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脑梗死后脑出血的[[病因]]常见以下两种情况：①心源性[[脑栓塞]]：多种[[心脏]]疾病在[[心律]]骤变时栓子脱落引起脑梗死，[[栓塞]]血管易于再通，受损血管壁脆弱易破。当[[血液]]重新涌入时即发生栓塞区出血。②大[[面积]][[动脉粥样硬化]]性脑梗死：容易发生出血。病理研究发现，栓塞性[[脑血管病]]的脑梗死后脑出血发生率为24%～71%，非栓塞性脑血管病脑梗死后脑出血发生率为2%～21%。因此，栓塞性脑梗死要特别警惕脑梗死后脑出血的发生。 === 心源性脑栓塞=== 心源性脑栓塞最常见，约占半数以上。心源性栓塞如心房纤颤、[[风湿性心脏病]]、瓣膜疾病、[[病窦]][[综合]][[综合征]]、[[细菌]]性心内膜炎、二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化、心房黏液瘤、左室附壁血栓如[[心肌梗死]]后左室壁[[动脉瘤]]、[[充血]]性[[心肌病]]及[[充血性心力衰竭]]等。 === 大面积脑梗死=== 脑梗死后脑出血的形成与梗死面积有着密切的关系。脑梗死后脑出血发生与梗死面积呈正[[相关]]，梗死面积越大，脑梗死后脑出血发生的[[几率]]越高。梗死面积大于同侧[[大脑半球]]1/2的大面积梗死几乎不可避免地都会出现脑梗死后脑出血。 === 抗凝和溶栓=== 

=== 其他=== 

脑栓塞、大面积脑梗死、合并有[[高血压病]]的脑梗死，及脑梗死后的[[血压]]升高、[[血糖]]升高、[[白细胞]]升高、[[高热]]等，易诱发脑梗死后脑出血，其发[[病机]]制可能与以下几种因素有关。 === 栓子迁移和血管再通=== 由于脑梗死后脑出血多数是由于脑栓塞引起，引起出血的原因主要是“栓子[[迁移]]”学说，血管内的栓子破碎并向远端迁移，此时远端的血管由于已发生缺血、[[坏死]]，在血压的[[作用]]下破裂出血而形成脑梗死后脑出血。当栓子引起血管闭塞后，由于正常[[纤溶]]机制影响，使栓子随即[[崩解]]，加之脑缺血后造成的代偿性血管扩张，使栓子向闭塞血管的远端推进，因此在原缺血区因受缺血[[损伤]]的[[毛细血管]][[内皮]]渗漏，当再灌注后受[[强力]]动脉灌注压的影响，造成梗死区的继发性出血，这种出血可以很广泛。Fisher认为，尸检几乎所有的栓塞灶都可有小灶性出血。 === 大面积脑梗死=== 

大面积脑梗死时常伴有明显的[[脑水肿]]，使周围血管受压，血液淤滞，水肿[[消退]]后，水肿压迫损伤的血管重新灌注，因长时间缺血缺氧脑血管通[[透性]]增强，易发生渗血及出血。 === 侧支循环形成=== 

=== 抗凝溶栓治疗=== 抗凝溶栓治疗以往一直存在争议，有人通过实验认为脑梗死后脑出血通常是栓塞性卒中的[[自然]]发展，与抗凝治疗无关，提出梗死的脑组织本身的化学[[环境]]可能对继发性出血的发生和程度有很大的影响。 === 高血糖=== 有人认为脑梗死后脑出血的发生与[[糖尿病]][[患者]]毛细血管内皮受损易破裂出血有关。 === 发病时间=== 

=== 一般表现=== 发病年龄以老年患者多见，先有脑梗死，脑梗死多在安静状态下发病，脑梗死的症状可有意识障碍、不完全或完全性失语，头痛，眩晕、呕吐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，运动性共济失调，大小便失禁等神经系统症状。刘正松等观察21例脑梗死后脑出血患者，发现从脑梗死发病至发现脑梗死后脑出血时间为：2～7天5例，8～14天12例，15天以上4例。一般发生脑梗死后脑出血时原有症状加重，其中意识障碍加重6例，偏瘫、偏盲、眩晕、呕吐或共济失调加剧者12例，头痛加剧、出现局限性[[抽搐]]者3例。 === 根据脑梗死后脑出血的发生时间分两型=== 

=== 根据临床症状演变分3型=== 

脑梗死患者在病情[[稳定]]或好转中，突然出现新的神经系统症状和体征，要考虑到有脑梗死后脑出血可能。对于脑梗死后脑出血有诊断价值的临床表现主要有头痛、呕吐、意识障碍、[[脑膜刺激征]]阳性等。所以在脑梗死患者病情恢复期及病情有突然改变时，应做脑CT扫描以明确诊断。 === 原发病的表现=== 

=== 肺部感染=== [[肺部感染]]是主要并发症之一。重症卧床患者常合并肺部感染。 === 上消化道出血=== 是脑血管病的严重并发症之一，即[[应激性溃疡]]。发生机制为下视丘和[[脑干]]病变所致，现在认为与视丘下前部、后部、灰白[[结节]]及[[延髓]]内[[迷走神经]]核有关。自主[[神经中枢]]在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面、[[海马]]回及[[边缘系统]]，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。 === 褥疮=== 主要是躯体长期不变动[[体位]]，而致局部[[皮肤]]及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，[[活动]]不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。 === 脑血管病后抑郁症和焦虑反应=== 

=== 脑脊液检查=== 目前一般不做[[脑脊液检查]]，同时脑脊液检查也不作为缺血性脑血管病的常规检查。出血性梗死者[[脑脊液压力]]常增高，可出现[[红细胞]]增多，[[后期]]可有白细胞及[[细胞]]吞噬现象。蛋白含量也升高，糖和[[氯化]]物正常。 === 血尿便常规及生化检查=== 

=== 脑CT扫描=== 

=== 脑MRI检查=== 脑梗死后脑出血一般不做MRI诊断。①急性期：T1加权像为高信号或正常信号；T2加权像为轻微低信号改变。②亚急性期：T1及T2加权像均为高信号改变。③慢性期：T2加权像为低信号改变。 === 脑血管造影检查=== 部分患者早期能发现闭塞血管，后期能发现原闭塞血管重新开通及[[造影剂]]外渗现象。 === 心电图和超声心动图=== 

=== 根据临床表现=== ①有脑梗死，特别是心源性脑栓寒及大面积脑梗死的可靠依据，如脑CT扫描或脑MRI检查证实。②一般神经系统[[功能]]障碍较重，或呈进行性加重，或在病情稳定、好转后突然恶化。③在应用抗凝剂、[[溶栓药]]或进行扩容、扩血管剂治疗期间，出现神经系统症状加重，甚至出现明显的意识障碍。 === 影像学检查=== 脑CT扫描或MRI检查等影像学检查提示出血性梗死。 === 脑脊液检查=== 有颅内压升高、[[脑脊液]]有红细胞，蛋白含量高，糖和氯化物正常。 === 有引起脑栓塞的原发疾病=== 如冠心病房房颤、风心病房颤、冠心病频发早搏、心肌梗死、高血压病、糖尿病、高脂血症等临床表现。 === 排除诊断=== 

脑梗死后脑出血在CT表现上也有出血病灶，应与原发性脑出血、脑瘤性出血等鉴别，有时[[需要]]有原始CT片对照观察方能确诊。 === 原发性脑出血=== 

=== 脑瘤性出血=== 

=== 一般治疗原则=== 

脑梗死后脑出血的治疗既要积极又要稳妥，立足于中性治疗。由于心脏疾病、高血压、糖尿病等导致的脑栓塞，是引起脑梗死后脑出血的主要病因，因此应积极寻找病因，以便[[对因治疗]]。至于脑梗死后脑出血的治疗，较为复杂，采取的措施要求更加积极稳妥，特别注意防止加剧病理损害的因素。因此，临床上诊断脑梗死后脑出血后，应依据个体化原则制定合理的脑血管病治疗方案，由于部分患者是先有一种性质的病变，随后诱发另一种性质的病变，故积极治疗主要病变也是合理的。临床观察发现以出血为主且破入脑室的患者，多在发病后数天内死亡，有先呼吸后心跳停止的脑干功能衰竭，所以及早清除血肿，防治脑干功能衰竭是有益的。此外，脑梗死后脑出血患者，年龄较大，心脏功能不良，多有长期高血压病史，心肾等代偿[[能力]]和[[下丘脑]]调节功能均较差，卧床时间长，用药量大，易合并多脏器功能衰竭，治疗时应保持[[内环境]]稳定，合理选择药物，积极治疗[[感染]]，防治多脏器功能衰竭也是治疗的关键措施之一。 === 降低颅内压治疗=== 

（4）[[人血白蛋白]]（[[白蛋白]]）：增加血液的[[胶体]][[渗透压]]，可间断给予，能提高胶体渗透压，有利于液体保留在血管腔内。注意使用时的[[适应]]证和[[禁忌]]证。同时注意应用剂量。 === 急性期血压的调控=== 

（4）注意[[靶器官]]的保护：靶器官的保护性治疗极为重要，尤其是脑血管的保护，是防止脑血管病再发的主要措施之一。 === 钙通道阻滞药=== 应用钙通道阻滞药能阻止过多的钙流入胞质和[[线粒体]]，减轻超载状态防止[[细胞死亡]]，并可以减轻脑血管[[平滑肌]]的痉挛，改善脑[[微循环]]，增加[[脑血流]]供应。常用的药物：[[尼莫地平]]、尼莫地平（[[尼莫通]]）、[[桂利嗪]]（[[脑益嗪]]）等，对于[[低血压]]、颅内压增高者慎用。 === 神经细胞保护剂和脑代谢赋活剂=== 主要有[[兴奋性]][[氨基酸]][[受体]]拮抗药、[[GABA]]受体激动药、[[自由基清除剂]]、神经[[营养]]因子、[[神经节]]苷脂和脑代谢赋活剂，如[[脑蛋白水解物]]、[[胞磷胆碱]]（[[胞二磷胆碱]]）、[[三磷腺苷]]（[[ATP]]）、[[辅酶A]]、[[吡拉西坦]]（[[脑复康]]）等。 === 亚低温治疗=== 对于严重患者，常有意识障碍，尤其是在急性期，给予低温治疗，保护脑细胞是有益的，能[[促进神经]]功能恢复。临床可以早期给予低温，尽量在发病6h内给予。关于降温措施最好用设置先进的低[[温室]]，也可采用头部冰帽＋[[大动脉]]冰敷＋药物的[[方法]]，使[[体温]]控制在一个合理的范围。 === 对症治疗=== 改善血液[[黏度]]，静滴[[右旋糖]]酐4酐40（[[低分子右旋糖酐]]），[[羟乙基淀粉]]（[[706代血浆]]）等。有[[癫痫]]发作的患者及时应用镇静药。烦躁患者也可给予合适的镇静药。[[昏迷]]患者注意呼吸道、[[口腔]]、泌[[尿道]]的护理等。[[有应]]急性[[溃疡]]的患者，可给予[[西咪替丁]]（甲氰咪瓜）、[[奥美拉唑]]（洛塞克）等药物治疗。 === 康复治疗=== 如病情允许，宜早期开始，积极进行[[康复]]知识和一般训练方法的教育，注意患肢保持在功能体位。鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以[[针灸]]，[[按摩]]、理疗等，以减轻病残率提高生存质量。同时积极鼓励患者进行日常生活训练等。 === 病因治疗=== 如心源性脑栓塞是在心脏疾病的基础上，特别是在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死，治疗时应积极控制原发性心脏病，尽量减少脑血管病的复发。高血压患者尽量把血压控制在一个合理的水平。 === 外科治疗===