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手术拔牙
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== 手术名称==
手术拔牙是口腔颌面外科最基本的手术，也是最常用的[[治疗技术]]之一，通过拔除病源牙治疗某些全身或局部性疾病。但是在拔牙过程中也可能因手术[[创伤]]导致[[疼痛]]、[[出血]]、肿胀和[[精神]]紧张、[[血压]]升高，甚至诱发[[心脏]][[血管]]等疾病的[[发生]]。因此，口腔颌面外科[[医师]]应在掌握口腔颌面外科专业知识的同时，全面掌握、熟悉临床[[医学]]知识，从机体出发，全面考虑，正确掌握拔牙[[适应]]证和[[禁忌]]证，熟练掌握操作技术，防止各种局部及全身并发症的发生。
== 手术拔牙有关的解剖==
[[手术拔牙]]
== 概述==
人的一生共有两副[[牙齿]]，即[[乳牙]]和[[恒牙]]。乳牙在[[婴儿]]6个月开始萌出，2岁半左右出齐，共20个，即上颌和下颌各10个，左右对称性萌出。乳牙分乳切牙、乳尖牙和乳磨牙3种。恒牙是人生第二副牙齿，[[儿童]]在6岁左右时恒牙开始萌出，到12岁时，除第3磨牙外，恒牙基本全部出齐。全口恒牙总数为28～32个，上颌和下颌各14～16个，左右两侧对称排列。恒牙分切牙（中切牙、侧切牙）、尖牙、前磨牙、磨牙等4种，从前到后长在上颌和下颌骨牙槽突上，构成上颌和下颌牙列。
切牙的牙冠呈楔状，牙颈厚，牙根粗，为单根牙。尖牙牙冠也呈楔状，但冠顶部为一大的牙尖，呈锥体状，也为单根牙，牙根长而[[粗大]]，牢固地位于牙槽突中，是脱落最晚的牙齿。前磨牙又称双尖牙，牙冠呈立方状，第1前磨牙的牙根除一部分是两个根外，其余均为单根牙。磨牙是恒牙中最大的一种牙，它分第1磨牙、第2磨牙和第3磨牙。此类牙的牙冠短而宽，牙根粗大、分叉，是多根牙，使牙齿非常牢固地固定在[[牙槽骨]]中。而第3磨牙的牙冠[[形态]]和牙根数目[[变异]]大，萌出时间晚，常因萌出位置不够而受阻，而且有20%[[先天]]性缺失。
牙槽骨是上、下颌骨的一个突起部分。上颌牙槽突位于上颌骨的下方，与上颌窦紧密相邻。两侧牙槽突在中部相连而构成[[马蹄]]状的牙槽骨弓，是上颌骨最厚的部分。它的骨质[[结构]]主要为海绵骨质。
下颌骨的牙槽窝与上颌骨相比，均较上颌骨的小。下颌牙槽突的外侧骨板由[[致密]]、厚而坚硬的硬质骨构成，磨牙区更明显，因此，下牙槽神经麻醉时，都要作下牙槽神经阻滞麻醉，而局部[[浸润]]麻醉均难以奏效。
牙根是牙齿在颌骨内的固定部分，通过其外层的牙骨质，靠[[牙周膜]][[纤维]]组织固定于颌骨的牙槽窝内，把牙齿与颌[[骨连结]]在一起。 === 上颌骨解剖===
上颌骨是构成颜面中部的主要[[骨骼]]。它的体部[[中空]]，左右成对，由一个体部和四个突起构成。牙槽突位于上颌骨下方，呈半弧状向下突起，是容纳牙根的部位。此突的[[骨质疏松]]，唇颊侧的骨皮质薄而有许多小孔，容易发生[[外伤]]性[[骨折]]和便于行局部黏膜下浸润麻醉。
上颌骨的[[血液]]供给十分丰富，[[动脉]]主要来源于颌内动脉的上牙槽后动脉、腭降动脉、蝶腭动脉；[[静脉]]则与动脉相伴而走行。[[感觉神经]]主要来自[[三叉神经]]的上颌支。[[淋巴]]回流主要流入颌下[[淋巴结]]和颈深上淋巴结及咽后淋巴结。
下颌骨是构成面部下1/3的主要骨骼。[[分水]]平位的下颌骨体部，垂直位的下颌骨升支部，以及下颌骨体部与下颌骨升支部相交部位的下颌骨角部。下颌骨由左右对称的两侧在下中部相连接而成。正中处联合部位为颏正中联合，使下颌骨连成一个马蹄铁状（图10.1.1.1-7～10.1.1.1-9）。
== 拔牙器械==
拔牙手术器械有其特殊要求，常用的手术器械有：[[检查]]器械、麻醉器械、主要的拔牙器械及辅助器械等。常用的主要拔牙器械有牙钳、牙挺、刮匙、剪根钳、高速气涡轮牙钻机等，以及手术刀、骨凿、骨锉、咬骨钳、缝合针、持针器、血管钳等辅助器械。现将主要拔牙器械介绍如下： === 牙钳===
牙钳是拔牙的主要器械。它由钳喙、[[关节]]和钳柄[[三部]]分构成（图10.1.1.1-12）。钳喙是用来夹住牙冠或牙颈部分的，关节是钳喙和钳柄的连接部分，钳柄是握把部分。牙钳这种结构，有利于钳喙在手术者操作时能够自由张闭，又可根据不同拔牙部位、不同类型的牙冠、牙根形态及手术的特殊[[需要]]选用不同形式钳喙的牙钳。
下颌牙钳：下颌牙钳的钳喙与钳柄成直角（后牙牙钳）和钝角（前牙牙钳）（图10.1.1.1-14）。下颌第1、第2磨牙钳喙的内侧面也各有一个尖形突起，便于钳喙能紧贴于近、远中牙根分叉和牙颈部。
①牛角钳：是用于拔除牙冠已大部龋（损）坏的下颌第1、第2磨牙的牛角形牙钳。钳喙呈牛角状，应用时将两喙分别从颊侧和舌侧伸至近中和远中牙根之间，两喙相合后，将龋（损）坏牙直接拔除或将近中和远中牙根分开后分别拔除。
牙钳的握持[[方法]]见图10.1.1.1-15。
牙挺是主要用来挺松牙根的器械，牙挺由挺喙、杠、柄三部分组成。根据应用力学原理和实际需要，设计有：直挺、弯挺、根尖挺、巴氏挺及三角挺等（图10.1.1.1-16）类型。牙挺挺松牙根的原理主要是依据杠杆、轮轴和楔三种力量来设计的。临床工作中最常用的是直挺。
④三角挺：也是左、右呈对，挺喙为内凹状的三角形。喙部较坚厚，主要用于拔除下颌磨牙的断根、挺松下颌等3磨牙或去除牙槽纵隔等。
⑤巴氏挺：挺喙为内凹，而且成角弯曲的牙挺，左、右呈对，主要用于拔除上颌第3磨牙。 === 高速气涡轮机===
高速气涡轮机的应用可减少拔牙中一些敲击性的震动和减轻病人[[恐惧]][[心理]]，减轻手术创伤，有利于伤口愈合。高速气涡轮机牙钻主要用于切割牙冠、分根、去骨和去除阻生牙冠的阻挡等。高速气涡轮机有专用的机头，机头与柄之间成45°角左右，所用牙钻的长度也较一般常用钻头（裂钻）稍长（图10.1.1.1-17）。
麻醉方法，一般采用神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉。
== 手术步骤==
右手以执笔式握[[牙龈]][[分离]]器，以[[小指]]或[[无名指]]抵于前牙或唇、颊部作支点，插入龈沟内，沿牙颈部曲线作颊（唇）、舌（腭）侧及近、远中移动，分离牙龈（图10.1.1.1-18）。
将牙挺挺喙插入患牙或牙根近中颊侧的牙槽突与牙根之间（挺喙凹面朝向牙根），以牙槽突为支点，向根尖方向楔入后，同时使用转动力量，使牙槽窝扩大、牙周膜纤维束断裂、牙齿松动（图10.1.1.1-19）。
牙钳拔牙是手术拔牙的主要步骤，有些松动牙或前牙常不需用牙挺挺松，而用牙钳直接拔除。①放置牙钳：选定合适的牙钳后，将钳喙置入患牙颈部颊（唇）、舌（腭）侧（某些移位牙或扭转牙可根据实际情况调整），使钳喙牢固地环抱牙齿和使力量均匀传至牙根。②[[脱位]]拔牙：是采用颊（唇）、舌（腭）方向摇动或单根牙采取旋转及同时采用牵引力量，渐渐使牙根脱位而拔除（图10.1.1.1-20）。
①用刮匙刮净牙槽窝内[[肉芽组织]]、骨块或牙齿碎片；②去除过高的牙槽纵隔或过高的骨尖；③缝合撕裂的牙龈或手术[[切口]]；④必要时放置引流条；⑤颊（唇）、舌（腭）侧方向挤压牙槽窝骨板复位。
5.拔除复杂牙后，要应用抗生素预防术后感染。必要时可应用止血药物。
== 并发症==
主要发生在下颌阻生第3磨牙拔除后，多因颊侧切口过深、黏膜[[骨膜]]剥离过于广泛，牙槽骨去除过多、伤口缝合[[后病]]人[[咳嗽]]等。预防应避免切口过深，翻瓣过大，去骨过多，缝合后伤口应放置碘仿纱布作引流。一旦发生皮下气肿应拆除缝线，重放引流条，局部加压包扎和控制感染。
