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肠伤寒穿孔

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[[伤寒疫苗]]的[[接种]]可降低[[发病率]]，每年坚持接种和补种，使[[易感人群]]成为[[主动免疫]]对象。
===肠伤寒穿孔的西医治疗===
(一)治疗
 
1.手术治疗 [[伤寒]][[穿孔]]是伤寒的严重[[并发症]]之一，多发生在病程的第2～3周，在此阶段肠壁的[[淋巴组织]]炎性反应最显著，一旦因肠功能不好、肠腔内压增加或[[蛔虫]]扰动很容易诱发穿孔。
 
[[肠伤寒穿孔]]一经诊断即应在条件许可的情况下积极做好[[术前准备]]，及时进行剖腹探查和手术治疗。因患者体质较差，病情严重，手术宜采取用时间短、操作简单、对机体干扰小、对组织的破坏少的术式，穿孔修补和腹腔引流手术操作简单，多能达到以上要求，不要轻易进行肠切除。如患者病情已极为严重，不具备手术条件，可采取床旁[[腹腔引流术]]，同时给予足量高效的[[抗生素]]控制[[感染]]，加强[[胃肠外营养]]支持，进行必要的对症治疗，争取病情稳定再行手术。
 
剖腹探查一般采用右下腹切口，探查必须以彻底为原则。80%的穿孔在[[回盲瓣]]50cm以内的末端[[回肠]]的对系膜缘，该部[[小肠]]的[[血液循环]]最差，肠壁相对较薄，承受的压力较大而易于穿孔。肠伤寒穿孔多为圆形或椭圆形，周围肠管[[充血]][[肿胀]]，表面覆盖纤维素[[脓苔]]，[[小肠系膜]][[淋巴结肿大]]。
 
修补手术面临的问题是伤寒穿孔部位的肠壁已经充血肿胀、组织脆弱，容易被缝线切断。为了减少[[肠瘘]]的发生在全层内翻[[缝合]]时，[[进针]]的部位要稍远离穿孔的断缘，最少要离边缘0.5～1.0cm。行浆[[肌层]]缝合时，[[间断缝合]]的间距应在0.5cm以上，进针时先在浆肌层之间有一段潜行以防止肠壁被撕裂。注意[[缝合线]]结的松紧，既不切割肠管也不要过松。如仅为一处穿孔，临近的肠壁的组织基本正常，单纯穿孔修补后多能良好愈合。如穿孔较大，周围的肠壁水肿、质脆，估计缝合后难以愈合，可在修补穿孔后加用近端肠造瘘术。不应满足于一处穿孔的发现，探查必须涉及全部[[肠道]]，要注意多发性穿孔。不具备一次缝合条件的，可以选用回肠近端造瘘术进行肠腔[[引流]]。对临迫穿孔者要进行浆肌层缝合。
 
为了提高手术疗效，除需进行可靠的缝合之外，还应强调必须吸除腹腔内凹陷和隐窝可能残存的脓汁，以减少[[细菌]]的残存。放置腹腔引流以减少[[细菌感染]]和[[毒素]]的吸收，给予有效的抗生素和支持治疗提高机体的抗病能力。
 
由于[[肠伤寒]]病人难于耐受较大[[手术创伤]]，原则上应以最简单的手术方式尽快完成手术，但合并有不易控制的大出血时应考虑肠切除、吻合。如采用右下腹斜切口暴露不充分，可以改换[[腹部]]探查切口，原切口部分缝合，余作腹腔引流用。凡采用开腹探查大切口者可以进行腹腔冲洗，进一步清除腹腔内污染物，减少细菌和毒素吸收而引起的周身反应。腹腔冲洗液可使用[[生理盐水]]、[[庆大霉素]]及[[甲硝唑]]液。
 
2.一般治疗
 
(1)[[隔离治疗]]：手术后应继续按[[肠道传染病]]进行[[隔离]]，并每隔5～7天进行粪便培养1次，经2次培养阴性后解除隔离。
 
(2)护理：入院后应立即分病室隔离和[[消毒]]，做好宣教工作，进行心理护理。严格观察病情，做好记录。对重症病人应加强[[口腔]]护理，保持[[皮肤]]清洁，定时更换体位，防止[[褥疮]]发生，防止[[肺部感染]]，[[高热]]时可采取物理降温。
 
(3)注意水和电解质及[[酸碱平衡]]的维持：及时补充含钠、钾、钙等离子的液体，通过血气检测及时调整体内酸碱平衡紊乱，纠正[[代谢性酸中毒]]，改善机体供氧状况。
 
(4)饮食：术后恢复顺利，[[肠鸣音]]恢复，有排气、[[排便]]即可开始进食。开始应给予含有足够热量和[[蛋白质]]的流质或细软无渣的饮食，少量多餐，以后渐过渡到正常饮食。成人每天供应热量6688KJ(1600kcal)左右，同时供应足够[[维生素B]]、[[维生素C]]。
 
(5)[[肾上腺皮质激素]]的应用：[[糖皮质激素]]在迅速降温、缓解[[中毒症状]]、减轻脏器损害、降低[[死亡率]]等方面有一定的效果。但其不能缩短病程，甚至可增加并发症和复发率，所以不应常规使用，对病情危重者在抗生素的配合下慎用。原则上可应用于：①病情重，表现高热，[[物理]]降温1～2h无效;②高热伴[[神经症]]状;③中毒症状严重、[[中毒性心肌炎]]、[[肝肾]]损害较严重、[[肾上腺皮质]]功能减退;④应用抗生素时出现[[药疹]]。短期应用糖皮质激素不增加[[肠出血]]、[[肠穿孔]]的发生率。一般常静脉给药，[[氢化可的松]]100～200mg/d，或[[地塞米松]]5mg/d，用后[[毒血症]]现象会很快改善。出现疗效以后需巩固疗效1～2天。
 
(6)提高免疫力：伤寒患者有一定的[[免疫抑制]]现象，可选用人血[[丙种球蛋白]]、[[胸腺素]]、[[泛癸利酮]]([[辅酶Q10]])、[[转移因子]]、[[干扰素]]和[[黄芪]]等提高[[体液免疫]]和[[细胞免疫]]能力。
 
3.病原治疗 对病原治疗必须根据当地的情况因地制宜合理使用抗生素，治疗首选药物包括：
 
(1)[[氯霉素]](chloromycin)：自1948年应用氯霉素治疗[[伤寒病]]以来已有50年的历史，目前仍是治疗伤寒病的最成功的药物。氯霉素通过[[抑菌]]作用可以降低伤寒病死率，缩短伤寒的自然病程，减少严重的并发症。其缺点是复发率高，耐氯霉素的[[伤寒杆菌]][[菌株]]增加，疗效有逐渐降低的趋势，不能减少带菌状态，对慢性[[带菌者]]无效。氯霉素常见的[[副作用]]是服后有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]、[[皮疹]]、[[口腔炎]]，少数有神经[[症状]]。严重的药物反应主要表现为[[再生障碍性贫血]]和[[粒细胞缺乏症]]。因偶有首次应用大剂量药物后因细菌在短期内迅速大量死亡和溶解，大量释放[[内毒素]]使毒血症状加重、[[体温]]下降，出现治疗性[[休克]]者，故不主张首次使用冲击量。对[[新生儿]]、孕妇、[[肝功能]]损害明显者忌用或慎用。口服或[[静脉注射]]用药，成人2～4次/d，每次g，体温降至正常后1～2天可减半用量，1个疗程14～21天。小剂量的氯霉素治疗1g/d，当体温降至正常后再用3天，停药5～7天，再用半量约1周，总疗程14～21天。
 
(2)[[磺胺甲]]噁唑/[[甲氧苄啶]]([[复方新诺明]],SMZ-TMP)：磺胺甲噁唑/甲氧苄啶是杀菌剂、易于使用、[[毒性]]小、[[胃肠道]]反应小、[[肠道菌群失调]]程度轻、中毒症状消失快、复发率低、很少发生毒性危象。经磺胺甲噁唑/甲氧苄啶治疗后带菌率低。成人2次/d，每次片(每片含磺胺甲噁唑400mg，甲氧苄啶 80mg)，总疗程不超过14天。磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的副作用是服用后有恶心、呕吐、皮疹，偶有中枢[[神经系统]]症状，如[[头昏]]、[[头痛]]、[[乏力]]、[[眩晕]]以及[[感觉异常]]。对[[造血系统]]也有影响，可使[[白细胞]]下降、[[血小板减少]]及[[贫血]]。偶有肝肾功能损害，对[[磺胺]][[过敏]]、肝肾功能损害及孕妇应当慎用。
 
(3)[[氨苄西林]]([[氨苄青霉素]])：4～6g/d，分～4次加至5%[[葡萄糖]]液内静滴，常与氯霉素配合使用。氨苄西林治疗伤寒病始于1962年，其毒性小、价格不高，可应用于孕妇、婴幼儿、白细胞过低及肝、[[肾功能]]受损者。本药的疗效远低于氯霉素，临床有效反应慢，失败率高达30%,出现药疹的机会多。
 
(4)[[阿莫西林]]：阿莫西林的[[抗菌作用]]与氨苄西林相似，在[[退热]]、改善症状、减少复发、对[[骨髓]]造血方面可能优于氯霉素。[[口服给药]]后[[血浆]]浓度较氨苄西林高2倍。一般剂量为50～100mg/(kg.d)，分4次口服。
 
(5)[[呋喃唑酮]]([[痢特灵]])：成人800mg/d、儿童10～15mg/(kg.d)，分4次服用，使用不超过2周，需同时服用维生素B。常见的副作用是服后[[上腹]]部不适、恶心、呕吐、[[食欲不振]]，少数病人可发生[[周围神经炎]]。
 
(6)[[依诺沙星]]([[氟啶酸]])：为含[[氟喹诺酮类]]抗生素，是第三代[[喹诺酮类药物]]，可以抑制细菌[[DNA]][[旋转酶]]，阻止[[染色体]]分离、DNA复制、[[转录]]及其他功能，最终破坏DNA达到[[杀菌]]的目的。本药的[[抗菌]]活性强，口服吸收好，对伤寒杆菌有强大的[[杀菌作用]]，而且易渗入细胞内，[[胆汁]]内的[[药物浓度]]高。成人0.6g/d，分3次服，连用14天。
 
(7)庆大霉素(gentamycin)：对伤寒有一定疗效，常用剂量成人为16～24万U，儿童4000～6000U/(kg.d)，分次[[肌注]]或[[静脉滴注]]，疗程2周。主要[[毒副作用]]是对患者[[听神经]]和[[肾脏]]的损害，孕妇及[[肾功能不全]]者忌用。
 
(8)[[甲砜霉素]] (thiamphnicol)：甲砜霉素是人工合成的[[广谱抗生素]]，结构和氯霉素相似，副作用较少，适用于治疗[[耐药性]]氯霉素菌株引起的伤寒。成人1～2g/d，分～3次口服，14天为1个疗程。有10%～20%的患者可发[[生白]][[细胞]]减少。
 
长期以来，氯霉素被用作治疗伤寒的首选药。出现耐氯霉素的伤寒杆菌后，氨苄西林、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶组为治疗耐氯霉素伤寒杆菌的首选药物。继而又出现由[[质粒]]介导的对氯霉素、氨苄西林和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶等多种抗生素耐受的伤寒杆菌。对多元[[耐药]]伤寒杆菌治疗可选用以下药物：
 
(9)[[环丙沙星]](ciprofloxacin)：为新型[[喹诺酮类]][[衍生物]]，具有理想的药代动力学、良好的细胞渗透性及[[广谱]]抗菌活性。[[抗菌谱]]与[[诺氟沙星]]([[氟哌酸]])相似，环丙沙星的抗菌活性比诺氟沙星高4～8倍，与[[青霉素类]]、[[头孢]]霉素类、氨基糖甙类抗生素无交叉耐药性。成人0.3g/次，1次/12h，口服，10～14天为1个疗程。
 
(10)诺氟沙星 (norfloxacin)：诺氟沙星是目前治疗伤寒的高效低毒抗生素之一，其疗效明显超过氯霉素、氨苄西林和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶，且使用方便，副作用小，在伤寒流行地区可作为首选药。诺氟沙星属喹诺酮类新型抗生素，通过抑制DNA旋转酶活性而杀灭细菌。诺氟沙星的抗菌谱广，抗菌作用强，对[[革兰阴性菌]]具有更强抗菌活性，口服迅速吸收，[[血清蛋白]]结合率低，血浓度高，半衰期为3～6天。一次口服400mg，血峰浓度为1.5µl/L，超过对伤寒杆菌的最小抑菌浓度。口服本药后组织内浓度高，尤其是胆汁浓度更高，适合治疗并发[[胆囊炎]]和减少带菌者。诺氟沙星与抗生素或同类药物之间无交叉耐药性，可用于氨基糖甙类和[[头孢菌素]]抗生素耐药株以及用氯霉素无效的患者。诺氟沙星的毒副作用轻微，可能出现[[消化道]]反应、皮疹、[[白细胞减少]]等。对严重肝肾功能不全者慎用。本药使用方法：①单用诺氟沙星0.4g，3次/d，口服，体温正常改为0.4g，2次/d;②诺氟沙星加[[磷霉素]]联合治疗，诺氟沙星给药方法同前，磷霉素8～12g/d，分2次静脉滴注;③诺氟沙星加[[头孢孟多]]([[头孢羟唑]])联合治疗，诺氟沙星给药方法同前，头孢孟多(头孢羟唑)3～4g/d，分2次静滴;④诺氟沙星加氨基糖甙类抗生素，诺氟沙星给药方法同前，庆大霉素16～24万U/d，肌注或静滴，12～14天为1个疗程。
 
(11)[[氧氟沙星]](氟嗪酸)(ofloxacin)：氧氟沙星(氟嗪酸)为喹诺酮类第三代衍生物，抗菌谱与诺氟沙星相似。口服后吸收快，[[血液]]浓度高而持久，半衰期平均为6h，临床疗效高，副作用少，使用安全方便。大多数病例在5天内退热，临床有效率和[[细菌培养]]转阴率为100%。剂量为300mg，每12小时口服1次，10～14天为1个疗程。
 
(12)磷霉素 (fosfomycinum)：磷霉素能阻碍细菌[[细胞壁]]的合成，具有杀菌作用，临床上常与诺氟沙星联合应用。磷霉素是[[细菌繁殖]]期杀菌剂，能高浓度地进入细菌体内阻碍细胞壁的早期合成。诺氟沙星能[[拮抗]]细菌DNA旋转酶，阻断DNA复制，起快速杀菌作用。与诺氟沙星联合应用后从细菌的不同部位破坏细菌，起双重杀菌作用有效地阻止L型细菌的产生。磷霉素能进入骨髓、血、肝、脾、肾等组织杀死残余伤寒杆菌，提高疗效减少复发。也可以和氨苄西林、阿莫西林([[羟氨苄青霉素]])或甲氧苄啶(TMP)联合应用。常用剂量成人为4～16g/d，分次静滴，连续应用2周。
 
(13)[[利福平]](rifampicinum)：利福平是对难治性伤寒的首选药物之一，对多种革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均有杀菌作用，对耐药伤寒杆菌也有效。利福平的价格低廉，使用方便，毒副作用小。成人0.6g/d，[[空腹服]]用，热退后至少用药3周，总疗程不少于2周。应用中需定期查肝功能。
 
(14)[[头孢菌素类]]：第二、三头孢菌素治疗耐药伤寒的效果好，在胆道内药物浓度高，毒副作用少，退热快，复发率低。常用的药物为：①头孢羟唑(cefamandole)剂量为4～8g/d，分2次肌注或静滴;②[[头孢哌酮]] (cefoperazone)，成人4～6g/d，分4次肌注或静滴;③[[头孢他啶]](头孢羧甲噻肟)适用于使用多种[[抗菌药物]]治疗未见效，[[高热不退]]的成人病例，剂量为2g/次，2次/d，体温降至正常后剂量减半。上述药物10～14天为1个疗程。
 
药物治疗伤寒时应注意：①宜做血培养及药物敏感实验选择抗生素。②抗菌药物疗程一般为2～3周，观察一种药物应宜为7～10天，如仍没有效果再换药。③血液中要持续保持药物浓度。
 
(二)预后
 
一般说来，伤寒穿孔的预后与手术治疗早晚、病人全身情况等密切相关。据报道，穿孔后24h内手术，[[病死率]]为10%;48～72h为30%;已呈现休克者则高达50%。今后，随着医学的发展，诊断水平的提高，本病的预后将可以得到明显的改善。现已有报道手术死亡率在10%以下。
==肠伤寒穿孔的病因==
(一)发病原因
==肠伤寒穿孔的并发症==
[[伤寒杆菌]]引起[[毒血症]]的[[中毒症状]]明显，容易导致[[中毒性休克]]、多脏器功能不全。
===肠伤寒穿孔的西医治疗===
(一)治疗
 
1.手术治疗 [[伤寒]][[穿孔]]是伤寒的严重[[并发症]]之一，多发生在病程的第2～3周，在此阶段肠壁的[[淋巴组织]]炎性反应最显著，一旦因肠功能不好、肠腔内压增加或[[蛔虫]]扰动很容易诱发穿孔。
 
[[肠伤寒穿孔]]一经诊断即应在条件许可的情况下积极做好[[术前准备]]，及时进行剖腹探查和手术治疗。因患者体质较差，病情严重，手术宜采取用时间短、操作简单、对机体干扰小、对组织的破坏少的术式，穿孔修补和腹腔引流手术操作简单，多能达到以上要求，不要轻易进行肠切除。如患者病情已极为严重，不具备手术条件，可采取床旁[[腹腔引流术]]，同时给予足量高效的[[抗生素]]控制[[感染]]，加强[[胃肠外营养]]支持，进行必要的对症治疗，争取病情稳定再行手术。
 
剖腹探查一般采用右下腹切口，探查必须以彻底为原则。80%的穿孔在[[回盲瓣]]50cm以内的末端[[回肠]]的对系膜缘，该部[[小肠]]的[[血液循环]]最差，肠壁相对较薄，承受的压力较大而易于穿孔。肠伤寒穿孔多为圆形或椭圆形，周围肠管[[充血]][[肿胀]]，表面覆盖纤维素[[脓苔]]，[[小肠系膜]][[淋巴结肿大]]。
 
修补手术面临的问题是伤寒穿孔部位的肠壁已经充血肿胀、组织脆弱，容易被缝线切断。为了减少[[肠瘘]]的发生在全层内翻[[缝合]]时，[[进针]]的部位要稍远离穿孔的断缘，最少要离边缘0.5～1.0cm。行浆[[肌层]]缝合时，[[间断缝合]]的间距应在0.5cm以上，进针时先在浆肌层之间有一段潜行以防止肠壁被撕裂。注意[[缝合线]]结的松紧，既不切割肠管也不要过松。如仅为一处穿孔，临近的肠壁的组织基本正常，单纯穿孔修补后多能良好愈合。如穿孔较大，周围的肠壁水肿、质脆，估计缝合后难以愈合，可在修补穿孔后加用近端肠造瘘术。不应满足于一处穿孔的发现，探查必须涉及全部[[肠道]]，要注意多发性穿孔。不具备一次缝合条件的，可以选用回肠近端造瘘术进行肠腔[[引流]]。对临迫穿孔者要进行浆肌层缝合。
 
为了提高手术疗效，除需进行可靠的缝合之外，还应强调必须吸除腹腔内凹陷和隐窝可能残存的脓汁，以减少[[细菌]]的残存。放置腹腔引流以减少[[细菌感染]]和[[毒素]]的吸收，给予有效的抗生素和支持治疗提高机体的抗病能力。
 
由于[[肠伤寒]]病人难于耐受较大[[手术创伤]]，原则上应以最简单的手术方式尽快完成手术，但合并有不易控制的大出血时应考虑肠切除、吻合。如采用右下腹斜切口暴露不充分，可以改换[[腹部]]探查切口，原切口部分缝合，余作腹腔引流用。凡采用开腹探查大切口者可以进行腹腔冲洗，进一步清除腹腔内污染物，减少细菌和毒素吸收而引起的周身反应。腹腔冲洗液可使用[[生理盐水]]、[[庆大霉素]]及[[甲硝唑]]液。
 
2.一般治疗
 
(1)[[隔离治疗]]：手术后应继续按[[肠道传染病]]进行[[隔离]]，并每隔5～7天进行粪便培养1次，经2次培养阴性后解除隔离。
 
(2)护理：入院后应立即分病室隔离和[[消毒]]，做好宣教工作，进行心理护理。严格观察病情，做好记录。对重症病人应加强[[口腔]]护理，保持[[皮肤]]清洁，定时更换体位，防止[[褥疮]]发生，防止[[肺部感染]]，[[高热]]时可采取物理降温。
 
(3)注意水和电解质及[[酸碱平衡]]的维持：及时补充含钠、钾、钙等离子的液体，通过血气检测及时调整体内酸碱平衡紊乱，纠正[[代谢性酸中毒]]，改善机体供氧状况。
 
(4)饮食：术后恢复顺利，[[肠鸣音]]恢复，有排气、[[排便]]即可开始进食。开始应给予含有足够热量和[[蛋白质]]的流质或细软无渣的饮食，少量多餐，以后渐过渡到正常饮食。成人每天供应热量6688KJ(1600kcal)左右，同时供应足够[[维生素B]]、[[维生素C]]。
 
(5)[[肾上腺皮质激素]]的应用：[[糖皮质激素]]在迅速降温、缓解[[中毒症状]]、减轻脏器损害、降低[[死亡率]]等方面有一定的效果。但其不能缩短病程，甚至可增加并发症和复发率，所以不应常规使用，对病情危重者在抗生素的配合下慎用。原则上可应用于：①病情重，表现高热，[[物理]]降温1～2h无效;②高热伴[[神经症]]状;③中毒症状严重、[[中毒性心肌炎]]、[[肝肾]]损害较严重、[[肾上腺皮质]]功能减退;④应用抗生素时出现[[药疹]]。短期应用糖皮质激素不增加[[肠出血]]、[[肠穿孔]]的发生率。一般常静脉给药，[[氢化可的松]]100～200mg/d，或[[地塞米松]]5mg/d，用后[[毒血症]]现象会很快改善。出现疗效以后需巩固疗效1～2天。
 
(6)提高免疫力：伤寒患者有一定的[[免疫抑制]]现象，可选用人血[[丙种球蛋白]]、[[胸腺素]]、[[泛癸利酮]]([[辅酶Q10]])、[[转移因子]]、[[干扰素]]和[[黄芪]]等提高[[体液免疫]]和[[细胞免疫]]能力。
 
3.病原治疗 对病原治疗必须根据当地的情况因地制宜合理使用抗生素，治疗首选药物包括：
 
(1)[[氯霉素]](chloromycin)：自1948年应用氯霉素治疗[[伤寒病]]以来已有50年的历史，目前仍是治疗伤寒病的最成功的药物。氯霉素通过[[抑菌]]作用可以降低伤寒病死率，缩短伤寒的自然病程，减少严重的并发症。其缺点是复发率高，耐氯霉素的[[伤寒杆菌]][[菌株]]增加，疗效有逐渐降低的趋势，不能减少带菌状态，对慢性[[带菌者]]无效。氯霉素常见的[[副作用]]是服后有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]、[[皮疹]]、[[口腔炎]]，少数有神经[[症状]]。严重的药物反应主要表现为[[再生障碍性贫血]]和[[粒细胞缺乏症]]。因偶有首次应用大剂量药物后因细菌在短期内迅速大量死亡和溶解，大量释放[[内毒素]]使毒血症状加重、[[体温]]下降，出现治疗性[[休克]]者，故不主张首次使用冲击量。对[[新生儿]]、孕妇、[[肝功能]]损害明显者忌用或慎用。口服或[[静脉注射]]用药，成人2～4次/d，每次g，体温降至正常后1～2天可减半用量，1个疗程14～21天。小剂量的氯霉素治疗1g/d，当体温降至正常后再用3天，停药5～7天，再用半量约1周，总疗程14～21天。
 
(2)[[磺胺甲]]噁唑/[[甲氧苄啶]]([[复方新诺明]],SMZ-TMP)：磺胺甲噁唑/甲氧苄啶是杀菌剂、易于使用、[[毒性]]小、[[胃肠道]]反应小、[[肠道菌群失调]]程度轻、中毒症状消失快、复发率低、很少发生毒性危象。经磺胺甲噁唑/甲氧苄啶治疗后带菌率低。成人2次/d，每次片(每片含磺胺甲噁唑400mg，甲氧苄啶 80mg)，总疗程不超过14天。磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的副作用是服用后有恶心、呕吐、皮疹，偶有中枢[[神经系统]]症状，如[[头昏]]、[[头痛]]、[[乏力]]、[[眩晕]]以及[[感觉异常]]。对[[造血系统]]也有影响，可使[[白细胞]]下降、[[血小板减少]]及[[贫血]]。偶有肝肾功能损害，对[[磺胺]][[过敏]]、肝肾功能损害及孕妇应当慎用。
 
(3)[[氨苄西林]]([[氨苄青霉素]])：4～6g/d，分～4次加至5%[[葡萄糖]]液内静滴，常与氯霉素配合使用。氨苄西林治疗伤寒病始于1962年，其毒性小、价格不高，可应用于孕妇、婴幼儿、白细胞过低及肝、[[肾功能]]受损者。本药的疗效远低于氯霉素，临床有效反应慢，失败率高达30%,出现药疹的机会多。
 
(4)[[阿莫西林]]：阿莫西林的[[抗菌作用]]与氨苄西林相似，在[[退热]]、改善症状、减少复发、对[[骨髓]]造血方面可能优于氯霉素。[[口服给药]]后[[血浆]]浓度较氨苄西林高2倍。一般剂量为50～100mg/(kg.d)，分4次口服。
 
(5)[[呋喃唑酮]]([[痢特灵]])：成人800mg/d、儿童10～15mg/(kg.d)，分4次服用，使用不超过2周，需同时服用维生素B。常见的副作用是服后[[上腹]]部不适、恶心、呕吐、[[食欲不振]]，少数病人可发生[[周围神经炎]]。
 
(6)[[依诺沙星]]([[氟啶酸]])：为含[[氟喹诺酮类]]抗生素，是第三代[[喹诺酮类药物]]，可以抑制细菌[[DNA]][[旋转酶]]，阻止[[染色体]]分离、DNA复制、[[转录]]及其他功能，最终破坏DNA达到[[杀菌]]的目的。本药的[[抗菌]]活性强，口服吸收好，对伤寒杆菌有强大的[[杀菌作用]]，而且易渗入细胞内，[[胆汁]]内的[[药物浓度]]高。成人0.6g/d，分3次服，连用14天。
 
(7)庆大霉素(gentamycin)：对伤寒有一定疗效，常用剂量成人为16～24万U，儿童4000～6000U/(kg.d)，分次[[肌注]]或[[静脉滴注]]，疗程2周。主要[[毒副作用]]是对患者[[听神经]]和[[肾脏]]的损害，孕妇及[[肾功能不全]]者忌用。
 
(8)[[甲砜霉素]] (thiamphnicol)：甲砜霉素是人工合成的[[广谱抗生素]]，结构和氯霉素相似，副作用较少，适用于治疗[[耐药性]]氯霉素菌株引起的伤寒。成人1～2g/d，分～3次口服，14天为1个疗程。有10%～20%的患者可发[[生白]][[细胞]]减少。
 
长期以来，氯霉素被用作治疗伤寒的首选药。出现耐氯霉素的伤寒杆菌后，氨苄西林、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶组为治疗耐氯霉素伤寒杆菌的首选药物。继而又出现由[[质粒]]介导的对氯霉素、氨苄西林和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶等多种抗生素耐受的伤寒杆菌。对多元[[耐药]]伤寒杆菌治疗可选用以下药物：
 
(9)[[环丙沙星]](ciprofloxacin)：为新型[[喹诺酮类]][[衍生物]]，具有理想的药代动力学、良好的细胞渗透性及[[广谱]]抗菌活性。[[抗菌谱]]与[[诺氟沙星]]([[氟哌酸]])相似，环丙沙星的抗菌活性比诺氟沙星高4～8倍，与[[青霉素类]]、[[头孢]]霉素类、氨基糖甙类抗生素无交叉耐药性。成人0.3g/次，1次/12h，口服，10～14天为1个疗程。
 
(10)诺氟沙星 (norfloxacin)：诺氟沙星是目前治疗伤寒的高效低毒抗生素之一，其疗效明显超过氯霉素、氨苄西林和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶，且使用方便，副作用小，在伤寒流行地区可作为首选药。诺氟沙星属喹诺酮类新型抗生素，通过抑制DNA旋转酶活性而杀灭细菌。诺氟沙星的抗菌谱广，抗菌作用强，对[[革兰阴性菌]]具有更强抗菌活性，口服迅速吸收，[[血清蛋白]]结合率低，血浓度高，半衰期为3～6天。一次口服400mg，血峰浓度为1.5µl/L，超过对伤寒杆菌的最小抑菌浓度。口服本药后组织内浓度高，尤其是胆汁浓度更高，适合治疗并发[[胆囊炎]]和减少带菌者。诺氟沙星与抗生素或同类药物之间无交叉耐药性，可用于氨基糖甙类和[[头孢菌素]]抗生素耐药株以及用氯霉素无效的患者。诺氟沙星的毒副作用轻微，可能出现[[消化道]]反应、皮疹、[[白细胞减少]]等。对严重肝肾功能不全者慎用。本药使用方法：①单用诺氟沙星0.4g，3次/d，口服，体温正常改为0.4g，2次/d;②诺氟沙星加[[磷霉素]]联合治疗，诺氟沙星给药方法同前，磷霉素8～12g/d，分2次静脉滴注;③诺氟沙星加[[头孢孟多]]([[头孢羟唑]])联合治疗，诺氟沙星给药方法同前，头孢孟多(头孢羟唑)3～4g/d，分2次静滴;④诺氟沙星加氨基糖甙类抗生素，诺氟沙星给药方法同前，庆大霉素16～24万U/d，肌注或静滴，12～14天为1个疗程。
 
(11)[[氧氟沙星]](氟嗪酸)(ofloxacin)：氧氟沙星(氟嗪酸)为喹诺酮类第三代衍生物，抗菌谱与诺氟沙星相似。口服后吸收快，[[血液]]浓度高而持久，半衰期平均为6h，临床疗效高，副作用少，使用安全方便。大多数病例在5天内退热，临床有效率和[[细菌培养]]转阴率为100%。剂量为300mg，每12小时口服1次，10～14天为1个疗程。
 
(12)磷霉素 (fosfomycinum)：磷霉素能阻碍细菌[[细胞壁]]的合成，具有杀菌作用，临床上常与诺氟沙星联合应用。磷霉素是[[细菌繁殖]]期杀菌剂，能高浓度地进入细菌体内阻碍细胞壁的早期合成。诺氟沙星能[[拮抗]]细菌DNA旋转酶，阻断DNA复制，起快速杀菌作用。与诺氟沙星联合应用后从细菌的不同部位破坏细菌，起双重杀菌作用有效地阻止L型细菌的产生。磷霉素能进入骨髓、血、肝、脾、肾等组织杀死残余伤寒杆菌，提高疗效减少复发。也可以和氨苄西林、阿莫西林([[羟氨苄青霉素]])或甲氧苄啶(TMP)联合应用。常用剂量成人为4～16g/d，分次静滴，连续应用2周。
 
(13)[[利福平]](rifampicinum)：利福平是对难治性伤寒的首选药物之一，对多种革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均有杀菌作用，对耐药伤寒杆菌也有效。利福平的价格低廉，使用方便，毒副作用小。成人0.6g/d，[[空腹服]]用，热退后至少用药3周，总疗程不少于2周。应用中需定期查肝功能。
 
(14)[[头孢菌素类]]：第二、三头孢菌素治疗耐药伤寒的效果好，在胆道内药物浓度高，毒副作用少，退热快，复发率低。常用的药物为：①头孢羟唑(cefamandole)剂量为4～8g/d，分2次肌注或静滴;②[[头孢哌酮]] (cefoperazone)，成人4～6g/d，分4次肌注或静滴;③[[头孢他啶]](头孢羧甲噻肟)适用于使用多种[[抗菌药物]]治疗未见效，[[高热不退]]的成人病例，剂量为2g/次，2次/d，体温降至正常后剂量减半。上述药物10～14天为1个疗程。
 
药物治疗伤寒时应注意：①宜做血培养及药物敏感实验选择抗生素。②抗菌药物疗程一般为2～3周，观察一种药物应宜为7～10天，如仍没有效果再换药。③血液中要持续保持药物浓度。
 
(二)预后
 
一般说来，伤寒穿孔的预后与手术治疗早晚、病人全身情况等密切相关。据报道，穿孔后24h内手术，[[病死率]]为10%;48～72h为30%;已呈现休克者则高达50%。今后，随着医学的发展，诊断水平的提高，本病的预后将可以得到明显的改善。现已有报道手术死亡率在10%以下。
==参看==
*[[消化内科疾病]]
[[分类:消化内科疾病]]
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取自“https://baike.duguji.cn/baike/w/特殊:移动版差异/535860”

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