液，但要加压至[[灌注]]压力在13.33kPa（100mmHg）以上才可以见到[[输卵管]]口。在[[有子]]宫[[出血]]的病例，可选用3%[[中分子右旋糖酐]]-7酐-70溶于10%葡萄糖液内，成为无色透明、粘似胶水的膨宫液。膨宫效果较好，且不易与[[血液]]粘液相混。缺点：价昂，推注较困难，用毕需用[[热水]]浸泡，不易清洗，且易损坏器械。总之近期各家多以5%葡萄糖液为首选膨宫介质，采用持续加压，控制膨宫装置（图11.5.3-5）。理由是经济、简便、安全、易得且效果好，器械易于冲洗。
== 宫腔镜检查手术的优点==
[[宫腔镜]]
== 宫腔镜的别名==
宫腔镜检查；hysteroscope；[[子宫内窥镜检查]]；uterine endoscopy；[[子宫镜检查]]
== 分类==
妇[[产科]]/妇产科内镜
== ICD编码==
68.1201
== 概述==
（1）[[创伤]]小，外观无[[切口]]，由子宫颈口进入，可观察到宫腔内的病变。
（2）设备相对简单，易操作，兼有诊断和治疗的[[功能]]，能解决某些腹腔镜下或常规手术所不能解决的问题，如宫腔纵隔的发现及剪除，使许多反复[[流产]]的[[患者]]恢复生育功能。
（3）无须住院或住院日短，术后恢复快。
3.宫腔镜检查手术的缺点
（1）手术野局限，手术[[医师]]需要有较丰富的临床[[经验]]。
（2）宫腔内出血活跃时，[[止血]]及手术均有一定困难。
== 适应症==
宫腔镜适用于：
1.寻找不孕及不育的原因 如①输卵管的通畅性：输卵管通畅与否如有阻塞感，可缓缓加压，区别输卵管通畅、通而不畅或完全阻塞。输卵管的开口处，以1.4mm直径的[[塑料]]导管做输卵管插管，20ml[[生理盐水]]加[[地塞米松]]5mg及2%[[利多卡因]]10ml作为输卵管通畅与否的[[测量]]。②原因不明的[[不孕症]]。③原因不明的反复流产。
2.子宫[[畸形]]、宫腔粘连、子宫纵隔。
3.宫内膜病变如黏膜下肌瘤、[[结核]]、宫内膜[[息肉]]内膜[[瘢痕]]，[[胎膜]]残留等等。
4.非[[经期]]的宫腔出血（如[[月经过多]]、过频，[[经期延长]]，不规则子宫出血，[[绝经期]][[前后]]子宫出血等），寻找原因给予治疗。
5.宫内声像学[[检查]]异常。
6.IUD及宫内异物定位、试取。[[激素]]类[[药物]]（如[[他莫昔芬]]、HRT等）引起的内膜改变。
7.计划生育（IUD），残留胚物的定位和取出。
8.筛查宫腔镜检查手术的[[适应]]证。
9.早期诊断[[子宫颈癌]]及[[子宫内膜癌]]。
== 禁忌症==
1.急性和亚急性[[生殖]]器[[炎症]]。
2.[[活动]]性子宫出血。
3.[[月经期]]和怀孕期。
4.[[宫颈浸润癌]]。
5.子宫腔过于狭小。
6.严重内科疾病。
== 术前准备==
1.手术日期以[[月经]]干净后3～5d为宜，子宫不规则出血者例外。
2.术前肌注[[安定]]10mg，[[哌替啶]]50mg，使病人[[情绪]][[稳定]]，减少[[恐惧]][[心理]]。
3.仔细检查并准备所需器械。
4.术前和病人谈话，告知检查步骤和目的，以取得充分配合。
== 麻醉和体位==
局麻。[[膀胱]]截石位。
== 手术步骤==
1.常规[[消毒]]外阴，铺以[[无菌]]洞巾。在宫颈两旁局麻后，用消毒的导尿管置入宫腔，外接20ml注射器，灌注入温生理盐水，压力要轻，使注入的生理盐水外流，直至排出液澄清为止。
2.扩张子宫颈 先用探针了解宫腔方向，然后用黑格扩张条，将宫颈口扩张至6.5号，国产XG-3型纤维[[光学]]子宫镜即可通过，此时调整进入深度，若宫腔为7cm深，在相当6cm处安上限位器。
3.插入窥镜，与冷光源连接好。扭开光源排除镜中的气泡，再将窥镜徐徐插入宫颈，同时注膨宫液，使镜面在潮湿的情况下，不易粘附粘液，[[保持]]清晰的视野。
4.窥诊 窥镜前端到达宫底后暂停不动，嘱助手稍加压推动膨宫液、稍调整镜体，即可见宫腔扩张，宫壁红、黄色兼呈，正常内膜平整光滑，有时可见小血管[[分布]]，仔细[[注意]]宫腔内有无病变。将镜头偏向一侧宫角，即可窥见输卵管口，必要时可照相，记录其[[形态]]。然后将窥镜徐徐向外退。在此过程中整个宫腔全貌尽收眼底（图11.5.3-6～11.5.3-12）。在继续膨宫状态下，进入颈管腔，可见颈管呈圆筒状，黄白[[色泽]]，内膜平整光滑，有时可见颈管内膜呈[[纵裂]]，似脊沟相间，有时可见宫腔内黏膜下肌瘤（图11.5.3-13，11.5.3-14）及宫颈管息肉（图11.5.3-15，11.5.3-16）等。
5.镜检完毕，根据需要可在宫腔镜检查直视下作相应的手术，如宫内膜活检，输卵管插管注药或[[分离]]子宫腔内粘连切除宫腔纵隔、黏膜下肌瘤等。
6.详细记录于病历上，照相，有条件时录像等。
== 术中注意要点==
1.窥镜插入宫颈管前，必须先排尽管内气泡，以免气体进入宫腔[[干扰]]视野。
2.扩张宫颈必须恰到好处。过紧则不利于宫腔镜检查的插入，过松则使宫颈漏水，影响膨宫的效果。
3.子宫出血是影响镜检清晰度的主要原因，最好安排手术日期在经净后3～5d，可出血少些。避免出血或[[出血时]]检查。应注意：①子宫出血可能来自癌肿、息肉等病灶，但更多见的是操作过程中的新鲜[[损伤]]，应尽可能地减少，操作应轻柔缓慢；②如疑有[[宫颈癌]]肿，尽量避免扩张宫颈；③宫腔内小血块、粘液和其他[[组织]]碎片，应尽量冲洗干净[[后关]]闭排水孔，使宫腔进一步膨胀；④应先从宫颈内口、子宫下部及后壁开始检视，最后检视宫底部，这样可避免最[[后血]]液模糊检视下部不满意。
4.镜检时视野一片红色，视物模糊，常见原因是：①宫腔出血过多，血液与膨宫液相混，应尽量冲洗至清亮为止。②膨宫效果差，须增加灌注膨宫液的压力。③宫腔接物镜距被检物太近，可稍后退即可转清晰。④可能有血片、粘液或内膜碎片附于镜面，应退出清除后再查。⑤检视时间过长，或膨宫液灌注过快，使宫内膜[[水肿]]。
== 术后处理==
[[宫腔镜术]]后做如下处理：
1.术后如有出血者，给[[止血药]]及[[抗生素]]。
2.术后留观1～2h，嘱病人休息1周，避免劳累，禁止性生活及盆浴2周。
3.治疗镜检所发现的疾病。
== 并发症==
1.损伤 可能发生宫颈裂伤和[[子宫穿孔]]，但十分罕见，而且操作细致轻柔即可预防，对于壁薄而脆的绝经期及[[哺乳期]]的子宫应特别[[小心]]。
2.出血 术后一般不会有太多出血，尤其经镜检后已明了出血原因，可以对症处理。
3.[[感染]] 如原来已有炎症或操作过多，均应给抗生素预防感染[[扩散]]。如有未经治疗的宫内膜结核，手术后有可能结核扩散，应加强抗痨治疗。
4.气栓 如按常规操作，极少发生，但若操作时间过久，宫腔内CO2灌注量过大或过快，则很可能发生，出现气急、[[胸闷]]和呛咳时，则应立即停止操作，放出气体，对症处理。
5.心脑[[综合征]] 由于扩张宫颈，膨胀宫腔，使[[迷走神经]][[兴奋]]，出现[[头晕]]、胸闷、流汗、[[恶心]]、[[面色苍白]]、[[脉搏]]减慢等，类似[[人工流产]]时发生的现象，给皮下或[[静脉]]注射[[阿托品]]0.5mg即可，暂停手术到情况好转再继续操作。
6.在极罕见的情况下，因宫内压力过高，使远端闭锁的输卵管亦膨胀而破裂，或因宫腔内高频电流治疗，导致子宫穿孔、肠[[穿孔]]等损伤。
7.偶然亦有对[[右旋糖]]酐-7酐-70和羟[[甲基纤维素]]膨宫介质过敏的报告。
8.经过宫腔镜检查操作，[[子宫内膜]]炎、内膜癌、结核均有可能经输卵管向腹腔扩散的危险。
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