3,268
个编辑
更改
无编辑摘要
卫办医政发〔2010〕91号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《2010年政府工作报告》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年工作安排的通知》等要求，推进儿童先天性心脏病规范化诊疗和农村儿童先天性心脏病医疗保障试点工作，保障医疗质量和医疗安全，我部[[组织]]有关专家研究制定了儿童[[房间隔缺损]]、儿童[[室间隔缺损]]、儿童[[动脉导管未闭]]和儿童[[肺动脉瓣狭窄]]等儿童先天性心脏病4个病种的临床路径。现印发给你们，供医疗机构开展儿童先天性心脏病临床诊疗工作时参照执行。请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点[[医院]]具体实施的临床路径，并及时总结试点工作[[经验]]，将有关情况[[反馈]]我部医政司。
联系人：卫生部医政[[司医]]疗处
胡瑞荣、[[马旭]]东
电话：010-68792840、68792825
二○一○年五月二十二日
== 临床路径全文==
《儿童室间隔缺损临床路径（2010年版）》由卫生部于2010年5月22日《卫生部办公厅关于印发[[儿童]][[先天性心脏病]]4个病种[[临床路径]]的通知》（卫办医政发〔2010〕91号）印发。
== 发布通知==
儿童室间隔缺损临床路径（2010年版）
=== 一、室间隔缺损直视修补术临床路径标准住院流程=== ==== （一）适用对象。====第一诊断为[[室间隔缺损]]（第一诊断为室间隔缺损（[[ICD]]-10：Q21.0），行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72），年龄在18岁以下的[[患者]]。==== （二）诊断依据。====
根据《临床诊疗指南-[[心血]]管[[外科]]学分册》（[[中华医学会]]编著，人民卫生出版社）
2.体征：可有[[胸骨]]左缘3-4[[肋间]]全收缩期粗糙杂音等。
3.辅助[[检查]]：[[心电图]]、胸部[[X线]]平片、[[超声心动图]]等。 ==== （三）治疗方案的选择。====
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72）。 ==== （四）标准住院日为11-15天。 ==== ==== （五）进入路径标准。====
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.0室间隔缺损疾病[[编码]]。
3.不合并重度[[肺动脉高压]]的患者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不[[需要]]特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 ==== （六）术前准备（术前评估）2-3天。====
1.必需的检查项目：
（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。
2.根据情况可选择的检查项目：如[[大便]]常规、[[心肌]]酶、24小时[[动态心电图]]、肺功能检查、心脏增强[[CT]]等。 ==== （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。==== [[抗菌]][[药物]]使用：按照《[[抗菌药物临床应用指导原则]]》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类[[抗菌素]]，如[[头孢呋辛钠]]，术前0.5-1小时[[静脉]]注射。 ==== （八）手术日为入院第3-4天。====
1.[[麻醉]]方式：[[全身麻醉]]。
4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。
5.[[输血]]及[[血液制品]]：视术中情况而定。 ==== （九）术后住院恢复8-11天。====
1.术后转监护病房，持续[[监测]]治疗。
3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、胸部X线平片、心电图、超声心动图。
4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，[[儿童]]平均一日抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，儿童平均一日[[剂量]]为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予。肾功能不全患者按照[[肌酐清除率]]制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。==== （十）出院标准。====
1.病人一般情况良好，[[体温]]正常，完成复查项目。
2.[[切口]]愈合好：[[引流管]]拔除，伤口无感染。
3.没有需要住院处理的并发症。 ==== （十一）变异及原因分析。====
1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
3.[[医师]]认可的[[变异]]原因[[分析]]。
4.其他患者方面的原因等。 （十二）参考费用标准。3岁以上患者2.5万元；1－3岁患者4万元；1岁以下患者 5万元。=== 二、室间隔缺损临床路径表单===
适用对象：第一诊断为室间隔缺损（ICD10: Q21.0）
行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72）
1.诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp／Qs≥1.5者，需要手术治疗。
2.对于存在严重[[肺部感染]]，经严格抗菌药物治疗仍不能改善的患者，以及严重[[心力衰竭]]经强心、利尿治疗不能改善的患者，应当考虑急诊手术。
3.限制性室间隔缺损的患儿，l岁以内室间隔缺损自发闭合的可能性较大，5岁以后几乎不可能自发闭合，对于这类患者是否手术仍有争议。 ==== （二）术前准备。====
1.完成术前常规化验检查。
4.有[[充血性心力衰竭]]者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。
5.病情严重的婴[[幼儿]]应当注意术前的[[营养支持]]治疗。 ==== （三）麻醉、体外循环方法。==== 静脉[[吸入]]复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管[[建立体外循环]]。激活[[全血]]凝固时间（简称ACT）[[保持]]在400秒以上，使用[[抑肽酶]]者保持在750秒以上。 ==== （四）手术方法。====
1.[[体位]]及切口
右心房切口显露膜周室缺最佳，操作方便，易于避免误伤[[传导]][[系统]]，容易显露及避免误伤主动脉瓣，保全了右心室的完整，极少[[发生]]术后切口[[出血]]问题。
经右心室切口闭合室间隔缺损已非常少用。多用于经右心房切口显露欠佳的室缺，如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或[[小梁]]部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或[[肺动脉瓣狭窄]]（如部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺动脉瓣狭窄（如[[法洛四联症]]）。这些手术常要做右心室直切口。如做跨环补片或建立心外通道，右心室切口要远离左前降支5-10mm。
干下型室缺经肺动脉切口修补。
4.闭合室间隔缺损
（1）间断缝合固定室间隔缺损补片：膜周室间隔缺损多数用自体[[心包]]或[[涤纶]]片闭合。补片用4-0无[[创伤]]双[[头针]]线带小垫片做间断褥式缝合。第l个褥式缝合在缺损前缘相当1点处。随后逆时[[针方]]向再缝2-3个褥式缝线。每缝下一针时，都利用前一个缝线向下牵拉显露[[下针]]的部位。为防止[[损伤]]主动脉瓣叶，当缝近该区域时由助手用手指将心室前壁向右心室腔内推压，同时术者向上牵拉前一隔叶交界的[[组织]]，看清局部室缺边缘及附近的主动脉瓣再下针。在缺损下缘要缝2个主动脉瓣叶，当缝近该区域时由助手用手指将心室前壁向右心室腔内推压，同时术者向上牵拉前一隔叶交界的组织，看清局部室缺边缘及附近的主动脉瓣再下针。在缺损下缘要缝2个[[转移]]针：一个在主动脉瓣环附近，为了不致误伤瓣叶及穿越中央[[纤维]]体的[[传导束]]，转移针要远离主动脉瓣环；另一个转移针在隔瓣环与室间隔交界处，此转移针用无创双头针线，先缝室间隔组织后再缝瓣叶根部，[[然后]]再用另一针直接缝在瓣叶根部，两针均穿过补片，打结后，将瓣叶与间隔间的间隙完全闭合。第2个转移针缝过后，接着再缝4-5个带小垫片的间断褥式缝线，每个缝针都从房面穿过隔瓣根部再缝到补片上。缝在瓣叶根部的缝线不要距瓣环太远，一般不要超过2mm，以免影响瓣叶功能。在缝缺损[[后下]]缘时，注意避开内乳头肌及腱索，以保全瓣叶的功能。
（2）间断及连续缝法固定室缺补片：经右心房切口，缺损边缘的头侧显露较差，如用间断褥式（带小垫片）缝法则手术操作[[比较]]容易，而缺损的足侧边缘显露较好，用连续缝[[合法]]则比较简便。显露室缺及固定补片的间断褥式缝合[[方法]]同（1）所述。缝好室缺的隔叶边缘及转移针后，按逆时针方向连续缝合，到第1个褥式缝线处与之汇合并打结。如室间隔靠近隔瓣根部的边缘有残余的膜样组织，则可利用最后一个褥式缝针，逆时针方向连续缝法将补片固定在膜样组织边缘。在室间隔缺损完全闭合前，停止左心吸引，使左心室腔充满积血，并请麻醉师加压膨肺，将左心内残存[[气体]]随[[血液]]挤出心腔外，再打最后一个线结。左心排气后，松开主动脉[[阻断]]钳，并将主动脉根部[[灌注]]停跳液的针管连通左心吸引，持续负压吸引及排气。在复温并行循环及[[心脏跳动]]下，闭合右心房切口。右心房切口一般用4-0无创针线缝两道，第1道为连续褥式缝合，第2道为单纯连续缝合。
切开左心室闭合肌部室缺。一般术前虽可诊断为多发缺损，但准确位置及数目常不确定，术中虽经右心探查，因肌束及其间隙的影响也无法确定。肌部缺损常靠近间隔下部。将心尖垫高，在左心尖无血管区平行左前降支走行方向的左心室面做一小切口，左心室腔内室间隔面光滑而极少肌小梁，很容易找到缺损予以闭合。如为多发缺损，互相很靠近，可用一较大的补片修补。
适合做同期手术的病例包括：心内的左向右分流以室缺为主，合并细小的未闭动脉导管；室缺及未闭动脉导管均已确诊，[[并合]]并重度肺动脉高压者；[[症状]]较轻，但为了减轻患者2次手术的负担，可施行同期闭合手术。
（8）室缺合并[[二尖瓣关闭不全]]的处理：室缺合并二尖瓣关闭不全在小儿中并不少见。临床可在胸骨左缘第3、4肋间闻及与室间隔缺损性质不同并向[[腋下]]传导的二尖瓣关闭不全杂音。多超声心动图或选择性左心造影可以确诊，并可[[判断]]二尖瓣反流的程度。术中先经房间隔或右侧房间沟切口进入左心房，做瓣环成形术常可收到[[预期]]的效果。少数室间隔缺损合并二尖瓣关闭不全，是瓣叶发育不全、瓣叶裂、双孔状畸形以及腱索或乳头肌异常所致，可根据不同的病变行[[二尖瓣成形术]]。病变严重不能修复者可行[[二尖瓣置换术]]。
1.残余分流。
5.肺高压危象。
6.低心排[[综合征]]。 ==== （七）注意事项。====
1.对于存在严重肺动脉高压的患者，术后早期应当充分镇静、吸入高浓度[[氧气]]、及时纠正[[酸中毒]]、必要时吸入[[一氧化氮]]以预防肺高压危象的发生，并且积极地控制肺部感染。
4.建议术后1年复查心电图、X线胸片和超声心动图。
== 百科帮你涨知识 ==
