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== 玻璃体显微手术器械（Microsurgical Instruments）==
玻璃体手术是一极其精细而复杂的显微手术，全部操作均需要在手术显微镜下完成。因此，精良的显微手术器械是手术成功的关键之一。 === （1）手术显微镜（Operating=== Microscope）：手术显微镜是完成玻璃体手术的主要设备，一台好的手术显微镜应当具备较强的冷光源和良好的观察[[系统]]，具有高[[分辨率]]、大[[视野]]、景深宽、立体感好，双人双目同轴[[照明]]下操作，电动连续变倍变焦，同时应具备0°～30°[[光学]]切面裂隙装置以及8-9座标跟踪装置。 === （2）玻璃体切割器（Vitrectomy===
Unit）：目前，玻璃体切割器已发展有多种类型。其[[性能]]的改进显著地表现为插入玻璃体部分尖端直径的缩小（＜1.0mm），刀头锋利耐用，冲切力量加大，电脑自动控制，从而使玻璃体手术的有效性和[[安全性]]大为增加。
近几年美国Aclon和Storz公司均推出了新型玻璃体切割器Accurus和Millennium玻璃体视网膜手术系统。这两种机型的最大特点是采用了特殊的双泵系统和计算机处理技术，使灌注和负压吸引实现了真正的自动控制、自动调节，切割刀头运动的方式由[[传统]]的往复式运动改进为水平运动，切割速率提高到1200/min，高度玻切可达1500/min。同时用计算机控制切割刀头的[[开合]]比例，提高了切割速率，增加了靠[[近视]]网膜操作时的安全性。
前部玻璃体手术及晶状体切除可[[不用]]角膜接触镜。后部玻璃体切割及周边部或玻璃体基部切割，则必需应用角膜接触镜。常用的角膜接触镜有两种类型：
②悬浮式透镜：将一直径14mm的金属环固定在角膜缘两侧，不同型号的透镜放在金属[[环中]]，由助手随意调换。目前国外常用的为Landers透镜系列，有一个金属环和6个透镜组成：A.平镜：可观察20°视野范围，在切割中轴部及中央后极部玻璃体时使用，行眼内[[照相]]时也常用此镜；B.广角透镜：为一凹透镜，可观察到30°范围，常用于后极部玻璃体切割；C.放大透镜：为一表面微隆起的凸透镜，多用于详细[[检查]]眼底的细微病变及[[视网膜前膜]]；D.双凹透镜：为一－93D的透镜，用于内气-液交换或玻璃体腔充满气体时观察眼底；E.20°棱镜：主要观察周边玻璃体及周边眼底，用于周边部玻璃体切割；F.30°棱镜：可观察到赤道前玻璃体及眼底，术中如转动眼球，可看到锯齿缘及玻璃体基部，主要应用于切割前部增殖性玻璃体病变时（图8.9.5-0-7）。
另外，还有50°棱镜、－30D广角镜等，作用大同小异，术者可根据不同情况以及观察范围、操作需要任意选择。 === （4）眼内电凝器、冷凝器及激光器（Endodiathermo-unit，Endocryo-unit and Endolaser-unit）===
[[眼内电凝]]器是玻璃体手术的重要辅助器械，常用于玻璃体内新生血管增殖、[[糖尿病]]及Eales病玻璃体视网膜病变、术中新生血管出血或裂孔缘的电凝。眼内电凝器根据设计形式可分为两种，一种为双极电凝，可应用射频[[能量]]通过两个插入眼内的电极发生凝固作用。也可应用插入眼内的两个导电器械作为两个电极。另一种为单极电凝，电凝[[针尖]]端包以保护层，能使各种[[频率]]的能量由此传达到电凝针顶端，用以烧灼[[和凝]]固玻璃体内出血的新生血管。电凝器的关键部分为输出能量的控制，要求关启瞬时，输出能量精确，调节旋纽灵敏。以MIRA电凝器为例，一般输出能量为0.3～0.57。各种电凝器输出功率有所不同，可根据眼内电凝[[反应]]适当调整。
眼内激光器，目前眼科临床应用最广泛的为[[半导体激光]]器、氩[[离子]]和氪离子激光器。氩离子激光器为蓝绿激光，输出波长为488.0nm～514.5nm，易被含氧[[血红蛋白]]吸收，发散角小，光斑可调范围大，广泛应用于治疗眼内血管性疾病及新生血管增殖（如糖尿病、Eales病等）。氪离子激光器主要为红光，其次为黄光，输出波长为647.2nm，主要用于治疗黄斑部疾患及视网膜下新生血管。半导体激光器输出波长为810nm或532nm，可在玻璃体切割手术中或结束时即刻进行，可行局部或全视网膜光凝。[[眼内激光光凝]]的优点是：不受屈光影响，光凝头距离视网膜近，从而节省能量，视野清晰，对周边视网膜显示好，效果确实可靠，尤其适用于屈光间质浑浊的糖尿病增殖性视网膜病变、Eales病等。眼内激光光凝常用能量为0.3～0.47，光斑在300～500μm之间。
玻璃体手术除应用一般显微手术器械外，还有一些专门为该手术设计的特殊器械。
== 眼内灌注液与眼内充填物（Intraocular Irrigation Solution and Intraocular Tamponades）==
玻璃体手术离不开眼内灌注液。手术中一边将浑浊及有病变的玻璃体切除并吸出，一边将液体注入眼内。因此，眼内灌注液的好坏直接影响玻璃体手术效果及视功能的恢复。[[理想]]的眼内灌注液应当具备眼组织必需的[[营养成分]]及离子成分，具备足够的缓冲容量和适宜的[[渗透压]]，性能[[稳定]]可靠，接近眼内液的[[生化]]成分以避免对代谢活动的[[干扰]]，有利于视网膜、睫状体、晶状体、角膜等眼内组织的整体结构和功能的维持与恢复。目前国内外研究的眼内灌注液有：①来源于离体角膜和晶状体保养液（如MK液、平衡盐水、[[乳酸]][[林格液]]等）；②离体电生理研究用的林格液；③Ames灌注液和人工[[房水]]。它们的成分和特征偏重于角膜[[内皮]]完整性和视网膜电活动的维持以及对房水的模拟，但都远远不能满足眼组织生理活动的需要，其共同缺点是：①缺少HCO3－和HPO4－缓冲系统；②不含[[糖原]]或其他[[能源]]；③离子成分较少，不能做长时间灌注；④有些还不够稳定，限制了临床使用。现在玻璃体手术常用的眼内灌注液是乳酸林格氏液、平衡盐液及附加平衡盐液（BSS-plus）。其[[中平]]衡盐水对眼组织的损伤和[[炎症]]反应最小，又能基本维持角膜内皮、睫状体、晶状体和视网膜等眼组织的结构和功能，国外已作为商品供应（表8.9.5-0-1）。
Tamponades）：玻璃体切割术后选择有效的眼内充填物是治疗复杂玻璃体视网膜疾病的关键步骤。理想的眼内充填物应具备以下条件：①无色透明；②屈光指数及比重与玻璃体接近；③对眼内组织[[无毒]]性；④无[[抗原性]]；⑤有一定的黏性；⑥吸收缓慢，在眼内停留时间长；⑦结构稳定，容易被眼组织耐受。近几年眼内充填物已发展到20多种。目前主要应用的有气体、[[硅油]]、[[透明质酸钠]]等。
== 玻璃体手术适应证与禁忌证==
①白内障：[[外伤性白内障]]或晶状体吸收后残留皮质较多者，[[先天]]性或[[并发性白内障]]以及后发障（图8.9.5-0-12，8.9.5-0-13）。
④[[大泡性角膜病变]]：无论何原因引起玻璃体接触角膜致角膜内皮失代偿者（图8.9.5-0-15A、B）。
⑤外伤或其他原因需要[[重建]]眼前节者。 === （2）眼后节玻璃体手术适应证（Indications of Posterior Segment Vitreous Operation）：===
①玻璃体浑浊：A.各种原因引起的[[玻璃体出血]]性浑浊，包括眼外伤、[[视网膜静脉周围炎]]、[[视网膜静脉阻塞]]、糖尿病、[[高血压性视网膜]]病变等；B.玻璃体炎性浑浊，如慢性[[色素膜炎]]、内源或外源性眼内炎；C.[[玻璃体变性]]浑浊，如玻璃体[[淀粉样变性]]。
⑤复杂的视网膜脱离：A.有玻璃体牵引的牵拉视网膜脱离；B.[[巨大裂孔性视网膜脱离]]；C.外伤性锯齿缘离断；D.有裂孔牵引或后极部裂孔（如黄斑裂孔）；E.无晶状体眼视网膜脱离；F.外伤玻璃体浓缩视网膜脱离；G.手术后多次复发的视网膜脱离。
operation）：
①青光眼：A.[[溶血]]性或血影[[细胞性]]青光眼；B.[[恶性青光眼]]；C.无晶状体瞳孔阻滞性青光眼。
②眼外伤后晶状体浑浊合并玻璃体浑浊者。 === （4）禁忌证（Contraindications）：===
①角膜浑浊，眼前后节均显示不清者。但目前已发展了一种“暂时性人工角膜”技术可处理这类情况。
对一些特殊情况，如[[儿童]]、[[精神]]紧张者或玻璃体视网膜联合手术、复杂的玻璃体手术，估计手术时间超过2h者，最好采用[[全身麻醉]]。
== 玻璃体手术步骤及基本操作==
以下介绍闭合式玻璃体切割术的手术步骤。
⑧闭合巩膜及结膜切口：玻璃体切割操作完毕，按顺序先取出切割刀头，立即用巩膜塞塞住切口，再取出导光纤维，用显微剪剪除切口周围玻璃体。应用8-0尼龙缝线行双“8”字缝合，缝合深度相当于巩膜厚度的4/5（图8.9.5-0-23A）。球结膜切口应用6-0可吸收缝线或5-0丝线连续或间断缝合（图8.9.5-0-23B）。
①切割刀头在玻璃体内移动的基本方式：切割刀头必须经导光纤维引导直视下小心移动，且动作不可过大。基本方式有：A.旋转动作，指以切割刀头为轴心自身旋转，不断改变刀头尖端缺口的方向，以提高切割效率（图8.9.5-0-24A）；B.内外移动，根据切割病变的位置，行内、[[外推]]拉运动（图8.9.5-0-24B）；C.倾斜移动，也称为清扫技术，即以巩膜切口为支点；刀头做上下摆动（图8.9.5-0-24C）；D.内收和外展移动，指应用切割刀头使眼球向内或外旋转（图8.9.5-0-24D）；E.水平位旋[[转移]]动，指围绕眼中心轴的左右旋转摆动（图8.9.5-0-24E）。
②切割刀头和导光纤维配合移动的基本方式：导光纤维是玻璃体内惟一的光源，其投照的方向、距离及强度对清晰显示切割刀头及病变的位置至关重要。二者密切配合是提高切割效率，减少术中并发症的关键。其要点是：A.上下移动：两个器械配合使眼球做上下转动，以便更清晰地显露周边部玻璃体（图8.9.5-0-25A）；B.内外移动：切割刀头和导光纤维同时向内或向外移动，或一个向外，另一个向内移动，可显露巩膜切口附近的玻璃体病变（图8.9.5-0-25B）；C.水平方位旋转移动：两个器械配合旋转，可迅速切除前部玻璃体（图8.9.5-0-25C）。
Vitrectomy）：开放式玻璃体切割术由于眼前节并发症较多（如角膜浑浊等）目前已很少应用，仅用于白内障手术玻璃体溢出、无晶状体眼瞳孔阻滞、未[[成熟]]儿视网膜病变、[[穿透性角膜移植术]]中玻璃体溢出等特殊情况。操作要点如下：
== 主要并发症（Complications）==
玻璃体切割术是眼科手术中对眼内组织骚扰最大的一种手术。因此，[[适应]]证掌握不当或术者操作不慎，均会带来严重的并发症及难以[[想象]]的后果，重者甚至[[失明]]。手术者必须认真负责，熟练掌握操作技术，提高操作技巧，防止或减少并发症的发生。根据术后并发症发生的时间不同，可分为术中并发症、术后近期并发症（术后2周内）和远期并发症。 === （1）术中并发症（Complications during the Operation）：===
①睫状体扁平部脱离及锯齿缘撕裂：常见于玻璃体基部增殖牵引，巩膜穿刺刀较钝，放入切割刀头及导光纤维头端时，推顶基部粘连增殖组织，造成扁平部脱离及锯齿缘撕裂。预防方法是应用锐利的巩膜穿刺刀，穿入眼内后瞳孔区应看到刀尖，然后用20号针[[头重]]复一次，以便于切割刀头的进入。如切割刀头进入眼内时有阻力，瞳孔区看不到刀头尖端，应退出刀头，重复行巩膜穿刺或扩大巩膜切口至2.5～3.0mm。
④玻璃体出血：玻璃体内有新生血管增殖时，如糖尿病增殖性玻璃体病变、视网膜静脉周围炎、外伤性玻璃体病变等，术中可发生少量出血，操作不慎损伤视网膜或脉络膜血管时，可发生严重玻璃体出血，[[血液]]可进入玻璃体腔或视网膜下。一般少量出血可升高眼内灌注压（升高灌注液瓶），降低吸引。出血会自然停止，对[[粗大]]的新生血管出血，应用上法无效时，可使用水下电凝技术[[止血]]。对严重的玻璃体出血可应用[[玻璃体腔灌洗技术]]。对脉络膜血管出血常需终止手术，升高眼内灌注压，全身应用[[止血药]]。为防止术中玻璃体出血，应遵循先切浑浊玻璃体后处理新生血管、先电凝新生血管后切割的原则。
⑤损伤视网膜（医源性视网膜破孔或脱离）：造成视网膜破孔的常见原因为：A.玻璃体后界膜与视网膜粘连紧密，分离粘连时视网膜撕破；B.靠近视网膜操作时过度吸引，误切视网膜；C.分离视网膜前膜时过度牵引；D.导光纤维和切割刀头两者配合操作不当，术中看不清刀头位置，误伤视网膜；E.术者操作经验不足，误将视网膜当作增殖膜切除。凡术中发生的视网膜破孔原则上均应处理。破孔在后极部者，可应用水下电凝或冷凝，玻璃体腔注气顶压破孔。裂孔位于赤道区或周边部者可酌情应用外加压或环扎术。 === （2）术后近期并发症（Early Complications after the Operation）===
术后近期并发症指玻璃体手术后2周内发生的并发症。
⑤眼内炎：是玻璃体手术最严重的并发症，虽然罕见，但往往造成严重后果。多发生于术后2～4d。一旦确诊，应立即行玻璃体腔灌洗，同时行前房水及玻璃[[体液]]培养及[[药物敏感试验]]。灌[[洗液]]中加[[庆大霉素]]10mg/500ml和[[地塞米松]]4mg/500ml，或应用[[先锋霉素Ⅱ]]号25mg/500ml。根据细菌培养及药敏试验结果，应随时调整抗生素，并应严格掌握[[剂量]]，以防视网膜[[毒性反应]]。玻璃体腔灌洗如有好的[[转归]]，可在1周[[后重]]复1次。
⑥视网膜脱离：由于术中损伤视网膜或切割刀头不锐利，术中过度牵引所致，此种视网膜脱离发展很快，往往在1周内造成全脱离，可有或无视网膜裂孔。一旦发现，应按视网膜脱离治疗原则处理。 === （3）术后远期并发症（Late Complications after the Operation）===
①继发性青光眼：由于虹膜和房角处长入新生血管膜，引起房角结构的破坏，房水[[排泄]]障碍，眼压升高。常见于糖尿病增殖性玻璃体病变术后、眼外伤行晶状体-玻璃体切割术后的病人，多发生于术后2～4周。此种青光眼目前尚无有效疗法，多数需行睫状体[[冷冻治疗]]。
⑧眼球萎缩：多为复杂的眼外伤、复发性视网膜脱离、糖尿病牵引性视网膜脱离、视网膜、脉络膜或睫状体脱离行玻璃体手术后，视网膜未复位，睫状体功能低下，眼压极低，有时还伴有玻璃体出血，[[视力]]仅存光感或光感消失。眼球萎缩如趋于稳定，一般无需处理。如反复玻璃体出血，经常有疼痛感，睫状[[充血]]明显、患眼已无功能、对健眼造成威胁时，应当考虑行眼球摘除。
