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幼年型类风湿性关节炎

添加164字节, 2017年3月14日 (二) 23:17
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==幼年型类风湿性关节炎的预防和治疗方法==
本病病因不清,与[[感染]]诱发机体异常[[免疫反应]]有关。应积极防治各种[[感染性疾病]]，注意营养、增强体质和做好[[预防接种]]工作等等。
===幼年型类风湿性关节炎的西医治疗===
(一)治疗
 
由于目前对JRA的原因和演变过程知之甚少，因此治疗原则主要是对症治疗、而非[[对因治疗]]。医师应尽量避免使用[[副作用]]严重的药物及有害无益的治疗手段。抗炎与[[理疗]]是治疗的基本措施。在漫长的治疗过程中要告知家长本病的慢性特征;要让病儿与家长树立战胜[[疾病]]的信心，尽量避免心理[[创伤]]，保证患儿正常的[[生长发育]]。
 
1.[[水杨酸]]制剂和[[非甾体抗炎药]] 水杨酸制剂治疗JRA已有多年历史，其有效性也为大家所熟知，但有近半数病儿在水杨酸制剂治疗后出现肝[[毒性]]和严重的[[胃肠道]]反应，因此需要监测[[肝功能]]和是否发生胃肠[[出血]]。由于担心发生Reye[[综合征]]，所以在接触[[水痘]]或[[流感]]样疾病时主张停止使用水杨酸制剂。在应用水杨酸制剂几周之后无明显疗效时应改用其他药物。
 
目前应用的水杨酸制剂以肠溶[[阿司匹林]](ASP)为代表，推荐剂量为50～80mg/(kg.d)，分～4次服。有效血浓度为20～30mg/dl，1～4周内见效，病情缓解后使用剂量为10～30mg/(kg.d)，维持疗程可达数月。[[赖氨匹林]]和精氨匹林是阿司匹林(ASP)新型制剂，疗效同阿司匹林(ASP)，而[[不良反应]]很少，易为儿童接受。
 
许多[[解热镇痛药]]均有抗炎、[[抗风湿]]作用，鉴于它们在[[化学]]结构上与甾体类药物(如[[肾上腺皮质激素]])不同，因此这类药物被统称为非甾体类抗炎药(NSAID)，阿司匹林(ASP)也同属NSAID范畴。现在还没有确切证据表明有另外哪一种NSAID类药比阿司匹林(ASP)更有效，但各国的医师都有自己的选药习惯。中国在相当长的一段时间习惯使用ASP，但缺乏缜密的不良反应观察。近年来中国医师应用其他NSAID的报告逐渐增多。美国[[风湿病]]医师认为阿司匹林(ASP)的肝、胃肠损伤不良反应多，治疗上多采用[[萘普生]]［10～15mg/(kg.d)，分2次服用］和[[甲苯]]吡咯酸［Tolmetin，20～30mg/(kg.d)，分～4次服用］。近年研究者已开始筛选、试用有真正意义的选择性抑制[[环氧化酶]]2(COX-2)的新药，如Celerex和[[罗非昔布]](Vioxx)，由于其高度选择性，不抑制COX-1，对胃肠道不良反应明显减少，这类药物将来有可能取代其他NSAID治疗急、慢性[[关节炎]]。
 
2.[[柳氮磺吡啶]] 因柳氮磺吡啶(sulfasalazine)治疗成人类风湿性关节炎有效而转用于JRA。该药是[[氨基水杨酸]]与[[磺胺吡啶]]通过偶氮键结合而成，其水杨酸部分在[[肠道]]不吸收。有观察证明该药治疗[[少关]]节型JRA及[[强直]]性脊柱[[关节病]]有效，但见效时间慢。该药可长期服用，且不良反应不明显，个别人会出现轻度胃肠道反应、[[白细胞减少]]、[[皮疹]]等。少数人因出现严重[[腹泻]]而需停药。严重不良反应主要发生在全身发病型JRA病人，其机制不清。
 
一个多中心、随机[[双盲]]与[[安慰剂]]对照研究表明，以柳氮磺吡啶50mg/(kg.d)治疗少关节炎型与多关节炎型JRA安全、有效，但约有1/3病儿不能耐受。该药治疗成人[[强直性脊柱炎]]伴周围关节炎也见突出疗效。初用剂量应10mg/(kg.d)开始，每隔1周增加剂量10mg/kg，[[有效剂量]]一般为30～50mg/(kg.d)，约4周见效，无不良反应者可用3个月或更长时间。不良作用有[[药物过敏]]、胃肠道反应、[[肝损害]]、[[骨髓抑制]]、可逆性[[男性不育]]等。有人认为该药不宜在全身发病型JRA中使用。
 
3.[[甲氨蝶呤]] 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是抗[[叶酸]]制剂，治疗JRA的作用机制不完全清楚，可能与抑制叶酸[[代谢]]、[[抗体]]合成、白三烯生成及抑制[[白细胞介素]]-1(IL-1)活性等作用有关。有些研究还证明甲氨蝶呤(MTX)能抑制[[成纤维细胞]]、[[单核细胞]]、[[内皮细胞]][[增生]]及[[中性粒细胞]]、天然杀伤性[[细胞]]的[[炎症反应]]。近年已有大量资料表明了甲氨蝶呤(MTX)临床应用的有效性和安全性，因此更多的人主张对确诊为JRA的病人早期使用甲氨蝶呤(MTX)，尤其是用NSAID治疗无效的全身发病型或[[RF]]阳性JRA病人。甲氨蝶呤(MTX)起效时间3～12周，病情缓解后仍需维持一段时间。
 
甲氨蝶呤(MTX)不良作用较轻，文献报告277例JRA患儿每周剂量为10mg/m2，用4～72个月(平均17.6个月)，仅有11.9%发生不同程度胃肠道反应，9%有一过性[[转氨酶升高]]，3.2%发生[[胃炎]]和[[口腔溃疡]]，1.8%发生[[消化性溃疡]]，各有1例发生明显[[贫血]]和[[粒细胞减少]]。虽然成人有用甲氨蝶呤(MTX)发生[[肝硬化]]的报告，但儿童罕见发生永久性肝损害。
 
国内报告早期使用甲氨蝶呤(MTX)治疗JRA，其缓解率明显高于按传统“金字塔”方案治疗的病人;在发病6个月内使用，其效果优于在病后6个月才开始使用的病人，其差别有非常显著性意义(P<0.005)，也有个例发生[[肝纤维化]]。但只要重视临床与实验室监测，多数JRA病人可以耐受甲氨蝶呤(MTX)治疗。Graham等(1992)跟踪随访服用甲氨蝶呤(MTX)长达5年的病儿也未见明显的肝毒性。Wallace和Sherry(1992)甚至建议在标准剂量无效的病儿可考虑增加剂量治疗。甲氨蝶呤(MTX)治疗JRA的推荐剂量为每周10mg/m2，良好监测下可增加剂量至每周30～50mg/m2。长期使用可能会发生[[淋巴细胞]][[增殖]]性疾病，如[[B细胞]][[淋巴瘤]]，[[EB病毒感染]]等，应予重视。
 
4.金制剂 一些对NSAID无效的病人经注射金制剂可能见效。若有认真监测，使用金制剂也比较安全。每次注射前需要查全血细胞计数，[[血小板计数]]及[[尿分析]];体检要注意有无[[皮肤黏膜]]损伤;用药剂量以[[硫代苹果酸金钠]]为例，每周剂量为1mg/kg，可以从0.25mg/kg开始逐渐增加剂量。近1/3患儿可能有严重不良反应，如[[白细胞]]、粒细胞减少、[[血尿]]、[[蛋白尿]]、肝功损害等，此时必须停药。口服金(如[[金诺芬]])虽比注射金不良反应轻，但其疗效并不优于安慰剂(Giannini等，1990)，常用剂量为0.1～0.2mg/(kg.d)。
 
5.[[羟氯喹]] 临床观察发现部分[[类风湿关节炎]]病人用[[抗疟药]][[氯喹]]治疗有效，但一直因担心其致[[视网膜]]不可逆损伤而特别慎用于儿童。过量服用氯喹有严重毒性作用，且无有效[[解毒药]]。最常见的副作用是药物在[[角膜]]沉积，视网膜沉积并致其斑点状[[变性]]是最严重的后果，因此需要在用药同时随时监测[[视野]]。而羟氯喹(Hydroxycloroquine)则比普通氯喹副作用少得多，有人观察使用羟氯喹1年以上未见眼部疾患发生。羟氯喹剂量为5～7mg/(kg.d)，目前普通氯喹已很少有人使用。
 
6.[[青霉胺]] 经验表明JRA病人用青霉胺(Penicillamine)治疗也有一定效果，但Brewer等人的双盲对照研究(1986)并未显示青霉胺比安慰剂有更佳疗效;但在同一研究中羟氯喹也未显示比安慰剂有更好疗效。青霉胺最大用量为10mg/(kg.d)(最大剂量<750mg/d)，可从小剂量(50mg/d)开始，观察疗效，逐渐增加剂量。
 
7.[[糖皮质激素]] 糖皮质激素可以戏剧性地减轻JRA关节炎[[症状]]，但长期使用极具风险，且糖皮质激素并不能治愈[[风湿性关节炎]]，即使在用药过程中也不能阻止[[关节]]破坏的进展。用糖皮质激素往往撤减困难，一旦停[[药将]]出现严重的复发。由于JRA的[[慢性病]]程常致糖皮质激素应用数月、数年，其带来的严重不良反应将难以避免，因而除非其他药物宣告无效，一般避免使用糖皮质激素治疗。
 
全身发病型JRA与伴[[虹膜睫状体炎]]病儿有用糖皮质激素治疗的指征，但给药剂量宜采用能控制症状的最小剂量，且避免长期使用。采用小剂量隔天或[[静脉]]冲击方法也一样有疗效，且可能避免一些主要副作用。Picco等用[[甲泼尼龙]]([[甲基强的松龙]])中、小剂量冲击［5mg/(kg.d)，共3天，以后2.5mg/(kg.d)，3天］后改为[[泼尼松]]([[强的松]])1mg/(kg.d)的方法治疗危重全身发病型JRA，其结果与一开始就用泼尼松(强的松)1mg/(kg.d)的方法比较，发现可以较快获得临床缓解，不良反应少，且[[激素]]撤减较快。有人用小剂量泼尼松(强的松)［0.25～0.5mg/(kg.d)］治疗严重多关节炎也有较佳疗效。
 
报告认为甲泼尼龙冲击加甲氨蝶呤或加[[静注]][[人血丙种球蛋白]](IVIG)也能迅速达到很好的临床疗效。有人主张JRA合并明显贫血时是使用激素的指征。激素治疗JRA的机制不清，实验发现甲泼尼龙(甲基强的松龙)可减少CD4，CD8阳性[[T细胞]]数，并使两者比例恢复正常，甲泼尼龙(甲基强的松龙)还可以使B细胞数目减少和[[NK细胞]]增加。 8.[[免疫抑制剂]] 虽然Ansell和Pistoia等人(1993)的研究均已表明[[环磷酰胺]](CTX)治疗成人类风湿性关节炎有效，国内也有环磷酰胺(CTX)治疗JRA的成功经验，但仍缺乏大系列，严格对照的资料。一般不主张在症状轻、无生命危险的JRA病人中应用免疫[[抑制剂]]。也有用[[环孢素]]、[[硫唑嘌呤]]治疗类风湿关节炎的报告，但其有效性与安全性均需慎重评价。
 
9.降阶治疗 大约在20世纪80年代提出了治疗类风湿关节炎的“金字塔”方案：即以NSAID为一线药物;以青霉胺，[[柳氮磺胺吡啶]]，抗疟药，金制剂等慢作用药物(SARD)为二线药物;糖皮质激素，甲氨蝶呤及免疫抑制剂为三线药物构成的一个选药“金字塔”，治疗从一线药开始，反应不佳再逐渐使用二、三线药。经过十多年用药实践，现多数医师认为;由于等待每一种药物发挥疗效使得病情迁延反复，逐渐加重，造成不可逆的关节损害，错失了控制病情的良机(1.5～2.0年内)。因此认为“金字塔”方案过于保守，对于顽固性病例，严重危及生命和关节[[并发症]]十分突出及糖皮质激素撤减困难病例，可尽早采用[[联合用药]]方案，以求尽快控制病情，此后再逐渐减少药物品种和剂量，这种方案称为“降阶方案”(step down bridge)。
 
降阶方案可采取2～3种药物联合，但同类药中不可使用2种，一般可采用NSAID+甲氨蝶呤(MTX)，或NSAID+甲氨蝶呤(MTX)+糖皮质激素，或糖皮质激素+甲氨蝶呤(MTX)。近年认为甲氨蝶呤(MTX)可以作为JRA病人联合治疗的首选药物，撤药次序首撤激素和NSAID，而慢性作用药物(SARD，包括柳氮磺吡啶、羟氯喹、青霉胺和金制剂)和甲氨蝶呤(MTX)可以是长期维持治疗的一个重要选择。但部分轻症病人单用NSAID足以控制病情，不可盲目应用联合治疗。
 
10.[[生物学]]制剂 大剂量[[免疫球蛋白]]的[[静脉滴注]](IVIG)治疗难治性全身发病型JRA的疗效尚未能得到确认。Uziel报告IVIG治疗27例全身型JRA获症状改善，热退、激素用量减少，因此作者建议IVIG用于重型全身发病型JRA或长期治疗无效者。其他报告也认为IVIG可缓解[[晨僵]]、关节外症状和减少激素剂量。Elliott等人用抗TNFa[[单克隆抗体]]治疗儿童全身型JRA［10mg/(kg.次)，1周1～2次］有明显的[[退热]]及缓解[[厌食]]、[[浆膜]]炎等作用。用药后还见IL-6、可溶性TNFa[[受体]]、IL-1受体[[拮抗药]](IL-1ra)以及C[[反应蛋白]]水平下降等[[免疫]]下调作用。该药虽能明显缓解[[全身症状]]，但对关节症状改善不明显。
 
其他生物制剂包括抗CD4细胞单克隆抗体(McAb)，IL-1受体拮抗药，抗IL-1，6，8，TNF及[[T细胞受体]]Vβ8链(TCR-Vβ8)单克隆抗体，rINF等生物学制剂已有动物与[[临床试验]]的依据。如果能够很好地解决人源性McAb技术，就可以制造出具有高抗体亲和性，能反复使用的McAb制剂，以有效、持续地抑制T细胞活性，较理想地控制病情，且副作用极少。
 
11.理疗 理疗对保持关节活动、肌力强度是极为重要的。所有儿童病例都要尽早开始为保护关节活动及维持[[肌肉]]强度所设计的锻炼。有些简单方法如清晨热浴、[[中药]]热浴都可能减轻晨僵及病情。明智地选择锻炼方式或[[夹板]]固定等手段有利于防止发生或纠正关节残废。
 
12.[[外科手术]] 偶尔需要[[骨科]]手术来治疗JRA，如早期施行的[[滑膜切除术]]偶有成功报告，但在儿童病例中治疗价值极有限。对严重关节破坏和残废病人可用关节置换术，尤其是髋和[[膝关节置换术]]可以助其恢复正常功能，但手术时机应选在儿童生长发育成熟之后才能进行。有些病人理疗无效后可采用肌肉松解术来减轻[[关节挛缩]]。
 
13.[[眼科]]治疗 要与眼科医师一道联合治疗JRA病人虹膜睫状体炎，由于早期治疗的重要性，对JRA病人，尤其是少关节Ⅰ型病人应每季度作一次[[裂隙灯检查]]，局部使用[[皮质]]激素和[[阿托品]]可以有效控制眼部的[[炎症]]。局部用药无效时也可以采用全身用药或[[局部注射]]皮质激素。
 
14.[[淀粉]]样变治疗 淀粉样变是JRA潜在的致死性并发症，欧洲及世界上其他一些国家统计大约有6%的JRA病人发生淀粉样变，但在美国病人中发生率极低，中国儿童极少报告。[[苯丁酸氮芥]]可用于淀粉样变治疗。
 
(二)预后
 
JRA总体预后较好，给予适当处理后75%的病人不会严重致残，并发症主要是关节功能丧失而致残或因虹膜睫状体炎所致的[[视力障碍]]。当然JRA不同亚型预后不同;RF阴性JRA 80%～90%病儿预后良好，尽管其中一部分病儿长期处于活动状态，但较少发生关节功能残废。约有半数以上RF阳性JRA多关节型病人要发生永久性关节破坏和残废。全身型JRA病人经长期随访(7～10年)也有25%左右发生严重关节残废，虽然这些病儿RF均阴性。少关节Ⅰ型病人一般保留完好的关节功能，但有10%～20%病儿在疾病后期出现多关节炎表现，这部分人可能要出现关节破坏。少关节炎Ⅰ型病人中30%～50%要发生[[慢性虹膜睫状体炎]]，引起[[视力]]损害。少关节炎Ⅱ型病人预后不定，一部分人最终发展为慢性[[脊柱]]关节病，但一般不会严重丧失关节功能。
 
总而言之，JRA病人预后多数良好(约75%)，最终缓解率高，不留残废，但就个例而言预后难测，有些人在历经数年缓解后在成人期偶尔也会出现复发。有研究认为[[IgM]]型RF阳性[[滴度]]越高预后越差。
==幼年型类风湿性关节炎的病因==
(一)发病原因
[[少关]]节型JRA患儿可因[[关节]]周围组织挛缩，导致屈曲障碍，发生双腿长度不等而呈跛行。可并发[[慢性虹膜睫状体炎]]、[[继发性青光眼]]、[[白内障]]，导致严重[[视力障碍]]或[[失明]]。可伴发于[[强直性脊柱炎]]、[[炎症]]性[[肠病]]和瑞特病等。
===幼年型类风湿性关节炎的西医治疗===
(一)治疗
 
由于目前对JRA的原因和演变过程知之甚少，因此治疗原则主要是对症治疗、而非[[对因治疗]]。医师应尽量避免使用[[副作用]]严重的药物及有害无益的治疗手段。抗炎与[[理疗]]是治疗的基本措施。在漫长的治疗过程中要告知家长本病的慢性特征;要让病儿与家长树立战胜[[疾病]]的信心，尽量避免心理[[创伤]]，保证患儿正常的[[生长发育]]。
 
1.[[水杨酸]]制剂和[[非甾体抗炎药]] 水杨酸制剂治疗JRA已有多年历史，其有效性也为大家所熟知，但有近半数病儿在水杨酸制剂治疗后出现肝[[毒性]]和严重的[[胃肠道]]反应，因此需要监测[[肝功能]]和是否发生胃肠[[出血]]。由于担心发生Reye[[综合征]]，所以在接触[[水痘]]或[[流感]]样疾病时主张停止使用水杨酸制剂。在应用水杨酸制剂几周之后无明显疗效时应改用其他药物。
 
目前应用的水杨酸制剂以肠溶[[阿司匹林]](ASP)为代表，推荐剂量为50～80mg/(kg.d)，分～4次服。有效血浓度为20～30mg/dl，1～4周内见效，病情缓解后使用剂量为10～30mg/(kg.d)，维持疗程可达数月。[[赖氨匹林]]和精氨匹林是阿司匹林(ASP)新型制剂，疗效同阿司匹林(ASP)，而[[不良反应]]很少，易为儿童接受。
 
许多[[解热镇痛药]]均有抗炎、[[抗风湿]]作用，鉴于它们在[[化学]]结构上与甾体类药物(如[[肾上腺皮质激素]])不同，因此这类药物被统称为非甾体类抗炎药(NSAID)，阿司匹林(ASP)也同属NSAID范畴。现在还没有确切证据表明有另外哪一种NSAID类药比阿司匹林(ASP)更有效，但各国的医师都有自己的选药习惯。中国在相当长的一段时间习惯使用ASP，但缺乏缜密的不良反应观察。近年来中国医师应用其他NSAID的报告逐渐增多。美国[[风湿病]]医师认为阿司匹林(ASP)的肝、胃肠损伤不良反应多，治疗上多采用[[萘普生]]［10～15mg/(kg.d)，分2次服用］和[[甲苯]]吡咯酸［Tolmetin，20～30mg/(kg.d)，分～4次服用］。近年研究者已开始筛选、试用有真正意义的选择性抑制[[环氧化酶]]2(COX-2)的新药，如Celerex和[[罗非昔布]](Vioxx)，由于其高度选择性，不抑制COX-1，对胃肠道不良反应明显减少，这类药物将来有可能取代其他NSAID治疗急、慢性[[关节炎]]。
 
2.[[柳氮磺吡啶]] 因柳氮磺吡啶(sulfasalazine)治疗成人类风湿性关节炎有效而转用于JRA。该药是[[氨基水杨酸]]与[[磺胺吡啶]]通过偶氮键结合而成，其水杨酸部分在[[肠道]]不吸收。有观察证明该药治疗[[少关]]节型JRA及[[强直]]性脊柱[[关节病]]有效，但见效时间慢。该药可长期服用，且不良反应不明显，个别人会出现轻度胃肠道反应、[[白细胞减少]]、[[皮疹]]等。少数人因出现严重[[腹泻]]而需停药。严重不良反应主要发生在全身发病型JRA病人，其机制不清。
 
一个多中心、随机[[双盲]]与[[安慰剂]]对照研究表明，以柳氮磺吡啶50mg/(kg.d)治疗少关节炎型与多关节炎型JRA安全、有效，但约有1/3病儿不能耐受。该药治疗成人[[强直性脊柱炎]]伴周围关节炎也见突出疗效。初用剂量应10mg/(kg.d)开始，每隔1周增加剂量10mg/kg，[[有效剂量]]一般为30～50mg/(kg.d)，约4周见效，无不良反应者可用3个月或更长时间。不良作用有[[药物过敏]]、胃肠道反应、[[肝损害]]、[[骨髓抑制]]、可逆性[[男性不育]]等。有人认为该药不宜在全身发病型JRA中使用。
 
3.[[甲氨蝶呤]] 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是抗[[叶酸]]制剂，治疗JRA的作用机制不完全清楚，可能与抑制叶酸[[代谢]]、[[抗体]]合成、白三烯生成及抑制[[白细胞介素]]-1(IL-1)活性等作用有关。有些研究还证明甲氨蝶呤(MTX)能抑制[[成纤维细胞]]、[[单核细胞]]、[[内皮细胞]][[增生]]及[[中性粒细胞]]、天然杀伤性[[细胞]]的[[炎症反应]]。近年已有大量资料表明了甲氨蝶呤(MTX)临床应用的有效性和安全性，因此更多的人主张对确诊为JRA的病人早期使用甲氨蝶呤(MTX)，尤其是用NSAID治疗无效的全身发病型或[[RF]]阳性JRA病人。甲氨蝶呤(MTX)起效时间3～12周，病情缓解后仍需维持一段时间。
 
甲氨蝶呤(MTX)不良作用较轻，文献报告277例JRA患儿每周剂量为10mg/m2，用4～72个月(平均17.6个月)，仅有11.9%发生不同程度胃肠道反应，9%有一过性[[转氨酶升高]]，3.2%发生[[胃炎]]和[[口腔溃疡]]，1.8%发生[[消化性溃疡]]，各有1例发生明显[[贫血]]和[[粒细胞减少]]。虽然成人有用甲氨蝶呤(MTX)发生[[肝硬化]]的报告，但儿童罕见发生永久性肝损害。
 
国内报告早期使用甲氨蝶呤(MTX)治疗JRA，其缓解率明显高于按传统“金字塔”方案治疗的病人;在发病6个月内使用，其效果优于在病后6个月才开始使用的病人，其差别有非常显著性意义(P<0.005)，也有个例发生[[肝纤维化]]。但只要重视临床与实验室监测，多数JRA病人可以耐受甲氨蝶呤(MTX)治疗。Graham等(1992)跟踪随访服用甲氨蝶呤(MTX)长达5年的病儿也未见明显的肝毒性。Wallace和Sherry(1992)甚至建议在标准剂量无效的病儿可考虑增加剂量治疗。甲氨蝶呤(MTX)治疗JRA的推荐剂量为每周10mg/m2，良好监测下可增加剂量至每周30～50mg/m2。长期使用可能会发生[[淋巴细胞]][[增殖]]性疾病，如[[B细胞]][[淋巴瘤]]，[[EB病毒感染]]等，应予重视。
 
4.金制剂 一些对NSAID无效的病人经注射金制剂可能见效。若有认真监测，使用金制剂也比较安全。每次注射前需要查全血细胞计数，[[血小板计数]]及[[尿分析]];体检要注意有无[[皮肤黏膜]]损伤;用药剂量以[[硫代苹果酸金钠]]为例，每周剂量为1mg/kg，可以从0.25mg/kg开始逐渐增加剂量。近1/3患儿可能有严重不良反应，如[[白细胞]]、粒细胞减少、[[血尿]]、[[蛋白尿]]、肝功损害等，此时必须停药。口服金(如[[金诺芬]])虽比注射金不良反应轻，但其疗效并不优于安慰剂(Giannini等，1990)，常用剂量为0.1～0.2mg/(kg.d)。
 
5.[[羟氯喹]] 临床观察发现部分[[类风湿关节炎]]病人用[[抗疟药]][[氯喹]]治疗有效，但一直因担心其致[[视网膜]]不可逆损伤而特别慎用于儿童。过量服用氯喹有严重毒性作用，且无有效[[解毒药]]。最常见的副作用是药物在[[角膜]]沉积，视网膜沉积并致其斑点状[[变性]]是最严重的后果，因此需要在用药同时随时监测[[视野]]。而羟氯喹(Hydroxycloroquine)则比普通氯喹副作用少得多，有人观察使用羟氯喹1年以上未见眼部疾患发生。羟氯喹剂量为5～7mg/(kg.d)，目前普通氯喹已很少有人使用。
 
6.[[青霉胺]] 经验表明JRA病人用青霉胺(Penicillamine)治疗也有一定效果，但Brewer等人的双盲对照研究(1986)并未显示青霉胺比安慰剂有更佳疗效;但在同一研究中羟氯喹也未显示比安慰剂有更好疗效。青霉胺最大用量为10mg/(kg.d)(最大剂量<750mg/d)，可从小剂量(50mg/d)开始，观察疗效，逐渐增加剂量。
 
7.[[糖皮质激素]] 糖皮质激素可以戏剧性地减轻JRA关节炎[[症状]]，但长期使用极具风险，且糖皮质激素并不能治愈[[风湿性关节炎]]，即使在用药过程中也不能阻止[[关节]]破坏的进展。用糖皮质激素往往撤减困难，一旦停[[药将]]出现严重的复发。由于JRA的[[慢性病]]程常致糖皮质激素应用数月、数年，其带来的严重不良反应将难以避免，因而除非其他药物宣告无效，一般避免使用糖皮质激素治疗。
 
全身发病型JRA与伴[[虹膜睫状体炎]]病儿有用糖皮质激素治疗的指征，但给药剂量宜采用能控制症状的最小剂量，且避免长期使用。采用小剂量隔天或[[静脉]]冲击方法也一样有疗效，且可能避免一些主要副作用。Picco等用[[甲泼尼龙]]([[甲基强的松龙]])中、小剂量冲击［5mg/(kg.d)，共3天，以后2.5mg/(kg.d)，3天］后改为[[泼尼松]]([[强的松]])1mg/(kg.d)的方法治疗危重全身发病型JRA，其结果与一开始就用泼尼松(强的松)1mg/(kg.d)的方法比较，发现可以较快获得临床缓解，不良反应少，且[[激素]]撤减较快。有人用小剂量泼尼松(强的松)［0.25～0.5mg/(kg.d)］治疗严重多关节炎也有较佳疗效。
 
报告认为甲泼尼龙冲击加甲氨蝶呤或加[[静注]][[人血丙种球蛋白]](IVIG)也能迅速达到很好的临床疗效。有人主张JRA合并明显贫血时是使用激素的指征。激素治疗JRA的机制不清，实验发现甲泼尼龙(甲基强的松龙)可减少CD4，CD8阳性[[T细胞]]数，并使两者比例恢复正常，甲泼尼龙(甲基强的松龙)还可以使B细胞数目减少和[[NK细胞]]增加。 8.[[免疫抑制剂]] 虽然Ansell和Pistoia等人(1993)的研究均已表明[[环磷酰胺]](CTX)治疗成人类风湿性关节炎有效，国内也有环磷酰胺(CTX)治疗JRA的成功经验，但仍缺乏大系列，严格对照的资料。一般不主张在症状轻、无生命危险的JRA病人中应用免疫[[抑制剂]]。也有用[[环孢素]]、[[硫唑嘌呤]]治疗类风湿关节炎的报告，但其有效性与安全性均需慎重评价。
 
9.降阶治疗 大约在20世纪80年代提出了治疗类风湿关节炎的“金字塔”方案：即以NSAID为一线药物;以青霉胺，[[柳氮磺胺吡啶]]，抗疟药，金制剂等慢作用药物(SARD)为二线药物;糖皮质激素，甲氨蝶呤及免疫抑制剂为三线药物构成的一个选药“金字塔”，治疗从一线药开始，反应不佳再逐渐使用二、三线药。经过十多年用药实践，现多数医师认为;由于等待每一种药物发挥疗效使得病情迁延反复，逐渐加重，造成不可逆的关节损害，错失了控制病情的良机(1.5～2.0年内)。因此认为“金字塔”方案过于保守，对于顽固性病例，严重危及生命和关节[[并发症]]十分突出及糖皮质激素撤减困难病例，可尽早采用[[联合用药]]方案，以求尽快控制病情，此后再逐渐减少药物品种和剂量，这种方案称为“降阶方案”(step down bridge)。
 
降阶方案可采取2～3种药物联合，但同类药中不可使用2种，一般可采用NSAID+甲氨蝶呤(MTX)，或NSAID+甲氨蝶呤(MTX)+糖皮质激素，或糖皮质激素+甲氨蝶呤(MTX)。近年认为甲氨蝶呤(MTX)可以作为JRA病人联合治疗的首选药物，撤药次序首撤激素和NSAID，而慢性作用药物(SARD，包括柳氮磺吡啶、羟氯喹、青霉胺和金制剂)和甲氨蝶呤(MTX)可以是长期维持治疗的一个重要选择。但部分轻症病人单用NSAID足以控制病情，不可盲目应用联合治疗。
 
10.[[生物学]]制剂 大剂量[[免疫球蛋白]]的[[静脉滴注]](IVIG)治疗难治性全身发病型JRA的疗效尚未能得到确认。Uziel报告IVIG治疗27例全身型JRA获症状改善，热退、激素用量减少，因此作者建议IVIG用于重型全身发病型JRA或长期治疗无效者。其他报告也认为IVIG可缓解[[晨僵]]、关节外症状和减少激素剂量。Elliott等人用抗TNFa[[单克隆抗体]]治疗儿童全身型JRA［10mg/(kg.次)，1周1～2次］有明显的[[退热]]及缓解[[厌食]]、[[浆膜]]炎等作用。用药后还见IL-6、可溶性TNFa[[受体]]、IL-1受体[[拮抗药]](IL-1ra)以及C[[反应蛋白]]水平下降等[[免疫]]下调作用。该药虽能明显缓解[[全身症状]]，但对关节症状改善不明显。
 
其他生物制剂包括抗CD4细胞单克隆抗体(McAb)，IL-1受体拮抗药，抗IL-1，6，8，TNF及[[T细胞受体]]Vβ8链(TCR-Vβ8)单克隆抗体，rINF等生物学制剂已有动物与[[临床试验]]的依据。如果能够很好地解决人源性McAb技术，就可以制造出具有高抗体亲和性，能反复使用的McAb制剂，以有效、持续地抑制T细胞活性，较理想地控制病情，且副作用极少。
 
11.理疗 理疗对保持关节活动、肌力强度是极为重要的。所有儿童病例都要尽早开始为保护关节活动及维持[[肌肉]]强度所设计的锻炼。有些简单方法如清晨热浴、[[中药]]热浴都可能减轻晨僵及病情。明智地选择锻炼方式或[[夹板]]固定等手段有利于防止发生或纠正关节残废。
 
12.[[外科手术]] 偶尔需要[[骨科]]手术来治疗JRA，如早期施行的[[滑膜切除术]]偶有成功报告，但在儿童病例中治疗价值极有限。对严重关节破坏和残废病人可用关节置换术，尤其是髋和[[膝关节置换术]]可以助其恢复正常功能，但手术时机应选在儿童生长发育成熟之后才能进行。有些病人理疗无效后可采用肌肉松解术来减轻[[关节挛缩]]。
 
13.[[眼科]]治疗 要与眼科医师一道联合治疗JRA病人虹膜睫状体炎，由于早期治疗的重要性，对JRA病人，尤其是少关节Ⅰ型病人应每季度作一次[[裂隙灯检查]]，局部使用[[皮质]]激素和[[阿托品]]可以有效控制眼部的[[炎症]]。局部用药无效时也可以采用全身用药或[[局部注射]]皮质激素。
 
14.[[淀粉]]样变治疗 淀粉样变是JRA潜在的致死性并发症，欧洲及世界上其他一些国家统计大约有6%的JRA病人发生淀粉样变，但在美国病人中发生率极低，中国儿童极少报告。[[苯丁酸氮芥]]可用于淀粉样变治疗。
 
(二)预后
 
JRA总体预后较好，给予适当处理后75%的病人不会严重致残，并发症主要是关节功能丧失而致残或因虹膜睫状体炎所致的[[视力障碍]]。当然JRA不同亚型预后不同;RF阴性JRA 80%～90%病儿预后良好，尽管其中一部分病儿长期处于活动状态，但较少发生关节功能残废。约有半数以上RF阳性JRA多关节型病人要发生永久性关节破坏和残废。全身型JRA病人经长期随访(7～10年)也有25%左右发生严重关节残废，虽然这些病儿RF均阴性。少关节Ⅰ型病人一般保留完好的关节功能，但有10%～20%病儿在疾病后期出现多关节炎表现，这部分人可能要出现关节破坏。少关节炎Ⅰ型病人中30%～50%要发生[[慢性虹膜睫状体炎]]，引起[[视力]]损害。少关节炎Ⅱ型病人预后不定，一部分人最终发展为慢性[[脊柱]]关节病，但一般不会严重丧失关节功能。
 
总而言之，JRA病人预后多数良好(约75%)，最终缓解率高，不留残废，但就个例而言预后难测，有些人在历经数年缓解后在成人期偶尔也会出现复发。有研究认为[[IgM]]型RF阳性[[滴度]]越高预后越差。
==参看==
*[[儿科疾病]]
[[分类:儿科疾病]]
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取自“https://baike.duguji.cn/baike/w/特殊:移动版差异/540837”

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