更改

== 疾病分类==

1）根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫[[综合征]]类型选择用药：癫痫类型与药物治疗关系密切，是选药的重要依据。[[卡马西平]]、[[丙戊酸钠]]和[[苯妥英钠]]等抗癫痫谱较广泛，但不同药物治疗不同类型发作有明显差异。

2）药物治疗[[反应]]：由于不同药物抗癫痫谱可有交叉，病人[[个体差异]]较大，临床需根据病人的药物反应进行调整。如一种药物使用足够[[剂量]]（血药浓度监测证实）和时间后仍无效可考虑[[换药]]。换药须有一定的重叠时间，如一种药物有效但控制发作不[[理想]]，可增加第二种药，待发作被控制并[[稳定]]一段时间后可试行将第一种药逐渐减量，若减药期间再出现发作应考虑联合用药。

3）[[综合]]考虑病人的年龄、全身状况、[[耐受性]]及经济情况：例如，[[新生儿]]肝酶[[系统]][[发育]]不全，用[[丙戊酸]]类要非常[[小心]]；苯妥英钠对[[骨骼]]系统发育有影响，小儿要避免使用；[[苯巴比妥]]对小儿智能、[[行为]]有一定影响，儿童不要长期使用。很多药物通过[[肝脏]][[代谢]]，[[托吡酯]]（大部分）和[[加巴喷丁]]（全部）通过[[肾脏]][[排泄]]，须[[注意]]病人的肝、肾[[功能]]改变。

（3）尽量单药治疗：是使用AEDs的重要原则，大部分患者可用单药治疗取得疗效。单药应自小剂量开始，缓慢增量至最大程度地控制发作而无[[不良反应]]很轻的最低[[有效剂量]]。以下情况可考虑联合用药：

①[[难治性癫痫]]患者试用多种单药治疗方案无效；

②患者有多种发作类型；

③[[Lennox－Gastaut综合征]]患者在逐一试用单药治疗无效时可联合用药，最好选用[[作用]]原理、[[代谢途径]]及[[副作用]]不同的药物。不宜合用化学[[结构]]相同的药物，如苯巴比妥与[[扑痫酮]]，[[氯硝西泮]]与[[地西泮]]等。由于2种或多种AEDs合用可[[使药]]效降低，如PHT、CBZ、PB、PMD为肝酶诱导剂，可促进其他药物在肝脏地写而降低血药浓度。VPA可[[抑制]]肝酶作用，提高其[[他经]]肝代谢AEDs血浓度。

（4）注意药物用法：用药[[方法]]取决于药物代谢特点、作用原理及副作用出现规律等，因而差异很大。从药代动力学角度，剂量与血药浓度关系有三种方式，代替性药物分别为苯妥英钠、酮[[戊酸]]钠和卡马西平。苯妥英钠常规剂量无效时增加剂量极易[[中毒]]，须非常小心；丙戊酸钠治疗范围大，开始即可给予常规剂量；卡马西平由于自身诱导作用使代谢逐渐加快，[[半衰期]]缩短，需逐渐加量，约1周左右达到常规剂量。[[拉莫三嗪]]、托吡酯应逐渐加量，1个月左右达治疗剂量，否则易出现皮疹、[[中枢神经系统]]副作用等。

（5）个体化治疗及长期监控：由于癫痫患者个体差异颇大，有的较低血药浓度就已经有效，有的在治疗浓度内即出现明显的[[毒性反应]]，临床应注意监控疗效及药物毒副作用，及时调整剂量以达到最佳疗效和避免不良反应。有的病人需药物监测，即监测血药浓度维持至有效治疗水平，但TDM也应结合临床。如某种药物起效较快，无明显副作用，通常不需监测血药浓度。如未达到疗[[效应]]监测血药浓度，指[[导药]]物加量和避免出现副作用，尤其儿童不能确切表达不良反应，更须注意。苯套英雄那样的治疗耨度与中毒反应浓度极为接近，监测血药浓度很重要；卡马西平监测意义次之；[[鲁米那]]和丙戊酸钠治疗范围大，监测意义较小；[[氯硝安定]]作用在很大程度取决于[[受体]][[敏感]]性及个体差异，血药浓度监测几乎无意义。

（6）严密观察不良反应：所谓AEDs额均匀有关不良反应，音量[[相关]]性不良反应最常见，通常发生于开始用药或加量时，与血药浓度有关，治疗过程中须注意观察。多数常见不良反应为短暂性，缓慢减量即可明显减少，进食时服药可减少[[恶心]]反应，将较大的一次剂量税前服用可减少镇静[[自然]]。严重特异反应如卡马西平、拉莫嗪所致皮疹，丙戊酸、卡马西平导致[[肝损伤]]、[[血小板]]减少等，苯妥英钠引起[[神经系统]]损害，苯巴比妥导致智能、行为改变等，须考虑减药、停药或换药。与剂量有关的一般性副作用，如[[头痛]]、[[消化]]道[[症状]]等通过逐渐加量、调节剂量等方法可以避免或减轻。

（7）坚持长期规律治疗：癫痫治疗是一个长期过程，特发性癫痫通常在控制发作1－2年后，非特发性癫痫在控制发作3－5年后才考虑减量和停药，部分病人需终生服药。治疗中应取得患者和家属的配合，让他们了解病情、所用药物及可能产生的复杂等，记录发作次数和发作类型帮助[[评估]]疗效，使患者在治疗过程始终有信心和耐心。

（8）掌握停药时机及方法：通过正规系统的治疗，约40％的癫痫患者可以完全停药。能否停药、何时停药主要根据癫痫类型及病因、发作已控制的时间、难易及试[[停药反应]]等。特发性强直－阵挛发作、典型[[失神发作]]或发作较快被控制的病人完全停药机会较大；症状性癫痫及[[复杂部分性发作]]、强直性发作、非典型失神发作或兼有多种形式发作的病人通常需长期治疗。停药过程应根据病情，通常在1－2年逐渐减量，如减量后有复发趋势或EEG有明显恶化，应再恢复原剂量。如需换药时两种药物应有约1周的重叠用药期，[[然后]]用药物逐渐减量至停药，新用药物逐渐增至有效剂量。

2、常用的抗癫痫药

（1）[[传统]]的AEDs：

1）苯妥英钠：对GTCS和[[部分性发作]]有效，可加重[[失神]]和[[肌阵挛发作]]。胃[[肠道]][[吸收]]慢，代谢酶为可饱和性，饱和后增加较小剂量即可使治疗剂量与[[中毒剂量]]接近，小儿不遗发现毒[[副反应]]，婴[[幼儿]]和儿童不宜服用。成人剂量200mg/d，再加量时要慎重。半清除期长，达到[[稳态]]后成人可日服1次，儿童日服2次。不良反应为剂量相关性，如皮疹、[[齿龈]]增厚、[[毛发]]增生和面容粗糙等，[[干扰]][[叶酸]]代谢可发生巨[[红细胞]]性[[贫血]]，必要时可同时服用叶酸。

2）卡马西平：是部分性发作的首选药物，对负责部分性发作疗效优于其他AEDs，对[[继发性]]GTCS亦有较好的疗效，但可加重失神和肌阵挛发作。由于对肝酶的自身诱导作用，半清除期初次使用时为20－30小时，长期使用为8－12小时。常规治疗剂量10－20mg/（kg.d），快事用药时清除率较低，起始剂量应为2－3mg/（kg.d），[[一周]]后渐加[[至治]]疗剂量。否则易出现[[头昏]]、[[共济失调]]等副作用。其他副作用包括皮疹或严重[[剥脱性皮炎]]、粒[[细胞]]减少（4×109/L以下）、肝功能损害等，治疗3－4周后需增加剂量维持疗效。

3）丙戊酸钠：是一种广谱AEDs，是[[全面性发作]]，尤其GTCS合并典型生发作的首选药，也用于部分性发作。胃肠道吸收快，与[[血浆蛋白]]结合力高，与其他AEDs为有复杂[[交互作用]]。半清除期短，联合治疗时为8－9小时。可抑制肝脏氧化、结合、环氧化功能，有引起致死性[[肝病]][[风险]]，以及血小板减少，但出现率不高。常规剂量成人600－1500mg/d，儿童20－50mg/（kg.d）。

4）苯巴比妥：常作为[[小儿癫痫]]的首选药物，较广谱，起效快，对GTCS疗效好，也用于单纯及复杂部分性发作，对[[发热]][[惊厥]]有预防作用；半衰期长达30－90小时，可用于急性脑损害合并癫痫或[[癫痫持续状态]]。常规剂量成人60－150mg/d，小儿<3mg/（kg.d）。较安全，价格低廉，常见不良反应有镇静、（儿童）多动和[[认知障碍]]等。

5）扑痫酮：经肝代谢成为有抗痫作用的苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。[[适应]]证是GTCS，以及单纯和复杂部分性发作。

6）[[乙琥胺]]：仅用于单纯失神发作和肌阵挛发作。吸收快，约25％以原型由肾脏排泄，与其他AEDs很少[[相互作用]]，几乎不与血浆蛋白结合。

7）氯硝安定：直接作用于[[安定]]受体（[[GABA]]受体亚单位），起效快，但易出现[[耐药]]使作用下降。作为辅助用药，小剂量常可取得良好疗效，成人试用1mg/d，比压时逐渐加量；小儿试用0.5mg/d。

（2）新型AEDs ：

1）托吡酯：为天然[[单糖]]基我右旋[[果糖]]硫代物，对难治性部分性发作、继于GTCS、Lennox－Gastaut综合征和[[婴儿痉挛症]]等均有一定疗效。半清除期20－30小时。常规剂量成人75－200mg/d，儿童3－6mg/（kg.d），应从小剂量开始，在3－4周内逐渐增至治疗剂量。可有[[厌食]]、[[体重]]减轻、找词困难、[[肾结石]]、[[精神]]症状等副作用，但很少出现严重毒副作用。

2）拉莫三嗪：对部分性发作、GTCS和Lennox－Gastaut综合征有效。胃肠道吸收完全，经肝脏代谢，半衰期20－30小时，合用丙巴酸可延长至70－100小时。成人起始剂量25mg，2次/d，之后缓慢加量，维持剂量150－300mg/d；儿童起始剂量2mg/（kg.d）；与丙戊酸合用剂量减半或更低，儿童起始剂量0.2mg/kg.d），维持剂量2－5mg/（kg.d）。经4－8周逐渐增加至治疗剂量，副作用较少，加量过快时易出现皮疹。

3）加巴喷丁：作为部分性发作和GTCS的辅助治疗，不经肝代谢，以原型由肾排泄。起始剂量300mg，3次/d，维持剂量900－4800mg/d，分3次服。

4）菲氨酯：对部分性发作和Lennox－Gastaut综合征有效，可用作单药治疗。起始剂量400mg，维持剂量1800－3600mg/d。90％以原型经肾排泄，可出现[[再生障碍性贫血]][[和肝]][[毒性]]。

5）氨[[乙烯]]酸：用于部分性发作、继发性GTCS和Lennox－Gastaut综合，对婴儿痉挛症有效，也可用作单药治疗。主要经肾脏排泄，不可逆性抑制GABA[[转氨酶]]，增强GABA能[[神经元]]作用。起始剂量500mg，2次/d，每周增加500mg，2次/d，每周增加500mg，维持剂量2－4g/d，分2次服。

3、手术治疗 有些患者2年以[[上正]]规的抗癫痫治疗，尽管试用所谓主要的抗癫痫药物单独或联合应用，且以达到着所能耐受的最大剂量，但每月仍有4次以上发作称为难治性癫痫。其中包括20％－30％的复杂部分性发作患者用各种AEDs治疗难以控制发作。由于难治性癫痫可能造成病人[[智力]]及躯体损害，并带来一系列[[心理]]、社会问题，已成为癫痫治疗、预防及研究的重点。

（1）手术适应证：主要是起源于一侧颞叶的难治性复杂部分性发作，如致痫灶靠近[[大脑皮质]]，手术可以切除且不会遗留严重神经功能缺陷，疗效较好。病因明确如[[肿瘤]]、[[动脉瘤]]和[[血管]][[畸形]]等，如在可切除区域也可考虑手术切除。

（2）常用方法包括：

①[[前颞叶切除术]]：是难治性复杂部分性发作最常用的经典手术；

②颞叶以外[[脑皮质切除术]]：是治疗部分性发作的基本方法；

③癫痫病灶切除术；

④[[大脑半球切除术]]；

⑤[[胼胝体]]部分切除术；

⑥多处软[[脑膜]][[下横]]切术：适用于部分性发作致痫灶位于脑重要功能区，如中央前回、中央后回、[[优势半球]]Broca区、Wernicke区、角回和缘上回等不能行皮质切除术。

[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]