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闭塞性血栓血管炎[[病因]]不明，一般认为吸烟是一个重要的发病因素，而寒冷可能是一个诱因。男性患者显著多于女性，而且女性患者临床表现轻，这就提示[[激素]]可能影响本病的发生。另外有人认为，本病发病还与[[风湿病]]、[[病毒]]或[[真菌感染]]及慢性[[肾上腺皮质]][[功能]]不全有关。 === 吸烟=== 指主动及被动吸烟者，[[烟碱]]能使血管收缩。据统计，患者中有吸烟史者占80%～95%。戒烟可使病情好转，再吸烟后，又再度复发。吸烟虽与本病关系密切，但并非惟一的致病因素，因为妇女吸烟者，发病率并不高，还有少量患者从不吸烟。 === 寒冷和感染=== 寒冷损害可使血管收缩，因此北方的发病率明显高于南方。由于很多病人都有皮肤真菌感染，所以有些学者认为，它影响人的[[免疫]][[反应]]，可使[[血液]]中的[[纤维蛋白原]]含量增多，易发生血栓形成。但某些[[易感人群]]因工作关系，经常暴露于寒冷[[环境]]中，以及虽有真菌感染者，而其发病率并不高，因此尚不能[[确认]]寒冷和感染为本病的主要病因，而可能是一种诱因，加重血管痉挛[[作用]]。 === 性激素=== 病人绝大多数为男性，又都在青壮年发病，很可能与[[前列腺]]功能紊乱，引起血管舒缩失常有关。 === 血管神经调节障碍=== [[自主神经系统]]对内源性或外源性[[刺激]]的调节功能失常，可使血管处于痉挛状态，从而可导致管壁增厚和血栓形成。 === 外伤=== 少数病人有肢体[[损伤]]史，如压伤、剧烈运动、长途行走等，发病可能与血管损伤有关。但有的轻微[[外伤]]，不足以引起肢体血管损伤，也有时一侧肢端轻度外伤而在其他肢体发生脉管炎的病变，这些情况难以用直接外伤暴力解释。有人认为外伤后刺激[[神经]][[感受器]]，进而引起[[中枢神经系统]]功能失调，使其逐渐丧失对周围血管的调节作用，引起血管痉挛，长期痉挛而导致血栓阻塞。 === 免疫学说=== 

=== 病理特点=== 

=== 病理过程=== 

=== 症状=== 

=== 临床分期=== 

=== 放射免疫分析=== 测定血浆血栓素BO2（TXBO2）和[[前列腺素]]F（PGF）。 血浆PGF1α含量的增加及值的增高是本病重要的表现，血浆含量的增加可能在对抗四肢末梢血管缺血中起到有益的保护作用。 === 血液凝固和纤维蛋白因子测定=== 测定[[抗凝血酶Ⅲ]]（AT-Ⅲ）、纤维蛋白溶酶原、纤维蛋白原等以了解血液是否存在高凝状况。 === 组织病理=== 

=== 甲周微循环检查=== 可见甲皱[[微血管]]袢轮廓不清、排列紊乱或袢数目减少、[[形态]]异常及血液流速改变等。 === 动脉造影=== 

此为损伤性检查，不宜作为常规诊断[[方法]]，但在进行手术时，需作此项检查，以协助选择治疗方案。 === 磁共振血管造影=== 磁共振[[血管造影]]（magnetic resonance angiography，MRA）是近年来新发展起来的一种无损伤血管成像技术，在磁共振扫描的基础上，利用血管内的流空现象进行图像[[整合]]，从而整体上显示患肢动、静脉的病变节段及狭窄程度，其显像效果一定程度上可以替代血管造影（尤其是下肢股腘段的动脉）。但是MRA对四肢末梢血管的显像效果不佳，这一点限制了MRA在血栓闭塞性脉管炎病人中的应用。 === 数字减影血管造影（DSA）=== 

=== 电阻抗血流测定检查=== 可了解血流通畅程度、搏动性[[血流量]]多寡。通过测定上肢和下肢各个节段的[[血压]]，计算踝/肱指数（ABI）[[评估]]患肢的缺血程度及血管闭塞的平面，正常ABI应≥1，若ABI＜0.8提示有缺血存在，若2个节段的ABI值下降0.2以上，则提示该段血管有狭窄或闭塞存在。此外，本检查还可以作为随访疗效的一个客观指标。 === 血管超声检查=== 可见动脉血流压力减低。灰阶[[超声]]显示动脉壁中内膜增厚，内膜粗糙不平呈“虫蚀”状；严重者可使整个管腔闭塞，并且多以腘动脉以下病变为主，呈节段性。病变处无斑块形成，而其上下段动脉内膜常可正常。 === 多普勒超声血管测定=== 

=== 皮肤温度测定=== 

=== 诊断依据=== 

临床诊断以前5项为主要依据，有条件者，如能有其他指标更为确切。 === 血栓闭塞性脉管炎特殊表现=== 

（4）首发间歇性跛行：病人常以间歇性跛[[行为]]首发症状，当行走活动后，小腿和足掌出现疲累、胀痛，稍微休息后，即可缓解或消失。经过一段时间，出现肢体发凉、怕冷和颜色改变时，才引起病人的重视。因此，凡是青壮年男性，有长期吸烟嗜好，出现下肢间歇性跛行时，就应该考虑血栓闭塞性脉管炎，宜进一步检查以明确诊断，及时早期治疗。 === 试验方法=== 患者平卧，抬高下肢45°，3min后观察足部皮肤颜色改变。在患肢足部特别是足趾皮肤呈现苍白或蜡黄色，以指压之缺血现象更加明显，并感麻木或疼痛；然后嘱患者坐起，将下肢[[自然]]下垂于床旁（注意不能压迫腿部），皮肤颜色恢复缓慢或呈青紫色（正常恢复时间在15s以下，60s以上者示严重供血不足），即示患肢供血不足；同时观察浅静脉开始充盈和完全充盈所需时间，充盈时间长短间接地反映供血不足的程度。 === 中医病机和辨证=== 

=== 闭塞性动脉硬化症=== 该病易发生于[[中年]]以上男性，多伴有高血压及糖尿病，受累及血管为中等以上较[[大动脉]]，罕有上肢受累。无浅静脉炎，病情进展快，无痉挛性因素。且可发现其他脏器动脉硬化，血清中[[甘油三酯]]、[[胆固醇]]、脂蛋白增高，[[X线]]平片能证明血管闭塞处有钙质沉着。 === 多发性大动脉炎=== 多见于青年女性，主要累及多处大的和中等动脉，特别是主动脉及其分支动脉和（或）主动脉及其内脏分支动脉，引起狭窄和阻塞，产生血供不足的临床表现。由于累及血管部位不同，而产生各种不同的症状，以及动脉搏动减弱或消失，血压测不出或显著降低，而正常肢体血压正常或增高；同时产生因缺血而发生的连续性杂音或收缩期杂音，不发生坏死和溃疡。无游走性血栓性静脉炎病史。X线造影显示主动脉主要分支开口处狭窄或阻塞。 === 急性动脉栓塞=== 起病突然，既往常有[[风湿性心脏病]]伴房颤史，在[[短期]]内可出现远端肢体苍白、疼痛、无脉、麻木、[[麻痹]]。血管造影可显示动脉连续性的突然中断，而未受累的动脉则光滑、平整，同时，[[心脏]]超声还可以明确近端栓子的来源。 === 糖尿病性坏疽=== 应与血栓闭塞性脉管炎晚期出现肢端溃疡或坏疽进行鉴别，糖尿病者往往有相关病史，[[血糖]]、[[尿糖]]升高，而且多为湿性坏疽。 === 雷诺症=== 多见于青年女性，主要表现为双上肢手指阵发性苍白、发紫和潮红，发作间期皮色正常。患肢远端动脉搏动正常，且鲜有坏疽发生。 === 自身免疫病=== 首先是与CREST[[综合症]]及[[硬皮病]]象鉴别，这2种疾病均可引起末梢血管病变，但同时有皮肤的病理改变，血清中Scl-70及[[抗着丝点抗体]]呈阳性，结合指（趾）甲黏膜的[[微循环]]变化，可予以鉴别。其次是与[[SLE]]，[[类风湿关节炎]]及其他全身性风湿[[系统]]疾病引起的血管炎相鉴别，主要通过病史采集、一些特征性实验室检查及组织[[活检]]来鉴别。 === 结节性动脉周围炎=== 本病主要侵犯中、小动脉，肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状。其特点是：病变广泛、常累及肾、心等内脏，皮下有循动脉排列的结节，常有乏力和发热[[红细胞沉降率]]增快。血液检查呈高[[球蛋白]]血症（α和α2）。确诊需做活组织检查。 === 特发性动脉血栓形成=== 甚少见，多并发于其他疾病，如[[全身性红斑狼疮]]，[[结节性动脉周围炎]]，[[类风湿性关节炎]]等结缔组织性疾病或[[红细胞]]增多症等。也可发生在手术或动脉损伤后。发病较易引起广泛性坏死。 === 其他非血管性疾病=== 

治疗原则是解除血管痉挛，改进肢体血供，促进侧支循环建立，减轻或解除疼痛，防止感染，促使溃疡愈合，尽可能[[保存]]组织完整以减少病残程度。 === 一般疗法=== 首先应消除促使动脉供血减少的因素。禁止吸烟。保护双足，防止寒冷潮湿和肢体血管痉挛，避免外伤。衣服、鞋袜的[[大小]]应合适、柔软。适当变换体位，以防肢体血管长时间受压。在无溃疡及坏疽时，坚持行走15～30min，每天2～3次。如已出现坏疽，则应绝对卧床休息，禁用收缩血管的[[药物]]。 ==== 戒烟==== 研究表明即使每天抽烟仅1～2支，就足以使血栓闭塞性脉管炎的病变继续进展，使得原来通过多种治疗业已[[稳定]]的病情恶化。反之，若能在患肢末端发生溃疡或坏疽前，及时戒烟，虽然病人仍旧可能存在间跛或雷诺症的表现，但绝大多数可以避免截肢。因此对于血栓闭塞性脉管炎者一定要加强戒烟教育，同时避免各种类型的被动吸烟，其中也包括吸毒（如[[大麻]]）。同时为了更好地监督戒烟，国外也有学者提出在随访中[[监测]]尿[[尼古丁]]水平，作为有无继续吸烟的客观指标。 ==== 保暖==== 由于血栓闭塞性脉管炎易在寒冷的条件下发病，因此患肢应当注意保暖，防止受寒，但也不可局部热敷，因会加[[重组]]织缺氧，并容易烫破[[表皮]]，导致溃破经久不愈，甚至坏疽。 ==== 加强运动锻炼==== 可促进患肢侧支循环的建立，缓解症状，保存肢体，但主要适用于较早期的病人。有2类运动方法：一为缓步行走，但应在预计发生间跛性疼痛之前停步休息，如此每[[天可]]进行数次。二为Burger运动，即让病人平卧，先抬高患肢45°，1～2min后再下垂2～3min，再放平2min，并作伸屈或旋转运动10次，如此每次重复5次，每[[天数]]次。 === 药物治疗=== 

（6）[[抗生素]]：有局部或[[全身感染]]时，可有针对性地选用合适的抗生素治疗。 === 对症治疗=== 疼痛显著者可应用止痛剂。可用1%～2%普鲁卡因[[溶液]]8～10ml，加地塞米松2mg作局部封闭，或使用普鲁卡因穴位注射、静脉封闭或股动脉周围封闭，甚至可行腰交感神经节阻滞或硬脊膜外麻醉等。 === 局部疗法=== 对干性坏疽[[无菌]]包扎可防止感染。对溃疡可外用抗生素[[软膏]][[换药]]。 === 手术治疗=== 当肢端坏死边界局限后，应在无菌情况下清疮，将坏死组织清除。对已形成趾（指）端坏疽的患者，需考虑截趾（指）术，可致肢残。对以上治疗效果不[[理想]]者，再根据不同病情选用[[腰交感神经节切除术]]、动脉血栓内剥脱术以及病变血管切除后血管[[移植]]等。还可行坏死组织切除或截肢术。 ==== （1）腰交感神经节切除术==== 

同理，对于上肢血栓闭塞性脉管炎可考虑采取胸交感神经节切除。 ==== （2）动脉旁路术==== 

由于血栓闭塞性脉管炎常见[[膝下]]段动脉受累，因此动脉旁路术后远期通畅率受影响，现有报道平均通畅时间约为2.8年。 ==== （3）动脉血栓内膜剥除术==== 本术式也主要适用于股-腘动脉节段性闭塞，远端流出道血管条件尚佳的病例，因此适合本术式的病人不多。术中在剥除血栓内膜后，可在局部血管壁上加缝-人工血管补片，扩大动脉腔，减少术后再狭窄及闭塞的发生。术后积极抗凝同样也是预防血栓形成症状复发的一项重要措施。 ==== （4）动静脉转流术==== 

目前的临床实践表明动静脉转流术可改善血栓闭塞性脉管炎病人的静息痛，但术后肢体肿胀明显，有湿性坏疽可能（尤其是同时合并糖尿病者），因此并不降低截肢率，而且对于术后动脉[[血逆]]行灌注的微循环改变也有待进一步探讨。 ==== （5）大网膜移植术==== 

本方法最初是由美国的Casten和Aldav于1971年提出，主要是将[[大网膜]]剪裁成长条形，同时保留其原有血管蒂供应，然后从腹腔游离到患肢的深[[筋膜]]下固定，通过大网膜本身丰富的血管网对缺血的下肢提供侧支血流。此后又有学者直接取游离的大网膜与下肢动静脉吻合，然后与深筋膜固定来改善下肢供血。这2种方法经临床应用证明均有一定疗效，部分病人溃疡愈合，疼痛缓解。而且进一步实验研究表明24h内大网膜即可与缺血组织产生粘连，造影证明大网膜动脉的血流能灌注下肢组织后并经深静脉回流。但本术式[[创伤]]大，操作较复杂，而且大网膜[[个体差异]]很大，因此远期效果待随访，且目前临床应用较少。 ==== （6）肾上腺切除术==== 既往，对于经腰交感神经节切除后而又无条件行动脉重建术的血栓闭塞性脉管炎病例，也有学者主张行[[肾上腺次全切除术]]以减轻症状，但由于切除[[肾上腺]]本身并发症较多，因此目前已不再使用。 ==== （7）截肢术==== 

截指（趾）术一般不宜采用局部浸润麻醉，以免感染扩散，术中应注意将坏死组织完全剪除，术后一般将[[碘仿]]纱条填塞创面，敞开换药。此外，还可以局部使用表皮或纤维细胞[[生长因子]]（如[[贝复济]]），以利肉芽生长。 === 介入治疗=== 

此外，对于节段性狭窄病变，如[[果导]]引钢丝可以通过，也可考虑予以血管成形并释放支架。 === 高压氧治疗=== 

具体的方法为：待病人进入[[高压氧舱]]后，在20min左右将舱内压力提高到2.5～3个[[大气]]压，给病人分别呼吸氧浓度为80%的[[氧气]]30min和舱内空气30min，反复2次，然后[[再经]]过20～30min将舱内压力降至正常。如此1次/d，10天为1个疗程，休息数天后可开始第2个疗程，一般可持续2～3个疗程。经过如此治疗后一般病人的症状均有不同程度的缓解，皮温升高，溃疡缩小，有一定的近期疗效。 === 基因治疗=== 

血管内皮生长因子（VEGF）可以特异性地与血管内皮细胞表面的VEGF[[受体]]结合，从而促进内皮细胞分裂，形成新生血管。在动物实[[验方]]面最早是由Reissner于1993年将覆有phVEGF165的气囊导管插至实验兔的股动脉，通过[[血管成形术]]将气囊与动脉壁紧密接触而完成基因[[转移]]，后[[RT-PCR]]证实在局部组织有VEGF的表达，血管造影及肌肉活检也提示有新的侧支形成。此后是Isner首先将这一技术应用于临床，他采用患肢注射phVEGF165的方法，共治疗了9例下肢动脉缺血伴溃疡的病人，随访表明血流显著增加达80%，明显侧支形成达70%，溃疡愈合率超过50%，同时症状也得到明显缓解。当然VEGF本身也存在着一定的副作用，其中主要一点是它可以促进[[肿瘤]]生成并加速转移，此外，VEGF也有可能加重由于糖尿病引起的[[视力]]恶化，因此目前VEGF的基因治疗尚属试验阶段，远期疗效有待进一步研究。 === 中医治疗 === ==== （1）辨证论治==== 

加减：心悸、失眠者，加[[夜交藤]]、[[酸枣仁]][[养血安神]]；纳呆、[[腹胀]]者，加[[木香]]，砂仁[[理气健脾]]；若兼[[肾阴虚]]，[[头晕]][[腰酸]]者，加[[山萸肉]]、[[菟丝子]]等[[滋阴]]益肾。 ==== （2）综合治疗==== 

B.已溃期：溃疡面积小者，可用毛披树根煎水浸泡后，外敷[[生肌玉红膏]]保护伤口；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可用“蚕食”方法清除坏死组织。 === 护理 === ==== （1）护理问题==== 

④心情[[忧郁]]、失望、烦躁不安。 ==== （2）护理目标==== 

④消除患者不良情绪。 ==== （3）护理措施==== 

⑦[[心理]]护理：病人由于病程长，疼痛难忍，悲观失望或烦躁易怒，所以应多加安慰和鼓励病人，减轻其忧郁心情。耐心对病人解释本病的病因、治疗及情志对本病的关系，使其放下思想包袱，积极配合治疗。 === 出院指导===