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== 概述==
感染引起支气管黏膜[[充血]][[水肿]]，分泌物增多，造成部分阻塞。支气管周围的淋巴结增[[大隆]]起压迫支气管，也是引起阻塞的一个因素。阻塞使分泌物排出受阻，又加重感染。反复感染导致支气管上皮脱落和增生。有的柱状上皮化生为鳞状上皮，支气管内膜失去纤毛上皮的清除[[功能]]，进而管壁的弹力[[纤维]]和[[平滑肌]]受损破坏，支气管软骨亦破坏而纤维化，支气管成为无弹性而扩大的纤维管腔。管壁有新生[[血管]]形成，破裂后发生[[咯血]]甚至[[大咯血]]。再者，支气管扩张常因分泌物排出受阻引起[[肺不张]]，从而影响[[通气]]和换[[气功]]能。
支气管扩张可分为柱状、囊状和混合型三种。囊状支气管扩张主要是感染、异物阻塞或支气管狭窄造成，是外科治疗的主要对象。支气管扩张的部位：左侧多于右侧，下叶多于上叶，最常见的是左下叶合并上叶舌段和右下叶合并中叶，右中叶单发亦不少见。[[分布]]的范围常与病因[[相关]]，例如：Kartegener[[综合征]]、低[[球蛋白]]血症和囊性纤维化者，所累及的区域一般是弥散的和双侧的。结核性支气管扩张一般分布在上叶或者是下叶的背段（图5.4.5.1-1）。
（1）[[症状]]与体征：[[咳嗽]]，咳黏液脓性痰，常持续数月或数年，有的甚至伴有咯血，[[呼吸困难]]，[[喘鸣]]和[[胸膜]]炎。因反复发作，慢性感染[[中毒]]，[[患者]]有[[消瘦]]和[[营养不良]]。[[需要]][[注意]]的是，咯血量与支气管扩张的范围和严重程度常不一致，有大咯血者，咯血前可无明显症状。体征与支气管扩张的部位、范围、[[轻重]]密切相关。病变轻而局限者可无体征；感染较重者，可听到肺部有[[哮鸣]]音，管性呼吸音或啰音。长期患病者，可有[[杵状指]]。
（5）[[纤维支气管镜检查]]：对于咯血者更为重要。在咯血未完全停止时，有助于明确[[出血]]部位，还可发现支气管内异物，肿瘤和其他病变。
（6）[[食管]][[钡剂]]造影或食管镜检查：可除外右下肺支气管扩张合并食管支气管瘘的存在。 === 4.治疗===
（1）内科治疗：支气管扩张急性感染时必须应用[[抗菌]][[药物]]治疗。应选用对细菌[[敏感]]的[[抗生素]]。[[铜绿]][[假单胞菌]]和[[厌氧菌]]是支气管扩张继发感染的常见[[病原体]]，但是在获得痰[[细菌培养]]结果之前，[[经验]]性抗菌治疗应覆盖假单胞菌。故在严重感染时，常用β内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类，亦可试用抗假单胞菌活性较强的喹诺酮类（如[[环丙沙星]]）联合大环内酯类，必要时再联用[[氨基糖]]苷类。厌氧菌可选用[[克林霉素]]或[[甲硝唑]]。对于痰量较多者，使用[[祛痰剂]]，[[雾化吸入]]及[[体位引流]]，[[保持]]呼吸道通畅。正确有效的体位引流比抗生素治疗更为重要。方法是病肺处于高位，其引流支气管开口向下，进行[[深呼吸]]和咳嗽，使痰液顺支气管引流至[[气管]]而咳出。如病变在下叶者，应取俯卧、前胸靠床沿，两手撑地，头向下，叩背咳嗽，使痰液排出。若病变在上叶，则采取[[坐位]]或其他适当[[姿势]]，以利引流。若痰液黏稠，可经支气管镜注入[[生理盐水]]稀释冲洗，吸出痰液并注入抗菌药物。大咯血者可行支气管[[动脉栓塞]]治疗。
气管内双腔管插管，[[静脉]]复合[[麻醉]]。对于术前痰量较多或大咯血者更为重要，不适宜插双腔管者，可做单侧支气管插管。[[体位]]：常取[[侧卧位]]，患侧在上，后外侧[[切口]]。也有选择平[[卧位]]，患侧[[肩背]]部垫高，作前外切口或小切口，适用于右中叶或右上叶及左肺舌段的小范围肺切除。
== 手术步骤==
肺叶间的[[裂隙]]经常是不完全的，或是互相粘连的，除作全肺切除外，必须分离清楚，以便手术操作。疏松粘连可用[[剪刀]]剪开。如粘连紧密，或为不全肺裂时，可在肺裂部位安置两把止血钳，在钳间剪开后，用丝线先从[[肺门]]向外穿针，绕过止血钳连续缝合，取下止血钳，收紧缝线后再绕回作第2层连续缝合[图1]。这种缝[[合法]]既可避免出血，又可防止漏气。粘连范围较广者，可分批钳夹和切开、缝合。如准备切除的肺叶支气管和血管可在分开肺裂前分离、切断，则可用[[肺段切除术]]的操作步骤来分离不全肺裂，使术后余肺最大限度地扩张。
肺切除术的关键在于对肺门的精确[[解剖]]。一般处理肺门的次序是先切断[[动脉]]，再切断静脉，最后切断支气管。但如某一部位的动脉在静脉的后面，不能首先显露时，可先切断静脉，再切断动脉。如果动、静脉均不能显露，则可先切断支气管。对于[[肺癌]]病人则应先切断静脉，再切断动脉，以免在手术操作中造成[[血运]][[转移]]。如痰量很多，有发生窒息或流向对侧的危险时，也可先切断支气管，再处[[理血]]管。肺的动、静脉比身体其他部位的血管脆薄，因此操作应特别仔细。分离动、静脉时应先将血管周围的[[结缔组织]]分开。紧贴管壁的结缔组织尤其[[致密]]，形成一薄膜样纤维鞘膜，必须将其剪开，显露血管一侧壁[图2-1]。在这层鞘膜与血管壁之间有一疏松间隙，可用细头止血钳将这层薄膜提起后，用小纱布球轻轻分开，分离血管。推压小纱布球的方向[[应指]]向血管，与血管垂直，不应沿血管走向分离[图2-2]。在将血管前壁分离后，可继续分离两侧缘及部分后侧壁[图2-3]。最后，换用直角血管分离钳从两侧缘探入后侧，仔细分离。分离时钳端分开的方向应与血管壁垂直，使只有血管分离钳的一叶侧面与血管壁接触，另一叶推向血管周围结缔组织，将血管与周围[[组织]]分开[图2-4]。血管分离钳张开不宜过度，以免撕[[破血]]管。张开后的分离钳不应在原位闭合，更不应反复[[开闭]]，以免夹[[伤血]]管后侧壁，甚至将管壁撕破。在每一次张开分离钳后，应保持在张开状态将钳退出，[[然后]]将钳闭合，再伸入血管后侧，作第二次分离。也可用左手示指经对侧缘探入血管后侧，引导分离钳分离，保护血管不被[[损伤]][图2-5]。待钳端在血管对侧缘隐约显露后，即可再用小纱布球在钳端处分离[图2-6]。最后，将钳端在对侧缘探出，完全分离后侧壁。
血管分离干净后，即可根据血管粗细，用直角分离钳或止血钳将4号（或7号）丝线送给安置在血管后侧的分离钳夹住[图2-7]，从后侧将线引出，分别结扎近端和远端。如分离出的血管太短，则应分别结扎远端各分支。肺血管很脆，结扎时用力要平均，不宜过紧，又不能松脱。在将线拉紧时，必须将拉出的肺组织放松，使血管处于松弛状态，不易撕裂[图2-8]。近、远端结扎线之间应有足够的长度（至少0.5cm）使切断后的血管残端，尤其是近心端，能形成喇叭状扩大。如远端不止一条分支，则可在分支上切断，使近端结扎线不易滑脱。为了避免结扎线滑脱，在切断较大血管前，应在近端结扎线的远侧和远端结扎线的近侧，各加一0-1号丝线缝扎。缝扎部位应贴近结扎线，使两端缝扎线之间保持足够长度[图2-9]，然后将血管剪断（或切断）。剪断时不能用钳夹，以免珍碎[图2-10]。如血管较细或血管分离的长度不够，不能加作两道缝扎时，可仅在近端加作缝扎，远端只用止血钳夹紧后切断，再作远端第2道结扎，或在邻近肺组织作缝扎，远端只用止血钳夹紧后切断，再作远端第2道结扎，或在邻近肺组织作缝扎[图2-11]。至于很细的血管，尤其是静脉，则不必作缝扎，仅作两道结扎即可。如血管较粗，尤其是肺动脉主干或肺下静脉，在结扎时应用粗线或双线，以免线细切断管壁，发生大出血。近端的缝扎线则不宜太粗，以免滑脱；但远侧端缝扎可用较粗丝线或双线，较易扎紧。如近端太短或缝扎不牢，可将断端口作单线连续缝合，以免缝扎滑脱，甚至缩进心包内出血而不被发觉，造成致命性大出血[图2-12]。
分离支气管前可先将支气管附近的淋巴结摘除，以利显露；如属肺癌，则应将肺门淋巴结摘除干净。然后在手指触摸引导下，用纱布球和长弯钳推开肺组织，分离准备切断的支气管1cm以上[图3-1]。在支气管后壁膜部常有两支[[比较]]明显的支气管动脉，上、下缘也各有一支，均应予以缝扎。缝扎部位应贴近支气管准备切断的平面，使支气管残端有足够的[[血液]]供应，以利愈合[图3-2]。如事先不能看清支气管动脉，则只能在切断支气管时发现出血点后立即钳夹止血，再作结扎或缝扎。
缝合支气管残端以后，应利用周围肺组织或结缔组织覆盖固定。右侧可利用肺门区胸膜或奇静脉周围结缔组织覆盖；左侧除纵隔胸膜外，尚可利用心包或在主动脉前分离出一片胸膜瓣，翻转覆盖固定。覆盖物应与支气管残端紧贴，可以加固残端闭拢，促进愈合[图8]。
缝合胸壁前须仔细检查有无残留[[活动]]性出血点。在胸膜粘连分离处、胸膜外剥离处、心包、肺门、余肺粗糙面、膈面、[[肋骨]]断端和切口[[肌肉]]断面，尤其在切口两端，都是容易忽视的出血或渗血部位，应反复检查，分别根据具体情况予以电凝、结扎或缝扎，彻底止血。
支气管扩张肺切除的范围：可分别采取左肺下叶或加舌段切除、单纯右中叶切除、右下叶切除或加右中叶切除。结核引起的支气管扩张，多见于右上肺或左上肺，故常作右上叶切除或左上叶切除。一侧全肺切除应慎重。[[支气管扩张症]]尽量少作楔形切除。
== 术后处理==
全麻病人应平卧至完全清醒和[[血压]]平稳后（一般多在术后6小时以上）才能改取半坐位。麻醉清醒后，应鼓励病人做深呼吸运动和[[咯痰]]；也可用手压迫切口部位，帮助病人深呼吸和咯痰，每日5～6次，将支气管内积痰和可能存留的积血咯出，以利余肺扩张和胸腔引流，避免肺内继发感染。咳嗽必须用力，[[不用]]力同样引起疼痛，却不能排痰，反而需要重复咳嗽，造成更多疼痛。如痰液粘稠，不易咯出，可作[[蒸气]][[吸入]]，每日3次，每次15分钟，并口服祛痰剂。手术后第1日即应将病人扶起坐直，每日坐起3～4次。一般在肺部分切除术后3日，胸腔引流管拔除以后（[[全肺切除术]]在1周后），病人即可下床活动。术后3～4日，即应帮助病人抬起术侧手臂，以免日后切口附近的胸壁肌肉粘连，影响手臂活动；决不能等到切口不痛以后才开始锻炼。这些方面的处理，对术[[后病]]情的恢复、余肺的扩张及并发症的预防，均起着很重要的[[作用]]，应特别重视。
切肺手术后，一般在24小时内，胸腔将有200～400ml的渗血和渗液经引流管流出，引流液的血色应逐渐变淡。约在24～72小时后，积液可以排尽，引流管可以拔除。拔引流管时，应先将引流管靠近[[皮肤]]的一段及引流口周围[[皮肤消毒]]，剪断固定线，一手将垫有4～5层[[凡士林]]纱布棉垫放在引流口部位，另一手握紧引流管，嘱病人深吸气后憋住不呼气，迅速将引流管拔出；同时，将凡士林纱布及棉垫压紧引流口[图18]，用胶布加压包扎，以免空[[气漏]]进胸腔。
如引流量很多，血色不变淡，而且[[脉搏]]快，血压低，应应警惕有无活动性出血。因此，手术后除应观察呼吸、脉搏、血压外，还应注意引流管内的液平面是否随呼吸波动，是否高出瓶内水平面。如管内液面不波动，说明引流管已被堵塞，应立即检查 否[[曲折]]压在病人身体下面。如无异常，可夹闭引流管后用手向上挤压，将管内可能堵塞的[[凝血]]块挤进胸内，解除堵塞。如仍不通畅，应应考虑到引流管内口被膈肌、胸壁或余肺压迫堵塞的可能性，可将引流管略加旋转，使管口离开堵塞物，以期重新通畅。如仍不能通畅，则只得拔除，根据前一阶段引流量的多少和[[胸部透视]]的情况，考虑另放引流管，或改作胸腔穿刺抽液。此外，还应观察每小时引流量是否逐渐减少，引流液是否变淡；怀疑有活动性[[出血时]]，除应加用[[止血药]]物外，可反复检查[[循环]]血和引流液的[[血红蛋白]]。如引流量多，循环血的血红蛋白逐渐下降，而引流液的血红蛋白反而逐渐上升或维持不变，即可能有活动性出血，应当机立断，拆线开胸止血。 === 4.余肺扩张与残腔的处理===
肺部分切除后，胸腔内的残腔将被过度扩张（即代偿性[[气肿]]）的余肺所填充。但如余肺有炎症后纤维化时，就不易过度扩张，以致残腔不能消灭；而残腔内的空气则将逐渐被胸膜吸收，形成很高的负压，使胸膜不断渗液，为支气管胸膜瘘的形成和继发[[脓胸]]提供了条件。这种情况在[[肺结核]]病人尤其多见。此外，在肺结核病[[人中]]，如余肺有残留病灶，过度扩张时还有可能造成病灶复发和播散。因此，在作肺部分切除术前和术中，应注意检查余肺情况。如余肺表面有增厚的胸膜，应予剥脱。如估计余肺不能过度扩张，或余肺内有较多的结核残余病灶，即应加作[[胸廓成形术]]。一般可术前和术中估计必须加作胸廓成形术，而且病[[人体]]质、肺功能和手术中情况允许时，可同期进行肺切除和胸廓成形术或胸腔顶部[[胸膜剥脱术]]，使剥下的壁层胸膜覆盖余肺，形成胸膜外间隙，以免经受两次手术的痛苦。如条件不允许，则在切肺术后3～6周内再作胸廓成形术。有的病人即使术前估计不必加作胸廓成形术，如果在手术后2～3周内见作肺不能扩张到第4[[后肋]]平面，残腔内虽经反复穿刺，仍不断出现积液，甚至发现病人吃力出少量陈旧血性液体，说明已经发生支气管胸膜瘘，应及时作胸廓成形术，以免发生脓胸。 这类胸廓成形术可不切第1肋骨或将后段保留较长，不必如肺结核萎陷疗法那样要求。
全肺切除术后的残腔将被渗出液逐渐充满，这种渗出液又逐渐机化、收缩，使膈肌上升、胸壁塌陷、纵隔向术侧移位、健肺代偿性气肿。有时术后1～2日内渗出太多、太快，将纵隔推向健侧，影响呼吸和循环时，应稍加开放夹住的胸腔引流管，缓慢放出部分[[胸腔积液]]，至纵隔逐渐恢复原位为止。如无胸腔引流管，则可穿刺抽液，以减少术侧压力。肺结核病人需秦全肺切除术，而对侧肺也有较多结核病灶，估计术后代偿性气肿可能引起病灶复发与播散时，可在切肺同时，或在3～6周后加作胸廓成形术。有时全肺切除术后残腔积液机化、收缩，可引起纵隔向手术侧过度移位，造成气管、大血管扭曲，病人表现明显气急、[[心悸]]。对这类病人，也可进行胸廓成形术，纠正纵隔移位。 === 5.术后肺不张=== 下叶肺切除术后，尤其在左下叶肺切除术后，如病人起坐过高，上叶余肺偶尔会下坠而造成支气管扭曲，引起上叶肺不张。这时病人出现气急、[[大汗]]、缺氧、反复大量咯痰、气管移向术侧及术侧呼吸音消失（或呈管性）等现象，经胸部透视即可确诊。一旦出现肺不张时，应立即将半坐位放低，甚至平卧或向健侧卧、鼓励病人用力咯痰，必要时可拉出[[舌尖]]，在深吸气的过程[[中经]][[鼻孔]]将一导管插入气管，[[刺激]]咯痰[图19]。待支气管恢复原位、支气管内积存的痰液被咯出后，病[[人气]]急现象即渐好转，术侧恢复成[[肺泡呼吸音]]。如病人体弱无力，不能咯痰；或肺不张的时间已久，肺泡内存气已全被吸收，咳嗽动作不可能将分泌物排出时，即应及时作[[支气管镜检查]]吸痰（必要时可进行多次）。 === 6.脓胸的处理=== 脓胸发生的原因大多由于手术中分破病灶，或在切断支气管时有分泌物外溢，污染胸腔后引起。术后因支气管残端愈合不佳，发生支气管胸膜瘘；或胸腔积液没有及时排尽，为细菌繁殖提供有利条件，也是发生脓胸的常见原因。所以，每次作胸腔穿刺抽液时，除应严格[[无菌操作]]外，在抽液后应向胸腔内注射青、[[链霉素]]以预防感染。一旦抽出混浊液或明显[[脓液]]，确诊脓胸后，即应重新进行胸腔闭式引流，待中毒症状好转后及时进行胸廓成形术。 === 7.支气管胸膜瘘的处理===
发生支气管胸膜瘘的原因有两种：第1种是支气管残端本身的原因：①支气管残端部位术前已有炎症而未被发现；②术后残端太长，分泌物积存不能排出，造成感染；③手术操作不当，缝线间距不均匀，接受张力不平均，或缝针太浅以致缝线脱落；④缝线太粗，支气管[[内分泌]]物沿缝线[[针孔]]流到残端外面造成感染；⑤残端分离过于彻底，支气管动脉结扎过高，以致残端感染而不愈合，造成支气管胸膜瘘。
早期病人可咯出陈旧血性胸腔积液，晚期脓胸已经形成后则咯出脓液。一旦发现时，应立即作胸腔引流，再择期进行胸廓成形术，消灭死腔，必要时早期可加作瘘孔缝合术。 === 8.切口感染===
手术中如果污染了切口，即易发生切口感染。尤其是术后[[仰卧位]]，切口上端压迫在[[肩胛骨]]内缘上，更易发生红肿、化脓，有时甚至在肩胛骨下形成脓腔。一旦发现感染，除应用抗生素外，应即拆线引流。如肩胛骨下有脓腔形成，长期不愈，可将肩胛骨下角大部切除，以利引流。
== 并发症==
术后如患者高热，在引流液中或穿刺液中发现食物[[残渣]]，应怀疑食管胸膜瘘，可口服[[亚甲蓝]]确诊。在24h内确诊者可再开胸修补瘘孔，用纵隔胸膜，带蒂肋间肌或膈肌瓣包盖。
==支气管扩张症的手术治疗相关药物==
